|
|
|
|
Курсовая: История родов
Піхвове дослідження. 09.10.98 р. 2:45.
Огляд піхвової частини матки і слизової оболонки піхви у дзеркалах.
Складчатість слизової оболонки помірно розвинута. Шийка матки центрована,
циліндричної форми, згладжена, повне відкриття (10 см).
Піхва жінки, що не народжувала. Складчатість слизової оболонки помірно
розвинута. Шийка матки центрована, циліндричної форми, згладжена, повне
відкриття (10 см), плідний міхур відсутній, великий сегмент голівки плоду
знаходиться у плоскості широкої частини малого тазу, стрілоподібний шов у
правому косому розмірі, ближче до прямого розміру площини вузької частини
малого тазу. Нижній полюс голівки плоду на рівні L. interspinalis. Лонне
зчленування не пальпується. Крижова западина виконана голівкою на 2/3 її
розміру. До і після дослідження піхва санована розчином фураціліну 1:5000.
Акушерський діагноз.
Перша вагітність 39 тижнів, мається один живий плід, в головному
передлежанні, повздовжнє положення, перша позиція, передній вид, злиття
навколоплідних вод. Кінець першого періоду.
Заключення.
Почався 2 період пологів. Пологи закінчити консервативно (Рег vias
naturalis). Слідкувати за внутрішньоутробним станом плоду і активністю
пологової діяльності
Другій період пологів.
Теоретична частина
Поступальні рухи плоду відбуваються по осі тазу, тобто по зігнутій лінії, яка
сполучає центри всіх прямих розмірів тазу. Вісь тазу вигинається відповідно
до увігнутої форми передньої поверхні крижів, у виході з тазу вона
спрямовустся наперед, в бік симфізу.
Стінки тазу нерівні: симфіз значно коротший від крижів. Форма малого тазу в
різних площинах неоднакова: вихід тазу має поперечно витягнуту форму,
порожнина - круглу, вихід - вигляд овалу, витягнутого в передньо-задньому
напрямку. Головка плоду має також неоднакові розміри в різних площинах.
У зв’язку з зазначеними особливостями форми тазу і голівки, вона не може
пройти через родові шляхи по прямій лінії, не роблячи поворотів. Одночасно з
поступальними рухами по осі тазу плід, особливо його голівка, робить ряд
рухів. Голівка плоду робить додаткові до поступальних рухів повороти навколо
повздовжньої осі і обертання навколо поперечної осі - згинання і розгинання.
Сукупність рухів, які робить плід при проходженні через малий таз і м’які
тканини родових шляхів, називають біомеханізмом пологів.
До вчення про біомеханізм пологів великий внесок зробив А.Я.Красовський.
Найбільш типовим, нормальним є біомеханізм пологів при передньому виді
потиличного передлежання, яке буває в 95% усіх пологів.
Біомеханізм пологів при передньому виді потилочного передлежання.
Розрізняють чотири моменти біомеханізму пологів.
Перший момент - згинання голівки (flехіо саріtіs). Голівка робить поворот
навколо поперечної осі.
У періоді розкриття голівка вставляється ( або притискується) у вхід малого
тазу, стріловидний шов розміщений у поперечному або в трохи косому розмірі
тазу.
У періоді зігнання тиск матки передається згори на хребет плоду і з нього на
голівку. Хребет з’єднується з голівкою не в центрі, а ближче до потилиці: у
зв’язну з цим, утворюється ніби двоплечий важіль, на короткому кінці якого
розміщена потилиця, на довгому - лоб. Сила внутрішньоматкового і
внугрішньочеревного тиску передається через хребет насамперед на ділянку
потилиці (коротке плече важеля). Потилиця опускається, підборіддя
наближається до грудної клітини, мале тім’ячко розміщується нижче великого.
Згодом ділянка малого тім’ячка весь час просуваетья по провідній осі тазу і
першою показується з соромітної щілини. Мале тім’ячко при передньому виді
потиличного передлежання є провідною (ведучою) точкою.
Провідною називають ту точку, яка першою опускається у вхід тазу, йде
попереду під час внутрішнього повороту і першою показується з соромітної
щілини.
В результаті зігнання голівка входить у таз найменшим розміром, а саме малим
косим (9,5 см) замість прямого розміру (12 см), яким вона була встановлена
раніше. Цим зменшеним обводом голівка проходить через усі площини тазу і
соромітну щілину.
Другий момент - внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna). Голівка
робить поступальний рух вперед (опускається) і одночасно повертається навколо
поздовжньої осі. При цьому потилиця (і мале тім’ячко) повертається наперед, а
лоб (і велике тім’ячко) - назад. Стріловидний шов, що був розміщений у
поперечному (або трохи косому) розмірі входу в таз, поступово змінює
положення. Коли голівка опускається в порожнину тазу, стріловидний шов
переходитьу косий розмір: при першій позиції в правий косий, при другій - в
лівий. У виході тазу стріловидний шов встановлюється в прямому розмірі його.
Встановленням стріловидного шву в прямому розмірі виходу тазу внутрішній
поворот голівки закінчується; при цьому опущене мале тім’ячко обернене прямо
до симфізу.
Голівка при просуванні через порожнину тазу (від входу до виходу) звичайно
обертається по дузі в 90°. Якщо потилиця до внутрішнього повороту була злегка
обернена наперед, то голівка повертається на 45°, якщо потилиця була обернена
трохи назад - на 135°.
Таким чином, при внутрішньому повороті голівки стріловидний шов з поперечного
розміру входу проходить у косий (у порожнині), а з косого - в прямий розмір
виходу з тазу.
