

РУБРИКИ	Диссертация: Аттестационная работа по функциональной диагностике	РЕКОМЕНДУЕМ

ПОДПИСКА НА ОБНОВЛЕНИЕ

ПОИСК

Диссертация: Аттестационная работа по функциональной диагностике

Структура,ультразвуковых исследований, проведенных мною 1999 – 2001 гг. Диссертация: Аттестационная работа по функциональной диагностике

Высокий удельный вес при ультразвуковых исследованиях занимает эхокардиоскопия. При это отмечается довольно высокий удельный вес выявляемости пороков сердца, аневризм. За отчетный период видно что выявляемость пороков сердца возросло, это связано с тем что в нашем диагностическом центре имеется эхокамера, определяющая скоростные показатели потоков сердца и программы для характеристики камер сердца и потоков, что улучшает качество диагностики пороков. Кроме того, мною были выявлены два случая тромбов в полости левого предсердия у больных с ревматическими пороками сердца. Увеличился процент «находок» при ультразвуковом исследовании сердца. Мне бы хотелось остановиться на такой УЗИ « находке» как аневризма синусов Вальсальвы. Существуют три синуса Вальсальвы: правый и левый коронарные синусы и некоронарный синус. В норме величина их не должна превышать 5 мм. При увеличении их до 6-8мм мы говорим о расширении, а свыше 8 мм об аневризме того или иного синуса Вальсальвы. Чаще всего встречаются аневризмы правого коронарного синуса, затем некоронарного и совсем редко левого коронарного синуса. На эхо-КГ аневризма выглядит как выпячивание стенки аорты в месте локации синуса. При прорыве аневризмы в полость сердца при Допплеркардиографии появляется высокоскоростной турбулентный поток над местом прорыва. Как правило, больные с аневризмой синуса Вальсальвы нуждаются в оперативном лечении, так как средняя продолжительность жизни после разрыва составляет 1-2 года. Показаниями к операции служат нарушения гемодинамики, обусловленные сбросом крови слева направо. Иногда очень трудно дифференцировать разрыв правого коронарного синуса с перимембранозным дефектом МЖП с аневризимой МЖП. Так больной М, направленный на УЗИ сердца с диагнозом: НЦД кардиологом 2-ой поликлиники был осмотрен мною в октябре 1999г, При доплеровском исследовании был выявлен высокоскоростной систолический поток из левого желудочка в правый, больной был направлен для дальнейшего обследования с подозрением на дефект МЖП. В дальнейшем больного направили в кардиоцентр г. Хабаровска, где ему был установлен диагноз разрыва аневризмы синуса Вальсальвы и проведена операция в срочном порядке. Что касается кардиомиопатий, в таблице эта патология у меня не отражена, хотя в моей практике встречается случаи данного заболевания. Основным направлением моей работы является эхокардиография, электрокардиография, функция внешнего дыхания, сосудистые исследования, электроэнцефалография. В данной работе будет представлен отчет по функциональной диагностике. Наблюдается некоторое уменьшение числа исследований в отделении в 1999 году и небольшой рост в 2000 году, в общем - колебания небольшие. Увеличение моей нагрузки в 1999 и 2000 году связано с тем, что два врача находились в очередном отпуске. Врачи отделения имеют широкую подготовку, владея основами всех методик, применяемых в отделении, но существует условная специализация, с взаимозаменяемостью. С возрастанием нагрузки по эхотомоскопии, у меня отмечается снижение ее по функциональной диагностике. В результате общая нагрузка по рабочим единицам остается в пределах средней по отделению. Таким образом, при отсутствии одного или нескольких врачей в отделении, дополнительная нагрузка распределяется между работающими, по различным направлениям при этом учитывается квалификация по той или иной методике. Основным профилем моей работы является ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, эхокардиоскопия и исследование щитовидной железы. КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ НА 100 ПОСЕЩЕНИЙ У специалистов и терапевтов поликлинического отделения ГДЦ без учета посещений рентгенологичского отделения,эндоскопии и рефлексотерапии:

	1998г	1999г	2000г	2001г
Количество посещенийза год	68023	62901	54908	52631
Количество исследований	13462	13470	13929	15031
Обсл. ФД на 100 посещений	19,8	21,4	25,4	28,6
Количество УЗИ	22271	21259	21619	23897
Обсл. УЗИ на 100 посещений	32,7	33,8	39,4	45,4
ВСЕГО ИССЛ.НА 100 ПОСЕЩ.	52,5	55,2	68,4	74,0

Количество исследований у терапевтов и специалистов диагностического отделения увеличилось на 5,6 исследований на 100 посещений. Для сравнения приведены показатели других городов: · г. Хабаровск 6,5 · Конс. П-ка г. Хабаровска 18,0 · В г. Комсомольске на Амуре 2,9 · По России за 1996 г. 6,6 В ГДЦ количество исследований амбулаторных больных высокий, увеличился в сравнении с предыдущим годом. КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ НА 100 ПОСЕЩЕНИЙ Для договорных участковых терапевтов

	1998г	1999г	2000г	2001г
Количество посещений	5726	7601	12293	14816
Количество обследований	2032	2407	2557	2085
Обследований на 100 посещений	35,5	31,7	20,8	14,1

Количество обследований на 1 больного на хозрасчетных участках уменьшилось в сравнении с 2000 годом на 6,7 посещений. На коммерческих участках заболеваемость пациентов ниже, чем на основных участках, поэтому количество исследований этого контингента ниже. КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ НА 1 ПРОЛЕЧЕННОГО БОЛЬНОГО В стационарном отделении ГДЦ

	1998г	1999г	2000г	2001г
К-во пролеч.б-х	1161	2067	1769	1337
Проведено иссл.ФД и УЗИ	8444	8710	8224	8783
Всего иссл.на 1 б-ного	7,3	4,2	4,7	6,6
Иссл. ФД на 1 больного	3.2	1,8	1,9	2,9
Иссл. УЗ на 1 больного	4.0	2,4	2,8	3,7

