|
|
|
|
Курсовая: История болезни
Курсовая: История болезни
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Мельник Владислав Владимирович
Пол: Мужской
Возраст: 03.02.1981 (23 года)
Адрес: Тульская обл. Кировский р-н пос. Новольвовск, ул. Центральная, 22/8
Телефон: 1234567
Место работы: монтажник на стройке
Дата и время госпитализации: в 21:20 26.09.04
Поступил в 3 т/о 26.09.2004 в 22:30
Диагноз при поступлении: очаговосливная абсцедирующая пневмонию средней
и нижней долей правого лёгкого тяжёлого течения
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Общую слабость, снижение работоспособности. Одышка с затрудненным дыханием,
усиливающаяся при физической нагрузке, сопровождающаяся кашлем с трудно
отделяемой вязкой мокротой желтоватого цвета в небольшом количестве.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 23 сентября. Находясь на строительном объекте
некоторое время провёл сидя на холоде на бетонном блоке. Спустя час возникли
неприятные ощущения в спине чуть ниже лопаток. Вечером того же дня ощутил
озноб и повышение температуры. На следующий день температура повысилась до 40
градусов. Лечился: Аспирин Упса и чай с лимоном. 25-го возник кашель, одышка,
чувство нехватки воздуха. С вечера 25-го числа иногда возникал бред, сознание
спуталось. Нарастала одышка. Сильный кашель. 26-го числа друг вызвал скорую
помощь, которая его доставила в 61-ую ГКБ.
ANAMNESIS VITAE
Родился в посёлке Новольвовск в 1981 году. Первый ребенок в семье (есть
младшая сестра). На момент рождения ребенка матери было 22 года, а отцу – 25
лет. Темпы роста и развития были нормальными, от сверстников в развитии не
отставал. После окончания 9-ти классов школы поступил в ПТУ. Окончив пошёл в
армию. Год назад демобилизован. Не женат.
Бытовой анамнез: проживает в 1-о комнатной квартире с другом. Материально
обеспечен удовлетворительно. Питается нерегулярно.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года. Работает
на стройке. Рабочий день нормирован, работа связана с физической нагрузкой. Не
отрицает наличие профессиональных вредностей. Последние несколько месяцев
работает без выходных.
Курит с 12 лет в среднем чуть меньше одной пачки в день. Алкоголем не
злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: периодически грипп, ОРВИ. В детстве болел мало.
Сахарный диабет, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания
отрицает.
Эпидемический анамнез не отягощен. Аллергии нет.
STATUS PRESENS
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Нарушение
осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение нормальное. Конституция
нормостеническая. Рост 175 см., вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски,
чистые, сухие, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности,
поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без
видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы не
изменены. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации
изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено.
Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных
движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы (затылочные, задние
шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. t=36.8
C*.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос
чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных
дужек, в лакунах миндалин пробок нет. В акте дыхания активное участие
принимают вспомогательные дыхательные мышцы.. При сравнительной перкуссии –
звук легочный с выраженным коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки
перкуторный звук несколько укорочен. Подвижность нижнего края легких по
средней подмышечной линии справа 2 см, слева 5 см.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см.
Нижние границы легких
Топографические линии | Правое легкое | Левое Легкое | | Окологрудинная | V ребро | - | | Среднеключичная | V ребро | - | | Передняя подмышечная | VI ребро | VI | | Средняя подмышечная | VII ребро | VII | | Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII | | Лопаточная | IX ребро | IX | | Околопозвоночная | X ребро | X |
При аускультации выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание, а
также обращает на себя внимание наличие большого количества влажных
мелкопузырчатых хрипов, особенно отчетливо выслушиваемых справа в области
средней доли. Дыхание поверхностное и учащенное (24 вдохов в минуту).
Инспираторная одышка. Наблюдается ослабление голосового дрожания.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсации в эпигастральной
области нет.
Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 100 ударов в минуту.
Ритм правильный. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях,
ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. На момент исследования АД на правой
и левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических артериях нижних
конечностей (бедренные, подколенные, тыла стопы, задние большеберцовые) –
одинаковая с обеих сторон. При аускультации артерий патологических изменений
не выявлено.
