Доклад: Туберкулез

Доклад: Туберкулез

ТУБЕРКУЛЕЗ, хроническое рецидивирующее

заболевание человека и животных, вызываемое туберкулезными микобактериями (

Mycobacterium tuberculosis). Характеризуется образованием в тканях организма

специфических узелков (туберкулов, бугорков), подверженных казеозному

(творожистому) некрозу. Для туберкулеза типичны лихорадка, истощение и

прогрессирующая потеря сил. Легочная форма заболевания в стадии обострения

сопровождается кашлем, одышкой и кровохарканьем.

Исторический аспект. Туберкулез – недуг рода

человеческого с незапамятных времен. На протяжении столетий он существует как

хроническое, повсеместно распространенное эпидемическое заболевание. Его

клиническая картина была хорошо известна врачам древности и превосходно описана

в трудах Гиппократа. Современная эра в изучении туберкулеза началась с открытия

в 1882 Р.Кохом туберкулезных микобактерий и их роли в этом заболевании.

Открытие в 1895 В.Рентгеном X-лучей (известных также как рентгеновы) стало

другой важной вехой в изучении заболевания.

После того как присутствие туберкулезных микобактерий было обнаружено при

т.н. золотухе (скрофулодерме), стало очевидным, что чаще всего эта болезнь –

одна из форм туберкулеза. Она проявляется хроническим увеличением и распадом

пораженных лимфоузлов и нередко сопровождается патологией костей. Термин

«скрофула», относящийся к золотушному поражению кожи и лимфатических узлов,

которые увеличиваются прежде всего на шее, происходит от лат. scrofa –

свинья, так как опухшая шея человека напоминает свиную. Золотуха была весьма

распространена со Средних веков до наших дней. Еще в 5 в. считалось, что

французские короли владеют божественным даром исцелять золотуху своим

прикосновением. С 11 в. подобный дар стали приписывать и английским королям.

Страдающие золотухой в надежде на исцеление тысячами домогались королевского

прикосновения. Лечение золотухи прикосновениями высочайших особ

практиковалось в Англии и Франции до второй половины 18 в. Сам термин

«золотуха», сохранив исторический интерес, в современной медицине не

используется.

В середине 19 в. по причинам, еще окончательно не выясненным, заболеваемость

туберкулезом начала снижаться. В Англии и Уэльсе смертность от туберкулеза на

100 000 жителей упала с 330 случаев в 1860 до 180 в 1900 и 60 в 1936. В США

она снизилась со 182 случаев на 100 тыс. жителей в 1900 до 30 в 1949.

Несомненно, важнейшая роль в этом принадлежит улучшению гигиенических условий

и подъему уровня жизни, включая питание. В большинстве стран континентальной

Европы сразу же после Второй мировой войны наблюдался резкий подъем

смертности от туберкулеза, но, начиная с 1947, он сменился быстрым ее

падением благодаря появлению новых антибиотиков и развитию хирургических

методов лечения. В США она снизилась к 1983 до 8 случаев на 1 млн. жителей.

Однако в конце 1980-х и начале 1990-х годов произошло новое резкое увеличение

заболеваемости туберкулезом в связи с распространением СПИДа, при котором

возрастает восприимчивость к туберкулезу, а также из-за притока иммигрантов,

больных туберкулезом в момент въезда в страну. Высокий уровень заболеваемости

туберкулезом сохраняется во многих развивающихся странах, где труднодоступны

современные противотуберкулезные лекарственные препараты.

Эпидемиология. Туберкулезом больны миллионы

людей, и он остается одной из главных проблем здравоохранения во всем мире. Им

заболевают в любом возрасте. Больше всего больных выявляется в заселенных

беднотой районах крупных городов. В 1992 в США насчитывалось не менее 10 млн.

инфицированных микобактериями туберкулеза и у 10% из них можно было ожидать

развитие активного туберкулезного процесса.

