Доклад: Воспаления глаз

назначают общее лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Взрослым

антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, олететрин) назначают по

0,25—0,5 г 4 раза в день, курс лечения 7— 10 дней. Повторный курс проводят

через 3 нед. Этазол назначают по 0,5 г 4 раза в день, курс лечения 7—10 дней.

Повторный курс проводят через 7—10 дней. Сульфапиридазин-натрий принимают в

1-й день по 1 г 2 раза, в последующие 9 дней — по 0,5 г 1 раз в день. Курс

лечения повторяют через 10 дней.

Наряду с антибиотиками и сульфаниламидами внутрь назначают поливитамины, а

при развитии медикаментозной аллергии — десенсибилизирующие препараты: внутрь

димедрол, пипольфен, супрастин, хлорид кальция. Местно применяют в виде

инстилляции 0,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 %

раствор дексаметазона 3—4 раза в день.

Для массовой профилактики рецидивов трахомы рекомендуются следующие

антибиотики и сульфаниламиды: 1 % мазь тетрациклина, эритромицина,

дитетрациклина, олететрина, 5 % мазь рифампицина, 5 % мазь этазол-натрия и 10

% сульфапиридазин-натрия. Для лечения сопутствующих бактериальных

конъюнктивитов у больных трахомой используют глазные капли, содержащие

антибиотики, а также сульфаниламиды (тетрациклин, эритромицин, неомицин,

канамицин, мономицин, гентамицин, сульфацил-натрий и сульфапиридазин-натрий).

При осложнениях трахомы (трихиаз, заворот век, помутнение роговицы, ксероз)

показано соответствующее хирургическое лечение.

Лечение паратрахомы.

При обильном отделяемом глаза промывают растворами оксицианида ртути

(1:5000), перманганата калия (1:5000), фурацилина (1:5000), риванола

(1:5000). В конъюнктивальный мешок инстиллируют 1 % раствор тетрациклина, 1 %

раствор эритромицина, 1 % раствор олететрина, 0,25 % раствор левомицетина, 30

% раствор сульфацил-натрия, 20 % раствор сульфапиридазин-натрия. Местно

применяют 1 % мази: тетрациклина, эритромицина или олететрина, дитетрамицина,

эубетала. По мере стихания воспалительных явлений число аппликаций уменьшают

до 3, а затем до 2 раз в день. В отличие от трахомы лечение проводится в

течение месяца.

При стихании воспалительных явлений можно добавить инстилляции 0,5 % эмульсии

гидрокортизона и 0,3 % раствора преднизолона. Общая продолжительность курса

лечения 1— 1,5 мес. При тяжелом течении процесса местное лечение сочетают с

приемом внутрь сульфаниламидов (этазол, сульфадимезин, сульфапиридазин-

натрий) и антибиотиков (тетрациклин, олететрин, доксициклин или таривид*)

широкого спектра действия. Общее лечение проводят 7—10 дней.

Слезные органы

Воспаление слезного мешка (дакриоцистит)

Острый дакриоцистит

Чаще развивается на почве хронического и представляет собой гнойное

воспаление стенок слезного мешка. При переходе воспалительного процесса на

окружающую клетчатку может развиться флегмона слезного мешка.

При остром дакриоцистите наблюдается болезненная припухлость и резкое

покраснение кожи в области слезного мешка. Веки отечные, глазная щель сужена

или закрыта. Клиническая картина нередко напоминает рожистое воспаление кожи

лица, но в отличие от него резкая граница очага воспаления отсутствует (см.

Рожистое воспаление кожи век). Припухлость в области слезного мешка плотная,

через несколько дней становится мягче, кожа над ней желтеет и формируется

абсцесс, который иногда самопроизвольно вскрывается. После этого

воспалительные явления стихают. Возможно образование фистулы слезного мешка,

из которой выделяется гной или слеза.

Хронический дакриоцистит

Всегда развивается вследствие облитерации слезно-носового канала. Это

способствует задержке слезы и патогенных микробов в слезном мешке, что

приводит к воспалению его слизистой оболочки. Хронический дакриоцистит

проявляется упорным слезотечением, припухлостью в области слезного мешка. При

надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-

гнойное или гнойное отделяемое. Конъюнктива век, полулунная складка, слезное

мясцо гиперемированы. Носовая проба с колларголом или флюоресцеином

отрицательная (красящее вещество в нос не проходит); при промывании слезных

путей жидкость в полость носа также не проходит. При длительном хроническом

дакриоцистите может наступить сильное растяжение (эктазия) слезного мешка; в

этих случаях кожа над эктазированным слезным мешком истончена и последний

просвечивает через нее синеватым цветом. Хронический дакриоцистит

представляет постоянную опасность для глаза: гнойное отделяемое мешка может

легко инфицировать роговицу даже при ее поверхностных повреждениях и нередко

ведет к образованию на ней язвы.

Дакриоцистит новорожденных

Возникает в основном вследствие непроходимости слезно-носового канала. Чаще

непроходимость обусловлена наличием в области слезно-носового канала

желатинозной пробки или пленки, которые рассасываются обычно до рождения

ребенка или в первые недели жизни. При этом отмечаются застой слезы,

слезотечение, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивального

мешка одного или обоих глаз. Конъюнктива гиперемирована, при надавливании на

область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное

отделяемое.

Воспаление слезных канальцев (каналикулит)

Возникает вследствие воспалительных заболеваний конъюнктивы, слезного мешка и

слезно-носового канала. Этиологическим фактором являются гноеродные микробы и

паразитические грибы. Кожа в области канальцев слегка отечна, гиперемирована

и болезненна при надавливании. Устья слезных точек расширены, гиперемированы

и отечны. Отмечается незначительное слизисто-гнойное отделяемое из слезных

точек, а также застой слезы и слезотечение. В случае каналикулитов грибковой

этиологии при надавливании на область слезных канальцев из слезных точек

выделяются желтоватые крошковидные массы.

Воспаление слезной железы (дакриоаденит)

Дакриоаденит чаще является осложнением общих инфекций (грипп, ангина, корь,

скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.). Обычно

бывает односторонним, но может быть и двусторонним. Начинается остро,

появляются припухлость и покраснение кожи верхнего века в наружном отделе,

боль в этой области. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, подвижность

глаза ограничивается при взгляде кверху и кнаружи. При оттягивании верхнего

века видна выбухающая в переходную складку пальпебральная часть слезной

железы. Процесс сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов,

общим недомоганием, головной болью, повышением температуры тела. Острый

дакриоаденит длится обычно 10—15 дней. Иногда отмечаются нагноение слезной

железы, образование абсцесса, который может вскрыться через кожу верхнего

века или парабульбарную клетчатку в конъюнктивальный мешок. Однако чаще

болезнь протекает доброкачественно, и инфильтрат подвергается обратному

развитию.

Лечение заболеваний слезных органов.

Лечение острого дакриоцистита.

Местно — УВЧ-терапия, электрофорез пенициллина (10000 Ед/мл) с химотрипсином

(0,2% раствор), соллюкс, кварц, горячие припарки, согревающие компрессы.

Внутримышечно — инъекции бензилпенициллина натриевой соли по 300 000 ЕД 3—4

раза в день; ампиокс по 0,2 г (растворяют в 2 мл воды для инъекций), раствор

гентамицина по 40 мг; внутрь—тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г,

метациклина гидрохлорид по 0,3 г; сульфаниламидные препараты — сульфадимезин

по 0,5 г, норсульфазол по 0,5 г, этазол по 0,5 г. При формировании абсцесса

его вскрывают; после стихания острых воспалительных явлений производят

дакриоцисториностомию.

Лечение хронического дакриоцистита

Лечение хирургическое — дакриоцисториностомия. До проведения операции

обязательно утром и вечером больному рекомендуют проводить надавливание на

область слезного мешка с целью удаления его содержимого с последующим

тщательным промыванием глаза проточной водой и закапыванием дезинфицирующих и

противовоспалительных капель.

С целью санации конъюнктивы назначают инстилляции 20 % раствора сульфацил-

натрия, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,25 % раствора левомицетина,

0,5 % раствора гентамицина, 0,5 % раствора неомицина, 1 % раствора

эритромицина, 0,25 % раствора сульфата цинка с 2 % борной кислотой 2—3 раза в

день. Конъюнктивальный мешок промывают 2 % раствором борной кислоты,

раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000) 2—3 раза в

день. Для уменьшения воспалительных явлений рекомендуются инстилляции

кортикостероидов — 1—2,5 % суспензии гидрокортизона, 0,3% раствора

преднизолона, 0,1% раствора дексаметазона, глазных капель «Софрадекс».

