: История болезни - терапия (хронический латентный гломерулонефрит)

: История болезни - терапия (хронический латентный гломерулонефрит)

моментом в формировании патологии с клиническими и параклиническими

проявлениями c e шулутко .

Таким образом, анамнестические данные, объективное исследование и

результаты параклинических тестов позволяют говорить о том,

что имеющееся у пациента поражение гломерулярного аппарата

почек клинически выражается в виде изолированного мочевого синдрома

c e шулутко,рябов,уч .

Сложность диагностического поиска заключается в том, что мочевой

синдром явился единственным клинико-лабораторным проявлением

заболевания. В настоящее время не представляется возможным утверждать

на все 100 %, что нозологической единицей в данном случае является

хронический гломерулонефрит, так как нет возможности проведения

основного при данной патологии диагностического обследования ---

биопсии почки. Поэтому большое значение принимает дифференциальный

диагноз.

На основании всего вышесказанного не оста "ется

сомнений в том, что основной патологией пациента, которая в большей

степени обусловливает его прогноз и трудоспособность в будущем,

является патология клубочков почек. Учитывая выраженный

этиологический момент, проявившийся в 1985 году острым тонзиллитом,

данную форму заболевания я считаю целесообразным отнести к

идиопатическим (первичным) гломерулонефритам. Каких-либо

доказательств в пользу системного (вторичного) и врожд "енного

происхождения гломерулонефрита в процессе исследования больного

получено не было. В связи с отсутствием соответствующей технической

базы, а также отказом больного на предложенное в 1985 году

гистологическое исследование биоптата почек, представляется

невозможным диагностировать какую-либо морфологическую форму

гломерулонефрита. Это усложняет диагностику данной патологии, снижает

целенаправленность терапии и затрудняет прогностический подход c e шулутко .

Изменения в гломерулярном аппарате, возникшие 12 лет назад,

имели острое начало и сопровождались выраженными изменениями в моче:

появилась протеинурия, макрогематурия. Учитывая, что симптомы

гломерулонефрита проявлялись при лабораторном исследовании постоянно,

можно интерпретировать эту картину как начальную (острую в дебюте)

стадию хронического гломерулонефрита. Именно под начальной стадией

понимаются первые проявления заболевания. По клиническим проявлениям

эта стадия характеризовалась только изменениями в моче

(моносимптомная) c e рябов,шулутко .

В течение последующих лет, в том числе и сейчас, патологический

процесс находится в латентной стадии. Она характеризуется умеренными

изменениями в моче, на которые пациент, а, возможно, и врачи на

профилактических осмотрах, не обращали внимания. Артериальное

давление не изменялось, от "еков не было, что характерно для этого

периода заболевания. Такая малосимптомная картина латентного периода

и начала заболевания может свидетельствовать о том, что у пациента в

течении последних лет были обострения заболевания, но он переносил их

нормально. Возможно, при этом только изменялись физико-химические

свойства мочи, появлялась микрогематурия. Вопрос о гематурии

заслуживает внимания в нескольких отношениях. Е "е наличие в какие-либо

периоды течения хронического гломерулонефрита всегда говорит о более

неблагоприятной форме заболевания, чем при е "е отсутствии. Она может

свидетельствовать об обострении процесса, что да "ет возможность

приступить к активной терапии. Гематурия в диагностическом плане

позволяет заподозрить IgA-, IgG-нефропатию (болезнь Берже). К

относительно благоприятным моментам по поводу гематурии можно отнести

тот факт, что описаны формы заболевания, характеризующиеся

рецидивирующей гематурией и отличающиеся спокойным течением с

отсутствием исхода в почечную недостаточность c e рябов,шулутко .

Отсутствие экстраренальных симптомов (от "еков и/или гипертензии) не

позволяет говорить о развитии стадии клинических проявлений. Это

подтверждает, что патологический процесс в гломерулах имеет латентное

течение c e рябов .

На основании клинических и лабораторных тестов выносим в основной

диагноз персистирующее течение гломерулонефрита, как наиболее

характерное для формы с изолированными изменениями в

моче c e рябов . Учитывая выраженность протеинурии, наличие

эритроцитурии, лейкоцитурии выставляется фаза обострения.

Иммунологические характеристики представить в полном объ "еме на

сегодняшний день полностью не возможно, так как не проведены

специальные исследования. Однако, учитывая клинику пациента и

характерные признаки различных иммунных форм гломерулонефрита, можно

сделать некоторые предположения. Поскольку антительные варианты с

линейным отложением депозитов из иммуноглобулинов и комплемента

отличаются быстрым, часто злокачественным течением, вероятность этой

формы мала. Помимо этого нет никаких проявлений со стороны л "егочного

аппарата --- синдрома Гудпасчера c e шулутко . Из иммунокомплексных

наиболее вероятен вариант с экзогенным типом антигена ---

стрептококком или вирусом. Гипокомплементарная фо -р -ма не имеет

каких-либо ч "етких дифференциальных симптомов c e шулутко .

Неиммунный вариант исключ "ен

ранее, так как он обычно наследственный и проявляется с раннего

возраста.

В провед "енных исследованиях данных о нарушении азотвыделительной

функции почек не обнаружено. Это требует своего отражения в

клиническом диагнозе как хроническая почечная недостаточность

0 c e нефр . Это говорит не только о том, что ХПН ещ "е не развилась,

но и отображает прогностическую неблагоприятную картину, ведущую к

уремии.

Таким образом, патология почек выносится как основная, и диагноз по

этому пункту звучит следующим образом.

Основное заболевание. Первичный хронический

латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом,

персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.

При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошного сочленения

обнаружено краевое костное разрастание справа внизу (дистальный

отдел). Сочетание типичного для остеохондроза болевого синдрома и

положительного симптома натяжения (Ласега), особенно справа,

коррелируется с рентгенологическими данными и позволяет говорить об

остеохондрозе поясничного отдела позвоночника c e остео . Отсутствие

других характерных для фазы обострения неврологических симптомов (типа

нарушений чувствительности, рефлексов, атрофии и парезов мышц,

компрессионных симптомов) позволяют оценить фазу болезни как

фазу неполной ремиссии. В любом случае необходима консультация

невропатолога для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения

и профилактических мероприятий.