Внутрішний поворот голівки пояснюється різними причинами. Найпоширенішою є
теорія пристосування голівки, що пристосовується до розмірів тазу: головка
своїм найменшим обводом (обвід по малому косому розміру) проходить через
найбільші розміри тазу. У вході найбільший розмір поперечний, у порожнині -
косий, у виході - прямий; відповідно відбуваються обертання голівки з
поперечного розміру в косий і далі в прямий. В.В.Сутугін вважав, що голівка
обертається в зв’язку з поворотом плечиків. П.А.Бєлошапко і І.І.Яковлєв
пов’язують її обертання із скороченням м’язів тазового дна.
Третій момент - розгинання голівки (extensio capitis). Коли дуже зігнута
голівка досягає виходу тазу, вона натрапляє на опір м’язів тазового дна.
Скорочення матки і черевного пресу зганяють плід у напрямку до верхівки
крижів і куприка. М’язи тазового дна чинять опір в просуванні голівки в
даному напрямку і сприяють відхиленню її наперед, до соромітної щілини.
Під впливом цих двох сил голівка, що народжується, розинається. Розгинання
відбувається після того, як ділянка підпотиличної ямки підійде під лонну
дугу. Навколо цієї точки опори голівка розгинається; при розгинанні
прорізуються лоб, личико і підборіддя, тобто народжується вся голівка.
Голівка розгинається під час її врізування і прорізування. При передньому
виді потиличного передлежання голівка прорізується через вульву площиною, яка
проходить через малий косий розмір.
Точку опори, навколо якої при прорізуванні обертається голівка, називають
точкою фіксації, або гіпомохліоном. При передньому виді потиличного
поредлежання точкою фіксації є ділянка підпотиличної ямки.
Четвертий момент - зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот плечиків
(rotatio capitis externa at rotatio brachialis interna). Голівка після
народження повертається личком до правого або лівого стегна (в залежності від
позиції). Зовнішній поворот голівки залежить від внутрішнього повороту
плечиків. Плечики вступають у таз у поперечному або трохи в косому розмірі; в
порожнині тазу починається поворот плечиків, і вони переходять у косий
розмір. На дні тазу внутрішній поворот плечиків закінчується поперечним
розміром, вони встановлюються в прямому розмірі виходу тазу (одне плечико -
до симфізу, друге - до крижів). Поворот плечиків передається голівці; коли
плечики встановлюються у прямому розмірі виходу тазу, личико повертається до
стегна матері.
Завдання акушера по веденню другого періоду пологів.
Стежити за зливом навколоплідних вод ( в нормі навколоплідні води мають
зливатися в кінці першого періоду, при повному або майже повному розкритті
шийки матки).
Слідкувати за загальним станом породіллі:
а) колір шкіри та слизових оболонок;
б) справляємось про самопочуття;
в) вимірюємо артеріальний тиск і пульс.
Стежимо за серцебиттям плоду після кожної потуги, вислуховуємо звучність,
частоту і ритм серцевих скорочень.
Слідкуємо за пересуванням передлежачої частини плоду по родовому каналу
(голівка плоду великим сегментом не повинна знаходитись в одній площині
більше 2-х годин).
Стежимо за станем пологових шляхів:
а) звертаємо увагу на форму матки (в нормі - овальна);
б) звертаємо увагу на стан зовнішніх статевих шляхів і піхви (при ущемленні
м’яких тканин голівкою плоду та кістками тазу - виникає набряк).
Слідкуємо за характером виділень із статевих шляхів (в нормі виділення
слизові. Наявність кров’янистих виділень, виділень з неприємним запахом та
домішками гною, та виділень навколоплідних вод з домішками меконію вказує на
патологічний характер пологів).
Слідкуємо за характером пологової діяльності, регулюємо потугову діяльність.
Стежимо, щоб не було псевдоперейм, які мимоволі виснажують породіллю.
Захист промежини.
Акушерське сприяння в II періоді пологів включає в себе ряд послідовних
міроприємств і маніпуляцій, які проводить акушер в кінці II періоду пологів,
якими він наслідує фізіологічність пологів і запобігає травматизму матері.
Одним з прийомів акушерського сприяння є захист промежини. Суть цього прийому
полягає в тому, щоб запобігати занадто стрімкому переміщенню голівки по
родовим шляхам і по можливості, щоб голівка прорізувалась своїм найменьшим
розміром (тобто при максимальному згинанні - малий косий розмір). Захист
промежини заключасться в зменшенні сили, з якою голівка плоду давить на
промежину і в регуляції правильного проходу голівки через статеву щілину.
Захист промежини починається з моменту прорізування голівки. Для того, щоб
запобігти передчасному розгинанню голівки, акушер стає справа від породіллі і
кладе долоню лівої руки на лонне зчленення так, щоб долонні поверхні щільно
зімкнених між собою чотирьох пальців розміщувались плашмя на голівці, і, по
можливості, покривали всю голівку. Таким чином ми запобігаємо передчасному
розгинанню голівки та надмірно швидкому її проходженню по родовим шляхам. При
цьому натискувати треба всією долонною поверхнею пальців, тоді як
натискування тільки кінчиками пальців може призвести до травмування голівки.
Другий момент - виведення голівки із статевої щілини поза потугами. Суть
цього моменту - у найбільш обережному виведенні голівки із статевої щілини.
Здійснюється це за допомогою розтягування великим і вказіним пальцем
бульбарного кільця над голівкою, як тільки закінчилася потуга.