Количество исследований на 1 больного в стационаре остается достаточно высоким в сравнении с другими учреждениями: · гор. б-ца 2001г. 3,6 · Хабаровская краевая больница 2000 г. 4.2 · по России за 1996 год 0,9 Количество исследований для поликлиник города и отделений ГДЦ:

	1998г	1999г	2000г	2001г
Иссл.ФД город	2515	2468	2713	3120
В процентах	18,7	18,3	19,5	20,8
УЗИ город	8600	6652	6628	7414
В процентах	30,5	31,2	30,7	31,0
Иссл ФД ГДЦ	10800	11002	11216	11911
В процентах	80,2	81,7	80,5	79,2
УЗИ ГДЦ	14909	14607	14991	16483
В процентах	66,9	68,7	69,3	70,0

72,9 % всех исследований – ФД и УЗИ – проводятся для отделений ГДЦ, 70,0% всех УЗИ и 79,2% все функциональных методов исследования- примерно одинаково в сравнении с предыдущими годами. ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

УЗИ	1997г	1998г	1999г	2000г	2001г
Печень:опухолевидные узлы	15	6	16	10	13
Гемангиомы	12	23	13	13	19
Подж. железа узлы	4	2	2	1	9
Почек опухоли	12	6	6	13	12
Простата опухоли	3	1	0	0	2
Мочевой пузырь опухоль	5	1	4	3	5
Узлы в селезенке			2	1	0
Узлы в молочных железах					8

Узлы в матке	16	39	17	27	30
Узлы в щитовидной железе	158	195	169	202	206
Конкременты: желчного пузыря	142	152	117	195	183
Почек	61	54	44	36	53
Мочевого пузыря	4	10	6	3	9
Вирсунгов проток					2
Гидронефрозы	21	25	18	13	19
Кисты разной локализации	44	29	12	54	53
Аномалии почек	16	5	2	4	9
Пороки сердца	33	39	26	35	16
КМП	7	0	0	0	3
Аневризмы сердца и синусов Вальсальвы	11	30	10	7	6
Тромбы в сердце		0	0	2	0
Перикардиты,плевриты,асциты	11	8	7	3	5

ВСЕГО ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕНО ЗАБОЛЕВАНИЙ	626	703	514	621	662

Из 68 узлов различной локализации 19 предположительно доброкачественные, 43- злокачественные. Всего выявлено 304 случаев узловых образований различной локализации,bз них 11 случаев опухолей и метастатических поражений печени,2 случая –выявлены узлы в эпигастрии ( оказался рак желудка),12 случаев опухолей почек, из которых только 3 мииоангиолипомы, остальные- злокачественные. Очень много выявляется узлов в щитовидной железе: 206 случаев. Впервые выявленные узлы в матке- 30 случаев. Выявляется ежегодно большое количество желчно-каменной болезни 183 случая. Впервые выявлено 6 аневризм сердца,19 гидронефрозов.

Деятельность отделения функциональной диагностики

Традиционно в работе отделения сложились следующие диагностические направления: - кардиологическое - гастроэнтерологическое - урологическое - эндокринное - сосудистое Соотношение исследований относительно друг друга:

*Всего исследований*	*43392*	*100%*
Кардиологических	7542	17,4%
Гастроэнтерологических	10878	25,1%
Урологических	17663	40,7%
Эндокринных	7176	16,5%
Сосудистых	133	0,3%

Структура исследований за три года Диссертация: Аттестационная работа по функциональной диагностике