На электрокардиограмме имеются признаки синусовой брадикардии.

Урежение синусового ритма обычно является результатом

понижения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы,

опосредующего сво "е влияние через $ beta$-адренорецепторы, и/или

увеличения тонуса парасимпатического отдела, действующего через

мускариновые рецепторы c e 10 . Однако, необходимо учесть и

значительные индивидуальные различия, поэтому изолированное снижение

частоты до 48 ударов в минуту ещ "е не указывает на патологическое

состояние у пациента. Также надо учесть и тот факт, что

Половинкин А.Н. активно занимается спортом, а это, благодаря

повышению тонуса nervus vagus, может снижать частоту сердечных

сокращений до менее 50 в минуту c e 10 .

В связи с этиологической зависимостью между гломерулонефритом и

хронической инфекцией в лимфоидном кольце Пирогова назначалась

консультация оториноларинголога. Диагностирован хронический

вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма и хронический

компенсированный тонзиллит. Назначена терапия.

Клинический диагноз:

Основное заболевание. Первичный хронический латентный

гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее

течение, фаза обострения. ХПН 0.

Сопутствующие заболевания. Хронический

вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический

компенсированный тонзиллит.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

Дифференциальный диагноз

Как уже указывалось ранее, дифференциальная диагностика в данном

клиническом случае имеет большое значение, так как нет возможности

провести морфологическое исследование биоптата почки. Помимо этого

симптоматика скудная, нет внепочечных проявлений, а это затрудняет

диагностику.

На первое место при дифференциальной диагностике гломерулонефрита

следует ставить, как рекомендуют нефрологи c e тареев , нефриты при

системных заболеваниях. Недоуч "ет системности заболевания может

привести к большому числу ошибок, многие заболевания на инфекционной,

аллергической почве, осложн "енные реакциями лекарственной

непереносимости и т.д., требуют оценки состояния целостного организма.

Системные заболевания подвергаются дифференциальному диагнозу в

большей степени на втором этапе исследований --- при объективном

исследовании, так как не провед "ен анализ иммунологического статуса

пациента и не оценена степень дефектности иммунитета. Системность

болезней, например системная красная волчанка, может выражаться

по-разному. Как правило, висцеральное поражение начинается без

предсистемной дискоидной фазы. Ранним эквивалентом этой фазы может

быть ст "ертый артрит, капилляриты. При присоединении нефрита

лихорадка, артриты стихают. Какие-то системные признаки наряду с

поражением почек вс "е же обычно обнаруживаются. При объективном

обследовании пациента не было найдено изменений со стороны суставов

--- все суставы подвижны в полном объ "еме, не увеличены,

безболезненные; сосудистый рисунок кожи имеет нормальный вид,

участков гиперемии не обнаружено.

Учитывая малоспецифичный иммунный потенциал хронического активного

гепатита, следует проводить с ним дифференциальную диагностику.

Очень часто при гепатите находят HBs-антиген в почках. С этой целью

рекомендовано назначить анализ крови на HBs-антиген, провести

печ "еночные пробы. Подобных результатов нет, поэтому этот вопрос

оста "ется открытым.

С целью дифференциации с болезнью Гудпасчера и Вегенера проводилось

рентгенологическое исследования грудной клетки. Не найдено

характерных для этих нозологий инфильтратов в л "егких, нет

кровохарканья, оториноларинголог не указывает на признаки распада

хрящей гортани и трахеи.

Отказ от предположения об алкогольном нефрите основан на отсутствии

соответствующих анамнестических данных, учитывалась принадлежность к

социализированной группе населения, нет объективных данных,

свидетельствующих о поражении pancreas, системы кроветворения,

л "егких. Но следует учитывать, что эти явления могут быть до

некоторой степени обратимы при абстиненции.

Поллиноз, аллергический нефрит протекал бы по типу сывороточной

болезни и сочетался бы с дерматитом, артритом, лихорадкой. Изменений

кожи при исследовании не найдено. Аллергологический анамнез не

отягощ "ен. Прогноз при такой форме обычно благоприятный и заболевание

скорее всего было бы излечено при первом курсе лечения.

Амилоидоз почек, хотя и поражающий преимущественно клубочки ---

амилоидная гломерулопатия (внутриклубочковое сосудистое поражение),

рассматривается как самостоятельная, причем системная болезнь

c e тареев . При обследовании пациента не найдено симптомов

никаких болезней, которые могли бы стать основными, причинными для

амилоидоза. Классические этиологические факторы --- хронические

нагноения, туберкул "ез л "егких, ятрогенные факторы. Первичный амилоидоз

представляет собой п "еструю картину своеобразного системного

заболевания (лихорадочная крапивница, макроглоссия, поражение

миокарда). Подобных объективных данных нет, а инструментальные

целенаправленные методики, например, биопсия

подслизистого слоя прямой кишки c e тареев , не применялись.

Следует помнить, что при терапии, проводимой при гломерулонефрите ---

лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, --- возможно отложение

амилоида в почечной ткани. В таком случае процесс до известной

степени обратим при специфическом лечении или прекращении антигенного

воздействия.

Также не получено данных, которые могли бы свидетельствовать о

воспалительных заболеваниях моче-половой системы. Лейкоцитурия в моче

не выраженная, УЗИ фактов не отображает, дизурии нет.

Имея все данные объективного и параклинического обследования, следует

обратить внимание, что в анализах мочи показатель относительной

плотности оста "ется в пределах нормы, и даже немного завышен.

Подобная картина нехарактерна для хронического гломерулонефрита, где

страдает концентрационная функция почек. Поэтому необходимо провести

дифференциальную диагностику с острым гломерулонефритом.

В пользу хронической формы свидетельствуют данные анамнеза:

классическое начало --- после перенесенной острой ангины через две

недели в 1985 году, появление гематурии и выявление протеинурии,

лечение в стационаре по поводу ГН, малосимптомное латентное

длительное течение заболевания.