Третій момент - зменшення напруги промежини. Мета - зробити промежину більш
податливою до голівки за рахунок тканин, “позичених” із сусідніх ділянок,
тобто зсув бокових тканин по можливості назад, в бік промежини.
Четвертий момент - регулювання потуг під час вставляння голівки тім’яними
буграми. В цей час небезпека розриву промежини і надмірного здавлення досягає
свого максимума. Перед акушером в цей момент стоїть завдання вміло регулювати
потуги. Коли голівка зупинилась тім’яними буграми в статевій щілині, а
підпотилична ямка - під лонним зчлененням, породіллі пропонують глибоко і
часто дихати відкритим ротом. Тоді обома руками затримують просування
голівки, поки потуга значно не послабшає. Права рука акушера здавлює поза
потугою промежину над лицем плоду так, що вона зісковзує з лиця, ліва рука в
цей час повільно припіднімає голівку плоду вверх і розгинає її.
П’ятий момент - звільнення плечового поясу і народження тулуба плоду. Після
народження голівки породіллі пропонують тужитися. Голівку захватують обома
руками так, щоб долоні обох рук плашмя прилягали до правої та лівої скронево-
щічної ділянок плоду. При цьому голівку плоду підтягують вниз до тих пір,
пори плечико не підійде під лонне зчленення. Потім лівою рукою захватують
голівку (долоня знаходиться на нижній щоці плоду), припіднімаючи цією рукою
голівку вверх, а правою ісуваючи промежину з заднього плечика. Останнє
обережно виводять, щоб не порушити цілісність ключиць і промежини породіллі.
Коли плечовий пояс звільнений, в підпахвові області плоду вводять спинки
вказівних пальців рук і тулуб припіднімають вверх. Це сприяє швидкому і
бережному його народженню.
В тих випадках, коли розрив промежини здається неминучим, проводять її
розсічення - перинеотомію, з послідуючим зашиванням після народження дитини
План ведення пологів.
1. В данній акушерській ситуації виявлено, що вагітність протікала
фізіологічно, ускладнень не було. При обстежені - пологова діяльність
активна, розміри тазу матері і голівки плоду відповідають, таким чином,
пологи вести консервативно через природні шляхи.
2. В пологах слідкувати за динамікою пологової діяльності, внутрішньоутробним
станом плоду, за просуванням передлежачої голівки.
3. Проводити знечулення пологів у I періоді відповідно перебігу, провести
бесіду про фізіологію пологів і призначити спазмолітики.
4. При ведені III періоду пологів слідкувати за ознаками відшаровування
плаценти, та ознаками кровотечі; при необхідності ввести утеротонічні засоби
для профілактики маткової кровотечі.
Первинна обробка новонародженного.
Дитину, що народилась, обтирають стерильною марлею. Кусочком стерильної вати
очищають від слизу ніс і рот дитини, кладуть її між зігнутими і розведеними
ногами матері на підігріту стерильну пелюшку. Пуповина не повинна бути
натягнутою. Акушерка оглядає дитину і стежить за її поведінкою. Доношена
здорова дитина відразу після народження починає дихати, голосно кричати,
активно рухати кінцівками, нерідко незабаром мочиться.
Поклавши дитину, акушерка знову миє руки, витирає їх спиртом і приступає до
обробки новонародженого.
Профілактику офтальмобленореї проводять обов’язково, бо не виключена
можливість інфікування очей новонароджених при проходженні його через
пологові шляхи. Зараження очей гонококами приводить до тяжких наслідків,
включаючи сліпоту. Профілактику проводять 30% розчином альбуциду, який
закапують у кон’юнктивальний мішок і соромітну щілину у дівчат.
Перев’язують пуповину після припинення пульсацпїї судин, що відбуваєтья
звичайно за 2-3 хвилини після народження плоду. Протягом кількох хвилин
пульсації пуповини у судинну систему плоду з плаценти надходить 60-100 мл
крові. Після припинення пульсації пуповину перерізають в умовах суворої
асептики.
Пуповину вититрають стерильною ватною кулькою, просоченою спиртом, і
захоплюють двома затискачами Кохера. Один затискач накладають на віддалі 8 -
10 см від пупкового кільця, другий - на 2 см вище. Пуповину між ними
перерізають тупокінцевими ножицями. Щоб не охолоджувати дитину, обробку
дитячого кінця пуповини проводять на зігрітому сповивальному столику,
накритому стерильною пелюшкою,
Дитячий кінець пуповини знову витирають спиртом і перев’язують стерильною
шовковою ниткою на віддалі 1,5-2 см від пупкового кільця. Кінці лігатури один
раз зав’язують на одному боці пупкового канатику, другий раз - на
протилежному боці. Другий вузол зав’язують петлею, яку можна розпустити, щоб
перетягнути пуповину тугіше, якщо вона всихає, або послабляється перший
вузол. Після цього відтинають кінець пуповинного залишку на відстані 2-3 см
вище місця перев’язування, поверхню розрізу змащують 10% розчином йоду.
Пуповинний залишок загортають сухою стерильною марлевою серветкою, кінці якої
зав’язують біля пупкового кільця, пуповинний залишок, загорнутий у серветку,
можна прибинтувати до животу стерильним марлевим бинтом.
Сироподібне мастило з шкіри плоду не знімають, тільки з місць великого
скупчення (пахові ділянки, пахвинні складки) надлишок мастила знімають
стерильною ватою, просоченою стерильним вазеліновим мастилом, або риб’ячим
жиром.