Передача инфекции от человека к человеку происходит при вдыхании частиц

зараженной мокроты, распыляемой при кашле. Интенсивное распространение

туберкулеза через инфицированное коровье молоко все еще наблюдается в

некоторых районах мира, но оно фактически исключается в развитых странах

благодаря пастеризации молока и проверке скота на туберкулез. Заразность

туберкулеза невысока; заражение с последующим активным процессом возникает

обычно лишь при продолжительном тесном контакте с больным. Микобактерии

туберкулеза попадают в дыхательные пути многих здоровых людей, но большинство

из них обладает достаточной устойчивостью к инфекции. При рентгенологическом

обследовании легких практически здоровых лиц, не имевших клинических

признаков туберкулеза в прошлом, нередко выявляются старые, зарубцевавшиеся

туберкулезные очаги.

Заражение туберкулезом происходит преимущественно ингаляционным путем,

поэтому первичное поражение наблюдается главным образом в легких. В США 95%

туберкулезных больных страдают легочным процессом. Однако микобактерии

туберкулеза могут проникать во все части тела – как правило, в результате

вторичного распространения возбудителя из легких. Поэтому для общественного

здравоохранения проблема борьбы с туберкулезом сводится в основном к борьбе с

туберкулезом легких.

Первичное заражение. Реакция тканей на

проникшие туберкулезные микобактерии зависит от того, встречался ли с этим

возбудителем данный индивид в прошлом. Инфекционный процесс в ранее не

инфицированном организме называют первичным или протекающим по «детскому» типу.

Обычно он наблюдается у детей, но не исключен в любом возрасте. Характерна

локализация его в нижних отделах легких с распространением на ближайшие

лимфоузлы. В большинстве случаев первичный туберкулез протекает в легкой

(доброкачественной, самоизлечивающейся) форме без нарушения самочувствия, но у

детей, а иногда и у взрослых первичная инфекция может прогрессировать,

превращаясь в тяжелое заболевание.

Иммунитет. Первичное инфицирование вызывает

иммунологический ответ, благодаря которому реакция тканей организма на

вторичное заражение микобактериями туберкулеза существенно изменяется.

Повторная инфекция, как правило, вызывает процесс в верхних отделах легких.

Прогрессируя, он нередко приводит к возникновению полости (каверны), но не

распространяется на лимфоузлы. Именно так чаще всего протекает туберкулез

легких у взрослых. Выкашливаемое с мокротой содержимое каверны представляет

собой главный источник распространения туберкулеза.

В настоящее время не разработано вакцины, надежно предохраняющей от

туберкулеза. Впервые приготовленная во Франции вакцина БЦЖ («бацилла»

Кальметта – Герена) содержит живые, специальным образом ослабленные

(аттенуированные) микобактерии туберкулеза. Она создает неполный временный

иммунитет, отчасти сходный с возникающим после первичного спонтанного

инфицирования. Вакцина БЦЖ нашла широкое применение в густонаселенных районах

мира с низким уровнем жизни; ее используют также для иммунизации лиц с

повышенным риском заражения, например медицинского персонала и студентов-

медиков.

Вакцинация БЦЖ в определенном смысле лишает туберкулиновые пробы (см.

ниже) их диагностической ценности: все вакцинированные дают положительную

реакцию на туберкулин, и трудно решить, особенно у детей и молодежи,

вакцинацией или текущим заболеванием вызвана эта реакция. В США вакцину БЦЖ

применяют относительно редко. Согласно единодушному мнению американских

специалистов, наилучших результатов в борьбе с туберкулезом можно достичь,

полагаясь на адекватные методы его выявления и лечения, улучшение питания и

гигиенических условий жизни, а также изоляцию больных с активной формой

процесса.