Для уточнения степени почечной недостаточности необходимо провести

определение уровня креатинина сыворотки после нагрузочных проб.

С учетом состояния и самочувствия больного, результаты лабораторных

исследований, свидетельствующих о более или менее благоприятном

течении процесса, позволяют предположить, что уровень креатинина

после нагрузочных проб останется на нормальном уровне.

Необходимости проводить дифференциальную диагностику с

гипертонической болезнью не возникает в связи с отсутствием синдрома

гипертензии.

С целью диагностики туберкул "еза почки проведена реакция Манту.

Результат --- гиперергическое проявление. Учитывая выясненный

позже факт контакта больного 8 лет назад с женщиной с открытой формой

туберкул "еза, назначена консультация урофтизиатра. После первичного

осмотра сделано заключение, что данных за специфический процесс нет.

Назначен посев мочи на BK. Назначена повторная консультация.

С целью дифференциальной диагностики с опухолями моче-половой системы

проводилось ультразвуковое исследование органов живота,

предстательной железы и мочевого пузыря. Необходимо провести анализ

мочи на наличие атипичных клеток. Онкологический анамнез не отягощ "ен.

При ультразвуковом исследовании почек проведена и дифференциация с

воспалительными заболеваниями тубуло-интерстициальной ткани.

Изменений со стороны чашечно-лоханочной системы не найдено. Но

следует иметь в виду имеющуюся аномалию почек (неполное удвоение

правой почки), которая может привести в будущем к застою мочи и

инфицированию.

Этиология, патогенез и патанатомия

Этиология

При изучении причины возникновения гломерулонефрита у

Половинкина А.Н. необходимо обратить внимание на тот факт, что при

ультразвуковом исследовании органов живота обнаружено неполное

удвоение почки. Хотя этот факт напрямую никак не связан с

гломерулонефритом, а имеет большее значение у больных с пиелонефритом,

необходимо отметить, что почки имеют врожд "енный дефект развития.

Данный феномен мог как возникнуть в процессе гаметогенеза

родителей, так и являться результатом неблагоприятного воздействия на

организм матери во время беременности. Наличие такого крупного

дефекта свидетельствует о мутациях в геноме пациента, которые скорее

всего имеют свои проявления и на более тонких, ультраструктурных

уровнях строения почек. Почки новорожденного были первоначально

дефектны. Подобные явления обычно характеризуются

несбалансированными реакциями поврежд "енной ткани на экзогенный или

эдогенный раздражитель обычной силы c e шулутко . Даже отсутствие

нарушений в системе иммунного реагирования могли привести к поражению

гломерулярного аппарата при банальном иммунном ответе. Помимо этого

следует учитывать присутствие в человеческой популяции рецессивных

HLA (комплекс гистосовместимости), которые экспрессируют антигенную

тканевую структуру, заведомо склонную к вовлечению в

иммунопатологический процесс с поражением почек.

Как указал пациент, заболевание началось классически для

гломерулонефрита --- с ангины. Действительно, среди факторов,

способствующих развитию патологии гломерул, указывается на роль

инфекции. Ведущую роль при этом отводят

$ beta-$гемолитическим стрептококкам группы А, штаммы 1,3,4,12 и 49.

Имеют также значение респираторные вирусы, пневмококки и другая

инфекция. В литературе указывается на роль переохлаждения в развитии

гломерулонефрита c e рябов . В анамнезе больного имеются указания

на переохлаждение перед заболеванием, а также указания на работу в

условиях повышенной влажности, сквозняков. <Нефритогенные > штаммы

стрептококков гораздо легче лизируются бактериофагами, что

обусловливает токсичность их компонентов для почек. Циркулировавшие

в крови продукты распада микробной клетки фиксировались в почечной

ткани (непосредственное поражение), что способствовало образованию

антител к этим комплексам. Антитела, реагируя с фиксированными в

почках антигенами, вызвали развитие патологического процесса.

Патогенез

В точности описать картину патогенеза в данном клиническом

случае сложно из-за отсутствии необходимых для этого исследований.

Необходимо отметить наличие в анамнезе продромального периода между

инфекцией и развитием клинических симптомов поражения почек. Исходя

из иммунологической природы гломерулонефрита наличие инкубационного

периода рассматривается как время иммунологической перестройки. Итак,

можно предположить два основных иммунологических механизма поражения

клубочков c e 10 . Первый из них связан с образованием специфических

антител, которые взаимодействуют с антигенами базальной мембраны, что

приводит к е "е поражению. Второй механизм более сложный, хотя и

встречается значительно чаще. Он характеризуется наличием

циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена,

образовавшегося к нему антитела и комплемента. В обеих реакциях

активную роль играют иммунные лимфоциты, которые могут

взаимодействовать с антигенами и участвовать в выработке антител.

При наличии у пациента гломерулонефрита с циркулирующими антителами к

базальной мембране клубочков мы могли бы обнаружить при проведении

соответствующих методик сами антитела в крови, линейное отложение

депозитов, которые состоят из антител, комплемента, иммуноглобулинов

и фибрина. Базальная мембрана была бы инфильтрирована

лимфоцитами, лейкоцитами, тромбоцитами c e патан . Следовательно,

при развитии гломерулонефрита по этому типу патогенетические

механизмы имели следующую последовательность:

фиксация циркулирующих антител к базальной мембране, которая

оказалась антигеном для организма;

произошла активация системы

комплемента по классическому пути, что привело к его фиксации к

базальной мембране в зоне локализации антиген-антитело;

последовала миграция нейтрофилов к базальной мембране, при разрушении

которых выделялись лизосомальные ферменты и усиливалось е "е

повреждение;

активизировалась св "ертывающая система, что привело к усилению

коагулирующей активности и отложению в зоне расположения

антиген-антитело фибрина;

возможно, имело место повышенное выделение в кровь вазоактивных

веществ (типа гистамина и серотонина), что усилило изменения

базальной мембраны.

Такой многоступенчатый процесс поражения базальной мембраны определил

в конечном итоге его необратимость.