Закінчивши туалет, новонародженого зважують, вимірюють його зріст - від
маківки до п’ят, розміри голівки та плечиків, на руки надягають браслети з
білої стерильної клейонки. На браслетах попереду чорнилом записують прізвище,
ім’я та по батькові матері, номер історії пологів, стать дитини, масу, зріст,
дату народження. Потім на дитину надягають стерильну теплу сорочечку,
загортають у стерильну пелюшку та ковдру і залишають на обігрівальному
сповивальному столику 2 години. Через 2 години дитину відправляють у палату
новонароджених.
Ознаки зрілості плоду.
Довжина тіла 47 - 55 см, середнє – 50 - 52 см..
Маса 2500 - 4000 г. і більше, середнє - 3200 - 3500 г.
Груди опуклі.
Пупкове кільце розташоване посередині між мечеподібним відростком і лонним
зчленуванням.
Шкіра блідо-рожева, добре розвинена підшкірно-жирова клітковина.
Пушок тільки на плечах і верхній частині спини.
Волосся можуть бути більше 2 см.
Ногті заходять за краї ногтьових фаланг.
Вушні та носові хрящі пружні.
У хлопчиків яєчка знаходяться в порожнині мошонки, у дівчат - клітор і малі
соромітні губи прикриті великими.
Активно рухається, кричить.
Очі відкриті.
Добре смокче грудь.
Діти, які народились у період від 38 до 42 тижнів - доношені.
Клінічна оцінка стану новонародженног за шкалою Апгар.
| Оцінка, бали. | | Ознака | 0 | 1 | 2 | | Серцебиття | Відсутнє | Менш, як 100 /хв. | Більш, як 100 – 140 /хв. | | Дихання | Відсутнє | Слабке, поверхневе | Голосний крик | | Забарвлення шкіри | Бліде | Синюшне | Рожеве | | М’язевий тонус | Млявий | Дещо знижений | Активні рухи | | Рефлекси | Відсутні | Слабко виражені (гримаса) | Добре виражені (голосний крик) |
Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар, яка включає 5 клінічних ознак,
згідно з трьохбальною системою. Стан дитини, яка народилась, вважають
задовільним, якщо сумарна оцінка становить 8 - 10 балів. Сумарна оцінка усіх
ознак дає змогу виділити 3 групи дітей:
1. З легкою асфіксією (6-7 балів)
2. З асфіксією середньої тяжкості (4-5 балів)
3. З тяжкою асфіксією (1-3) бала.
Щоденник II періоду пологів
09.10.98 р. 03:00 АТ dех 135/85 sin 135/85 Рs 90 уд./хв. | Потуги по 1-й хв. через кожні 3 хвилини, інтенсивні помірно болісні. Загальний стан задовільний. Під час потуги обличчя породіллі червоніє, збільшується артеріальний тиск та пульс, поза потугою породілля відпочиває, намагаючись повністю розслабитись. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у площині вузької частини малого тазу. Серцебиття плоду 142 уд./хв., тони звучні, ритмічні | Роз’яснено, як потрібно пово дитись під час потуг. | 09.10.98 р. 03:10 АТ dех 135/85 sin 130/80 Рs 88 уд./хв. | Потуги по 1-й хв. через кожні 3 хв., інтенсивні, помірно болісні. Загальний стан задовільний. Голівка плоду знаходиться на тазовому дні. Признаки Гентера та Піскачика позитивні. Серцебиття плоду138 уд./хв., тони звучні, ритмічні. | Перевести до пологового залу. |
09.10.98 р. 03:20 АТ dех 135/85 sin 135/85 Ps 90 уд./хв. | Народилась одна жива дитина жіночої статі, вага 3400 г., зріст 54 см, окружність голівки 36 см, окружність грудей 35 см, оцінка по АПГАР на 1-й хв. 8 балів (22121), на 5-й хв. - 10 балів (22222). Проведена первинна обробка новонародженного: 1.Відсмоктано слиз стерильним балончиком із носу і роту. 2.Обробка пуповини I-а обробка пуповини: акушерка миє руки, надягає стерильні перчатки. Після того, як зникла пульсація пуповини на 10 см від краю пупочного кільця накладають один зажим і на 2 см назовні другий зажим. Ділянку пуповини між зажимами обробляють 5% спиртовим розчином йоду та пересікають. II-а обробка пуповини: акушерка знову миє руки, кінчик пуповини обробляє йодом, на 2 см нижче накладає лігатуру, затягує її. На кінець пуповини накладає стерильну серветку. Профілактика гонобленореї 30% розчином натрієвої солі альбуциду. Сеча, яку випустили катетером, світла. | Катетерізація сечового міхура. |
Третій період пологів.
Теоретична частина.
Після народження плоду починається третій період пологів - послідовий. У цей
період плацента й оболонки відокремлюються від стінок матки із пологових
шляхів зганяється послід, який відшарувався.
У третьому періоді відбувається:
1. При послідових переймах скорочується вся мускулатура матки, включаючи
ділянку прикріплення плаценти (цю ділянку називають плацентарною площадкою).
Плацента не має здатності до скорочення, тому відбувається зміщення її від
місця прикріплення, яке звужується. З кожними переймами плацентарна площадка
зменшується, плацента утворює складки, які випинаються в порожнину матки, і,
нарешті, відшаровується від стінки матки.
Порушення зв’язку між плацентою і стінками матки супроводиться розривом
матково-плацентарних судин у відокремленій ділянці плаценти. Кров, яка
вилилася із судин, скупчується між плацентою та стінкою матки і сприяє
подальшому відокремленню матки від місця прикріплення.