Лечение дакриоцистита новорожденных

Лечение следует назначать сразу после выявления дакриоцистита. В течение 2—3

дней проводят толчкообразный массаж в области слезного мешка (сверху вниз),

чтобы разорвать желатинозную пленку, закрывающую слезно-носовой канал. При

отсутствии эффекта производят зондирование слезно-носового канала тонким

боуменовским зондом (№ 1—2) через нижнюю слезную точку с последующим

промыванием слезных путей растворами химотрипсина, антибиотиков, 2 %

раствором борной кислоты или раствором натриевой соли бензилпенициллина

(5000—10000 ЕД в 1 мл). Проводят инстилляции 20% раствора сульфацил-натрия,

10% раствора сульфапиридазин-натрия, 0,02 % раствора фурацилина, 0,25 %

раствора левомицетина, 2 % раствора колларгола.

Лечение каналикулита.

Удаление содержимого путем надавливания на область слезных канальцев с

последующим промыванием конъюнктивальной полости раствором фурацилина

(1:5000), калия перманганата (1:5000), риванола (1:5000), 2% раствором борной

кислоты. Инстилляции в конъюнктивальный мешок 20 % раствора сульфацил-натрия,

10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,25 % раствора левомицетина, 0,5 %

раствора мономицина, 1 % раствора линкомицина гидрохлорида. Для уменьшения

воспалительных явлений показаны инстилляции кортикостероидов — 1—2,5 %

суспензии гидрокортизона, 0,3% раствора преднизолона, 0,1 % раствора

дексаметазона; капли «Софрадекс». При грибковых каналикулитах инстиллируют 1

% раствор нистатина, 1—2,5% раствор леворина, 0,25— 0,5 % раствор

амфотерицина В. В упорных случаях, не поддающихся лечению, рассекают слезный

каналец и выскабливают его содержимое с последующей обработкой раневой

поверхности 1—2% спиртовым раствором йода.

Лечение острого дакриоаденита

Направлено на борьбу с общим заболеванием. Назначают антибиотики внутрь

(ампициллин, оксациллин, олететрин, метациклин) или внутримышечно

(пенициллин, гентамицин), сульфаниламидные препараты внутрь (норсульфазол,

сульфадимезин, сульфапиридазин-натрий, этазол), симптоматические средства

(анальгин, амидопирин), на ночь — снотворное. Местно: промывают

конъюнктивальную полость теплыми растворами антисептических средств —

фурацилина (1 : 5000), калия перманганата (1 : 5000); закладывают за веко

мази с сульфаниламидами и антибиотиками (20 % сульфацил-натриевая, 10 %

сульфапиридазиновая, 1 % тетрациклиновая), 1 % эмульсию синтомицина.

Рекомендуют кортикостероиды в виде глазных капель и мазей: 1 % суспензию

гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона 3—4

раза в день, 0,5 % гидрокортизоновую или преднизолоновую мазь 3 раза в день;

физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия), сухое тепло. При развитии

абсцесса его вскрывают.

Роговица

Патология роговицы составляет около 25 % от общего числа всех заболеваний

глаза и нередко является причиной понижения зрения. Заболевания роговицы

вызывают многочисленные экзогенные и эндогенные факторы. Для предупреждения

тяжелых осложнений требуются правильная диагностика, своевременное и активное

как местное, так и общее лечение. Для местного лечения заболеваний роговицы

применяют различные лекарственные вещества в виде инстилляции в

конъюнктивальный мешок растворов глазных капель, суспензий, введения гелей,

мазей и глазных лекарственных пленок; используют также метод

субконъюнктивальных инъекций, электрофорез, фонофорез и воздействие лучами

лазера. Наряду с этим при заболеваниях роговицы широко проводят общее, а при

необходимости специфическое лечение. Для проведения целенаправленного лечения

бактериальных кератитов необходимо определение чувствительности микрофлоры к

антибиотикам путем посева отделяемого из конъюнктивального мешка и очага

поражения в роговице.

Бактериальные экзогенные кератиты

Возникают чаще вследствие инфицирования различными микроорганизмами

(пневмококк, стрептококк, гонококк, синегнойная палочка и др.). Развитию

кератита способствуют хронические воспалительные заболевания конъюнктивы и

слезных путей, а также травмы роговицы.

Кератит поверхностный катаральный (краевой)

Развивается обычно на фоне инфекционного конъюнктивита, блефарита, мейбомите,

хронического дакриоцистита. По краю роговицы появляются мелкие серые

инфильтраты, которые быстро рассасываются или при неблагоприятном течении

сливаются, изъязвляются, образуют язву полулунной формы. Особенностью

катаральной язвы является интенсивное прорастание в нее сосудов из краевой

петлистой сети. Остающиеся после рубцевания язвы помутнения остроту зрения не

снижают из-за периферической локализации.

Кератит диплобациллярный.

Возбудитель — диплобацилла Моракса — Аксенфельда (см. Конъюнктивит

диплобациллярный). Протекает менее остро, чем кератит при пневмококковой

инфекции. В роговице появляется инфильтрат, который медленно увеличивается.

Поверхность инфильтрата изъязвляется. Язва роговицы имеет вид простой или

гнойной язвы, края которой обычно неровные, прогрессирующий край отсутствует,

дно язвы гнойно инфильтрировано.

Кератит, вызванный синегнойной палочкой.

Заболевание начинается остро, появляются резкая светобоязнь, слезотечение,

боль в глазу. Отмечается резкая смешанная инъекция сосудов глаза,

образовавшийся в роговице гнойный инфильтрат может быстро распространиться на

всю роговицу. При несвоевременном или неправильном лечении (применение

антибиотиков, к которым нечувствительна синегнойная палочка) возможны

перфорация роговицы и развитие эндофтальмита или панофтальмита. Процесс

нередко заканчивается образованием тотального бельма или субатрофией глазного

яблока. Диагностике помогает бактериологическое и бактериоскопическое

исследование отделяемого из язвы роговицы.

Язва роговицы ползучая (гипопион-кератит).

Возбудитель — чаще пневмококк, реже стрептококк, стафилококк, синегнойная

палочка, диплобацилла Моракса — Аксенфельда. Возникновение язвы обычно

связано с микротравмами эпителия роговицы. Заболевание начинается остро,

появляются сильная резь, боль в глазу, слезотечение, светобоязнь. Конъюнктива

резко гиперемирована, отечна, иногда развивается хемоз конъюнктивы глазного

яблока. На месте повреждения, нередко в центре роговицы, появляется округлый

серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется. Образуется гнойная

язва с подрытым краем, окруженная полосой гнойного инфильтрата. Роговица

вокруг язвы отечная, в передней камере—гной (гипопион). Под влиянием

своевременного и интенсивного лечения язва очищается, образовавшийся дефект

роговицы эпителизируется с образованием в дальнейшем стойкого интенсивного

помутнения — бельма. В тяжелых случаях язва быстро прогрессирует, в процесс

вовлекается радужка, может наступить прободение роговицы с последующим

рубцеванием и образованием бельма, сращенного с радужной оболочкой. В очень

тяжелых случаях наступает прободение роговицы, инфекция проникает внутрь

глаза, могут развиться эндофтальмит и панофтальмит, приводящие к субатрофии

глазного яблока.

Вирусные кератиты

Роговица чаще поражается аденовирусной и герпесвирусной инфекцией. Лечение

основывается на комплексном применении средств этиотропного действия,

направленных на ограничение репродукции возбудителя в тканях глаза (ИДУ,

теброфен, флореналь и др.), на повышении невосприимчивости клеток к инфекции

(интерферон, интерфероногены) и использовании средств, улучшающих клеточный

метаболизм. Выбор метода лечения определяется клинической формой и стадией

заболевания с учетом общего состояния организма и сопутствующих заболеваний.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка

Острое вирусное заболевание, не относящееся к категории эпидемических. Оно

вызывается аденовирусом III, V и VII серотипов. Все они устойчивы к низким

температурам, передаются при контакте, а также воздушно-капельным путем. При

анализе возрастного состава заболевших выявляется, что в основном это дети

дошкольного и младшего школьного возраста. Заболеванию глаз предшествует

клиническая картина острого катара верхних дыхательных путей. Это выражается

в повышении температуры тела до 38—39°С, появлении фарингита, ринита,

трахеита, бронхита, иногда отита. Больные жалуются на слабость, недомогание,

чувство сухости и царапанья в горле, кашель, насморк. При осмотре удается

видеть фолликулы на задней стенке глотки, иногда в значительном количестве,

располагающиеся на гиперемированной основе, а также фолликулы сероватого

цвета на малом язычке. Для процесса характерна четкая линия отграничения

воспаленной слизистой оболочки зева от нормальной слизистой оболочки,

выстилающей твердое небо.

На фоне общих клинических проявлений или при некотором их стихании (обычно на

2—4-й день заболевания) возникает одно- или двусторонний кератоконъюнктивит.

Его клиническая картина складывается из гиперемии и шероховатости конъюнктивы

век, появления мелких фолликулов в области нижней переходной складки, иногда

появления пленчатых налетов сероватого цвета. Отделяемое из конъюнктивальной

полости чаще всего носит серозно-слизистый характер. На фоне описанной

клинической картины нередко имеет место поражение роговой оболочки. Роговица

вовлекается в процесс одновременно с конъюнктивой. Возникает мелкоточечный

поверхностный кератит эпителиальной локализации. Инфильтраты серого цвета

окрашиваются флюоресцеином. Убедиться в их наличии и дифференцировать их от

изменений, свойственных поражению роговицы при эпидемическом

кератоконъюнктивите, можно только методом биомикроскопии. Вся клиническая

симптоматика, составляющая основу фарингоконъюнктивальной лихорадки,

продолжается не более двух недель. Явления кератита исчезают бесследно.