Возможно, что гломерулонефрит развился по второму варианту --- с

отложением на базальной мембране иммунных комплексов. Благодаря

наличию активных центров на поверхности антител они соединялись с

элементами клеточной стенки стрептококка, который находился в

воспал "енных миндалинах. Образовавшиеся иммунные комплексы были

растворимы и циркулировали в периферической крови. Это могло

случиться при очень активном, гиперергическом иммунном ответе, когда

на относительно малое количество антигена образовалось очень много

антител, или наоборот, при гипергическом ответе, когда антител

оказалось мало c e рябов . В обоих этих случаях ЦИК обладают хорошей

растворимостью. При прохождении крови через сосуды почек произошло

отложение иммунных комплексов на базальной мембране и их

проникновение через не "е. Затем произошла активация и присоединение к

депозитам фрагментов комплемента. Активация могла произойти и

классическим и альтернативным пут "ем, это можно было узнать пут "ем

изучения фракций его в крови в период развития болезни.

Взаимодействие иммунных комплексов с комплементом сопровождалось

выделением хемотаксических веществ, которые привлекли нейтрофилы.

Последние фагоцитировали и затем разрушались, выделяя лизосомальные

ферменты, что усиливало повреждение базальной мембраны. Одновременно

активизировалась св "ертывающая система крови, в результате чего

произошло отложение фибрина. Последний мог захватываться макрофагами,

которые затем трансформировались в эпителиоидные клетки. Тромбоциты,

оказавшиеся в очаге поражения, подверглись агрегации, усилив

повреждение мембраны клубочков. При их разрушении выделялись

вазоактивные амины: серотонин, гистамин, которые патологически

воздействовали на базальную мембрану. Если последовательность

событий развивалась именно по этому плану, то при проведении

соответствующих проб даже сейчас, в период обострения, мы обнаружим

циркулирующие иммунные комплексы в крови, снижение уровня комплемента

сыворотки c e рябов,10 .

Схема

АНТИГЕН

АНТИТЕЛА

Large С

Генетическая предрасположенность

Нарушения иммунного статуса

Нарушения микроциркуляции, микротромбоз, фибриноидный некроз

ВОСПАЛЕНИЕ

ИК

1. Свободноциркулирующие

2. Фиксированные на тканях

3. Антительный механизм

Патогенез гломерулонефрита c e шулутко .

Патологическая анатомия

Довольно сложно предположить, какие именно морфологические изменения

имеют место у пациента, так как при различных патанатомических

картинах может наблюдаться такая клиника. Знание морфологии имеет

большее значение для несомненности диагноза, назначения терапии,

определения прогноза c e шулутко . Биопсия по известным причинам

пациенту не проводилась. Но, опираясь на имеющиеся данные, я склонен

предполагать, что у больного имеется какая-либо из следующих форм.

Мезангиально-пролиферативная фо -р -ма. К этой мысли склоняют следующие

факты: характерный диапазон возраста, связь с инфекцией, скудность

клиники (нет от "еков, дизурии, гипертензии), не очень высокий белок,

умеренная эритроцитурия. В этом случае в почках можно бы было

обнаружить пролиферацию мезангиальных клеток в сочетании с

увеличением мезангиального матрикса c e патан .

Фокальный гломерулонефрит, болезнь Берже (Berger), или IgA,

IgG-мезангиальная нефропатия. К этой форме склоняет уже длительное

течение болезни без перехода в стадию клинических проявлений. Имеется

характерный изолированный мочевой синдром с гематурией. На биопсии

анатом описал бы тонкопетлистые клубочки, без пролиферации клеток и

без увеличения мезангиального матрикса. При иммуногистохимическом

исследовании обнаружились бы гранулярные отложения IgA, IgG и С3 c e патан .

С уч "етом нетипичности клиники можно предположить обнаружение

диффузного пролиферативного ГН, диффузного ГН с полулуниями,

диффузного ме -м -б -ра -но -з -но-про -ли -фе -ра -тив -но -го,

мембранозного гломерулонефрита, минимальных (минорных) изменений

(липоидного нефроза) c e патан,шулутко .

Лечение

Общие принципы лечения больного

В данном разделе предлагаются варианты терапии при данной форме

гломерулонефрита, с уч "етом клинических проявлений, предполагаемых

клинических форм и угрозы развития осложнений c e нефр . Суммарно

терапия складывается из следующих моментов:

enumerate

Общие рекомендации, относящиеся к образу жизни и режиму.

Диетические рекомендации, которые больной должен соблюдать в течение

многих лет.

Медикаментозная терапия.

Курортное лечение.

Режим пациента, учитывая клинику с изолированным мочевым

синдромом, должен предусматривать исключение охлаждения, простуды и

чрезмерного утомления. Больной ос -та - "ет -ся трудоспособным и

поэтому ограничения относительно небольшие c e шулутко .

Диета c e рябов также не имеет больших ограничений. Больной

может находиться на общем столе, но при этом желательно несколько

ограничить при "ем соли (до 10--12 г/сут). Питание должно быть

полноценным и разнообразным с общим содержанием белка не менее 1 г/кг

массы тела. Поскольку обычно отмечается нарастание протеинурии на

исключительно молочной диете, не рекомендуется повышать их процентное

отношение в рационе. Следует учитывать, что потребление белых сухих

грибов провоцирует нарастание гематурии. Рекомендуется также избегать

употребление пригорелых продуктов, соусов, ограничить при "ем сахара,

конфет, животного масла и маргарина.

Медикаментозное лечение имеет два основных направления.

Предлагается симптоматическое воздействие, а также патогенетическая

терапия, исходя из соображений иммунокомплексной природы страдания.

В настоящий момент симптоматические средства не следует выдвигать на

первый план, так как больного не беспокоит гипертензия, нет от "еков.