2. Послідовий період характеризується виділенням крові з матково-плацентарних
судин, які порушуються при відшаруванні плаценти. При нормальному перебігу
послідового періоду крововтрата досягає 150-300 мл, у середньому 250 мл. Ця
крововтрата є фізіологічною, вона не впливає негативно на організм жінки.
Після зігнання посліду матка набуває стану тривалого скорочення. М’язові
волокна та пучки, що скоротилися, стискують просвіт зіяючих судин, у зв’язку
з чим кровотеча припиняється. Після зігнання посліду роди закінчуються і
починається післяпологовий період.
3.Плацента відокремлюється від стінки матки двома способами: з центру або з
краю її.
При першому способі (спосіб Шульца) спочатку відшаровується центральна
частина плаценти. Між відокремленою ділянкою плаценти і стінкою матки
утворюється скупчення крові - ретроплацентарна гематома. Зростаюча гематома
сприяє подальшому відшаруванню плаценти і випинанню її в порожнину матки.
Плацента, яка остаточно відокремилась, народжується з порожнини матки і тягне
за собою оболонки. Плацента виходить з статевих шляхів плодовою поверхнею
назовні: оболонки - навиворіт (водна оболонка міститься зовні, децидуальна -
зсередини). Вивернуті оболонки розміщуються з боку материнської поверхні
плаценти.
При другому способі (спосіб Дункана) відокремлення починається з периферії
плаценти, звичайно з нижнього краю. Кров з порушених судин не утворює
гематоми, вона стікає вниз між стінкою матки та оболонками. З кожними
переймами відшаровуютьоя все нові ділянки плаценти. Після повного
відокремлення плацента ковзає вниз і тягне за собою оболонки, які також
відокремлюються від матки. Плацента виходить з статевих шляхів нижнім краєм
уперед. Розміщення оболонок зберігається у такому ж вигляді, в якому вони
були в матці. Другий спосіб відокремлення плаценти зустрічається рідше, ніж
перший.
Ознаки відшарування плаценти.
Зміна форми і висоти стояння матки (ознаки Шредера). Безпосередньо після
народження плоду форма матки округла, дно - на рівні пупка. Після
відокремлення плаценти матка сплощується, стає вужчою; дно її піднімається
вище пупка, матка нерідко відхиляється праворуч.
Здовження зовнішнього відрізка пуповини (ознака Альфельда). Відшарована
плацента опускається а нижній сегмент або в піхву. У зв’язку з цим, лігатура,
накладена на пуповину, опускається на 10-12 см.
Поява випинання над симфізом. Коли відокремлена плацента опускається в
тонкостінний нижній сегмент матки, передня стінка цього сегмента разом з
черевною стінкою трохи піднімається і утворюється випинання над симфізом.
 Ознака Кюстнера-Чукалова. Якщо
натиснути ребром кисті на надлобкову ділянку, при плаценті, яка не
відокремилася, пуповина не втягується.
Ознака Мікулича – відокремлена плацента опускається в піхву і з’являється
позив на перейму.
Про відокремлення плаценти звичайно роблять висновок не за однією, а за
сукупністю ознак.
Способи відшарування плаценти.
Спосіб Абуладзе.
Після спорожнення, сечового міхура роблять обережний масаж матки, щоб вона
скоротилася. Потім обома руками беруть черевну стінку в повздовжню складку і
пропонують породіллі потужитись. Відокремлений послід звичайно народжується
легко.
Спосіб Гентера.
 Сечовий міхур спорожнюють, дно
матки приводять до серединної лінії. Акушерка стає збоку від породіллі,
обличчям до її ніг, кисті рук, стиснуті в кулак, кладе тильною поверхнею
основних фаланг на дно матки (в ділянці трубних рогів) і поступово натискує в
напрямку донизу і досередини; породілля при цьому не повинна тужитися.
Спосіб Креде-Лазаревича.
 Цей спосіб менш бережний, ніж
способи Абуладзе і Гентера, тому до нього вдаються після безуспішного
застосування одного з описаних вище методів. Техніка цього методу така: а)
спорожнюють сечовий міхур; б) приводять дно матки у серединне положення; в)
легким массажем намагаються викликати скорочення матки; г) стають ліворуч від
породіллі (обличчям до її ніг), дно матки обхоплюють правою рукою так, щоб
великий палець був на передній стінці матки, долоня - на дні. а чотири пальці -
на задній поверхні матки; д) проводять вижимання посліду: стискають матку у
передньозадньому розмірі і одночасно натискують на її дно, в напрямку вниз і
вперед вздовж осі тазу. Відокремлений послід при цьому легко виходить назовні.
Звичайно послід (плацента і оболонка) народжується відразу повністю; іноді
після народження плаценти виявляється, що оболонки, з’єднані з дитячим
місцем, затримуються у матці. В таких випадках плаценту, що народилася,
беруть у долоні обох рук і повільно обертають у одному напрямку. При цьому
оболонки скручуються, що сприяє поступовому відшаруванню їх від стінок матки
і виведенню назовні без обриву.
Є другий способ виділення оболонок (Гентера). Після народження плаценти
породіллі пропонують спертися на стопи і підняти таз; при цьому плацента
звисає вниз і своєю массою сприяє відшаруванню оболонок,
Завдання акушера у третьому періоді пологів.
1. Випустити сечу з сечового міхура відразу після народження дитини.
2. Слідкувати за крововтратою.
3. Слідкувати за ознаками відшарування плаценти.