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: Электокардиография наиболее старый и рутинный метод исследования, не потерявший своего значения в настоящее время, особенно в диагностике острых состояний в кардиологии (инфаркт миокарда, нарушения ритма) проводиться почти всем больным поступившим в стационарное отделение. А так же больным по направлениям специалистов поликлиники. Регистрация ЭКГ проводиться в покое в 12-ти общепринятых отведениях и в отведениях по Нэбу. При необходимости проводятся функциональные пробы – медикаментозные и нагрузочные. Показания к определению проб определяет лечащий врач, но могут быть выявлены и врачом-функционалистом во время электрокардиографического исследования. Большую роль в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний играют фармакологические пробы. Наиболее широко используются пробы с нитроглицерином и хлористым калием, так как они обладают наибольшей информативностью и служат для дифференциальной диагностики коронарных и метаболических изменений в миокарде. Менее широко используется проба с атропином и бета адреноблокаторами \так как она является менее информативной ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ проводится на нагрузочной системе « Сименс»,производства ФРГ Это обследование проводится в отделении как с диагностической целью, так и для определения толерантности к физической нагрузке у больных с коронарной патологией В 1999 году проведено 222 нагрузочные пробы, за 2000 год - 254, за 2001 год –236 Всего 712. В основном велоэргометрия проводится с диагностической целью – для выявления скрытой коронарной недостаточности и различных нарушениях ритма и проводимости, а также для определения реакции артериального давления на нагрузку. Менее широко используется велоэргометрия для определения толерантности к физической нагрузке у больных с коронарной патологией. Этот факт можно объяснить относительной малочисленностью этой группы и использованием в отделении суточного мониторирования., с помощью которого толерантность к физической нагрузке определяется более щадящим и привычным способом. За отчетный период в отделении проведено 712 ВЭМ из них мною 142 Из всех проведенных ВЭМ в отделении выявлено 1.Скрытая коронарная недостаточность 165 случаев – 23,2 % 2.Синдром слабости синусового узла – 3 случая - 0,3 % 3.Синдром WPW - 3 случая - 0,3 % 4.Нарушения ритма - 29 случаев - 3,8 % 5.Пограничные состояния - 64 случая - 8,8% 6.Реакция АД на нагрузку - 6 случаев - 0,6 % 7.Изменений не выявлено - 442 случая - 63,0% СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ И АД\ по Холтеру \начало применяться в отделении в 1999 году. Метод сразу же завоевал заслуженную популярность у кардиологов диагностического центра. Метод динамической ЭКГ применяется как с диагностической целью, так и для оценки динамики кардиологических заболеваний и эффективности лечения. Особое диагностическое значение приобретает динамическая ЭКГ в случаях, когда противопоказаны нагрузочные пробы или их применение не дает диагностически значимой информации – при стенокардии покоя, нестабильной стенокардии, в том числе и впервые возникшей, при сочетании стенокардии с атипичными болями. Незаменим метод и у пациентов с безболевой формой ИБС и в случаях, когда на стандартной ЭКГ наблюдаются изменения, подозрительные в отношении ИБС. Целесообразно во время мониторирования рекомендовать больным пробу с физической нагрузкой в виде подъема по лестнице в привычном темпе до возникновения минимальных субъективных ощущений. При этом пациент должен отметить в дневнике высоту и точное время \ по секундомеру\ подъема. Зная вес больного ,можно расчитать объем выполненной работы в кг\м и мощность нагрузки в кгм\мин . Данная проба может заменить велэргометрию у большинства пациентов при условии правильного ее выполнения. Исключение составляют пациенты с высокой толерантностью к физической нагрузке \ 1 функциональный класс\. Однако эта проба очень удобна для больных ИБС. С помощью динамической ЭКГ можно получить следующую информацию 1. о локализации ишемии миокарда 2. о направлении и характере смещения ST-T во время болевого приступа. 3. о взаимосвязи изменений на ЭКГ с ощущениями больного и выявить эквиваленты стенокардии или безболевую форму ИБС. 4. О стабильности стенокардии – колебания смещения ST, сопровождающиеся болевым приступом, более 5 мм могут быть признаком начинающейся дестабилизации болезни. 5. Л продолжительности изменений на ЭКГ 6. Об условиях возникновения ишемических изменений на ЭКГ, время суток, физическая или эмоциональная нагрузка, холод, после окончания физической нагрузки или в покое. 7. Об эффективности работы электрокардиостимулятора. Метод незаменим для выявления нарушений ритма и проводимости , а также для определения эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии. С помощью динамической ЭКГ можно определить условия возникновения нарушений ритма , их частоту, тип аритмии, преходящие блокады и WPW – синдром, асистолию. Еще более расширились возможности метода с появлением комплекса комбинированного мониторирования ЭКГ и АД. В связи с вышеперечисленным, а также учитывая простоту и безопасность этого метода, целесообразно во всех случаях начинать обследование пациентов с ее проведения. Если с помощью мониторинга не будет получена необходимая информация, то могут быть применены и другие методы, в том числе и велэргометрия. Из всего вышесказанного следует вывод, что динамическая ЭКГ и велэргометрия – это не взаимоисключающие, а дополняющие друг друга методы. При выявлении депрессии ST –Т ишемического характера, хотя бы одним из методов, вопрос решается в пользу ИБС. Эхокардиография – информативная и развивающаяся методика в диагностике заболеваний сердца. Показания для этого метода исследования постоянно расширяются. Противопоказания к проведению этого исследования практически нет. Эхокардиография широко применяется не только в диагностике пороков сердца, но и при ИБС, гипертонической болезни . Этот метод является единственным доступным и наиболее достоверным в диагностике таких заболеваний как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, экссудативный перикардит, амилоидоз сердца, дилятационная кардиомиопатия, пролапс клапанов, некоторые врожденные пороки сердца \аневризма синусов Вальсальвы, двустворчатый аортальный клапан\, а также в выявлении патологических образований и структур в камерах сердца, таких как тромбы, опухоли, добавочные хорды. Существенную помощь эхокардиография оказывает в диагностике и уточнении многих врожденных \ дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, открытый аортальный проток, коарктация аорты и др.\ и приобретенных пороках сердца, а для динамического наблюдения за такими больными этот метод просто незаменим. Эхокардиография позволяет выявить «вегетации» на клапанах при активности ревматизма, а также при септическом эндокардите, уточнить наличие и степень кальциноза клапанов, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения, а также оценить состояние и функцию клапанных протезов сердца. Очень трудны для диагностики афонические пороки сердца, которые часто являются «находкой» эхокардиографии. Однако ,следует помнить, что некоторые врожденные пороки сердца не имеют прямых ультразвуковых признаков, и о наличии такой аномалии можно предположить только по косвенным признакам. По-прежнему, допплерография является неотъемлемой процедурой при проведении эхокардиографии. Она позволяет выявить даже самые незначительные, гемодинамически незначимые патологические потоки \ в основном регургитации \ в камерах сердца. Однако, следует учесть, что у многих людей имеет место так называемая физиологическая регургитация, которая не является признаком клапанного порока.. Чаще всего, это трикуспидальная и митральная регургитации, реже пульмональная, но никогда не бывает физиологической аортальная регургитация. Таким образом, при выявлении потоков регургитации необходимо обратить внимание на изменение створок клапанов. Патологическая регургитация, как правило, сопровождается фиброзом или кальцинозом створок и \или\ подклапанных структур или врожденной аномалией клапана \двустворчатый аортальный клапан или миксоматозные изменения клапанов и т.д. \. В настоящее время в нашем отделении проводится динамическое наблюдение за пациентами со следующими врожденными пороками сердца - пентада Фалло, тетрада Фалло, ДМЖП, ДМПП, аневризма коронарного синуса Вальсальвы. На обследование приходили пациенты с коарктацией аорты, комплексом Эйзенменгера. Мне в своей практике чаще приходится иметь дело с кардиологическими больными. Основными задачами, которые приходится решать, являются – выявление локального нарушения сократимости и наличие \ либо отсутствие \ аневризмы левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценка глобальной сократимости левого желудочка по таким показателям как ударный и минутный объем сердца, фракция укорочения и фракция выброса, уточнять наличие гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с гипертензией. Нельзя не упомянуть, что одним из наиболее ранних признаков развития сердечной недостаточности является нарушение кровенаполнения левого желудочка, так называемая диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, которая появляется у большинства больных раньше, чем нарушение систолической функции ЛЖ. Косвенными признаками диастолической дисфункции ЛЖ являются – снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана и дилятация полости левого предсердия. Более точный и информативный метод – это допплеровский анализ митрального потока. При диастолической дисфункции левого желудочка выявлено 2 типа изменений митрального потока. _ Мною проведен анализ сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии у больных с хронической аневризмой сердца. За анализируемый период проведено исследований –2381-2631-2493, что значительно больше, чем в предыдущие годы.