Однако, при развитии стадии клинических проявлений может возникнуть

потребность в назначении диуретиков, гипотензивных

средств c e рябов . На начальной стадии процесса лучше назначить

аминофиллин (эуфиллин) в среднетерапевтической дозе, 1--2 раза в

день. Целью такого лечения станет расширение мальпигиева клубочка

через повышение экскретируемой фракции натрия до 3--5 % (в норме она

равна 0,2 %). Помимо этого усиливаются сердечные сокращения,

улучшается почечный кровоток. В почечных клубочках аминофиллин больше

расширяет приносящую артериолу, чем выносящую, поэтому увеличивается

гидростатическое и фильтрационное давление, блокируются А-рецепторы

аденозина. В больших дозах блокируется фосфодиэстераза, что вед "ет к

повышению количества цАМФ. Увеличение фильтрации приводит к ускорению

тока первичной мочи в канальцах, при этом вода и ионы не успевают

реабсорбироваться. В латентный период рекомендуется при "ем диуретиков

растительного происхождения: лист толокнянки, брусники, соплодия

ольхи, трава хвоща, цветы василька, почки бер "езы.

Эта группа веществ обладает антисептическим действием, что

благоприятно для пациента, учитывая наличие аномалии строения почки и

риск развития пиелонефрита. Потребность назначения гипотензивных

препаратов может возникнуть при появлении признаков гипертензии.

Рекомендуется использование $ beta$-адреноблокаторов, а при высоком

давлении можно назначить гуанетидин или допегит c e шулутко .

В периоды обострения следует серь "езно рассмотреть вопрос о применении

глюкокортикоидов. Несмотря на опасность и побочные эффекты этой

группы, следует учесть, что это один из эффективнейших способов

лечения иммунной патологии c e рябов . Использование глюкокортикоидов

патогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного,

противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Эффект от

использования связан со следующими моментами:

угнетение выработки антител;

снижение порозности капилляров и снижение геморрагических явлений;

подавление секреции альдостерона и возможное увеличение диуреза.

Надо учитывать, что механизм действия преднизолона многогранен: он

повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую

систему, подавляет секрецию альдостерона, улучшает внутрипочечную

гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса,

нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции.

Иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты,

ответственные за клеточные и гуморальные иммунные реакции.

Глюкокортикоиды снижают поступление мононуклеарных лейкоцитов в

клубочки и продукцию ими интерлейкина-1, а также снимают ингибирующее

действие интерлейкина-1 на фибробласты c e шулутко .

Следует учитывать возможность повышения артериального давления и

ограничивать при "ем стероидов при возникновении гипертензии.

Показанием для назначения глюкокортикоидов может послужить обострение

с подъ "емом уровня протеинурии. Желательно при этом контролировать

иммунологическую активность. Назначать следует в виде преднизолона

или урбазона. Не рекомендуется использовать дексаметазон, так как

эффект от этого препарата значительно хуже c e рябов . Преднизолон

назначаем в дозе 60 мг/сут (до 100 мг/сут) в течении 3 недель, далее

она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 до 40 мг.

Последующее снижение --- в течение 2--3 дней по 2,5 мг. При умеренных

обострениях срок терапии можно уменьшать до нескольких дней. В случае

лечения больного преднизолоном могут быть три варианта отмены. Первый

--- когда больному препарат не помогает. Проходит 3 недели и

никакого эффекта нет. В этой ситуации препарат отменяется совсем

(естественно, постепенно). Вторая ситуация --- препарат помог очень

эффективно: исчезла протеинурия, внепочечные проявления, если они

были. В этом случае целесообразно также отменить полностью

преднизолон, а дальше проводить поддерживающую терапию

другими средствами. И возможна третья ситуация, когда

препарат помог, но недостаточно: исчезли внепочечные

проявления, нормализовался белковый спектр крови, а мочевой

синдром ещ "е сохраняется. В таком случае надо переходить на

поддерживающую терапию --- 10--15--20 мг препарата в день,

которую следует проводить длительно c e шулутко .

Синдром отмены при неадекватно быстром снижении дозы стероидов

(анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головные боли, лихорадка,

шелушение кожи, снижение массы тела, миалгии, артралгии и

ортостатические спады артериального давления) вызываются быстро

упавшим уровнем стероидов. Кроме того, с сокращением дозы может

наступить обострение активности болезни c e шулутко .

Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза

краткодействующего препарата да "ется через каждые 48 часов в 6 часов

утра (физиологический выброс гормонов из надпочечников), поддерживает

реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует

развитию синдрома Кушинга или, по крайней мере, смягчает их. То же

относится к артериальной гипертензии, склонности к инфекциям,

повышенному катаболизму азота и кальция c e шулутко .

К побочным эффектам стероидов относятся л "егкое инфицирование,

задержка натрия и воды с гипертензией и от "еками, интолерантность к

глюкозе, пептические желудочно-кишечные язвы, мышечная атрофия и

миопатия, остеопороз, асептические костные некрозы, глаукома,

катаракта. Возможны психические расстройства, медленное заживление

ран, панкреатит, панникулит и избыточная масса тела. Эти осложнения

зависят от продолжительности при "ема и дозы препаратов. Основная

неприятность --- это гормонозависимость. Она возникает чаще тогда,

когда гормоны даются малыми дозами длительное время. Надо давать

оптимальные дозы, но как можно более кратковременно. Следует сказать,

что грамотная, правильная терапия преднизолоном осложнений почти не

да "ет c e шулутко .

В стадию ремиссии стероиды назначать нецелесообразно.

Гломерулонефрит --- это иммуновоспалительный процесс.

Использование цитостатиков рекомендуется c e шулутко,рябов для

угнетения иммуногенеза и подавления реакции антиген-антитело. В связи

с этим при такой терапии следует ориентироваться на доступные

иммунологические показатели --- уровень комплемента, содержание В- и

Т-лимфоцитов и т.д., пытаясь добиться их нормализации. Также следует

контролировать состояние функции печени и электролиты сыворотки. В

качестве грубого ориентира следует использовать уровень лейкоцитов.

Однако этот показатель свидетельствует о развитии осложнений, а не о

подавлении иммунологической активности. Можно рекомендовать

азатиоприн (имуран) и циклофосфан (циклофосфамид). Значительно хуже

(вследствие выраженных токсических осложнений) 6-меркаптопурин.