4. Слідкувати за загальним станом жінки (ознаками кровотечі).
Поняття про акушерську крововтрату.
У третій період пологів відбувається відділення плаценти і виділення посліду.
Відшарування плаценти завжди супроводжується або зовнішньою кровотечею, або
утворенням ретроплацентарної гематоми. Вважається, що кровотеча до 250 мл. у
третьому періоді є фізіологічна, від 250 до 400 мл. - гранична, понад 400 мл.
- патологічна. Крововтрату до 0.5% від маси тіла вагітної вважають
фізіологічною.
Заходи, які направлені на профілактику маткової кровотечі у III періоді пологів.
1. Катетерізація сечового міхура.
2. Недопускати масажування матки.
3. Вводити утеротонічні препарати.
4. Виявлення групи ризику по кровотечі у третьому періоді, у цьому випадку
пологи ведуть “з іглою у вені”, та заздалегідь заготовленною кров’ю.
5.Холод на низ черева.
Огляд плаценти.
Послід, що народився, старанно оглядають, щоб переконатися в цілості плаценти
і оболонок.
Плаценту розкладають на маленькому підносі або на долонях материнською
поверхнею вгору і уважно оглядають усю плаценту, одну частинку за одною.
Треба дуже старанно оглянути краї плаценти; краї цілої плаценти маленькі і не
мають обірваних судин, що відходять від них. Після огляду плаценти переходять
до огляду оболонок. Для цього перевертають плаценту материнською стороною
вниз. Краї розриву оболонок беруть пальцями і розправляють оболонки,
намагаючись відновити яйцеву камеру, в якій містився плід разом з водами. При
цьому звертають увагу на цілість водної та ворсистої оболонок і з’ясовують,
чи немає між оболонками обірваних судин, які відходять від краю плаценти.
Наявність таких судин свідчить про те, що була додаткова частинка плаценти,
яка залишилась в порожнині матки. При огляді оболонок з’ясовують місце
розриву її, що дає можливість до певної міри зробити висновок про місце
прикріплення плаценти до стінки матки. Чим ближче від краю плаценти є місце
розриву оболонки під час пологів, тим нижче була прикріплена плацента до
стінки матки.
Встановлення цілості плаценти має дуже важливе значення. Затримка у матці
частинок плаценти є грізним ускладненням пологів. Наслідком такого
ускладнення буває кровотеча, яка настає незебаром після народження посліду
або в пізніші строки післяродового періоду. Кровотеча може бути дуже сильною,
загрозливою для життя породіллі.
Частинки плаценти, що затрималися, сприяють також розвиткові септичних
післяпологових захворювань.
Тому частинки плаценти, що затрималися в матці, видавлюють рукою
безпосередньо після встановлення дефекту в плаценті. Частинки оболонок, що
затрималися, не потребують внутрішньоматкового втручання, вони виходять разом
з виділеннями.
Щоденник III періоду пологів.
09.10.98 р. 03:30 АТ dex 130/80 sin 130/80 Ps 85 уд./хв. | Загальний стан задовільний. Матка має форму піскового годинника, її дно відхілено вправо і досягає правої реберної дугі. Ознака Кюснера-Чукалова при натискуванні над лонним зчленуванням пуповина не втягується, що вказує на відшарування плаценти. Загальна крововтрата на цей час – 200 мл. | Для профілактики маткової кровотечі ввести: Sol. Methylergometrini 0,02% 1 мл, Sol. Glucosi 40% 10 мл, внутрішньовенно, повільно. | 09.10.98 р. 03:35 АТ Dех130/80 sіn 130/80 Ps 85 уд./хв. | Загальний стан задовільний. Відбулось виділення посліду. При огляді посліду (материнською поверхнею догори) плацента ціла, края плаценти гладкі, не мають обірваних судин, що відходять від них, оболонки цілі. Загальна крововтрата 250 мл. | Лід на низ живота. | 09.10.98 р. 03:40 АТ Dех130/80 Sіn 130/80 Рs 85 уд./хв. | Огляд статевих шляхів у дзеркалах: шийка матки та піхва цілі, розривів немає. До і після огляду піхва санована розчином фурациліну 1:5000 | На протязі 2 годин породілля повинна знаходитись під наглядом лікаря та акушерки. |
Резюме пологів.
Пологи строкові, фізіологічні, народилась 09.10.98 р. у 03:20, дівчина.
I період пологів почався 08.10.98 р. біля 21 години вдома, проявлявся
схваткоподібним болем внизу живота. З часом інтенсивність та тривалість
перейм збільшувалась (з 10 - 15 сек до 80 - 85 сек), а інтервал між ними
зменшувався (з 15хв до 2 - 3 хв). Поступила до пологового будинку у 22:05.
Тривалість першого періоду пологів - 5 годин 45 хвилин.
II період пологів - перейми по 1-й хв. через кожні 3 хв. Тривалість II
періоду 20 хв. 09.10.98 р. у 03:20 народилась одна жива дитина жіночої статі,
голівкою, вага 3400 г., зріст 54 см., окружність голівки 36 см., окружність
грудей 35см., оцінка по Апгар на 1-й хв. 8 балів (2 2 1 2 1), на 5-й хв. – 10
балів (2 2 2 2 2).
III період пологів - тривалість 25 хв. Виділення посліду відбулось на 15
хвилині у 03:35, плацента та оболонки цілі. Загальна крововтрата під час
пологів 250 мл., розривів шийки матки та піхви немає.
Знечулення пологів.
1.Психопрофілактична бесіда.