Год	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Кол-во исследований	2106	2318	2381	2631	2493	2418	2340

Динамика проведения УЗИ сердца за последние 7 лет отражена на следующей диаграмме: Динамика эхокардиоскопий Диссертация: Аттестационная работа по функциональной диагностике

Применение допплеровских программ с определением скоростных показателей позволило значительно улучшить диагностику пороков сердца, особенно трудно выявляемы аортальные стенозы и недостаточности атеросклеротического генеза. СОСУДИСТОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: Применяется для диагностики заболеваний нижних и верхних конечностей, трофоневрозов, болезни и синдрома Рейно, вибрационной болезни, для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний сосудов с помощью функциональных и фармакологических проб. Несмотря на то, что объемная сфигмометрия является одним из старых методов обследования, она не потеряла своей актуальности. В городском диагностическом центре используется в основном объемный пульс верхних и нижних конечностей.Оценивается объем кровотока и форма кривой.Метод очень хорош для оценки состояния кровотока в конечностях при облитерирующих заболеваниях сосудов \атеросклероз,эндартериит\.С помощью этого обследования выявляются такие изменения,как снижение эластичностии сосудов,гипертонусартерий, определяется тип кровотока на исследуемом участке \магистральный или коллатеральный\ и уровень поражения сосуда Фактически дублирует объемную сфигмографию реовазография верхних и нижних конечностей. Реовазография – это регистрация сопротивления, меняющегося в различные фазы сердечного цикла, в связи с изменением кровенаполнения. Эти методы уточняют и дополняют друг друга, но реовазография не может быть использована при нарушении трофики конечности, так как в этом случае пораженный участок плохо пропускает ток высокой частоты и, соответственно, снижается качество записи кривой. В таких случаях объемная сфигмография является методом выбора .В последние годы стало проводиться триплексное ультразвуковое исследование сосудов, это очень длительное исследование, поэтому проводиться неясным больным и при направлении больных на консультацию к сосудистому хирургу или в центральные медицинские центры. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ БРАХИОЦЕФАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Этот метод начал применяться в отделении под руководством зав.отделенем Пай С.В с 1997 года.Это обследование позволяет оценит тип кровотока на всем протяжении верхних и нижних конечностей, определить % стенозирования сосуда, уровень окклюзии артерии. Метод хорошо коррелирует с объемной сфигмографией. Было отмечено, что при снижении объема кровотока на сфигмограмме без изменения формы кривой при допплерографическом исследовании регистрируется магистрально измененный кровоток, характерный для стеноза 50 %,т.е гемодинамически незначимый стеноз. Если же снижение кровотока на сфигмограмме сопровождается изменением формы кривой, то и изменения, выявленные при допплерографии более выражены – это может быть стеноз более 75% или окклюзия сосуда с появлением коллатерального кровотока ниже места окклюзии. При исследовании сосудов шеи изменения могут быть выявлены уже при 2 –мерном ультразвуковом сканировании в виде патологической извитости сосуда, аневризмы, атеросклеротических изменений \появление пристеночных атероматозных бляшек, в той или иной степени, вдающихся в просвет сосуда.\ Допплерография в этих случаях служит для изучения состояния кровотока на участках ,недоступных локации в 2 – мерном режиме и для определения функционирования коллатералей. Следует подчеркнуть, что информативность этого метода обследования прямопропорциональна опыту врача, проводящего исследование.Чем более опытен врач , тем больше информации он может почерпнуть из полученных результатов, а кроме того и сама процедура займет значительно меньше времени, чем у начинающего исследователя. Нельзя не упомянуть, что информативность метода будет значительно выше, а временные затраты ниже и в том случае, если лечащим врачом будут четко сформулированы интересующие его вопросы и перед исследователем поставлены конкретные задачи Нами в отделении за отчетный период проведено 180 УЗДГ сосудов, лично мной 36 ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: Исследование функции внешнего дыхания – объем исследований небольшой относительно общего объема работы отделения. По назначению врача проводятся функциональные пробы, для определения эффективности лечения. Спирография проводится на спирографе « Пулма», производства Венгрия. Оцениваются такие показатели как жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, максимальная объемная скорость и максимальная скорость на различных уровнях бронхиального дерева. Жизненная емкость легких – ЖЕЛ – позволяет определить состояние самой легочной ткани и оценить наличие или отсутствие изменений по рестриктивному типу. С помощью объема форсированного выдоха оценивают бронхиальную проходимость, т.е. изменения обструктивного типа. Такие же показатели как объемная скорость - МОС 25-50-75 позволяют определить уровень поражения бронхиальной проходимости МОС 25 отражает бронхиальную проходимость по бронхам крупного калибра, МОС-50 –по бронхам среднего калибра и МОС 75 – отражает состояние бронхов мелкого калибра. Спирография проводится всем пациентам поликлиник города и городского диагностического центра, по направлениям врачей. Обследуются все нуждающиеся, диспансерная группа больных , а также лица, работающие на вредном производстве при проведении ежегодных профилактических осмотров. По показаниям проводится проба с бронхолитиками За отчетный период всего сделано 311 спирографий , мной. 62 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: В последний год освоен метод дуплексного сканирования сосудов головного мозга, но пока широкого применения не нашел, так как метод трудоемкий и ставки на это исследование не выделены. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ проводится в нашем отделении с 1989 года. Сущность этого метода заключается в выявлении патологического очага в коре и подкорковых структурах головного мозга и уточнении их локализации. На локализацию патологического очага указывают отведения, в которых регистрируется патологическая активность. Электроэнцефалография достаточно информативна и характерна при таком заболевании как эпилепсия. Очаг эпиактивности проявляется на ЭЭГ в виде пиков \ спайков\, острых волн, комплексов пик-волна и острая- медленная волна.. Кроме типичной эпиактивности существуют так называемые условно – эпилептиформные феномены , которые расцениваются как признаки снижения порога судорожной готовности.. К этим феноменам относятся гиперсинхронный заостренный альфа- ритм , гиперсинхронный бета – ритм и дельта-ритм. Но выявления очага эпиактивности, не являются 100 %, особенно, если ЭЭГ снята в межприступный период. Иногда ЭЭГ может оказывать помощь в выявлении поверхностно расположенного очага поражения \ опухоль, абсцесс, область ушиба мозга, зона инфаркта \ Сам патологический очаг электрическую активность не генерирует и характеризуется зоной электрического молчания. Патологические изменения обусловливаются перестройкой активности, прилегающей к очагу ткани и характеризуется ограниченной областью патологической медленноволновой активности. Отдифференцировать чем именно обусловлена патологическая активность по ЭЭГ не представляется возможным Глубокорасположенные и медленно растущие опухоли могут по ЭЭГ не проявиться. За отчетный период в отделении сделано и расшифровано 2260 ЭЭГ , мною –452 ЭЭГ АНАЛИЗ СОПОСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕВРИЗМОЙ СЕРДЦА Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определение его локализации и размеров. При достаточно больших размерах инфаркта миокарда часто подвергающийся миомаляции участок теряет сократительную способность , истончается и выбухает во время каждой систолы.Если не происходит разрыва миокарда, то образуется аневризма сердца. Аневризмы левого желудочка возникают намного чаще, чем правого, при этом в области верхушки и передней стенки левого желудочка формируется около 80 % аневризм. Аневризмы сердца сердца обнаруживаются у 15% – 20 % больных, переживших острый период инфаркта миокарда. Развиваясь в остром и подостром периоде инфаркта миокарда аневризма затем стабилизируется в размерах , ее стенка укрепляется за счет рубцовой соединительной ткани, некоторую благоприятную роль может играть и столь частый в области аневризмы пристеночный тромбоз, благодаря которомут может и уменьшиться объем аневризматического мешка. В зависимости от стадии инфаркта миокарда различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. В зависимости от характера выпячивания стенки левого желудочка различают “ диффузные” \ “плоские” \ и мешотчатые аневризмы. Последние имеют тенденцию к увеличению, более значимы для гемодинамиики и – в остром и подостром периоде – увеличивается опасность возникновения разрыва миокарда. Аневризма сердца ухудшает гемодинамику \ при каждой систоле часть крови поступает в аневризматическое выпячивание\ и увеличивает опасность развития тромбоэмболий, поскольку в ней , как правило, образуются тромботические массы. Возникновению аневризм могут способствовать такие факторы, как сохраняющаяся артериальная гипертензия, чрезмерная физическая активность больного в острой и подострой стадии инфаркта миокарда , но решающую роль играют размеры и глубина некроза. В области некроза образуется электрически пассиваная соединительная ткань, условия регистрации потенциала сердечной мышцы остаются близкими к тем, которые имели место в остром периоде заболевания. Соответственно , при формировании аневризмы, не происходит характерной динамики ЭКГ, “ застывшей” на острой или начале подострой стадии инфаркта миокарда. Как правило, в нескольких отведениях регистрируется комплекс QS или Qr \ распостраненный трансмуральный инфаркт \, но наиболее доказателен сохраняющийся при этом подъем сегмента ST с формированием отрицательного зубца Т или без него. Подъем сегмента ST может быть небольшим , но постоянным в течении многих лет. Если аневризма расположена в области передней стенки или верхушки левого желудочка непосредственно над областью патологической пульсации регистрируется комплекс QRS. Однако не всегда признаки аневризм – «застывшая» картина острого или подострого инфаркта миокарда, признаки рубцовых изменений и аневризмы также могут быть одинаковыми. Достаточно большие аневризмы преимущественно захватывающие верхушку и боковую стенку левого желудочка диагносцируются при обычной рентгенографии. Зона парадоксальной пульсации и их динамика может быть выявлены у значительной части больных с помощью эхокардиографии. Эхокардиография стала одним из предпочтительных методов выявления желудочковой аневризмы после инфаркта миокарда. В некоторых случаях возможности эхокардиографии по выявлению аневризмы выше, чем ангиография. Аневризмы чаще вызывают передние инфаркты миокарда. Другой характеристикой аневризмы является патологический кровоток. В частности, допплеровсоке исследование показывает циркуляцию кровотока в большой акинетичной и дискинетичной аневризме. Обычно рядом с большими акинетичными сегментами встречается спонтанное эхоконтрастрирование. Патологический поток может быть предвестником тромбов. Аневризма - это фактически конечный результат распостраненного инфаркта миокарда. Хотя большиство аневризм находится в верхушке и является результатом инфаркта миокарда передней стенки, встречаются и аневризмы, сочетающиеся со стенозированием задней нисходящей коронарной артерии и нижним инфарктом. Когда аневризма включает большую часть левого желудочка , а оставшаяся мышца растягивается , возникает ишемическая кардиомиопатия. Эхокардиография может выявит различные аневризмы желудочков. Одним из главных преимуществ эхокардиографии является то, что оценивается толщина стенки. Таким образом, можно оценить как и истончение стенки так и ее растяжение. Определение аневризмы может быть спорным – ангиографически она выглядит как систолическое или диастолическое выбухание контура. Часть этого выбухания может просто быть уменьшением мышечной ткани , а не истнинным расширением и выбузанием эпикарда. Эхокардиография позволяет дифференцировать простое уменьшение ткани и фактическое выбухание стенок желудочка. Кроме выявления аневризмы и ее размеров эхокардиография позволяет оценить не вовлеченный в аневризму миокард желудка. Сначала для оценки состояния базальных отделов использовались данные эхокардиограыии в М – режиме, чтобы предсказать, сможет ли пациент выдержать аневризмэктомию.Современные данные ,использующие измерения базальных отделов в двухмерной эхокардиографии, подтврдили эти наблюдения. Не явилось неожиданностью то, что у пациентов с верхушечной аневризмой эхокардиографичесике изменения базальных отделов имеют большие прогностические значения. чем фракция выброса. Кроме того двухмерные измерения по малым диаметрам, которые по существу оценивают левый желудочек без аневризм, могут быть важны для решения вопроса о лечении пациентов с аневризмой желудочков. Для проведения анализа сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии мною взято 100 историй болезни с заболеваними сердечно- сосудистой системы и 15 амбулаторных карт, больных состоящих на “Д” учете по заболеваниям сердца, из них отобрано 7 историй болезни и 9 амбулаторных карт с Диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиослероз. Хроническая аневризма сердца. Всего к анализу подготовлено 16 случаев из них 6 случаев с переднераспостраненными инфарктами миокарда и аневризмой в области верхушки, 3 случая с рубцовыми измененями верхушки и боковой стенки по ЭКГ, при эхокардиографии – аневризма в области верхушки, 7 случаев с нестабильностью коронарного кровотока и аневризмой в области верхушки по эхокардиографии .