Хлорбутин (лейкеран) малоэффективен и не вызывает отч "етливого

подавления иммунологических показателей. Азатиоприн, который

преобразуется в печени в 6-меркаптопурин, является антагонистом

гипоксантина, обуславливающего торможение синтеза нуклеиновых кислот.

Азатиоприн разрушает лимфоциты и, по-видимому, несколько избирательно

тормозит функцию Т-клеток, но, очевидно, тормозятся некоторые

первичные реакции антител. Противовоспалительный эффект выражен

слабо. Важнейшее токсическое воздействие азатиоприна ---

это подавление костного мозга, которое наступает обычно

через 2--3 недели после начала терапии. Азатиоприн назначается в дозе

100--150 мг/сут под контролем количества лейкоцитов. В случае

снижения уровня лейкоцитов ниже $4 times 10^9$/л дозу препарата

необходимо сократить в два раза, а если их содержание оказывается

ниже $3 times 10^9$/л, лечение должно быть прекращено. При

выраженном обострении возможно назначение одновременно преднизолона в

дозе 10--15 мг/сут, что позволяет избежать лейкопении. Азатиоприн

следует принимать 3--6 нед, после чего дозу снижают до 100, а затем

до 50 мг/сут. Циклофосфан относится к группе алкилирующих

препаратов, которые могут применяться per os и внутривенно,

он оказывает относительно незначительное угнетающее действие на

лейкопоэз. Однако препарат не рекомендуется к применению при уровне

лейкоцитов ниже $3 times 10^9$/л и тромбоцитов ниже $100 times

10^9$/л. Циклофосфан метаболизируется в печени микросомальными

оксидативными ферментами в цитотоксические метаболиты. В основе

иммуносупрессивного эффекта лежит разрушение

быстропролиферирующих иммунокомпетентных клеток, благодаря чему

достигается подавление продукции антител вместе с несколько

выраженным торможением Т-клеток. При его использовании могут

развиться диспепсические расстройства --- тошнота и рвота. Реже

наблюдается выпадение волос. К важнейшим токсическим побочным

эффектам относятся: подавление функции костного мозга (лейкопения

и тромбоцитопения), повышенная подверженность вирусным и

бактериальным инфекциям, бесплодие, облысение, а также повреждения

урогенитального тракта с геморрагическим циститом и фиброзом

мочевого пузыря. Все эти изменения проходят при уменьшении дозы или

отмене лечения. Более серь "езны указания на канцерогенное действие

препарата. Рекомендуется назначать по 100 мг/сут в течении 3 нед.

Показанием к назначению цитостатиков служит обострение процесса с

высокой протеинурией, подъ "емом артериального давления. При сохранении

изолированного мочевого синдрома в стадии ремиссии вследствие

выраженных побочных эффектов назначение цитостатиков нецелесообразно.

Рекомендуется азатиоприн назначать в случае повышения у больного

Т-лимфоцитов (активация клеточного иммунитета), тогда как при

гиперактивации гуморального иммунитета (увеличение В-лимфоцитов)

предполагается использовать циклофосфан.

При неэффективности гормональной терапии и цитостатиков возможно

использование плазмаферез c e шулутко . Удаление из плазмы нефротоксических

веществ (антитела к базальной мембране, иммунные комплексы), а также

воспалительных медиаторов (например, комплемент-компонентов, факторов

св "ертывания) может существенно смягчить патогенетическое действие

указанных веществ, пока стероиды и цитостатические медикаменты не

приведут к долгосрочному подавлению синтеза антител. Плазмаферез

осуществляется заменой 4 л плазмы с промежутком, смотря по

обстоятельствам, от 1 до 4 нед. Рекомендуется использовать гемодез

для адсорбции ЦИК и спленина --- препарата с мягким

иммунодепрессивным действием без побочных эффектов.

Антикоагулянты и антиагреганты обязательны при лечении

больного c e шулутко,рябов независимо от морфологической формы

гломерулонефрита. Расч "ет ид "ет на следующие механизмы действия

препаратов: противовоспалительное

противосв "ертывающее

умеренное иммуносупрессивное

слабое диуретическое (гепарин)

Гепарин замедлит выпадение фибрина и предотвратит образование

полулуний в клубочках почек. Установлено действие его на лимфоциты и

подтверждена его способность активировать комплемент. Следует

подчеркнуть, что гепарин улучшает микроциркуляцию. Он влияет на

проницаемость гломерулярной базальной мембраны, уменьшает количество

антител, замедляет образование иммунных комплексов и улучшает диурез.

Одновременно можно вводить реополиглюкин или другие низкомолекулярные

декстраны в небольших дозах (150--200 мл). Рекомендуется

использовать гепарин в дозе 5000--10000 ЕД в сутки. Следует

контролировать показатели св "ертывающей системы. Способ введения ---

подкожно. Гепарин используется 4 раза в сутки, что позволяет

добиться постоянной высокой концентрации его в крови. Длительность

лечения достигает 1--2 мес. Показан при усилении протеинурии, вообще

при обострении. Можно ориентироваться на продукты деградации

фибрина в крови и моче, появление которых связано с обострением и

прогрессированием процесса. Рекомендуется использовать также

курантил, который препятствует агрегации и адгезии тромбоцитов.

Показан при всех фо -р -мах заболевания. Доза должна быть не менее 200

мг. Продолжительность лечения 6--8 мес. При лечении курантилом

необходимо помнить о синдроме обкрадывания, который вызывается этим

препаратом при патологии коронарного кровоснабжения миокарда. В связи

с широким применением антикоагулянтов и антиагрегантов возможно

возникновение состояния тяж "елого почечного кровотечения, требующего

достаточно быстрого вмешательства. В таких случая рекомендуется

назначить антифибринолитические препараты ($ epsilon-$аминокапроновая

кислота) и дицинон. Оба достаточно эффективны, но $ epsilon-$аминокапроновая

кислота оказывается в моче в очень высокой концентрации, поэтому есть

опасность образования кровяного сгустка в самом мочеточнике.

Предлагается препарат апротинин, который при том же гемостатическом

эффекте в моче находится в минимальных количествах.