Довольно типичным признаком является реакция предушных лимфатических узлов. В

отдельных случаях, особенно у детей с анамнезом, отягощенным аллергией и

диатезом, наблюдается более распространенная реакция аденоидной ткани. Это

выражается в увеличении и болезненности подчелюстных, шейных, подключичных и

даже подмышечных лимфатических желез.

Кератоконъюнктивит эпидемический аденовирусный.

Возбудитель—аденовирус типа 8, II, 19, 29. Отличается высокой

контагиозностью. Вспышки отмечаются в различное время года среди взрослых и

детей, находящихся на лечении в офтальмологических учреждениях. Передача

возбудителя происходит преимущественно контактным путем через инфицированные

медицинские инструменты, растворы лекарств, предметы общего пользования.

Заболевание начинается остро и проявляется отеком век, резкой гиперемией и

разрыхленностью конъюнктивы, сопровождающейся слезотечением, светобоязнью,

ощущением инородного тела за веками. Отделяемое скудное. Часто наблюдается

регионарная аденопатия. Через 4—8 дней после стихания конъюнктивита в процесс

вовлекается роговица. Поражается ее подэпителиальный слой в виде точечных или

реже крупных круглых инфильтратов, которые медленно регрессируют. У некоторых

больных долго остаются легкие помутнения роговицы. Иногда процесс осложняется

кератоувеитом.

Кератит герпетический

вызывается вирусом простого герпеса. Различают первичные герпетические

кератиты, возникающие в детском возрасте при первом проникновении вируса

герпеса в организм ребенка, и послепервичные, развивающиеся у взрослых на

фоне латентной вирусной инфекции.

Первичный герпетический кератит наблюдается преимущественно у детей в

возрасте от 5 мес. до 5 лет, но чаще в первые 2 года жизни, что связано с

отсутствием у них специфического иммунитета. Заболевание начинается остро,

протекает длительно и тяжело. Преобладает глубокий метагерпетический кератит

с явлениями иридоциклита, сопровождающегося болями. На задней поверхности

роговицы появляется большое количество преципитатов, в радужке —

новообразованные сосуды. Отмечается раннее врастание кровеносных сосудов в

роговицу. Процесс протекает волнообразно и захватывает почти всю роговицу.

Несмотря на резко сниженную чувствительность роговицы, наблюдаются сильная

светобоязнь и блефароспазм. Отделяемое серозное, иногда слизисто-гнойное.

Одновременно с поражением роговицы герпетические высыпания появляются на коже

век, носа и на слизистой оболочке губ.

Послепервичные герпетические кератиты (преимущественно у взрослых) бывают

поверхностными и глубокими, имеют различные клинические формы.

Клинические формы послепервичного герпетического кератита:

· Поверхностные:

· везикулезный

· древовидный

· Глубокие:

· метагерпетический

· дисковидный

Они сопровождаются светобоязнью, слезотечением, перикорнеальной инъекцией.

Характерно резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы и

отсутствие или позднее появление ее васкуляризации. В роговице появляются

мелкие пузырьки и поверхностные серого цвета инфильтраты, которые,

соединяясь, образуют причудливые фигуры в форме веточек дерева и др. Часто

наступает изъязвление, воспалительный процесс переходит на строму роговицы и

осложняется иридоциклитом.

Глубокие (стромальные) кератиты имеют торпидное течение, часто рецидивируют и

сопровождаются серозным или серозно-фибринозным иридоциклитом с крупными

серыми или белесоватыми преципитатами и массивными фибринозными отложениями

на задней поверхности роговицы. Нередко отмечается повышение внутриглазного

давления. Протекают в виде дисковидного и метагерпетического глубоко

кератита.

Классической формой глубокого герпетического кератита является дисковидный

кератит. Он развивается при внедрении вируса простого герпеса в строму

роговой оболочки извне или гематогенным путем. Инфильтрация занимает

центральную оптическую зону роговицы, имеет форму диска, в связи с чем данная

форма получила название дисковидной. Диск обычно резко очерчен, четко

ограничен от здоровой ткани роговицы, расположен в ее средних слоях. Иногда

он окружен двумя-тремя кольцами инфильтрированной ткани. Кольца разделены

светлыми промежутками. Наблюдается отек роговицы над зоной локализации диска

вплоть до-образования довольно значительных пузырей. Те же изменения

испытывает и эндотелий задней поверхности роговой оболочки.

Толщина роговицы в зоне поражения увеличивается. Иногда утолщение бывает

столь значительным, что оптический срез роговой оболочки меняет свою форму.

Переднее ребро такого среза проминирует кпереди, а заднее значительно выстоит

в переднюю камеру глаза. Процесс сопровождается появлением выраженных складок

десцеметовой оболочки. Со временем при дисковидном кератите в роговице может

появиться скудная глубокая васкуляризация.

В тех случаях, когда герпетический инфильтрат роговицы изъязвляется,

возникает язва роговицы ригидпого течения, часто с фестончатыми краями,

носящая название ландкартообразной. Заживление такой язвы происходит крайне

медленно. Исход процесса в плане восстановления нормальной остроты зрения

редко благоприятен.

Особо следует остановиться на клинической картине метагерпетического

кератита. Метагерпетический кератит — это своеобразная переходная форма

процесса, которая на фоне ослабленной "сопротивляемости организма и

ослабленного иммунитета роговицы развивается из любого клинического

проявления вирусного герпетического кератита. Чаще всего заболевание

возникает на фоне древовидного или ландкартообразного кератита. По виду

поражения метагерпетическая форма напоминает герпетический ландкартообразный

кератит, но метагерпетическая язва более глубокая. Роговица вокруг нее

инфильтрирована, утолщена, эпителий на этом фоне отечен и буллезно приподнят.

Процессу большей частью сопутствует иридоциклит.

Глубокие кератиты часто осложняются язвами роговицы. Герпетическая язва

обычно не содержит отделяемое, характеризуется вялым и длительным течением,

не вызывает болевых ощущений, может осложняться вторичной инфекцией. При

герпетическом кератите, вызванном простым герпесом, имеется склонность к

рецидивам.

Кератиты грибковые

Кератомикозы вызываются различными видами паразитических грибов

(актиномицеты, аспергиллы и др.). Развитию заболевания способствуют

микротравмы эпителия роговицы инородными телами, длительное лечение

антибиотиками или кортикостероидами, грибковые заболевания кожи. Подавление

нормальной бактериальной

флор†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††тью и желтоватым окаймлением; характерно наличие

гипопиона. Течение кератомикозов длительное, васкуляризация роговицы

незначительная или отсутствует. Перфорация роговицы наблюдается редко и

обычно возникает при осложнении вторичной бактериальной инфекцией. На месте

инфильтрата и язвы формируется обширный рубец роговицы (бельмо). Для

подтверждения диагноза необходимо проводить микробиологическое исследование

соскоба, полученного из очага поражения роговицы.

Лечение заболеваний роговицы

Бактериальные кератиты

Лечение поверхностного катарального кератита

Прежде всего должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей краевой

кератит. Это правильное лечение конъюнктивита, мейбомите, блефарита. Местно —

инстилляции антибиотиков и сульфаниламидных препаратов широкого спектра

действия: 1 % раствор пенициллина, 1 % раствор тетрациклина, 0,25 % раствор

левомицетина, 1 % раствор эритромицина, 0,5 % раствор гентамицина, 0,5 %

раствор неомицина сульфата, 1 % раствор олеандомицина фосфата, 0,02 % раствор

фурацилина, 20—30 % раствор сульфацил-натрия, 10—20% раствор сульфапиридазин-

натрия, 10% раствор норсульфазола. Применяются 1 % тетрациклиновая, 1 %

пенициллиновая, 1 % эритромициновая, 1 % олеандомициновая, 0,5 %

неомициновая, 0,5 % гентамициновая, 10 % сульфапиридазиновая мази, 1 %

эмульсия синтомицина. Инстилляции проводят 4—6 раз в день, мази закладывают

3—4 раза в день. Используют также глазную лекарственную пленку с

сульфапиридазин-натрием, которую закладывают за нижнее веко 1— 2 раза в день.

Широко применяют капли и мази, содержащие витамины (цитраль, рибофлавин с

аскорбиновой кислотой и глюкозой; тиаминовая мазь). Иногда для расширения

зрачка назначают мидриатические средства непродолжительного действия (1 %

раствор гоматропина гидробромида, 1 % раствор платифиллина гидротартрата, 3 %

раствор эфедрина гидрохлорида) . Проводят также местную и общую

десенсибилизирующую терапию. Местно — 0,5 % суспензию гидрокортизона, 0,1 %

раствор дексаметазона, 0,1 % суспензию флюорометалона, внутрь —10 % раствор

кальция хлорида, димедрол, пипольфен, супрастин.

