: История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра инфекционных болезней Зав. кафедрой: проф. Сологуб Т.В. Преподаватель: асс. Кивисеп Н.Ю. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О.: x Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”. Куратор: студент 531 гр. ЛФ Нечипор И.М. Время курации: 28.04.-30.04.97 г. Санкт-Петербург, 1997 Паспортная часть: Ф.И.О.: x Возраст: 22 года. Место жительства: г.Пушкин. Место работы, должность: студент. Дата поступления: 26.04.97 г. Диагноз, с которым больной был направлен в стационар: “Вирусный гепатит”. Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”. Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье. Анамнез болезни. Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С. В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию. 23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье. 25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов. 26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния. Эпидемиологический анамнез. При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом. Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает. Питание хорошее, полноценное. Летом выезжал в Архангельскую область. За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает. Иммунологический анамнез: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Анамнез жизни. Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное. Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам. Перенесенные заболевания: В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи. В 1992г. аппендэктомия. Семейный анамнез: женат, имеет дочь. Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает. Данные физикального обследования: День болезни: 15. День пребывания в стационаре: 5 Температура тела: 36,90С Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см. Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное. Система органов кровообращения. При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета. Фонация не нарушена. Топографическая перкуссия: Нижняя граница легких:

	справа	слева
lin. parasternalis	верхний край VI ребра	-
lin. medioclavicularis	нижний край VI ребра	-
lin. axillaris anterir	VII ребро	VII ребро
lin. axillaris media	VIII ребро	IX ребро
lin. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
lin. scapularis	X ребро	X ребро
lin. paravertebralis	остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница: спереди: справа и слева на 4 см выше ключицы; сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Система органов пищеварения. Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений. Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации: · в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка; · слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит; · поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный. Мочеполовая система. При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен. Нервная система. Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Предварительный диагноз. На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ). Лабораторные данные. Анализ мочи от 26.04.97г. Цвет - насыщенно желтый Удельный вес - 1020 Реакция - кислая Билирубин - 1 Уробилин - 1 Клинический анализ крови от 26. 04. 97г Эритроциты - 5 х 1012\ л Гемоглобин - 159 г \ л Цветной показатель - 0,95 Лейкоциты - 5 х 109 \ л Нейтрофилы: - палочкоядерные - 7% -сегментноядерные - 41% Лимфоциты - 49% Моноциты - 3% СОЭ - 5 мм \ч Биохимический анализ крови от 27.04.97г. Билирубин общий - 71 АЛТ - 3982 нмоль \ л тимоловая проба - 12,4 сулемовая проба - 1,4 ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM Реакция Вассермана - отрицательная. Ф - 50 - отрицательная. Анализ кала на яйца глист: отрицательный. Дневник. 28.04.97г. Жалобы на боли в правом подреберье, слабость. Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см. Температура тела 36,8 С Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0 Sol. Papaverini 2% - 2,0 -при болях в правом подреберье: Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день. - витамины “Ревит” 29.04.97г. Жалоб нет. Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный). Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0С. Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Hemodesi 200,0 - витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки Дифференциальный диагноз 1. с лептоспирозом. 2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Критерии	Вирусный гепатит А	Лептоспироз
И.П	40-50 дней	от 4 до 14 дней
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.	в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась	заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны
Жалобы.	головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет	резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах
Кожные покровы.	умеренная желтуха склер и кожных покровов	легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания
Органы брюшной полости.	Печень увеличена на 1,5 см	умеренное увеличение печени и селезенки
Биохимические данные.	билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.	Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Критерии.	Вирусный гепатит А.	Псевдотуберкулез.
И.П.	40-50 дней	от 3 до 21 дня
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.	в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась	температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней
Жалобы	головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет	слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей
Кожные покровы	умеренная желтуха склер и кожных покровов	отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.
Органы брюшной полости	Печень увеличена на 1,5 см	увеличение печени и селезенки
Биохимические данные	билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.	билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

Окончательный диагноз. На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести. Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: нет. Прогноз и его обоснование. В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях. После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету. Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев. Эпикриз: Больной x, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести. Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1). Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации. Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания: · Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0 · Sol. Papaverini 2% - 2,0 · Sol. Hemodesi 200,0 Больной нуждается в стационарном лечении. Литература: 1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов 2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов. 3. Конспекты лекций и практических занятий.