В случае возникновения резкого обострения, развития

быстропрогрессирующей почечной недостаточности, возникновении

злокачественной гипертонии можно рекомендовать комплексное

лечение цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами. При этом

лечение должно проводиться длительно c e рябов .

Можно применять нестероидные противовоспалительные препараты типа

метиндола (индометацин), бруфена c e рябов . Они оказывают выраженное

противовоспалительное действие, влияют на продукцию простагландинов,

а также на отложение фибрина на базальной мембране. Известно, что

индометацин тормозит миграцию лейкоцитов, то есть нарушает конечное

звено иммунного поражения почки. Индометацин назначают в дозе до 150

мг/сут. Учитывая часто развивающиеся диспепсические расстройства,

целесообразно начать лечение с 50--75 мг/сут, добавляя каждые 2--3

дня новую таблетку (25 мг). Эту дозу можно рекомендовать принимать

3--6 нед. По мере снижения протеинурии снижают дозу препарата.

Поддерживающая доза 25--50 мг, такую дозу больной должен получать в

течении многих месяцев или даже лет. Если через 4--6 месяцев от

момента достижения минимальной дозы протеинурия не увеличивается, то

можно будет попытаться принимать препарат через день. После

простудных состояний дозу препарата необходимо увеличивать. Бруфен

назначается в дозе 600-1200 мг/сут. Показаниями для этих препаратов

служит протеинурия при отсутствии других признаков нефротического

синдрома.

Противомалярийные препараты c e рябов 4-аминохинолинового ряда обладают

способностью стабилизировать мембраны, уменьшая выход лизосомальных

ферментов. Они тормозят синтез простагландинов и уменьшают агрегацию

тромбоцитов. Обычно применяют делагил, резохин, которые назначаются в

первоначальной дозе 0,25--0,75 г/сут с последующим снижением до 0,25.

Лечение длительное, в течение многих месяцев и даже лет. Показаны при

изолированном мочевом синдроме, но мало влияют на протеинурию.

Курортное лечение обосновано на курортах климатического

типа. Рекомендуются санатории на Южном берегу Крыма (Ялта) c e рябов . В

условиях жаркого климата происходит расширение

периферических сосудов, улучшается внутрипочечная гемодинамика,

снижается склонность к простудным заболеваниям. Возможно, что при

длительном пребывании в условиях сухого и жаркого климата улучшается

иммунологическая реактивность организма. При развитии нефротического

синдрома более благоприятен климат Байрам-Али (Туркмения) c e рябов . При

развитии гипертензии подход к санаторно-курортному лечению более

строгий, так как пребывание больного в условиях жаркого климата может

сопровождаться повышением артериального давления. Лучше в таком

случае будет провести курс терапии в условиях климата Южного берега

Крыма. Длительность санаторно-курортного лечения --- 40 дней, при

наличии эффекта лечение повторять.

Необходим строгий уч "ет у нефролога, диспансеризация и своевременное

направление на стационарное лечение c e шулутко .

С целью лечения поясничного остеохондроза в стадию неполной ремиссии в

условиях общетерапевтического стационара рекомендуется c e остео

лечебная гимнастика. Применяется с целью укрепления тонуса мышц;

улучшения лимфо- и кровообращения в пораж "енном сегменте. Также

рекомендуется массаж всего поясничного отдела, ягодичной области,

нижней правой конечности. Курс лечения 10--15 сеансов. При сохранении

болевого синдрома рекомендуются анальгетики (ацетилсалициловая

кислота, амидопирин, анальгин, реопирин).

Лечение хронического компенсированного тонзиллита c e спр проводят

посредством систематического промывания миндалин дезинфицирующим

раствором (фурацилин 1:5000, пенициллин 1:10000ЕД, этакридина лактат

1:5000 и др.) с последующим смазыванием лакун миндалин раствором

Люголя. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением:

ультрафиолетовое облучение через специальный тубус (субэритемная

доза), токи УВЧ на область регионарных лимфатических узлов. Показаний

к тонзиллэктомии нет.

Непосредственное лечение больного в стационаре

Режим клинический.

Диета No 7.

Медикаментозная терапия c e машк :

Heparini 1 ml--5000 ЕД. По 1 мл 4 раза в день под кожу

параумбиликальной области.

Tab. Dipyridamoli (курантил) 0,025. По одной таблетке 3 раза в день

внутрь натощак, за 1 час до еды.

Tab. Delagili (хингамин) 0,25. По 1 таблетке на ночь, после ужина.

Tab. Indometacini(метиндол) 0,025. По 1 таблетке 4 раза в день после

еды.

Физиотерапевтическое лечение.

Ультрафиолетовое облучение миндалин через тубус в субэритемной дозе

c e спр .

Массаж поясничного отдела позвоночника, ягодичной области, нижней

правой конечности c e остео .

Прогноз

Прогноз В плане прогноза следует учесть

тот неблагоприятный факт, что гломерулонефрит --- заболевание,

приводящее к ранней инвалидности и смерти больных c e рябов .

Отягощающим моментом является принадлежность к мужской части

популяции, так как среди мужчин отмечается более высокая смертность

в течение более ранних сроков после установления диагноза.

Неблагоприятные климатические условия оказывают отрицательное влияние

на процессы в почках. Благоприятно для больного то обстоятельство,

что его трудовая деятельность сейчас мало связана с тяж "елым

физическим трудом. Средняя продолжительность жизни для группы

пациентов, у которых заболевание началось с изолированных изменений в

моче, к которой относится Половинкин А.Н., равна $9,33 pm6,94$ лет

c e рябов . Однако ориентироваться на эти цифры следует при

развитии стадии клинических проявлений. В настоящий момент нельзя

отрицать благоприятные формы течения болезни без развития

экстраренальных симптомов и почечной недостаточности. Таким образом,

прогноз определяется как относительно благоприятный до возможного

развития стадии клинических проявлений при условии соблюдения

рекомендаций; в случае появления экстраренальных симптомов

заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и ведущее к

ранней инвалидизации и смерти больного.