Лечение диплобациллярного кератита.

Специфическое действие оказывают препараты цинка. Используют 0,5—1 % растворы

цинка сульфата для инстилляций в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день и

0,5—1 % мазь для закладывания за веки 2—3 раза в день. Из антибиотиков

наибольшей эффективностью обладает полимиксина М. сульфат, который используют

в виде инстилляций глазных капель (10000—25000 ЕД в 1 мл) 4—6 раз в день и

глазной мази (20000 ЕД в 1 мл) 3—4 раза в день. Применяют также инстилляций

растворов глазных капель — 1 % раствора стрептомицина сульфата, 1 % раствора

тетрациклина гидрохлорида и 0,25 % раствора левомицетина. Используют также 1

% тетрациклиновую мазь и 1 % эмульсию синтомицина.

Лечение кератита вызваного синегнойной палочкой.

Синегнойная палочка характеризуется природной устойчивостью к большинству

антибиотиков. Она чувствительна к полимиксину (М и В), гентамицину

(гарамицину), карбенициллину, сизомицину, тобрамицину, амикацину, биомицину.

К широко применяемым в офтальмологии антибиотикам — тетрациклину,

левомицетину, стрептомицину, канамицину штаммы синегнойной палочки устойчивы

в 90—100% случаев. Поэтому применение антибиотиков этих групп для лечения

кератита, вызванного синегнойной палочкой, нецелесообразно. Местно

инстиллируют 2,5 % раствор полимиксина М сульфата, 0,5 % раствор гентамицина

сульфата 6—8—10 раз в сутки, 0,02 % раствор хлоргексидина, 0,04 % раствор

диоксидина, растворы гордокса (10000 ЕД/мл) и контрикала (5000 ЕД/мл) — 4—5

раз в день. Применяют также 2 % мазь полимиксина М сульфата и 0,5 % мазь

гентамицина 4—6 раз в день. Широко используют введение антибиотиков под

конъюнктиву, что создает максимальную концентрацию препарата в ткани роговицы

и в течение суток поддерживает его терапевтический уровень. Достигаемые при

субконъюнктивальном введении концентрации препарата в роговице значительно

превышают наблюдаемые при парентеральном введении. Под конъюнктиву 1 раз в

сутки вводят: полимиксина сульфат М—50 мг, карбенициллина динатриевую соль —

50 мг, 4 % раствор гентамицина сульфата по 0,5—1 мл (20—40 мг). Проводят

общее лечение антибиотиками. Внутрь назначают полимиксина М сульфат по 500

000 ЕД 4 — 6 раз в день. Внутримышечно — 4% раствор гентамицина сульфата по 1

мл 3 раза в сутки, карбенициллина динатриевую соль по 1 г 4 раза в сутки. При

тяжелом течении процесса карбенициллин целесообразно комбинировать с

гентамицином. Эта комбинация антибиотиков оказывает синергическое действие.

Во избежание инактивации растворы карбенициллина нельзя смешивать с

растворами гентамицина, их следует вводить раздельно. Курс лечения 7—14 дней.

Для подавления присоединяющейся кокковой флоры целесообразно инстиллировать

растворы сульфаниламидных препаратов и антибиотиков (см. Язва роговицы

ползучая) .

Лечение ползучей язвы роговицы.

Проводят обязательно в условиях стационара. Применяют антибиотики широкого

спектра действия и сульфаниламидные препараты в виде инстилляций их

растворов, субконъюнктивальных инъекций, глазных лекарственных пленок.

Назначают следующие антибиотики: неомицин, мономицин, канамицина сульфат,

левомицетин, бензилпенициллина натриевую соль—инстилляции 0,25—0,5—1%

растворов 6—8 раз в сутки. Используют также 0,5—1 % мази этих антибиотиков,

неомицин и канамицина сульфат в 'глазной лекарственной пленке. Местно

применяют и другие антибиотики: тетрациклин, эритромицин, дитетрациклин (1 %

глазные мази). При тяжелом течении язвы дополнительно вводят под конъюнктиву

неомицин, мономицин, линкомицина гидрохлорид или канамицин в дозе до 25 000

ЕД, стрептомицин — хлоркальциевый комплекс — до 50 000 ЕД, бензилпенициллина

натриевую соль — до 300 000 ЕД. Назначают антибиотики также внутрь:

тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 г 3—4 раза в

день; внутримышечно — бензилпенициллина натриевую соль по 200 000—300 000 ЕД

3—4 раза в сутки, стрептомицина сульфат по 500 000 ЕД 2 раза в сутки.

Массивную общую антибиотико-терапию сочетают с местным введением

сульфаниламидных препаратов; 30 % раствора сульфацил-натрия в виде

инстилляций 5—6 раз в день, 20 % раствора сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в

день. Назначают 30 % мазь сульфацил-натрия 3— 4 раза в день, 10 % мазь

сульфапиридазин-натрия и сульфапиридазин-натрий в глазной лекарственной

пленке 2 раза в день. Местное лечение комбинируют с приемом сульфаниламидных

препаратов внутрь: сульфадимезин — по 0,5—1 г 3—4 раза в день,

сульфапиридазин-натрий—в 1-й день лечения 1—2 г и в последующие дни по 0,5—1

г, этазол — по 0,5—1 г 4 раза в день, сульфален — в 1-й день 1 г, затем по

0,2 г в день. При выраженном отеке роговицы вокруг язвы используют местно

кортикостероидные препараты: 0,5—2 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор

преднизолона, капли «Софрадекс», 1 % раствор атропина сульфата, можно в

сочетании с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида 2—3 раза в день. Для

улучшения эпителизации роговицы назначают инстилляции 1 % раствора хинина

гидрохлорида 5—6 раз в день и капли, содержащие витамины (рибофлавин с

аскорбиновой кислотой и глюкозой). Одновременно назначают внутрь или

парентерально витамины Bi, Вг, Be, С, PP. Проводят также осмотерапию —

внутривенные вливания 40 % раствора глюкозы по 15—20 мл, 10—15 вливаний на

курс; 40% раствора гексаметилентетрамина по 5—10 мл, 10 вливаний на курс. В

тяжелых случаях, когда в течение нескольких дней активного лечения

воспалительный процесс не уменьшается, показана криоаппликация. При

замедленном рассасывании гипопиона рекомендуется вскрытие передней камеры

глаза (парацентез), выведение гноя и промывание ее раствором

бензилпенициллина натриевой соли (100000 ЕД) и стрептомицин хлоркальциевого

комплекса (100000 ЕД) на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При

дакриоцистите показана срочная дакриоцисториностомия. В некоторых случаях при

угрозе прободения роговицы проводится лечебная кератопластика.

Лечение вирусных кератитов

лихорадки и эпидемического аденовирусного кератита.

Местно используют противовирусные препараты: в виде инстилляций — интерферон

лейкоцитарный человеческий, 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы 4—6 раз в день;

в виде мазей — 0,5 % флореналевую, 0,5 % теброфеновую, 1 % адималевую, 0,05 %

бонафтоновую 3—4 раза в день (см. Конъюнктивит аденовирусный).

Лечение герпетических кератитов

Как правило — комплексное, его лучше проводить в условиях стационара.

Используют противовирусные препараты (керецид, теброфен, флореналь,

дезоксирибонуклеаза); средства, усиливающие невосприимчивость клеток к

инфекции (интерферон, интерфероногены), повышающие местный и общий иммунитет

(гамма-глобулин) и улучшающие метаболические процессы (витамины, глюкоза).

Противовирусные средства назначают отдельно или в комбинации друг с другом.

Обычно 0,1 % раствор керецида (идоксуридина) инстиллируют 6—8 раз в день.

Дезоксирибонуклеазу (0,1 % раствор), приготовленную на 0,03% растворе

сульфата магния, используют в виде инстилляций

4††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††† один противовирусный препарат следует заменить

другим.

Интерферон в каплях (150—200 ЕД) применяют 5—6 раз в день. Для улучшения

эпителизации раствор интерферона применяют с метилурацилом, который готовят

ex tempore из расчета 0,1 мг метилурацила в 1 мл раствора интерферона. При

глубоких кератитах интерферон лейкоцитарный лучше вводить субконъюнктивально

по 0,3—0,5 мл до 10—20 инъекций на курс.

Наряду с интерфероном для лечения герпетических кератитов применяют

интерфероногены (инактивированные вирусы, эндотоксины бактерий,

полисахариды). Эти вещества стимулируют в организме продукцию эндогенного

интерферона. Одним из наиболее распространенных интерфероногенов является

липополисахарид бактериального происхождения — пирогенал. Его применяют в

виде инстилляций в дозе 100—300 МПД в 1 мл до 6 раз в день в начале

заболевания и 1—-2 раза в день в период выздоровления. При глубоких кератитах

пирогенал назначают в виде субконъюнктивальных инъекций в дозе 100 МПД в 1 мл

по 0,3— 0,5 мл ежедневно. В период выздоровления число инъекций уменьшают до

2 раз в неделю. Полудан назначают в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,5

мл (10О мкг) от 3 до 30 инъекций на курс. Инъекции сочетаются с инстилляциями

препарата 4 раза в день.

