боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи,

купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо

после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание

появилось незначительное затруднение прохождения плотной пищи и больной стал

чувствовать слабость. В последующие четыре месяца стали наростать затруднение

прохождения плотной пищи и слабость, присоединились тянущие, интенсивные боли в

эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи и купирующиеся либо

самопроизвольно, либо после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса

тела. По поводу этого больной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97 в

Гатчинской ЦРБ. За время пребывания в больнице больному были проведены

следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и

биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости,

рентгенография грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию с биопсией. При этом

были выявлены снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч),

пиелоэктазия справа, конкремент правой почки, атеросклероз дуги аорты, фиброз в

нижних отделах легких, дефект наполнения в нижней трети пищевода на

рентгенограмме, на ФГС - инфильтрат нижней трети пищевода, при гистологическом

исследовании биопсионного материала из инфильтрата выявлен эпидермоидный рак.

Больному был поставлен диагноз "Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода".

16.01.96 больной был переведен в хирургическую клинику СПбГМА для оперативного

лечения. В клинике в связи с тяжелым состоянием больного и выявленой анемией

проводилась предоперационная подготовка: инфузионная терапия кровозаменяющими

городе Ржеве в семье рабочих 5-м ребенком. Физически и интеллектуально

развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу.

Учился хорошо. По окончании 5-ти классов начал трудовую деятельность (сначало

работал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен, проживает в

собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,

здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери-старость. Причина смерти 2-х

Начал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет проработал кузнецом.

Затем до выхода на пенсию работал слесарем. После выхода на пенсию в 1972 году

продолжил работу слесарем на заводе "Прометей". Работа связана с тяжелым

физическим трудом, ритмичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез

отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не

лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с

средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа

телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные

покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен.

Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо,

толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный,

симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая

щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек

бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек.

Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен

белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные и

подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической

консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные. Осанка

правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,

симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты

удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции,

частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и

напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной,

плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их

эластическая. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по

левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы,

тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии Границы абсолютной

сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20

в минуту. Форма грудной клетки эмфизематозная, симметричная, обе половины

грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки

симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер

прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные

правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная

подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см Активная подвижность нижнего легочного края левого

легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 2 см

Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом,

сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в

ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги,

поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи,

Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется.

Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8

см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность

при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают

умеренно, безболезненны. Предстательная железа округлой формы, 3 см в диаметре,

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются.

Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые

ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без

особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.

Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и

Ведущими симптомами у больного являются симптомы дисфагии - непроходимость

плотной пищи и тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие

сразу после еды, проходящие либо самопроизвольно через 30 минут, либо после

рвоты. На их основании мы можем предположить поражение пищевода. Характер болей

(тянущие, в эпигастральной области, купирующиеся рвотой) наиболее типичен для

поражения нижней трети пищевода. Другие жалобы (на резкую слабость, большую

потерю массы тела за короткий промежуток времени) и выявленные симптомы при

объективном обследовании (средне-тяжелое состояние больного, сухость,

серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности

кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки)

свидетельствуют, что у больного имеется длительно существующая интоксикация,

причем характерная для опухолевого процесса. Снижение массы тела связано как с

интоксикацией, так и с ограничением поступления пищи: проходит только жидкая

пища, что также характерно для ракового поражения пищевода. Анамнез

заболевания: болеет около 4-х месяцев. симптомы появились внезапно (первые

симптомы - дисфагия и слабость), дальнейшее прогрессирование непроходимости и

присоединение болей, свидетельствует о дальнейшем сужении просвета пищевода,

что дает еще один плюс в пользу ракового процесса. Из анамнеза жизни следует

отметить предраспологающие факторы, которые могли привести к опухолевому

процессу - это длительное курение и вибрационное воздействие на работе. На

оснавании проанализированных данных у больного можно заподзрить рак нижней

Заключение: ИБС аритмическая форма, атеросклероз аорты и коранарных артерий

следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию

кардии, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у

больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание пищевода,

проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствии стойкого

нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и

ослабления тонуса пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада

симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для

дифференцировки, так как возникают большие трудности в их распознавании. Так

при ахалазии кардии, как и при раке пищевода имеются явления дисфагии -

затруднение прохождения плотной пищи, и имеются боли за грудиной или в

эпигастральной области. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым

можно исключить то или иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст

больных: более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке

(возраст больного 68 лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком пищевода -