2.Медікаментозне знечулення: у I періоді:
Sol. No-spani 2% 4 ml,
Sol. Аnalgini 50% 2 ml.
Введено внутрішньом’язево.
Для профілактики маткових кровотеч: у III періоді:
Sol. Methylergometrini 0,02% 1 мл,
Sol. Glucosi 40% 10 мл,
Введено внутрішньовенно, повільно.
VI. Післяпологовий період.
Зміни в організмі жінки після пологів.
З моменту народження посліду починається післяпологовий (пуерперальний)
період, тривалість якого становить приблизно 6 - 8 тижнів. Протягом цього
часу в організмі породіллі відбуваються дуже важливі фізіологічні процеси:
всі зміни, які виникають у зв’язку з вагітністю та пологами, зазнають
зворотного розвитку (інволюції). Такі зміни відбуваються у статевих органах,
ендокринній, нервовій, серцево-судинній та інших системах. Виняток становлять
молочні залози, функція яких досягає максимального розвитку саме в
післяпологовий період.
Темп інволюційних процесів максимально виражений в перші 8 – 12 днів.
Найближчі 2 год, після пологорозрішення, виділяють як ранній післяпологовий
період.
Найбільш значні зміни в післяпологовий період відмічаються у статевій
системі, особливо в матці. В перші години після пологів стінки матки
стовщуються, вона набуває кульоподібної форми, дно її розташовується на рівні
пупка, тобто в середньому на 15 сантиметрів вище лонного зчленування.
Поперечний розмір матки відразу після пологів становить 12-13 сантиметрів,
маса 1000 грамів.
Процес інволюції матки стрімкий. Внаслідок скорочень м’язів розміри її
зменшуються. Про ступінь скорочення матки можно робити висновок за рівнем
стояння її дна. Щодня цей рівень зменшується на 1.5-2 сантиметра. Формування
шийки і зіву відбувається внаслідок скорочення циркулярних мязів, що оточують
внутрішній отвір каналу шийки матки. На 10 добу після пологів канал цілком
відновлюється, але зовнішній зів закривається повністю протягом третього
тижня після пологів, набуваючи при цьому щілиноподібної форми. Наприкінці 6-8
тижня після пологів величина матки відповідає її величині до вагітності, а
маса дорівнює 50-60 грамів. Після відокремлення плаценти і народження посліду
внутрішня поверхня матки - суцільна рана, особливо в тій ділянці, де раніше
прикріплялась плацента. В процесі заживлення внутрішньої поверхні матки
з’являються післяпологові виділення - лохії. Їх характер протягом
післяпологового періоду змінюється. В перші 3-4 доби вони кров’янисті, на 4-5
добу мають серозно-сукровичний характер, на 10 добу - світлі, рідкі.
Поступово зменшується і кількість лохій.
На 6-7 добу післяпологового періоду зникає набряк зовнішніх статевих органів,
загоюються розриви, відновлюються тонус м’язів і фасції тазового дна. У
вихідне положення поступово повертаються маткові труби, яєчники, зв’язковий
апарат.
В яєчниках закінчується регрес жовтого тіла і починається дозрівання
фолікулів. У більшості матерів, які не годують груддю, на 6-8 тижні після
пологів настає менструація. В годувальниць менструації відсутні протягом
кількох місяців.
Перша менструація після пологів найчастіше відбувається без овуляції. Надалі
процес овуляції поновлюється, і менструації відновлюються повністю.
Рубці вагітних бліднішають і залишаються назавжди.
Молочні залози. Під час вагітності в молочних залозах відбуваються зміни,
які підготовлюють їх до секреції молока. Під час вагітності і протягом перших
днів після пологів з них виділяється молозиво. Воно містить білки, солі, жири,
ферменти, вуглеводи, антитіла, епітеліальні клітини залоз, молозивні тільця,
які є клітинами з жировими включеннями.
На 3-4 добу після пологів молочні залози набрякають і з’являється молоко.
Молоко містить приблизно 88% води, 1.5-2% білка, 3.5-4% жирів, 7% вуглеводів.
Процес набухання молочних залоз може супроводжуватись підвищенням температури
тіла, ознобом і болем у молочних залозах,
Протягом перших годин після пологів відзначають сонливість, втомлюваність, що
пов’язгіно з психоемоціональним фізичним навантаженням під час пологів.
Температура тіла у межах норми. Пульс задовільний, 70-74 за хвилину, частота
дихання 14-16 за хвилину. Першої доби, після пологів, підвищується діурез.
При пониженні тонусу м’язів передньої черевної стінки, набряку шийки сечового
міхура при патологічному перебігу пологів, а також у разі тривалого
перебування у ліжку у породіль можливе затримання сечі. Нерідко буває закреп
внаслідок атонії кишківника.
Питання гігієни.
Велику увагу слід звертати на утримання в чистоті зовнішніх статевих органів.
Необхідно проводити ретельний туалет зовнішніх статевих органів. Протягом
перших трьох діб це роблять тричі на день, а далі - двічі. Для туалету
використовують слабкі дезинфікуючі розчини: калію перманганат 1:4000,
фураціліну 1:5000, 0.25% розчин хлораміну. Перед початком туалету породіллі
пропонують помочитися і спорожнити кишківник.
Правила догляду за молочними залозами спрямовані на профілактику маститів.
Породіллі перед годуванням двічі миють грудні залози теплою водою з милом,
осушують їх індівідуальними стерильними серветками. Спочатку обмивають
смочки, а потім з милом, а потім всю залозу, пахвову ямку. Після кожного
годування породілля зціджує молоко з тієї залози, до якої було прикладено
новонародженого.