Местно в виде капель применяют 1 % раствор полиакриламида (синтетический

полимерный препарат интерфероногенного действия) 2—5 раз в день нередко в

сочетании с другими противовирусными препаратами в течение 2—3 нед и более.

Целесообразно применение интерферона и интерфероногенов. Противокоревой

гамма-глобулин назначают в виде инстилляций 6—8 раз в сутки,

субконъюнктивально по 0,3—0,5 мл 1 раз в 2—3 дня (на курс 4—5 инъекций),

внутримышечно по 3—5 мл 1 раз в 2—3 дня (на курс 4—5 инъекций). В шприц

препарат следует набирать медленно во избежание образования пены.

Для улучшения метаболических процессов в организме и тканях глаза назначают

внутримышечные инъекции тималина по 10—30 мг ежедневно в течение 5—20 дней,

витаминов Bi (6 % раствор по 1 мл), Вз (1 % раствор по 1 мл), внутрь

левамизол по 0,05 г 3 раза в день, аскорбиновую кислоту (по 0,1—0,2 г 2—3

раза в день), витамин А. Местно применяют 0,5 % тиаминовую или инсулиновую

(40 ЕД инсулина в 10 г мазевой основы) мазь в виде аппликаций 2—3 раза в

день, глазные ванночки с 20 % раствором глюкозы, глазные капли, содержащие

витамины (цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой на 2 % растворе

глюкозы), 4 % раствор тауфона, 0,01 % раствор метацила, 5 % раствор (-

токоферола ацетата в масле, 20 % гель солкосерила.

При глубоких герпетических кератитах без нарушения целости эпителия роговицы

возможно местное применение кортикостероидов (0,25—0,5 % эмульсия

гидрокортизона или 0,1 % раствор дексаметазона) в виде инстилляций 2—3 раза в

день в течение 2—3 нед. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное

действие и препятствуют грубому рубцеванию роговицы. При их применении

необходимы контроль за состоянием эпителия роговицы и внутриглазным

давлением.

Сульфаниламидные препараты в виде капель (30 % раствор сульфацил-натрия, 10 %

раствор сульфапиридазин-натрия) или антибиотики в виде мазей (1 %

тетрациклиновая, 1 % эритромициновая) рекомендуются только при наличии

микробной флоры или вторичной гнойной инфекции. При вовлечении в

воспалительный процесс сосудистой оболочки (ирит, иридоциклит, увеит)

назначают мидриатические препараты (1 % раствор атропина сульфата, глазная

лекарственная пленка с атропином и др.), бутадион внутрь по 0,15 г 3 раза в

день в течение 7—10 дней. В случае повышения внутриглазного давления —

диакарб по 0,125—0,25 г 2—3 раза в день. При болях показаны анальгезирующие

средства (анальгин, амидопирин) и новокаиновые периорбитальные блокады.

При лечении различных форм герпетических кератитов применяют криотерапию,

лазеркоагуляцию, бета-терапию, физиотерапию (лекарственный электрофорез,

микроволновая терапия, диатермия, фонофорез, ультразвуковая и лазерная

терапия). Лекарственный электрофорез (в виде глазной ванночки) проводят с

лидазой (32 УЕ), гепарином (5000 ЕД), экстрактом алоэ (вводят в чистом виде

из ампул), витамином Bi (0,5—1 % раствор), адреналина гидрохлоридом (0,1 %

раствор), кальция хлоридом (2% раствор), гидрокортизоном 00,5% суспензия).

Лекарственная смесь для расширения зрачка., вводимая путем электрофореза,

содержит 1,5 мл 0,5% раствора атропина сульфата, 1 мл 0,1 % раствора

адреналина гидрохлорида и 1,5 мл 2% раствора новокаина. При выраженном отеке

радужки и экссудации в лекарственную смесь добавляют 1 мл 2 % раствора

кальция хлорида.

При кератите, осложненном язвой роговицы с вторичной инфекцией, применяют

электрофорез пенициллина, химотрипсина (через ванночку, ежедневно) и

мономицина (25000 ЕД/мл с анода); сила тока 0,5—1 мА, продолжительность 15

мин. Курс лечения — 10—15 процедур.

При прогрессирующих язвенных и глубоких кератитах (метагерпетический) и

отсутствии эффекта от лекарственной терапии и физиотерапевтического лечения в

ряде случаев показана лечебная кератопластика. Для профилактики рецидивов

применяют внутрикожно противогерпетическую поливакцину. Курс вакцинации — 5

внутрикожных инъекций от 0,05 до 0,8 мл герпетической поливакцины.

Лечение грибковых кератитов.

В зависимости от возбудителя заболевания назначают специфические фунгицидные

и фунгистатические средства. Нистатин особенно эффективен при кандидозах и в

меньшей степени при споротрихозе, бластомикозе, гистоплазмозе. Нистатин

назначают в виде 1—5 % растворов глазных капель 4—8 раз в день и 5 % мази 4—5

раз в день или вводят под конъюнктиву по 10000—25000 ЕД. В тяжелых случаях

нистатин назначают внутрь по 500 000 ЕД 2—3 раза в день.

Леворин применяют главным образом при кандидозах в виде 1—2,5% растворов

глазных капель 4—8 раз в день или 2,5% мази 3—4 раза в день.

Амфотерицин В эффективен в отношении многих патогенных грибов, в том числе

вызывающих глубокие микозы. Местно его применяют в виде 0,25—0,5 % растворов

глазных капель, приготовленных на 5 % растворе глюкозы, 4—6 раз в день и 0,5

% мази — 3—4 раза в день. Под конъюнктиву амфотерицин В вводят в дозе 0,1—0,5

мг, в переднюю камеру—0,03—0,05 мг. В тяжелых случаях амфотерицин используют

внутривенно капельно. Внутрь дают ороназол (кетоконазол) по 200 мг в сутки в

таблетках.

При актиномикозах назначают инъекции бензилпенициллина натриевой соли по

100000—300 000 ЕД внутримышечно через каждые 6 ч в сочетании со стрептомицина

сульфатом или сульфаниламидами (сульфадимезин по 0,5—1 г 4 раза в день).

При кератомикозах широко применяют препараты йода (3 % раствор калия йодида

по 1 столовой ложке 3 раза в день). В случаях язвенного кератомикоза

инфильтрат выскабливают острой ложечкой и раневую поверхность тушируют 2 %

спиртовым раствором йода, 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

При глубокой язве роговицы показаны диатермо-коагуляция или криотерапия с

последующим длительным местным применением различных противогрибковых средств

(нистатин, леворин, амфотерицин В) в каплях или мазях. Для расширения зрачка

используют 1 % раствор атропина сульфата 2—3 раза в день или закладывают

лекарственную пленку с атропином 1 раз в день. При неэффективности

медикаментозного лечения рекомендуется кератопластика.

Сосудистая оболочка

Радужка

Причины иритов и иридоциклитов — различные заболевания организма: ревматизм,

бруцеллез, токсоплазмоз, диабет, фокальные инфекции, туберкулез, сифилис,

травмы глаза и др. Ириты и иридоциклиты классифицируют по характеру

воспаления: серозные, экссудативные, фибринозно-пластические, гнойные и

геморрагические. Они имеют разнообразную клиническую картину, которая зависит

от факторов, вызвавших иридоциклит.

Иридоциклит острый гнойный.

Возникает путем гематогенного метастаза микроорганизмов при сепсисе,

септическом эндокардите, цереброспинальном менингите, острой ангине,

заболевании околоносовых пазух, роже и других заболеваниях, а также экзогенно

— при проникающей травме глаза. Характерны резко выраженные явления

раздражения глазного яблока и сильные боли в глазу. Появляется экссудат в

передней камере, который приобретает гнойный характер (гипопион). Радужка

резко инфильтрирована, зеленоватого или ржавого цвета, сосуды ее расширены.

Быстро образуются задние синехии. Зрачок плохо поддается действию

мидриатических средств. Отмечаются помутнения в переднем отделе стекловидного

тела. Гнойный процесс может распространяться на весь сосудистый тракт глаза,

приводя к острому гнойному увеиту и эндофтальмиту.

Основные принципы лечения заболеваний сосудистой оболочки.

Лечение воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза проводится в

зависимости от причины, вызвавшей их. Однако очень часто выявить причину

заболевания, особенно при первых его признаках, не удается. Поэтому

фармакотерапия воспалительной патологии сосудистого тракта должна заключаться

в раннем применении местного и общего неспецифического противовоспалительного

лечения (инстилляции мидриатических средств, местное и общее применение

антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов). Наиболее

эффективны антибиотики при их введении в субтеноново или ретробульбарное

пространство глаза. Выбор метода местной терапии зависит от преимущественной

локализации процесса. При воспалении переднего отдела глазного яблока

целесообразно сочетание инстилляций антибиотиков и введение их под

конъюнктиву. При поражении ресничного тела и периферии хориоидеи и сетчатки

рекомендуется вводить антибиотики в субтеноново пространство. К заднему

полюсу глаза и средней периферии глазного дна антибиотики и другие

лекарственные средства нужно подводить через ретробульбарное пространство.