Состояние вен нормальное, капиллярный пульс не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба
розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой
окраски, не кровоточат. Запах обычный. Зубы санированы. Язык нормальной
величины и формы, с белым налётом, влажный. Сосочки языка выражены хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не
выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована,
влажная, поверхность ее гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в
акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и
натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не
выявляется.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При
исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо,
апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не
обнаружено.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-
Стражеско-Василенко установлено:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней
и нижних третей l. umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 14 см,
цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно эластической консистенции,
подвижная в пределах 5-6 см, безболезненна, урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и
наружной третей l. umbilioiliaceae dextra, цилиндрической формы, диаметром 3
см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в
пределах 2-3 см.
Аппендикс не пальпируется.
Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в соответствующих
областях: на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, плотно
эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, не урчат.
Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется в пупочной области, поперечно
расположен, диаметром 3 см, подвижен, безболезненный, урчит.
Методом перкуссии, глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка
определяется на 2 см выше пупка. Большая кривизна желудка обращена
выпуклостью книзу в виде мягкого гладкого валика, подвижность которого
ограничена, безболезненна, урчит. Малая кривизна и привратник не
пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко)
не определяется. Методом перкуссии жидкость в желудке не выявлена.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне
Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона
отрицательный.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные
шумы.
.
.
.
.
.
ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой
среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V
межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой
среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии –
на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии – на 5 см ниже
основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую
окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной лини – 12 см; по
правой среднеключичной линии – 12 см; по правой окологрудинной линии – 11 см;
по передней срединной линии (по Курлову) – 10 см; косой размер (по Курлову) –
8 см.
Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой
среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,
слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного
пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи,
Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
СЕЛЕЗЁНКА
Селезенка не пальпируется.
Передний край не выходит за пределы передней подмышечной линии. Задний – за
пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница располагается на уровне IX
ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Ширина притупления равна 5 см, длина
притупления – 7 см.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Дизуретических явлений нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.
Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в
виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической
однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца
руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при
глотании.
Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII
шейного позвонка сзади – 40 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной
личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено.
Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение
ровное. Поведение адекватное. В позе Ромберга устойчив. Наблюдается общая
умеренная слабость.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер
патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не
отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. Биохимия крови.
4. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на ВК и атипичные клетки.
5. Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам.
6. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
7. Функция внешнего дыхания (ФВД).
8. Электрокардиография.
9. УЗИ органов брюшной полости.
Данные лабораторного и дополнительных методов исследования
Клинический анализ крови
Показатели | Результат | Норма | Единицы измерения | | Гемоглобин | 142 | 140-180 | Г/Л | | Эритроциты | 5,0 | 4,7-6,1 | *10^12/Л | | Цветовой показатель | - | 0,85-1,1 | | | Гематокрит | 43 | 42-52 | % | | Средний объем эритроцитов | - | 75-94 | Мкм ^3 | | Средний диаметр эритроцитов | - | 6,9-7,7 | Мкм | | Тромбоциты | - | 180-400 | *10^9/Л | | СОЭ | 22 | 1-10 | Мм/ч | | Лейкоциты | 16,4 | 4-9 | *10^9/Л | | Палочкоядерные нейтрофилы | 4 | 1-6 | % | | Сегментоядерные нейтрофилы | 76 | 47-72 | % | | Лимфоциты | 8 | 19-37 | % | | Моноциты | 11 | 3-11 | % |
Общий анализ мочи
Показатель | Результат | Единицы измерения | | Количество | 100 | Мл | | Цвет | Желтый | | | Прозрачность | Полная | | | Относительная плотность | 1020 | | | Реакция | кислая | | | Белок | Не обнаружено | Г/Л | | Глюкоза | Не обнаружено | Ммоль/л | | Кетоновые тела | Не обнаружено | | | Реакция на кровь | Не обнаружено | | | Билирубин | Не обнаружено | | | Уробилиноиды | Не обнаружено | | | Желчные кислоты | Не обнаружено | | | Индикан | Не обнаружено | |
Микроскопия осадка мочи
| Эпителий плоский | Единично в препарате | | Лейкоциты | 0-1 в поле зрения | | Слизь | Незначительное количество |
Биохимический анализ крови
Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения | | Общий белок | 8,0 | 65-85 | Г/Л | | Альбумин | 35 | 32-52 | Г/Л | | Глобулины | - | 28-33 | Г\Л | | А/г коэффициент | - | 0,95- 1,6 | | | Креатинин | 100 | 45-130 | Мкмоль/л | | Холестерин | 4,8 | 3,9-5,9 | Ммоль/л | | Триглицериды | 1,2 | 0,8-1,94 | Ммоль/л | | b-липопротеиды | - | 3-6 | Г/л | | Билирубин общий | 18 | 8,5-20,5 | Мкмоль/л | | Билирубин прямой | - | - | | | Билирубин непрямой | - | - | | | Аланинаминотрансфераза | 28 | 0-40 | Eu/l | | Аспартатаминотрансфераза | 32 | 0-40 | Eu/l | | Щелочная фосфатаза | - | 0-140 | Eu/l | | Глюкоза | 5,0 | 3-6,1 | Ммоль/л | | Тимоловая проба | 1,0 | 0-4 | | | Холестерин ЛПВП | - | 1,42-6,5 | Ммоль/л | | Холестерин ЛПНП | - | 0-3,9 | Ммоль/л | | Холестериновый коэффициент атерогенности | - | 2-3,5 | |
Анализ крови. Реакция Вассермана.
