|
|
|
|
Курсовая: История болезни
Курсовая: История болезни
Дніпропетровський медичний інститут
Кафедра ортопедії і травматології
Завідуючий кафедрою професор О.Є. Лоскутов Історія хвороби
Хвора: Повар Людмила Іванівна
Діагноз: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого
тазостегнового суглоба, контрактура в колінному і тазостегновому суглобі.
Керівник: асс. Олейник О.Є.
Куратор: студент 5 курсу Сухачев В.А.
Початок курації: 06.09.00
Кінець курації: 12.09.00
Дніпропетровськ
2000
1. Прізвище, ім’я, по батькові – Повар Людмила Іванівна.
2. Вік – 38 років
3. Стать – жіноча.
4. Адреса – м. Кривий Ріг, вул. Погребняка, 10/101
5. Місце праці, фах. посада – швейна фабрика, кравець.
6. Діагноз клінічний: двосторонній диспластичний коксартроз,
ендопротез правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному і
тазостегновому суглобі.
супутнє захворювання – хронічний пієлонефрит агіпертинзивна стадія, фаза
загострення.
ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО
Скарги при надходженні: на обмеження рухів у правому колінному суглобі та
обох тазостегнових суглобах; незначний біль в області правого тазостегнового
суглобу.
ПЕРЕБІГ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Хворіє з дитинства у 23 роки після перших пологів (великий плід – 4,1 кг)
з’явились болі в тазостегнових суглобах. Через 4 роки після других пологів
болі прийняли постійний характер. Лікувалась консервативно з тимчасовим
покращанням. У 1988 році пройшла курс консервативного лікування в ОЛМ і їй
було запропоновано оперативне лікування.
18.04.00 була проведена операція по ендопротезуванню правого тазостегнового
суглобу двопорожнинним ендопротезом системи “ОРТЭН”. Під час операції був
поставлений перелом діафізу правого стегна, який був зафіксований. Через 3
місяці хвора почала навантажувати праву кінцівку.
29.08.00 поступила на реабілітацію після операції з приводу ендопротезування
правого тазостегнового суглобу.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
Народилася 21 вересня 1962 року в сім’ї робітників в м. Кривий Ріг.
Дитина від 3 вагітності, народилась доношеною, вагою 4100 гр, одержувала
грудне вигодовування до 1 року. Закінчила 10 класів. У 7 класі перехворіла на
свинку. У 1982 році закінчила технікум та одержала спеціальність кравця. В 22
роки одружилась. Перша вагітність у 23 роки, друга у 28 років. Працювала
кравцем до 1990 року.
Житлопобутові умови задовільні, шкідливих звичок, спадковостей та алергічних
реакцій немає.
Травм, онкологічних захворювань немає. 18.04.00 року – гемотрансфузія с
приводу операції ендопротезування правого тазостегнового суглобу.
Венеричні захворювання заперечує.
ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО
Загальний стан хворої задовільний. Статура нормостенічна. Шкіра нормальної
вологості й еластичності, видимі слизисті рожевого кольору, без осередкових
змін. Периферичні вузли не збільшені, пальпація їх безболісна. Зі сторони
опорно-рухового апарату: обмеження рухливості в колінних та тазостегнових
суглобах.
Голос не змінений, подих через ніс вільний. Грудна клітина нормостенічна, без
деформацій, симетрична. Обидві половини активно беруть участь в акті дихання,
допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Над- і підключичні ямки
помірно виражені. Частота дихання – 18 рухів у хвилину, задишки на момент
огляду немає. Голосове дрижання не змінене. При порівняльній перкусії над
легенями визначається легеневий звук. Верхні межі легень: права попереду - на
3 см вище ключиці, права позаду- на рівні VII шийного хребця; ліва попереду -
на 4 см вище ключиці, ліва позаду - на рівні VII шийного хребця. Ширина полів
Креніга зліва і зправа - 4 см. При аускультації над усією поверхнею легень
визначається везикулярне дихання.
Серцевий поштовх визначається в п'ятому межреберрі по середньоключичній
лінії. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості без видимих змін. При
аускультації тони серця чисті, без патологічних шумів. АД – 120/80, пульс –
80 уд/хвилину, ритмічний, задовільної напруги, гарного наповнення.
Апетит гарний, акт ковтання не порушений, диспептичних розладів немає.
Слизувата порожнина рота рожевого кольору, нальоту на язиці немає. Живіт
звичайної форми, бере участь в акті дихання, при поверхневій пальпації
м'який, безболісний. При глибокій пальпації кишечник без особливостей.
Печінка не виступає з -під реберної дуги, край її рівний та м’який.
Сечовипускання не порушене. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького
слабо позитивний з обох боків.
Хвора охоче вступає в контакт, доброзичлива. Гарний настрій, сон не порушений.
ХВОРОБЛИВЕ МІСЦЕ
Положення хворої в ліжку вимушене, хода можлива при допомозі милиць.
Положення пошкоджених кінцівок вимушене.