Этим достигается максимальное воздействие препарата на воспалительный очаг,

что способствует более эффективному подавлению инфекционного агента. При

наличии сопутствующего воспалительного процесса в организме (ангины,

хронические тонзиллиты, воспалительные заболевания околоносовых пазух и др.)

местное введение антибиотиков следует сочетать с парентеральным. При активном

воспалительном процессе рекомендуется как можно быстрее начинать введение

больших доз препарата, пропорционально уменьшая их по мере наступления

субактивной фазы в течении заболевания глаза. При выборе методик лечения,

назначении различных лекарственных веществ, их разовых и суммарных доз

руководствуются

необходим†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††а назначают антибиотики, дающие быстрый

антибактериальный эффект — гентамицин, неомицин, полимиксина М сульфат.

Наилучший терапевтический эффект достигается при субконъюнктивальном и

ретробульбарном введении антибиотиков.

Лечение продолжается до исчезновения воспаления сосудистой оболочки глаза. В

случаях хронического течения инфекционного процесса с наличием структурных

изменений в тканях глаза лечение антибиотиками проводят прерывистыми курсами,

во время интервалов наблюдают за начальными симптомами возможных рецидивов.

Выбор антибиотиков для лечения воспалительных процессов в глазу сопряжен с

трудностями выявления возбудителя в каждом случае инфекционного заболевания.

В связи с тем что не всегда удается установить этиологию заболевания, следует

подбирать антибиотик достаточно широкого спектра действия, обладающий

способностью хорошо проходить через физиологический и гистогематический

барьер (кровь—водянистая влага) глаза. Проницаемость глазных барьеров

увеличивается при воспалительных процессах в тканях глаза. Хорошо проходят

через барьер кровь—водянистая влага ампициллин, гентамицин, линкомицин,

тобрамицин, в меньшей степени проходят через гематоофтальмический барьер

эритромицин, канамицин, метициллин, неомицин, пенициллин; плохо проникают

через указанный барьер оксациллин, стрептомицин, тетрациклин. Наибольшей

эффективностью при инфекционных процессах в увеальном тракте обладает

гентамицин — препарат аминогликозидного ряда. Гентамицина сульфат является

одним из основных средств борьбы с гнойными инфекциями, особенно вызываемыми

резистентными грамотрицательными бактериями. В связи с широким спектром

действия гентамицин часто назначают при смешанной инфекции, а также в тех

случаях, когда возбудитель еще не установлен (обычно в сочетании с

полусинтетическими пенициллинами — ампициллином, карбенициллина динатриевой

солью и др.). Гентамицин, как и другие антибиотики из группы аминогликозидов,

может оказывать ототоксический и нефротоксический эффект. Препарат

противопоказан при неврите слухового нерва.

При лечении увеитов показано применение кортикостероидов как одного из видов

неспецифической противовоспалительной терапии. Особенно полезно их локальное

введение обычно в комбинации с антибиотиками. При этом в случае активного

воспаления лечение начинают с применения антибиотиков широкого спектра

действия, добавляя при этом местное или системное введение кортикостероидов.

Преимущественным методом использования кортикостероидов следует считать их

местное введение, которое, так же как и при назначении антибиотиков, может

быть дифференцировано в зависимости от преимущественной локализации процесса:

при переднем увейте — под конъюнктиву и в субтеноново пространство, при

хориоретинитах — ретробульбарно. В настоящее время в глазной практике

наиболее эффективными являются 0,4 % раствор дексаметазона и ампульный

препарат триамцинолона ацетонида «Кеналог». Последний обладает

пролонгированным действием и поэтому его вводят 1 раз в неделю. При массивных

воспалительных процессах в сосудистой оболочке глаза, сопровождающихся

выраженной экссудативной реакцией, местное применение кортикостероидов

целесообразно сочетать с их общим введением.

Лечение острого гнойного ирита

Направлено на основное заболевание, вызвавшее иридоциклит, стационарное.

Показано раннее применение антибиотиков (общее и местное) в комбинации с

сульфаниламидными препаратами, одновременное назначение противовоспалительных

средств и осмотерапии. Местно — инстилляции 1 % раствора атропина сульфата

5—6 раз в день, 20 % раствора сульфапиридазин-натрия 4 раза в день, раствора

трипсина (1:5000) 4 раза в день, 1 % раствора канамицина, 0,5 % раствора

мономицина 5—6 раз в день. Субконъюнктивально — ежедневные инъекции

бензилпенициллина натриевой соли по 300000 ЕД и стрептомицин хлоркальциевого

комплекса по 50 000 ЕД, а также стрептомицин хлоркальциевый комплекс по 50

000 ЕД с левомицетином по 1—3 мг или гентамицин по 10—20 мг с левомицетином

по 1—3 мг; одновременно с пенициллином можно применять мономицин по 50 000

ЕД, канамицин по 20 мг или гентамицин по 20 мг. Ретробульбарно вводят один из

антибиотиков: мономицин — 50 000 ЕД, гентамицина сульфат — 20 мг, канамицин —

50 мг, бензилпенициллина натриевую соль — 300 000 ЕД, линкомицина

гидрохлорид—50 мг. Их растворяют в 0,5—1 мл 0,5 % стерильного раствора

новокаина. Антибиотики местно вводят ежедневно (до рассасывания гипопиона).

Если гной в передней камере долго не рассасывается, проводят парацентез

роговицы с промыванием передней камеры раствором 100 000 ЕД бензилпенициллина

натриевой соли и 100000 ЕД стрептомицин хлоркальциевого комплекса в 10 мл

изотонического раствора натрия хлорида. Для этих целей можно применять также

40000 ЕД линкомицина гидрохлорид в 10 мл изотонического раствора натрия

хлорида в сочетании с 20 мг неомицина сульфата. Назначают электрофорез

пенициллина (20000 ЕД/мл) и стрептомицина (20000 ЕД/мл) по 15—20 мин через

ванночковый электрод. Обе процедуры проводят ежедневно при силе тока 0,5—1,5

мА поочередно с интервалом 2—4 ч.

Общее лечение преследует введение больших доз антибиотиков (внутримышечно,

внутривенно) в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Наряду с массивными

дозами антибиотиков и сульфаниламидов назначают витамины 0,81,82,86, PP. Если

необходимо подавить гнойный очаг в организме, дающий метастаз микроорганизмов

в ткани глаза, антибиотики вводят внутривенно: бензилпенициллина натриевую

соль 250 000 — 500000 ЕД I—2 раза в сутки. Ристомицина сульфат вводят

внутривенно в 2 приема через 12 ч (суточная доза для взрослых 1 000000— 1

500000 ЕД, курс—от 5 до 20 дней). Одновременно используют комплекс

противовоспалительных средств, применяемых для лечения иридоциклитов

различной этиологии (см. Иридоциклит ревматический, лечение. Эндофтальмит).

Эндофтальмит.

Гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, при котором гной

пропитывает стекловидное тело или формируется абсцесс в стекловидном теле.

Может произойти полное расплавление внутренних оболочек глазного яблока.

Эндофтальмит развивается в результате инфицирования внутренних оболочек глаза

и стекловидного тела, главным образом после проникающего ранения глаза,

полостных операций на глазном яблоке, при прободных язвах роговицы или,

значительно реже, вследствие метастазирования возбудителя из какого-либо

очага воспаления при гнойных септических процессах в ткани глаза. Характерны

боли в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы, резкая смешанная инъекция

глазного яблока и резкое снижение остроты зрения, иногда до светоощущения.

Эндотелий роговицы отечен, в передней камере нередко имеется гипопион или

фибринозный экссудат. Радужка гиперемирована, инфильтрирована. При наличии

прозрачного хрусталика в начальном периоде развития эндофтальмита при

исследовании в проходящем свете видны плавающие помутнения в стекловидном

теле, затем появляется желто-серый или желто-зеленоватый рефлекс с глазного

дна. При исследовании в проходящем свете отмечается резкое ослабление

рефлекса с глазного дна или его отсутствие. Характерным признаком

эндофтальмита является образование абсцесса в стекловидном теле, который

обусловливает желтоватое свечение зрачка. Внутриглазное давление обычно

снижается, гнойный септический эндофтальмит быстро переходит в панофтальмит.

В регрессивном периоде развития эндофтальмита рефлекс за хрусталиком

приобретает беловатый оттенок вследствие образования на месте абсцесса

соединительной ткани. Поверхность экссудата стекловидного тела гладкая.

Появляются грубые соединительнотканные шварты. Это нередко ведет к

тракционной отслойке сетчатки, субатрофии глазного яблока.

Лечение эндофтальмита.