Показатель | Результат | | Реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном | отрицательно |
Анализ крови на выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBS-АГ)
и определение антител к HCV (гепатит С)
Показатели | Результат | | HBS-АГ реакция в ИФА | отрицательно | | HCV реакция в ИФА | отрицательно |
Клинический анализ мокроты
Показатели | Результат | | Количество | 0,5 | | Цвет | Бесцветная | | Характер | Слизистая | | консистенция | Тягучая |
Микроскопия нативного препарата
| Эпителий цилиндрический | Значительное количество | | Нейтрофильные гранулоциты | 2-4 в поле зрения |
Микроскопия окрашенного препарата
Рентгенография грудной клетки
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки справа уменьшен объём
средней доли лёгкого, имеется негомогенная инфильтрация ограниченная снизу
главной междолевой щелью. Левое лёгкое прозрачное. Корни лёгких расширены.
Диафрагма с ровным контуром. Синусы свободны. Сердце и аорта без видимой
патологии
Заключение: Острая пневмония в средней доле правого лёгкого.
Электрокардиограмма
Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. Изменения сердечной мышцы с
перегрузкой правого предсердия.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной: внебольничная крупозная пневмония вызванная пневмококком средней
доли правого лёгкого тяжёлого течения.
Диагноз поставлен на основании клинической картины (кашель с мокротой,
повышение температуры тела до 40 градусов, одышки), данных объективного
обследования (при перкуссии притупление перкуторного звука, аускультация –
многочисленные влажные хрипы), рентгенограммы (уменьшение объёма средней доли
лёгкого, наличие негомогенной инфильтрации ограниченной снизу главной
междолевой щелью), лабораторных данных (лейкоцитоз до 16,4 со сдвигом влево).
Фон: хронический диффузный необструктивный слизистый бронхит в стадии обостения.
Диагноз поставлен на основании: наличия кашля с мокротой и наличие в анамнезе
курения в течение 11 лет.
Осложнения: ДН II. Интоксикационный синдром.
Диагноз поставлен на основании: наличия одышки и цианоза. Высокой температуры
и расстройств со стороны нервной системы.
Дифференциальная диагностика:
| Признаки | Крупозная пневмония | Бронхогенный рак легких | Очаговый туберкулез легких | | Особенности анамнеза | Наличие переохлаждение | Длительное курение | Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом | | Кашель | Частый кашель с мокротой. | Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты | Незначительный, с небольшим количеством мокроты | | Рентгенологическая картина | Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности | Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой | Наличие полости с признаками диссеминации очагов | | Характер мокроты | В первую стадию ржавая мокрота. | Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки | Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза | | Кровь | Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ | Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ | Часто лимфоцитоз |
Лечение
Режим палатный
1. Антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, а в начале ШСД:
Кефзол 1,0 3 раза в день в/м до нормализации температуры.
2. Дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия. Внутривенно гемодез или
5% глюкоза с аскорбиновой кислотой.
3. Бронхолитики: эуфиллин 0,15 2 раза в день (утро и вечер).
4. Муколитики: мукалтин.
5. Физиотерапия. Массаж. После нормализации температуры.
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
им. И. М. СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Мельник В. В.
Диагноз при поступлении: очаговосливная абсцедирующая пневмонию
средней и нижней долей правого лёгкого тяжёлого течения
Преподаватель: Белая О. Л.
Студент: Мирошкин З. В.
Москва, 2004 год.
|
|
|
|
|