При данном анализе удалось выявить, что у 62% обследованных больных данные эхокардиографии и электрокардиографии совпадают , а в 38 % случаев совпадений не выявлено ВЫВОДЫ · Электрокардиографические данные не являются ни абсолютно доказательными , ни обязательными признаками аневризмы сердца и могут явиться причиной ее гипер – или гиподиагностики. · По данным электрокардиографии одинаковые признаки могут быть при рубцовых изменениях и при хронической аневризме сердца. · Эхокардиография является наиболее достоверным и предпочтительным методом в выявлении хронических аневризм сердца АНАЛИЗ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ. В течение нескольких лет: с 1994 года по 2001 г.мною совместно с ординаторами кардиологического отделения городской больницы г. Южно-Сахалинска проводился анализ выявляемости острого инфаркта миокарда методом электрокардиографии. Для этого сравнивались электрокардиограммы умерших больных от инфаркта миокарда с результатами патологоанатомического вскрытия. Всего анализируемых случаев 213,результаты представлены в таблице:

ПОКАЗАТЕЛИ	Подтверждено по ЭКГ	Всего выявлено случаев	Не выявлено на ЭКГ
Впервые перенесенные ОИМ кр.очаговые	90	86-95,6	4
Впервые перенесенные ОИМ мелко-очаг.	5	4-80,0	1
острое повреждение миокарда	23	20-87,0	3
Повторный кр очаговый ОИМ	80	70-87,5	10
Повторны мелкоочаговый ОИМ	15	13-86,7	2
ВСЕГО	213	193-90,6	20

Процент выявляемости острого инфаркта миокарда достаточно высокий:по данным Орлова В.В- выявляемость острого инфаркта миокарда 80%, по Глуховой А.П и Соколовой Р.И. (1977 г.)- 81%, Добровская А.И. (1977г.) 80-93%. Достаточно высокий процент выявляемости острого инфаркта миокарда связываю с клинико-морфологическим подходом к диагностике этого заболевания, возможностью круглосуточного мониторинга ЭКГ, динамического исследования кардиоспецифических ферментов, наличием ЭКГ архива в больнице у большинства больных с хроническим ИБС, хороши знанием ординаторами отделения ЭКГ картины инфаркта миокарда. Из невыявленных инфарктов наибольшее количество-повторных, диагностика которых наиболее затрудна из-за наличия на них рубцовых изменения, блокад, гипертрофий миокарда и более стертая клиника хронической ИБС.Это видно из таблицы:

ПОКАЗАТЕЛИ	Сопутствующие блокада	Сопутствующие гипертрофии	Нарушения ритма
острые инфаркты миокарда	25,6%	68,3%	21,9%
Повреждения миокарда	15,0%	82,0%	19,2%
Повторные инфаркты	28,6%	84,0%	25,4%

Из невыявленных впервые перенесенных инфарктов - не выявлено 4 крупноочаговых: один случай артефактов записи ЭКГ у больной в реанимационном отделении с острым нарушением мозгового кровообращения, у больной был выраженный тремор конечностей, запись ЭКГ была сильно искажена; у 2 больных была ЭКГ негативная форма инфаркта, причем в одном из них диагноз инфаркта был установлен клинически. И в последнем случае была атипичная ЭКГ картина острого изолированного инфаркта папиллярной мышцы левого желудочка. Во всех стальных случаях диагностика инфаркта была затруднена всвязи с выраженной сопутствующей патологией на ЭКГ. Интересным представляется точность диагностики локализации инфаркта миокарда:

ПОКАЗАТЕЛИ	Всего случаев	Частичное совпадение	Полное совпадение	Расхождение
Передне-распространенный	44	38	6	0
Передне-септальный	45	38	3	4
Верхушечный и передне-верх	8	6	2	0
задний, задне-верхушечный и з.боковой	76	42	23	11
Боковой и передне-боковой	11	6	2	3
Мнфаркт папиллярной мышцы	1	0	0	1
Передне-заднмй инфаркт	14	2	12	0
ВСЕГО	199	132(66,3%)	48	19(9,6%)