мужчины. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для

рака (у больного дилтельность заболевания окло 4 месяцев). При раке первым

симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании

опухолью стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. При ахалазии

кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Причем

дисфагия при эзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно

погрессирующий характер - у больного постепенно нарастала все более и более

непроходимость плотной пищи. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что

не наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении,

во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная

пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия

зависит от температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный

характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они приемом

нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены спазмом кардии. При

раке пищевода боли имеют различную локализацию в зависимости от уровня

паражения пищевода (у больного боли в эпигастрии - поражение нижних отделов

пищевода). Для рака в отличие от ахалазии не свойствена обильная и ночная

регургитация. А для ахалазии не характерны симптомы интоксикации, которые мы

видим у больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность

слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение

толщины подкожно-жировой клетчатки. Выраженное похудание (на которое жалуется

больной) при ахалазии кардии наблюдают редко. При ахалазии изменения в

перифирической крови могут носить воспалительный характер из-за развития

эзофагита. При раке пищевода изменения связаны с интоксикацией, и восновном

выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ. Эти изменения и

были выявлены у больного. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке

отмечают ассимитричность сужения, неровность его контуров, нарушение рельефа

слизистой оболочки, регидность стенки его (что мы получили у больного), и

отсутствуют признаки характерные для ахалазии: значительное расширение и

S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики. И

наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для

гистологического исследования. При ахалазии выявляется значительное расширение

пищевода с явлениями воспаления стенок (утолщение складок, расширение артерий и

вен, учаски эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что

подтверждает функциональный характер изменений. Раковое поражение пищевода

характеризуеся сужением просвета на большом протяжении, изменением стенок

пищевода (появляется бугристость, изъязвления, серый налет, кровоточивость),

как у данного больного. Последнюю точку ставит гистологическое исследование

биоптата. У больного выявлен эпидермоидный рак. На основании проведенной

дифференциации ахалазию кардии можно исключить. Рубцовые сужения

пищевода чаще возникаю после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры имеют

значительную протяженность и чаще расположеы в местах физиологических сужений

пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике

заболевания выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыжку,

изжогу. Опять же это заболевание требует проведение дифференциального диагноза

с раком пищевода по наличию дисфагии и болей. Но первое и основное отличие -

наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при

ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем она

быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание, появляется

непроходимость любой пищи. При раке дисфагия прогрессирует медленнее и

сопровождается вначале непроходимостью плотной пищи. Боли при стриктуре

возникают во время еды, в то время как при раке - после еды или носят

постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и

выраженное похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на

рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода имеют

трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует,

перистальтика не определяется, просвет пищевода имеет в области сужения

неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастенотическое расширение,

что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у

больного. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что

также отлично от рака пищевода. Приведенный дифференциальный диагноз позволяет

исключить и послеожоговые стриктуры пищевода. Пептические язвы

пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперсной

кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Ведущими симптомами являются

боли за грудиной или в эпигастральной области, возникающие во время еды, а

также в положении лежа, и дисфагия, которая обусловлена воспалительным отеком

стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением

эзофагоспазма, которые наблюдаются и при раке пищевода, но при пептической язве

нет также симтомов интоксикации, выраженного истощения, кроме этого больных

беспокоят изжога, срыгивание пищеводным содержимым. Течение заболевания

медленное, волнообразное, обострения чаще возникают в весенний и осенний

периоды, в то время как при раке пищевода течение прогрессирующее, постоянное.

Главные отличия при инструментальных исследованиях. Основным рентгенологическим

симптомам язвы пищевода является наличие ниши с воспалительным валом вокруг.

Можно также наблюдать конвергенцию складок слизистой к основанию ниши, что

никогда не наблюдается при раке пищевода и нет у данного больного. При

эзофагоскопии выявляется язва пищевода. Все эти симптомы позволяют также

исключить пептические язвы пищевода. При доброкачественных

интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на

протяжении многих лет (что не соответствует развитию процесса у больного).

Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое

исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода.

Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практически не

наблюдается. У больного же кроме дисфагии есть и боли, и интоксикация, и

изменения слизистой и стенки пищевода, что позволяет отвергнуть

доброкачественность процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извне

опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты,

увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным

рентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже

значительное увеличениу соседних органов длительное время не вызывает дисфагии,

так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно

велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в легких,

аритмическую форму, атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца, эмфизему

легких и гипохромную анемию, выявленных при консультации терапевта выносим в

сопутствующий диагноз. Клинический диагноз:

Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода.

Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и коранарных артерий

составляет 60-80% заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных заболеваний

рак пищевода находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всего

развивается в возрасте 50-60 лет. Болеют чаще мужчины. Смертность от рака

трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную

соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка.

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI

грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и

отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см ("рот пищевода"). В этом

месте имеется первое физиологическое сужение (рис. 1). Анатомически пищевод

делят на три отдела: шейный, грудной и абдоминальный. Второе физиологическое

сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне

бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье

соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на

расстоянии 37-40 см. Рис. 1. Топографическая анатомия

пищевода. Уровни физиологических сужений. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б -

сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическая кардия. В

шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево

от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от

средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь

отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от

аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий

операционный доступ к различным его отделам: к шейному - левосторонний, к

среднегрудному - правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному -

левосторонний трансплевральный. Место перехода пищевода в желудок называется

кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и

наружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образована

многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный

на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии.

Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами.

Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон,

между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы

поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц.

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят

лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только

околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела

пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные,

паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными

лимфатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы; узлы в

области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов

пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на

уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения

раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) - на уровне дуги

аорты и левого главного бронха, на втором месте - нижнегрудной и абдоминальнный

отдел пищевода (у 30%), на третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%).

По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода: узловой

рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий (рис. 2). Бывают

б-Изгиб пищевода при развитии рака в одной из его стенок; в-Язвенный рак

пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречается аденокарциномы (у 8-10%),

которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки

желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка

развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует

отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и

методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование,

которое начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на

фоне заднего средостения в косых положенияж на фоне газового пузыря желудка у

ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная рентгенография грудной

полости позволяют выявить метастазы в легкие и средостение. После этого

исследуют пищевод с помощью водной взвеси сульфата бария. Изменения на

рентгенограммах зависят от стадии и формы опухоли. Важную роль в выявлении

начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое

исследование с помощью электронно-оптического преобразователя. Для определения

распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое

исследование в условиях пневмомедиастинума, делают томограмы в прямой и боковой

проекциях. У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия.

В зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным.

Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства больных

позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Осложнения.Распространение рака пищевода происходит путем

непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Опухоль может распростроняться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои

его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением

является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к

образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии,

гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению

при проростании опухоли в аорту. Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие

распространения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним

проявлениям болезни. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных

развивается охриплость голоса, поражение узлов симпатического симпатического

нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать

брадикардию, приступы кашля, рвоту. Проростание опухолью диафрагмального нерва

сопровождается параличем диафрагмы на соответствующей стороне, а плечевого

сплетения - болью, парастезией, а затем параличем верхней конечности. Переход

опухоли на гортань сопровождается изменением звучания голоса, появлением одышки

и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает

кашель, одышка. Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального

свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно

заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствии

перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит, медиастинит,

перикардит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда возникают массивные

кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно попадание пищевых

масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых воспалительных легочных

осложнений. К ослажнениям также относят метастазирование в регионарные и

отдаленные лимфатические узлы, другие органы. Профилактика

рака пищевода заключается в соблюдении диеты (пища должна быть достаточно

гомогенной, не содержать большого количества острых приправ, не быть слишком

горячей и др.), борьбе с вредными привычками (чрезмерным употреблением

алкоголя, курением), в своевременном выявлении и лечении предраковых

заболеваний (хронического неспецифического эзофагита, ахалазии кардии,

послеожоговых стриктур пищевода, сидеропенического синдрома, полипов и папилом

пищевода), а также в ранней диагностике рака пищевода. Профилактика осложнений

шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие

органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при

помощи лучевой терапии. При раке среднегрудного отдела пищевода

производят операцию Добромыслова-Торека (рис. 3).

Рис. 3. Схема многоэтапной операции Добромыслова-Торека и создание

искусственного пищевода из толстой кишки. а-операционный доступ; б-уровень

резекции пищевода; в-выкраивание трансплантата из толстой кишки; г-завершение

операции эзофагопластикой. Из чресплеврального доступа удаляют

грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3-6

месяцев) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких

молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между

оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком

(операция Льюиса). При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией

выбора является резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного

пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее (рис. 4).