Диагноз. Раннее выявление легочного туберкулеза

с надлежащей изоляцией и лечением больных – весьма эффективный и пока

единственный способ предупреждения заболевания. Однако диагностика туберкулеза

в начальной его стадии трудна из-за весьма бедной или вовсе отсутствующей

симптоматики. Классические признаки легочного туберкулеза – кашель,

кровохарканье, ночной пот и т.п. – появляются обычно, когда заболевание, скрыто

прогрессируя, переходит в более позднюю стадию. Поэтому необходимо активно

выявлять заболевших среди тех, кто считает себя здоровым, но подвержен

повышенной опасности заражения в быту или на работе. Решающее значение в

диагностике туберкулеза имеет рентгенологическое обследование легких и

туберкулиновая проба, особенно в случаях протекающего бессимптомно

слабоактивного процесса, представляющего тем не менее источник инфекции.

Рентгенологическое обследование (флюорография)

органов грудной клетки позволяет выявлять минимальную патологию легких, которая

остается незаметной при простом врачебном осмотре. В дальнейшем, исследуя

мокроту, выясняют, имеет ли заболевание туберкулезную природу и какова

активность процесса.

Туберкулиновая проба. Туберкулин – комплекс

антигенов, полученный из туберкулезных микобактерий. В клинике туберкулеза его

используют для оценки специфической иммунореактивности (наличия антител к

возбудителю). Один из вариантов туберкулиновой пробы – внутрикожное введение

малой дозы туберкулина. Возникающее в месте инъекции воспаление, иногда

сопровождающееся подъемом температуры, считается положительной реакцией на

туберкулин.

Положительная туберкулиновая проба свидетельствует лишь о том, что данный

индивид в прошлом был инфицирован туберкулезными микобактериями, но не

указывает на активность процесса в данный момент. Ее часто применяют при

обследовании лиц из группы риска для выявления тех, кому требуется

последующее рентгенологическое обследование. Отрицательная туберкулиновая

проба обычно исключает туберкулез.

Резкое изменение чувствительности к туберкулину среди населения –одно из

самых ярких доказательств успехов в искоренении туберкулеза. В начале 20 в.

почти все взрослые были туберкулин-положительными, т.е. фактически каждый

представитель взрослого населения имел вероятность заболеть туберкулезом. В

настоящее время в США, напротив, большинство лиц в возрасте 20-ти лет

туберкулин-отрицательны.

Лечение. Не существует какого-либо единого

подхода к специфической терапии туберкулеза. Наилучшие результаты дает

длительное лечение, в котором комбинируются постельный режим,

противотуберкулезные лекарственные препараты и хирургическое вмешательство.

Лечение лучше начинать в стационаре, располагающем необходимым оборудованием и

опытным персоналом.

Появление новых химиопрепаратов произвело революцию в лечении туберкулеза.

Среди них наиболее эффективными вначале были антибиотик стрептомицин,

открытый в 1944, и синтетический препарат изониазид, полученный в 1951.

Обычно их применяют в комбинации с пара-аминосалициловой кислотой (ПАСК).

Появились также и другие лекарственные средства, например виомицин,

циклосерин, пиразинамид. Ни одно из них нельзя назвать панацеей от

туберкулеза. Все они могут оказывать токсическое действие и требуют умелого

длительного применения. Легкие случаи заболевания часто удается вылечить

покоем и лекарственными препаратами. Запущенный процесс, особенно с

кавернозным распадом, нередко требует – в дополнение к химиотерапии –

хирургического удаления части легкого.

Реабилитация. При туберкулезе самое серьезное

значение имеет проблема долечивания. У болезни хроническое, рецидивирующее

течение, поэтому постоянно существует опасность возобновления процесса,

особенно в первые два года после излечения активного туберкулеза. Закончивший

курс лечения пациент сталкивается с проблемой возвращения к нормальной жизни со

всеми ее обязанностями и перегрузками. Если эту проблему решать постепенно и

под медицинским наблюдением, есть надежная гарантия выздоровления. Прием

лекарств может продолжаться и в период реабилитации. См. также

ИММУНИТЕТ.