При септическом эндофтальмите — массивная общая и местная

противовоспалительная терапия антибиотиками в комбинации с сульфаниламидами и

осмотерапия. Местно под конъюнктиву вводят бензилпенициллина натриевую соль

ежедневно по 200 000 ЕД, стрептомицин хлоркальциевый комплекс по 100000 ЕД

или мономицин по 50000 ЕД, 20— 40 мг гентамицина сульфата, 50—100 мг

ампициллина, 10 мг карбенициллина динатриевой соли, 50 мг цефалоридина, 5 мг

полимиксина сульфата В, 50 мг канамицина, 40 мг тобрамицина. Эти антибиотики

применяют также и ретробульбарно (парабульбарно).

Переднюю камеру глаза промывают раствором трипсина (1:5000) и вводят в нее

0,1—0,25 мл растворов антибиотиков: 2 мг левомицетина, 2 мг эритромицина, 2,5

мг неомицина сульфата, 0,1 мг полимиксина сульфата В, 5 мг стрептомицина, 10

000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли. В стекловидное тело вводят 0,1 мл

(2000 ЕД) бензилпенициллина натриевой соли, 1 мг стрептомицина, 8 мкг/мл

гентамицина.

Общее лечение заключается в назначении больших доз антибиотиков.

Внутримышечно вводят бензилпенициллина натриевую соль по 250 000 ЕД через

каждые 4 ч в комбинации с 500 000 ЕД стрептомицина сульфата 2 раза в день (на

курс — до 10000000—15000000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и

5000000—8000000 ЕД стрептомицина сульфата), 4 % раствор гентамицина по 40 мг

ежедневно; внутривенно — бензилпенициллина натриевую соль, ристомицина

сульфат (см. Флегмона глазницы.). Внутрь рекомендуются эритромицин по 0,25 г,

метациклина гидрохлорид по 0,3 г, левомицетин по 0,5 г, ампициллин по 0,25 г,

оксациллина натриевая соль по 0,25 г; сульфаниламиды: сульфадимезин по 1 г 4

раза в день, сульфапиридазин-натрий—2 г в 1-й день и по 0,5— 1 г в

последующие 5—7 дней; внутривенно — 40 % раствор гексаметилентетрамина по

5—10 мл ежедневно (12—15 вливаний). При начальных явлениях травматического

эндофтальмита рекомендуется парацентез с промыванием передней камеры глаза

раствором бензилпенициллина натриевой соли (100000 ЕД) и стрептомицин

хлоркальциевого комплекса (100000 ЕД), разведенными в 10 мл изотонического

раствора натрия хлорида. Применяется также кортикостероидная,

дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и рассасывающая терапия. Проводят

хирургическое удаление гнойно-инфильтрированного стекловидного тела с

одновременным промыванием полости глаза р-рами антибиотиков.

Глазница

Абсцесс глазницы

Гнойное ограниченное воспаление тканей глазницы. Возникает при заболевании

околоносовых пазух, при различных инфекционных и гнойных процессах в

организме, при инфицировании тканей глазницы в результате ее повреждения.

Различают субпериостальный (между периостом и костной стенкой глазницы) и

ретробульбарный (в ретробульбарных тканях) абсцесс. Начало заболевания

острое. Отмечаются гиперемия кожи век, отек век, хемоз конъюнктивы,

болезненность в области век и глазницы. Наблюдаются экзофтальм, ограничение

подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения в результате развития

неврита зрительного нерва, синдром верхней глазничной щели. Абсцесс

рассасывается под влиянием лечения или вскрывается через ткани век с

образованием фистулезного хода. В тяжелых случаях возможно развитие флегмоны

глазницы. При подозрении на абсцесс глазницы необходимы обязательная

рентгенография околоносовых пазух и консультация отоларинголога.

Отечный экзофтальм

Болезнь Грейвса, эндокринный, нейродистрофический, злокачественный,

энцефалитический экзофтальм, инфильтративная эндокринная офтальмопатия,

эндокринная орбитопатия. Развивается вследствие избыточной продукции

тнреотропного гормона передней доли гипофиза. Начинается с преходящего отека

периорбитальных тканей, птоза верхнего века, диплопии при взгляде кверху или

кнаружи. Появляются экзофтальм, симптом Грефе (отставание верхнего века при

взгляде вниз) и симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции), ограничение

подвижности глазного яблока, затруднение или невозможность смыкания глазной

щели, боль в глазнице. Нарушается чувствительность роговицы (вследствие

сдавления цилиарного нерва), наблюдаются хемоз конъюнктивы, светобоязнь,

слезотечение. В тяжелых случаях снижается острота зрения, развиваются

кератит, язва роговицы с гипопионом, возникают геморрагии в сетчатке,

развивается застойный диск зрительного нерва с последующей его атрофией.

Поражение глаз чаще бывает двусторонним, обычно неравномерным, но может быть

и односторонним. Заболевание наблюдается преимущественно у людей среднего и

пожилого возраста, чаще у мужчин. Отечный экзофтальм возникает или спонтанно,

или после хирургического вмешательства на щитовидной железе, либо после

консервативного купирования тиреотоксикоза, в результате значительного отека

и клеточной инфильтрации наружных мышц глазного яблока и орбитальной

клетчатки.

Тенонит.

Воспаление теноновой капсулы глаза. Причины заболевания: ревматизм, нарушение

обмена веществ, грипп, ангина, фокальные инфекции, фурункулез, травма глаза.

Различают воспаление теноновой капсулы аллергического характера (серозный

тенонит) и метастатического (гнойный тенонит). Процесс чаще протекает в

острой, реже в подострой форме. Для тенонита характерны три признака:

умеренный экзофтальм (если он двусторонний, то может быть не распознан);

хемоз конъюнктивы глазного яблока, отек кожи век; движения глаз болезненны и

ограниченны.

Серозный тенонит.

Первыми признаками серозного тенонита являются хемоз конъюнктивы и небольшой

экзофтальм. Заболевание протекает обычно благоприятно, нередко в течение

нескольких дней все симптомы исчезают. Острота зрения, как правило, не

снижается.

Гнойный тенонит

Имеет чаще бурное течение. Нередко происходит перфорация конъюнктивы у места

прикрепления глазных мышц (с гнойно-сукровичным отделяемым). Как осложнения

гнойного тенонита возможно развитие циклита, иридоциклита, неврита

зрительного нерва и его атрофии.

Это заболевание необходимо дифференцировать от флегмоны глазницы, при которой

отмечаются более тяжелое течение, выраженный экзофтальм, изменения

орбитальных вен (см. Флегмона глазницы), и от воспалительного процесса в

костных стенках глазницы, при котором наблюдается смещение глазного яблока в

том или ином направлении.

Тромбофлебит глазницы.

Острый воспалительный процесс в венах глазницы, вызываемый в основном

кокковой флорой и некоторыми патогенными микроорганизмами (кишечная,

синегнойная палочка и др.), проникающими по венам в глазницу из гнойных

воспалительных очагов век, области слезного мешка, кожи лица, полости рта,

околоносовых пазух. Тромбофлебит глазницы возникает иногда после инфекционных

заболеваний. Чаще процесс распространяется по ходу ангулярной вены, затем

воспаление переходит ;на мелкие орбитальные вены, образуя множество мелких

гнойников. Эти гнойники затем сливаются в несколько крупных абсцессов.

Процесс развивается быстро и проявляется экзофтальмом, ограничением

подвижности глазного яблока, хемозом конъюнктивы глазного яблока, отеком век.

Характерны расширение вен век, некоторых участков кожи лица, застойная

гиперемия кожи. На глазном дне — явления застойного диска зрительного нерва и

кровоизлияния в сетчатку. Тромбофлебит орбитальных вен может перейти в

выраженный абсцесс глазницы (см. Абсцесс глазницы), нередко он предшествует

флегмоне глазницы (см. Флегмона глазницы).

При распространении процесса из глазницы в череп возможно развитие тромбоза

кавернозного синуса, менингита, субдурального и церебрального абсцессов.

В диагностике важное значение имеют анамнез, выявление гнойных процессов

области лица, острых инфекционных заболеваний. Необходимо комплексное

клинико-лабораторное обследование больного (рентгенография глазниц,

околоносовых пазух, черепа; консультации отоларинголога, невропатолога). В

начальных стадиях тромбофлебит глазницы следует дифференцировать от флегмоны

[глазницы. Для тромбофлебита глазницы характерны тромбоз вен век и лица,

застойная гиперемия кожи, преобладание застойных явлений над воспалительными,

менее плотная инфильтрация тканей глазницы.

Флегмона глазницы.

Острое гнойное разлитое воспаление орбитальной клетчатки. Причины заболевания

— гнойные процессы в области лица (рожистое воспаление, фурункулы, ячмени,

гнойный дакриоцистит, абсцесс века, гнойные синуситы). К флегмоне глазницы

могут привести травмы глазницы с инфицированием тканей гноеродными микробами,

а также внедрение в глазницу инфицированных инородных тел. Редко эта

патология встречается при инфекционных заболеваниях (скарлатина, грипп,

тифы).. Флегмона глазницы возникает также в результате распространения

гнойного процесса из соседнего очага на ретробульбарную клетчатку

(прорвавшиеся субпериостальные абсцессы). Процесс обычно односторонний,

развивается внезапно и быстро (в течение нескольких часов или 1—2 сут).