Рекомендации

Работоспособность c e рябов . В данный момент больной оценивается

как полностью трудоспособный. Пациент может выполнять обычную

работу, желательно без перегрузок и ночных смен. Противопоказаны

охлаждения, надо избегать простудных заболеваний. Необходимо

регулярно находиться в отпуске, проводя его, желательно, в той же

климатической зоне, где он проживает, либо возвращаться с южных

курортов в период с середины июля до начала августа. Постоянное

наблюдение у нефролога или (при его отсутствии) терапевта. Данные

мероприятия сохранят больному работоспособность и продлят активную

жизнь.

Профилактика респираторных и других аналогичных заболеваний уменьшит

вероятность обострений и развития стадии клинических проявлений c e рябов .

Рекомендуется ограниченный при "ем соли --- при отсутствии обострений и

почечной недостаточности пищу желательно только чуть-чуть

недосаливать. Среднее количество потребляемой жидкости должно

соответствовать количеству выделенной вчера мочи плюс 300 мл. Пища

должна содержать достаточное количество белка, который должен быть

полноценным (мясо, печень, сыр). Не рекомендуется злоупотребление

молочной диетой. При необходимости прививок и вакцинаций необходима

консультация нефролога, проведение этих мероприятий противопоказано.

Соблюдение этих рекомендаций позволит надеяться на замедление

прогрессирования патологического процесса.

С целью уточнения диагноза и назначения адекватной терапии и

профилактических мероприятий рекомендована консультация невропатолога

в поликлинике по месту жительства.

Эпикриз

x поступил в плановом порядке 20.02.1997 г. на

стационарное лечение в отделение терапевтической клиники по поводу

хронического гломерулонефрита. Причиной госпитализации явилась

высокая протеинурия, обнаруженная при диспансерном обследовании

больного.

В стационаре проведены диагностическое обследования и терапия по

поводу основного и сопутствующих заболеваний. В анамнезе

ХГН, объективно --- боли в пояснице, положительный симптом

Ласега. Проведены следующие параклинические исследования: общий

анализ крови (Hb 147 г/л; эритроциты 4,57; цветной пок-ль 0,9;

лейкоциты 6,3; СОЭ 2 мм/ч, формула: палочкояд. 1 %; сегм-яд. 64 %;

эозинофилы 3 %, лимфоциты 27 %; моноциты 9 %), общий анализ мочи

(прозрачная, относит. плотн. 1027, белок 0,33 г/л, лейкоциты 3--5 в

п./зр., эритр. 4--6 в п./зр., бактерии ++, суточный диурез 1,5 л,

сут. белок 0,49 г), проба Нечипоренко (лейкоциты 2750/мл, эритроциты

4250/мл), проба Зимницкого (дневной диурез 570 мл, ночной 570 мл, уд.

вес --- 1017--1032), показатели гемостаза (протромбиновый индекс,

фибриноген общий, фибриноген В отр. в норме), электрофорез белков

(диспротеинемия), ЭКГ (синусовая брадикардия), эхокардиоскопия (N).

Проведена консультация оториноларинголога. На основании полученных

данных выставлен диагноз:

Основное заболевание. Первичный хронический латентный

гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее

течение, фаза обострения. ХПН 0.

Сопутствующие заболевания. Хронический

вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический

компенсированный тонзиллит.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

Особенности течения болезни: имеется только изолированный мочевой

синдром, вероятно благоприятное течение ХГН, нет жалоб на

воспалительные процессы в миндалинах с 1985 г., при этом

диагностирован хрон. тонзиллит.

В стационаре проведена следующая терапия: режим стац., диета No 7,

ограничение соли, гепарин, курантил, делагил, индометацин, массаж

поясничной области, ягодиц и правой нижней конечности, УФО миндалин в

субэритемной дозе.

Результаты лечения: в результате

провед "енной терапии ожидается переход хронического

гломерулонефрита в фазу ремиссии, приближение лабораторных

показателей к норме, даны рекомендации по профилактике

обострений и осложнений; проведено этиотропное лечение по поводу

хронического тонзиллита; снизилась интенсивность болевого синдрома,

обусловленного остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Прогноз: благоприятный до возможного

развития стадии клинических проявлений c e рябов при условии

соблюдения рекомендаций; в случае появления экстраренальных

симптомов заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и

ведущее к ранней инвалидизации и смерти больного.

Рекомендации. Пациент может выполнять обычную

работу, желательно без перегрузок и ночных смен. Противопоказаны

охлаждения, надо избегать простудных заболеваний. Необходимо

регулярно находиться в отпуске, проводя его, желательно, в той же

климатической зоне, где он проживает, либо возвращаться с южных

курортов в период с середины июля до начала августа. Постоянное

наблюдение у нефролога или (при его отсутствии) терапевта.

Рекомендуется ограниченный при "ем соли --- при отсутствии обострений и

почечной недостаточности пищу желательно только чуть-чуть

недосаливать. Среднее количество потребляемой жидкости должно

соответствовать количеству выпитой жидкости плюс 300 мл. Пища должна

содержать достаточное количество белка, который должен быть

полноценным (мясо, печень, сыр). Не рекомендуется злоупотребление

молочной диетой. При необходимости прививок и вакцинаций необходима

консультация нефролога, проведение этих мероприятий противопоказано.

Рекомендована консультация невропатолога.

Подпись куратора : САВЮК В.Я.

Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. --- Изд. 2-е, испр. и дополн.

--- СПб.: Издательство РЕНКОР, 1995. --- 480 с.

Рябов С.И. Болезни почек (Руководство для врачей). --- Л.: Медицина,

1982. --- 432 с., ил.

Клиническая нефрология. Т.2/ Под ред. Е.М. Тареева / АМН СССР. ---

М.: Медицина, 1983. --- 416 с., ил.

Современная нефрология: Пер. с англ./Под ред. С. Клара, С.Г. Массри.

--- М.: Медицина, 1984, 512 с., ил.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,

1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

--- М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 5; 6: Пер. с англ./ Под ред.

Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.:

Медицина. --- 1995.

Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и

др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е

изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.

Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. --- 2-е изд. ---

М.: Медицина, 384 с., ил.

Страницы: 1, 2