13 случаев не вошли в эту таблицу так как по ЭКГ локализацию очаговых поражений определить было трудно. Из таблицы видно, что наиболее трудно определить локализацию задних инфарктов. При передне-задних инфарктах обычно определяется инфаркт только одной из стенок. В литературных источниках указывается, что по ЭКГ точно определить локализацию и распространенность зоны некроза определить не всегда удается, нет строгого параллелизма в локализации зоны некроза и отражением ее на ЭКГ из-за индивидуальных особенностей пациента, особенностей позиций и поворотов сердца, наличия блокад. Но материал интересен для личной практики и анализа своих ошибок. Выводы 1. Служба функциональной и ультразвуковой диагностики г. Южно-Сахалинска развивается на основе приказов МЗ РФ и департамента здравоохранения области и города. 2. Материальная база службы за анализируемый период несмотря на финансовые трудности здравоохранения значительно выросла: все крупные поликлиники: №1, №2 и №4, городская больница - имеют ультразвуковую аппаратуру. 3. Объем работы во всех лечебно-профилактических учреждениях выполняется на все штатные ставки и перевыполняется, используется метод коллективного подряда для выполнения объема работы свободных ставок. 4. Активно проводится учеба кадров: за последние 3 года проучено16 врачей и 7 медсестер, значительную помощь в обучении медперсонала оказывают выездные циклы центральных институтов и академий последипломного образования врачей. 5. Используются современные методы исследования, активно внедряются новые методы: за анализируемый период внедрен ультразвуковой метод исследования сосудов, освоены допплеровские анализы скоростных показателей кровотоков. 6. Проводится постоянно анализ количественных и качественных показателей, верифицируется диагностика заболеваний, результаты докладываются ежегодно на отчетных общегородских и больничных конференциях, всего за анализируемый период проведено 3 отчетных конференции и 7 по различным специальным темам. 7. Постоянно ведется организационно-методическая работа по стабилизации потоков направления на исследования, уменьшению дефектов направлений на исследования и анализу ошибок в работе. 8. Научная организация труда повышает эффективность работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики города.

Задачи

1. Важной задачей работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики является своевременная замена устаревшей аппаратуры на более новую и современную, от чего зависит уровень развития службы, а так как аппаратура дорогостоящая, необходимо концентрировать наиболее сложные и дорогостоящие аппараты на базе одного учреждения, которым для города Южно- Сахалинска является Городской диагностический центр. 2. Сохранить принципы организации службы, сохранить темпы и активность проведения обучения персонала и своевременного внедрения новых методов работы. 3. Наиболее важной задачей на данном этапе для дальнейшего успешного развития функциональной и ультразвуковой диагностики является автоматизация рабочих мест: приобретение недостающего количества персональных компьютеров и создание локальных компьютерных сетей в лечебно-профилактических учреждениях и объединение их в общегородскую сеть. 4. Продолжать развитие служб функциональной и ультразвуковой диагностики в поликлиниках для проведения массовых и наиболее часто применяемых методов исследования, проводить в отделении функциональной диагностики Городского диагностического центра наиболее сложные и более современные методы исследования. 5. Продолжить аналитическую работу по анализу ошибок в диагностике и по внедрению современных новых методов обследования. 6. Совершенствовать принципы организации страховой медицины. 7. Необходимо расширять отделения функциональной диагностики и УЗИ в Городском диагностическом центре со специализацией специалистов по более узким профилям. Использование новых методик в диагностике За отчетный период мною использовались следующие новые методики: - Трансвагинальное исследование при гинекологических заболеваниях. - Цветное допплеровское картирование при осмотре узловых образований щитовидной железы. - Цветное допплеровское картирование при осмотре и уточнении патологических изменений в почках и печени - Допплеровское исследование магистральных сосудов - Использование дуплексных и триплексных программ для характеристики потоков и камер сердца. Больная С., 21 год, с диагнозом энтеровирусная инфекция с явлениями менингизма, была направлена на УЗИ сердца ноябре 1999 года, после осмотра ей дано ультразвуковое заключение: Пролапс передней створки митрального клапана 1ст. митральная регургитация, гемодинамически незначимая. Далее больная обследована в г. Новосибирске в кардиологическом отделении ГУ ДКБ, где ей было проведена чрезпищеводная эхокардиоскопия: были выявлены признаки вальвулита и свежие вегетации на некоронарной створке аортального клапана. Данная патология при обычной Эхокардиографии может быть не видна, что указывает на ограниченные возможности ее. Больной М., 34 лет, направлен на УЗИ сердца кардиологом поликлиники №2 с диагнозом: НЦД, был осмотрен мною в октябре 2000 года, при допплеровском исследовании был выявлен высокоскоростной поток из левого желудочка в правый, ему было дано ультразвуковое заключение: подозрение на дефект МЖП. Больной был обследован в кардиоцентре г. Хабаровска, где при чрезпищеводной эхокардиографии установлен диагноз разрыва правого коронарного синуса Вальсальвы и проведена операция. Трудность диагностики в данном случае заключается в том что данная патология встречается очень редко, в нашем отделении это первый случай за все время, кроме того имеется схожая ультразвуковая картина, при обычной эхокардиографии данная патология может быть не выявлена Таким образом, УЗИ имеет свои определенные преимущества в диагностике заболеваний, но и имеет ряд недостатков, которые в некоторых случаях можно устранить при целенаправленном осмотре, правильной и тщательной подготовке больных, проводя повторные осмотры, а также при отрицательных результатах необходимо применение исследований более высокого уровня: КТ, МРТ и чрезпищеводное УЗИ.

Организационно-методическая работа

В основе организационно-методической работы лежит анализ и выявление положительных и отрицательных моментов в работе. Постоянно ведется анализ диагностических ошибок, допускаемых при исследованиях, анализ дефектов направлений больных на ультразвуковое исследование, в настоящее время в связи со стандартами ОМС. Проведение конференций – это один из методов организационно-методической работы. За отчетный период участвовала в проведении следующих конференций:

№ п/п	ТЕМА	Место проведения	ДАТА
1.	Новые допплеровские программы в диагностике заболеваний сердца.	ГДЦ	18.03.99 г
2.	Современные методы исследования, применяемые в ГДЦ, их диагностическая ценность	ГДЦ	28.03.01 г.
3.	Анализ сопоставления данных ЭКГ и эхокардиографии у больных с хр.аневризмой сердца	ГДЦ	25.04.02 г.
4.	Современные аспекты в УЗ-диагностике (по данным учебы выездного цикла Новосибирской Академии последипломного образования врачей	ГДЦ	06.12.02 г.