Огляд: шкірний покрив блідо-рожевого кольору на зовнішній верхній третині
стегна післяопераційний келоідний рубець, форма та вісь кінцівки не порушені,
атрофії м’язів, скорочення та видовження кінцівки немає.
Пальпація: температура шкірного покриву звичайна, тазостегнові та колінні
суглоби безболісні, консистенція м’яких тканин звичайна, видимої деформації
кісток та пульсації судин немає.
Виміри:
Вимір довжин та кол сегментів.
Ліва верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32 см
Права верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32
Права нижня кінцівка: стегно -66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний
суглоб - 25 см
Ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний
суглоб - 25 см
Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:
Сегмент | Відносна довжина | Абсолютна довжина | | Справа | Зліва | Справа | Зліва | | Плече | | | 34 см | 34см | | Передпліччя | | | 29 см | 29 см | | Вся кінцівка | 68 см | 68 см | 63 см | 63 см |
Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок
Сегмент | Відносна довжина | Абсолютна довжина | | Справа | Зліва | Справа | Зліва | | Стегно | | | 47 см | 47 см | | Гомілка | | | 44 см | 44 см | | Вся конечність | 95 см | 95 см | 91 см | 91 см |
Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному
обсязі. Пасивні рухи:
Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110
розгинання 15 обертання 90
Лівий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180
згинанні 40
Лівий лучезап’ястний: розгинання 70
згинання 80
променеве відведення 20
ліктьове відведення 30
Лівий тазостегновий суглоб:
згинання до 20
розгинання 20
відведення 30
ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12
ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50
Лівий колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120
згинання 20
Лівий гомілковостопний:
підошовне згинання 90
розгинання 40
супінація 30
пронація 20
Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100
відведення 110
розгинання 15
обертання 90
Правий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180
згинанні 40
Правий лучезап’ястний: розгинання 70
згинання 80
променеве відведення 20
ліктьове відведення 30
Правий тазостегновий суглоб:
згинання до 20
розгинання 20
відведення 30
ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12
ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50
Колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120
згинання 20
Гомілковостопний:
підошовне згинання 90
розгинання 40
супінація 30
пронація 20
Порушень чутливої сфери нижніх та верхніх кінцівок немає. М’язова сила в
нижніх кінцівках знижена до 3 балів.
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Загальний аналіз крові: 30.08.00
Гемоглобін 144
Еритроцити 4,02
ЦП 1,0
Лейкоцити 5,9 х 1012/л
Формула крові:
Нейтрофіли:
Мієлоцити 0
ПЯ 1
Сегменти 77
Базофіли 0
ЕО 0
Лімфоцити 18
Моноцити 4
Плазматичні клітини 0
ШОЕ 4 мм/год
Загальний аналіз сечі: 30.08.00
Кількість 100,0 мл
Колір ясно-жовтий
Прозорість повна
Відносна щільність 1015
Реакція кисла
Епітелій 1-2
Лейкоцити 15-18
Бактерії у великій кількості
Глюкоза негативна
Білок негативний
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі фізікального огляду, скарг хворої, додаткових методів досліджень та
анамнезу можна поставити клінічний діагноз: двусторонній диспластичний
коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглобу, контрактура в колінних
та тазостегнових суглобах.
МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
1. Стіл №15.
2. Масаж м’язів нижніх кінцівок.
3. Електрофорез.
4. Лідаза в/м, АТФ в/м, вітаміни С, В1, В2, В6, Е в/м, ортофен (табл.)
5. ЛФК
Щоденник
ЧСС=80 АТ=120/80 t = 36,6°С |
|
06.09.00 Стан хворої середньої тяжкості, скарги на обмеження рухів нижніх
кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх кінцівок. Шкірні
покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження
рухів у колінних та тазостегнових суглобах. Гемодінаміка стабільна. Живіт
м’який безболісний. Лікування планове.
ЧСС=82 АТ=110/80 t = 36,8°С |
|
08.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх
кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх кінцівок –
зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів
3 бали, обмеження рухів у колінних та тазостегнових суглобах стало менш
виражене. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування планове.
ЧСС=78 АТ=120/80 t = 36,7°С |
|
11.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх
кінцівок, слабкість нижніх кінцівок – зменшились. Шкірні покриви нижніх
кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали. Спостерігається позитивна
динаміка, щодо обмеження рухів. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який
безболісний. Лікування планове.
прогноз захворювання
1. Для життя – сприятливий.
2. Для трудової діяльності – сумнівний.
Список використаної літератури
1. Учебное пособие "Травматология и ортопедия" под редакцией Мусалатова Х.
А., Юмашева Г. С. 1995 Москва "Медицина"
2. Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389
3. Журнал "Здоровье" N 2 1996 г.
4. Журнал "Здоровье" N 61996 г.
5. Напалков П.Н. Смирнов А.В. Шрайбер М.Г., Хирургические болезни, Медицина
1969 г., стр. 256, 257
|
|
|
|
|
