тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на

слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы

октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились

насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В

связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен

диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок

лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом,

после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк,

но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость.

По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены

увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным.

Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.

Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после

перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в

Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды,

3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в

1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка

при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на

искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует

пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу

состоит на учете у уролога), в 2 года - острый односторонний отит, в 4 года -

ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет

но до 2-х лет ослабленные.

Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров.

По линии матери:

Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,

Отец 63 года-дерматит.

По линии отца:

Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,

Отец 67 лет-здоров.

малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не

переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы

города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый,

регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей. Заключение: из

неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин

беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с

человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное,

разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю

интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага

хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза

жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное

вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в

удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа

телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные

покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей

сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена

удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров

равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы,

розового цвета, чистые. Слизистые глаз розовая, влажная, чистая.

Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба,

задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины

гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без

налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный,

обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные и

подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической

консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме,

безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц

5 коридор

Масса тела 34 кг 5 коридор

Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор

Окружность головы 53 см 5 коридор

Окружность плеча 17 см

Окружность бедра 25 см Заключение: развитие гармоническое,

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного

наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на

0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной

тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии Границы

абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки

сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий,

музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при

ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20

в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной

клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны.

Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой.

Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки

правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная

подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого

легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной

дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы

см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя

граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11

видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая

почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области

речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.

Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные

симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы

в норме. Заключение: При объективном обследовании выявлены

увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины,

рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки

сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы,

исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое

дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые

симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные,

гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют

заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления

позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий-

сколиоз.

жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации

(слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы

развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования:

увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек

миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований - выявление в крови

лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева

гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога

(выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем

утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с

высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление

позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление

сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в

сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие. Клинический диагноз:

Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического

стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1

диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным

субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз - туберкулез

(большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все

проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался

туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит

туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то

возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие

субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума:

выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный,

занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения

тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с

органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите

поражается чаще аортальный клапан - чаще будет выслушиваться диастолический шум

над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание

можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с

18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у

больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ,

этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные

анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная

урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна;

лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного

комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии -

дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и

некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная

инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца

глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет

соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей,

ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до

субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю

утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному

пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка

в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый

пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие

систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба,

занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило

заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины

- хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был

обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования

(клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ

кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза,

внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и

ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение

гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации

специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации,

сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз:

“Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического

стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено

лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области

миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка

улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая

утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического

тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение -

тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей

8. Методика сбора мочи для пробы по Зимницкому, Нечипоренко,