Появляются боль в области век и глазницы, головная боль. Боль усиливается при

пальпация и движениях глаза. Веки гиперемированы, отечны и напряжены, открыть

их почти невозможно. Общее состояние больного тяжелое (высокая температура

тела, слабость). Быстро наступают ограничение подвижности глазного яблока и

экзофтальм. В случаях, когда развитию флегмоны предшествовал периостит или

остит стенок глазницы, возможно смещение глазного яблока. По мере развития

воспаления появляется хемоз конъюнктивы глазного яблока, отечная слизистая

оболочка не вмещается в конъюнктивальный мешок и ущемляется отечными веками,

увеличивается экзофтальм, глазное яблоко становится почти неподвижным, зрение

резко снижается. Между выступающим вперед глазом и краем глазницы

прощупывается набухшее содержимое глазницы.

При вовлечении в воспалительный процесс зрительного нерва развивается неврит

с преобладанием застойных явлений и тромбозом вен сетчатки. В результате

трофических нарушений, вызванных сдавлением нервов, иногда наблюдаются

кератит и гнойная язва роговицы. Воспаление нередко переходит на сосудистую

оболочку глаза, сетчатку и вызывает гнойный хориоидит и панофтальмит с

последующей атрофией глаза. При отграничении процесса в глазнице образуется

гнойник, который иногда самопроизвольно вскрывается через кожу или

конъюнктиву.

Воспалительный процесс может перейти на мозговые оболочки и венозные синусы

(пещеристую пазуху). Возможно развитие сепсиса. Бурное начало, быстрое

прогрессивное и тяжелое течение отличают флегмону глазницы от тенонита (см.

Тенонит). Необходима рентгенография околоносовых пазух и глазницы, которая

имеет значение для дифференциальной диагностики флегмоны глазницы от

периостита орбитальной стенки, а также для исключения попадания инородного

тела в глазницу при травме.

Лечение заболеваний орбиты

Лечение абсцесса глазницы.

Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины,

обладающие пенициллиназоустойчивостью, — внутримышечно метициллина натриевую

соль по 1—2 г через каждые 6 ч (перед введением растворяют в 2 мл

бидистиллированной воды или в 0,5 % растворе новокаина), оксациллина

натриевую соль по 0,25—0,5 г через каждые 4—6 ч (через несколько дней

переходят на прием внутрь по 1 г через 4—6 ч). Внутримышечно вводят 4 %

раствор гентамицина по 40 мг. Внутрь дают эритромицин, олеандомицина фосфат,

линкомицина гидрохлорид, ампиокс. При образовании гнойника необходимо

хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны

(см. Флегмона глазницы).

Лечение отечного экзофтальма.

Проводится в зависимости от характера процесса и его стадии (медикаментозное,

лучевое, хирургическое и комбинированное). Медикаментозная терапия всегда

комплексная (кортикостероиды, иммунокорригирующие, дегидратационные,

седативные препараты и средства, активирующие метаболические процессы).

Кортикостероиды (преднизолон) дают внутрь по 40—45 мг ежедневно, снижая

постепенно дозу к концу курса до 2,5—5 мг в день, на курс лечения — 1,1—1,2

г. Независимо от функционального состояния щитовидной железы применяют (под

наблюдением эндокринолога) трийодтирозина гидрохлорид по 0,00005—0,000025 г в

сутки, тиреоидин по 0,05 г. Назначают иммунокорригирующие средства: левамизол

по 0,05 г, циклофосфан по 0,05 г 2 раза в день. При повышении уровня

тиреотропного гормона в сыворотке крови показано введение бромокриптина

(парлодел) по 0,0025 г 2 раза в день. Ретробульбарно вводят 0,4 % раствор

дексазона 'иго 0,3—0,5 мл. Рекомендуется рентгенотерапия на область глазницы

или па диэнцефальную область ежедневно или через день (разовая доза 0,75—2

Гр, суммарная—6—40 Гр). Некоторый эффект дает магнитотерапия. К

хирургическому лечению (декомпрессия глазницы через нижнюю ее стенку)

прибегают в редких случаях с целью защиты глаза и сохранения его функций при

резкой протрузии глазных яблок, поражении роговицы и зрительного нерва.

Комплексное комбинированное .печение вызывает у большинства больных

субъективное и объективное улучшение.

Лечение тенонита.

В первую очередь лечат основное заболевание, обусловившее развитие тенонита.

При серозном теноните применяют местно кортикостероиды в виде частых

инстилляций: 0,5—2,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона,

0,1 % раствор дексаметазона, глазные капли «Софрадекс». При гнойном теноните

назначают внутримышечные инъекции бензилпенициллина натриевой соли по 300 000

ЕД 3—4 раза в сутки, внутрь сульфапиридазин по 0,5 г 2—4 раза в 1-й день

лечения и 1—2 раза в последующие дни, ампиокс по 0,25 г, оксациллина

натриевую соль по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3 г, ампициллин по

0,25 г, фурацилин по 0,1 г, индометацин по 0,025 г, бутадион по 0,15г 3 раза

в день. Местно — тепло.

При нарастании экзофтальма вскрывают теноновую капсулу между двумя прямыми

мышцами глазного яблока с последующим дренированием.

Лечение тромбофлебита глазницы.

Обязательна санация очагов инфекции. Назначают антибиотики внутримышечно —

бензилпенициллина натриевую соль через каждые 4 ч круглосуточно по 300 000—

400 000 ЕД на инъекцию; полусинтетические пенициллины, обладающие

пенициллиназоустойчивостью, — метициллин, оксациллин. Вводят внутримышечно 4

% раствор гентамицина по 40 мг (следует учитывать его ото- и нефротоксическое

действие). Внутрь дают эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина

гидрохлорид, фузидин-натрий (в сочетании с другими антибиотиками). При

наличии флюктуации показано вскрытие абсцедирующей полости (см. Абсцесс

глазницы, Флегмона глазницы).

Лечение флегмоны глазницы.

Показано применение антибиотиков внутрь, внутримышечно и в тяжелых случаях

внутривенно. Внутримышечно — бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 4

раза в сутки, метициллина натриевая соль по 1—2 г через 6 ч (перед введением

препарат растворяют в бидистиллированной воде или в 0,5 % растворе

новокаина), оксациллина натриевая соль по 0,25—0,5 г через каждые 4—6 ч

(затем через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4— 6 ч);

4% раствор гентамицина по 40 мг, канамицина сульфат по 0,5 г каждые 8—12 ч.

Гентамицин и канамицин, несмотря на высокую эффективность при лечении

стафилококковой гнойной инфекции, ввиду нефротоксического и ототоксического

действия применяют ограниченно и лишь в тех случаях, когда другие препараты

не дают эффекта.

Для внутривенного введения бензилпенициллина натриевую соль растворяют в 10

мл воды для инъекций или стерильного изотонического раствора натрия хлорида,

вводят 1—2 раза в сутки в сочетании с внутримышечными инъекциями. Суточная

доза бензилпенициллина натриевой соли для внутривенного введения 2 000 000—3

000 000 ЕД. Ристомицина сульфат вводят внутривенно капельным методом,

растворяя в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида. Вливают 500 000

ЕД ристомицина сульфата (250 мл раствора) в течение 30— 60 мин 1—2 раза в

день. В конце вливания, не вынимая иглы, рекомендуется ввести 10—20 мл

изотонического раствора натрия хлорида (для предупреждения флебита). При

наличии противопоказаний к обильному введению жидкости необходимое количество

препарата растворяют в 20—40 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического

раствора натрия хлорида и вводят (очень медленно!) внутривенно. Доза при

первом введении ристомицина сульфата не должна превышать 250 000 ЕД. Суточная

доза ристомицина сульфата для взрослых составляет 1 000 000—1 500 000 ЕД: эту

дозу вводят в 2 приема (с интервалом 12 ч). Длительность курса лечения

зависит от течения заболевания. Внутрь дают эритромицин, олеандомицина

фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, ампициллин. Внутривенно вводят 40 %

раствор гексаметилентетрамина по 10 мл (5—10 вливаний), 40 % раствор глюкозы

по 20 мл с аскорбиновой кислотой (10—-15 вливаний). Если имеются участки

флюктуации, показаны широкие разрезы тканей с проникновением в полость

глазницы, вставление турунд для дренажа раневой полости, повязки с

гипертоническим (10%) раствором натрия хлорида.

При выявлении причины флегмоны глазницы проводят лечение основного

заболевания (воспалительные процессы околоносовых пазух и др.). Срочное

применение антибиотиков в необходимых дозах значительно улучшает прогноз

заболевания (см. Абсцесс глазницы; Тромбофлебит глазницы).

Страницы: 1, 2