Рис. 4. Схема резекции нижней трети пищевода и кардии с

эзофагогастроанастомозом. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода и

желудка; в-наложение эзофагогастоанастомоза. Предоперационный

период: Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки

зависят от формы, величины и размеров опухоли, наличия или отсутствия ее

осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого

обезболивания. Вечером накануне операции ограничивают потребление пищи,

проводят премедикацию. Так как в основном плановую операцию необходимо

проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели

сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ,

спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. Особую важность

приобретает предоперационная подготовка у больных с сопутствующими

заболеваниями и проявлениями раковой интоксикации (анемия, кахексия и др.). В

этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течении 1-2

недель подготовку больного к значительной операционной нагрузки. Это

достигается применением лечением сопутствующей патологии, борьбой с анемией,

интоксикацией (назначение соответствующих препаратов, кровезамещающих

растворов, глюкозы, солевых растворов). Послеоперационный период:

Общим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений

послеоперационной раны. В послеоперационном периоде необходимо применять:

1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического

отделяемого из подкожной клетчатки; 2.парентеральное применение антибиотиков;

3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов. При

необходимости назначают симптоматические средства: анальгетики, спазмалитики,

аскорбиновую кислоту. При большой кровопотере применяют инфузионную терапию.

Обязательно парэнтеральное питание больного. При иноперабельной

опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производят

паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода,

улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят: паллиативные

резекции, реканализацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование),

наложение гастростомы. Получены хорошие результаты от комбинированного

лучевого и хирургического лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на

бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30-50 Гр (3000-5000 рад). Воздействуя

на основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия

позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в реректабельную,

устранить сопутствующие воспалительные изменения. Хирургическое вмешательство

лечения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиативного

средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда -

5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхамином), но всеже она мало

эффективна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным

противоопухолевым препаратам. У всех больных с неоперабельной формой рака

пищевода показано проведение симптоматической терапии, направленной на снятие

для жизни относительно благоприятный, так как пятилетняя выживаемость после

радикальных операций составляет менее 10%. Если при проведении операции у

больного обнаружатся отдаленные и регионарные метастазы, то прогноз для жизни

значительно ухудшается. При этом больному будет необходима лучевая терапия,

после которой часто наблюдается улучшение состояния больного, проходимости пищи

и увеличение продолжительности жизни.Так как у больного проходима жидкая пища,

то наложение гастростомы не показано. Полного восстановления работоспособности

Добромыслова-Торека, но начинать операцию следует с лапаротомии для выявления

метастазов органов брюшной полости и в отдаленных лимфоузлах. Если выявятся

метастазы, то радикальной операции не проводится; ограничиваются лапаротамией,

и в дальнейшем больного напрвляют на лучевое лечение. 3.Так как

больной истощен, и у него анемия, то в качестве предоперационной подготовки

показано введение внутривенно коллоидных и солевых растворов (аминокровина,

полиглюкина). 4.Выбор обезболивания. Учитывая среднетяжелое

состояние больного, его истощенность, анемию, обьем предстоящей операции,

проводим больному интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с

нейролептаналгезией.

Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; на основании

проведенного обследования риск анестезиологии IV степени (по жизненным

показаниям). Рекомендована премедикация: 27.01.97 в 22:00 1 таблетка диазепама

и 1 таблетка димедрола, 28.01.97 в 7:00 1 таблетка реланиума и 1 таблетка

димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно.

Врач: Столпнер Я.М. 5.При

обнаружении при лапаротомии отдаленных метастазов больному в дальнейшем

лапаротомия.

Начало 10:55. Окончание 11:15

Хирург Панов В.А.

Ассистент Ермачков Н.В.

Анестезиолог Дубикайтис.

Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз.

1.Премедикация: Sol. Atropini 1%-0,5; Sol. Dimedroli 1%-1,0.

2.Вводный наркоз: Sol. Hexenoni 1%-600 mg.

3.Кураризация.

4.Интубация.

5.Начало операции 10:55.

6.Ревизия брюшной полости.

7.Послойное ушивание раны.

8.Конец операции 11:15.

9.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.

10.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-5. Вентиляция ИВЛ, МОД

лапаротомия. Асцита нет. Печень обычного цвета. Метастазы рака не определяются.

При ревизии в области абдоминального отдела пищевода определяются пакеты

параоартальных и параэндофарингиальных бугристых лимфоузлов. Увеличенные

плотные лимфатические узлы по ходу a. gastrica sinistra. Гемостаз. Счет марли и

инструментов верен. Послойное ушивание раны наглухо. Наложена асептическая

М.И.Кузин. Хирургические болезни. М.:"Медицина",1987

С.Л. Дарьялова, В.И. Чиссов. Рак пищевода. М.:"Медицина",1993

Ю.Е. Березов. Рак пищевода. М.:"Медицина",1979

В.Х. Василенко. Болезни пищевода. М.:"Медицина",1971