Научная организация труда

Научная организация труда призвана повышать эффективность работы медицинских работников, качества лечебно-диагностического процесса путем целенаправленной подготовки и рациональной расстановки кадров, организации всего режима работы персонала , предупреждающей потери рабочего времени, внедрения в работу передового опыта, новейших технологий, современной техники. В отделении проводиться внедрение персональных компьютеров, которые значительно облегчают оформление заключений, хранение определенной информации, анализируются статистические и исследовательские программы. Используются компьютерные программы для вычисления параметров работы сердца, гинекологические программы для определения сроков беременности и сроков родов. Персонал отделения прошел подготовку на курсах по обучению работы на персональных компьютерах. Для облегчения работы врачей диагностических кабинетов и направляющих разработаны специальные бланки направлений, которые значительно сокращают время работы с документацией. В работе так же используются различные таблицы, диаграммные линейки, микрокалькуляторы.

Работа среди населения по профилактике заболеваний

Санитарное просвещение населения является одной из важных задач в сохранении здорового образа жизни. Санитарно-просветительная работа в моей практике имеет форму беседы в период осмотра и выдачи заключения пациенту. Как правило, это ответы на вопросы обследуемого, связанные с его заболеванием. Круг вопросов широк в связи с большим диапазоном исследований. Удобной формой санитарного просвещения являюся санитарные бюллютени. Лично мною было выпущена два санбюллютеня на темы: «О вреде курения» и «Здоровый образ жизни во время беременности».

Служба медицины катастроф

Медицина катастроф - раздел медицины, предназначенный для научной разработки проблем медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, создания и практической реализации принципов и организации их ликвидации в системе неотложных аварийно-спасательных работ. Мое участие заключается в участии в общебольничных конференциях по разделам неотложной помощи, тема которых определяется администрацией больницы и ответственными по данному разделу в больнице: оказание первой медицинской помощи при травмах, различных видов шока, вопросы трансфузионной терапии, особоопасных инфекций.

Страховая медицина

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (ОМС) населения Сахалинской области является системой государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих население области социально- гарантированным объемом качественной медицинской помощи, независимо от размеров фактически выплаченного взноса. Программа ОМС реализуется на основе договорных отношений между: - территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями; - страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями; - страховыми медицинскими организациями и страхователями. Медицинская помощь гражданам, имеющим полис ОМС в объемах и на условиях программы ОМС, оказывается на всей территории Сахалинской области. А в рамках Базовой программы ОМС – на всей территории Р.Ф. Медицинская помощь по программе ОМС осуществляется и в нашем учреждении. Мы работаем со следующими страховыми компаниями входящими в систему ОМС, это СМК «Домаск», ОАО СМК «Здоровье», ОАО СМК «Сахалин – АКОМС – Мед». Кроме того, широкую практику получило добровольное медицинское страхование. Мы в Диагностическом центре работаем со страховыми компаниями «АКОМС», «РОСНО», «Нефтеполис» и др. Личный вклад в развитие отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Работаю в функциональной диагностике с 1990 года, осваивая вначале наиболее простые и распространенные методы, затем более сложные. За отчетный период освоила все основные методики, применяемые в отделении и новые методики: - Определение скоростных показателей потоков сердца. - Дуплексную и триплексную программу для характеристики камер сердца и потоков. - Допплерографию сосудов брахиоцефальной области. - Допплерографию сосудов нижних и верхних конечностей. - Траснвагинальные исследования. - Ультразвуковое исследование молочных желез и лимфатических сосудов. Провожу организационно-методическую и аналитическую работу по оценке качества диагностики и лечения. Владею в достаточном объеме всеми методиками, применяемыми в нашем отделении.

Интересные случаи из моей практики

· Больной Ц,62 года, пол 2. Направительный диагноз ИБС Постинфарктный кардиосклреоз При эхокардиографии выявлено – Аневризма левого желудочка · Больной Суворов К.С, 68 лет, -Вегетации на передней створке МК · Больная З,17 лет, дилятация правых отделов сердца, Аномальный дренаж легочных вен и 2 дефекта МПП · Больной Арапов С.Ю,45 лет .Тромб в ЛЖ · Больной Тараненко М.М,47 лет. Тромб в левом желудочке,образовался в течении 10 дней · На ВЭМ выявлен преходящий синдром WPW · Больной С., 54 г., направлен на УЗИ сердца для оформления на МСЭК по поводу ИБС: постинфарктный кардиосклероз. При сканировании выявлен тромб в полости левого желудочка.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМОЙ В РАБОТЕ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулаев Р.Я., Атьков О.Ю., Соболь Ю.С. Атлас ультразвуковой диагностики. - Харьков "Прапор" 1993. 2. Алехин М.Н. Допплер – эхокардиография. - М.: «Медицина» - 1997. 3. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. – М.: "Медицина" 1980. 4. Демидов В.И., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. – М.: "Медицина" 1989. 5. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. – М.: "Медицина" 1983. 6. Клиническое руководство по ультра звуковой диагностике: в 5 т. /Под ред. Митькова В.В.– ВИДАР, 1996. 7. Комаров Ф.И., Клячкин Л.М. Руководство к практическим занятиям по военно-полевой терапии. – Москва.: "Медицина" 1983. 8. Куликов В.П. «Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний, Новосибирск, 1997. 9. Лазовских И.Р. Справочник симптомов и синдромов. – М.: "Медицина" 1981. 10. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. - Москва "Медицина" 1987. 11. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. – М.: "Медицина" 1979. 12. Соловьев Г.М., Попов Л., Игнатьев Ю.В. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании. – М.: "Медицина" 1990. 13. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. – М.: "Внешторгиздат" 1990. 14. Х.Фейгенбаум 15. 15 Сыркин

Страницы: 1, 2