Для профілактики і лікування тріщин смочків, використовують такі дезинфікуючі
засоби як: 0.5% спиртовий розчин нашатирного спирту, 0.5% спиртовий розчин
борної кислоти, 1% розчин брильянтового зеленого, 0.2% розчин фураціліну,
обліпихову олію, 2% танінову мазь. УФ-опромінення сосків, місцеву
дарсонвалізацію.
Після годування протягом 10-15 хвилин корисно приймати повітряні ванни.
Щоденник раннього післяпологового періоду.
09.10.98 р. 05:10 АТ dех 120/80 sіn 120/80 Рs 70 уд./хв. | Скарг немає, відчуває слабкість та сонливість. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Матка знаходиться на 2 см. нижче пупка. Виділення з піхви помірно кров’янисті (lochia rubra). Серце: тони звучні та ритмічні. Легені: везикулярне дихання. | Дозволено перевести поро діллю у післяпологове відділення |
Призначення.
Режим - загальний.
Стіл N 15.
Аналізи: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. аналіз виділень з піхви.
Медичні засоби не потрібні.
Туалет зовнішніх статевих органів розчином перманганату калія 1:10000 5 разів
на добу.
Лікувальна фізкультура.
Щоденник пізднього післяпологового періоду.
10.10.98 р. АТ dех 120/80 sin 120/80 Рs 76 уд./хв. t У 36,6°С В Зб,7°С | Скарг немає. Загальний стан задовільний. Матка на 15 см. вище лонного зчленування, шкіра рожевого кольору, молочні залози помірно збільшені, безболісні, секретують молозиво. Нирки працюють нормально, діурез трохи підвищенний. Органи шлунково-кишкового тракту функціонують нормально, апетит нормальний, гемороїдальних вузлів немає, стул сформований, регулярний.Серце: тони звучні та ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Лохії кров’янисті, помірні (lochia rubra). | Слідкувати за тим, щоб сечовипускання були регулярними 1 раз у 2 години. Обробка та масаж молочних залоз перед годуванням. | 12.10.98 р. АТ dех 120/80 sin 120/80 Рs 76 уд./хв t У 36,6°С В 36,6°С | Скарг немає. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Матка на 11 см вище лонного зчленування. Молочні залози збільшені, безболісні, секретують молоко. Нирки працюють задовільно, сечовипускання безболісне 5 - 6 разів за добу. Органи шлунково-кишкового тракту функціонують нормально стул 1 раз на добу. Серце: тони звучні та ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Лохії серозні (lochia serosa). | Проводити профілактику маститу, зцежувати молоко. | 13.10.98 р. АТ dех 120/80 sin 120/80 Рs 74 уд./хв. T У 36,5°С В Зб,7°С | Скарг немає. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Дно матки на 9 см. над лонним зчленуванням. Молочні залози збільшені, безболісні секретують молоко. Нирки працюють нормально, сечовипускання безболісне 5 - 6 разів за добу. Шлунково-кишковий тракт функціонує нормально, стул 1 раз за добу. Серце: тони звучні та ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Лохії серозні (lochia serosa). | Проводити профілактику маститу, зцежувати молоко Загальний аналіз крові, аналіз виділень з піхви. |
Піхвове дослідження при виписці 13.10.98 р. 14:20.
Завнішні статеві органи розвинуті правильно, оволосіння за жіночим типом.
Огляд піхвової частини матки та слизової оболонки піхви у дзеркалах: слизова
оболонка піхви рожевого кольору. Складчастість виражена помірно, шийка матки
циліндричної форми, без видимих патологічних змін, зовнішні вічко
цервікального каналу щілеподібної форми.
При бімануальному дослідженні: піхва жінки, що народжувала: шийка матки
циліндричної форми, м’яко-еластичної консистенції, сформована, відхилена до
заду. Безболісна при зміщенні. Цервікальний канал пропускає пропускає один
палець. Матка в anteflexio збільшена до 8 – 10 тижнів вагітности, еластична,
рухома, безболісна при пальпації та зміщенні. Придатки з обох сторін не
пальпуються. Склепіння глибоке, параметрій не інфільтрований. Лохії серозні,
помірні. Піхва санована до і після дослідження р-ном фурациліну 1:5000.
Діагноз: Післяпологовий період 4 доба.
Заключення: породіллю дозволено випустити додому під нагляд дільничого лікаря
жіночої консультації.
VII. Епікриз.
Пологи строкові, фізіологічні. Народилась 09.10.98 р. у 03:20, дівчинка,
голівкою.
Перший період почався вдома, 08.10.98 біля 21 години, коли з’явився
схваткоподібний біль внизу живота. З часом тривалість та інтенсивність перейм
збільшувалась, з 10-15 секунд до 80-85 секунд, а інтервал між ними
зменшувався від 15 хвилин до 2-3 хвилин. Поступила до пологового будинку у
22:05. При цьому відкриття шийки матки - 5 см, плідний міхур - цілий.
Навколоплідні води не підтікають. Тривалість першого періоду - 5 годин 45
хвилин.
Другий період почался у 03:00. Повне відкриття - 10 см. На висоті однієї з
перейм відбулось відходження навколоплідних вод. Потуги по 1 хвилині через
кожні 3 хвилини. Тривалість другого періоду - 20 хвилин. 09.10.98 р. у 03:20
народилась одна жива дитина, жіночої статі, голівкою, вага 3.400 г., зріст 54
см.
Третій період. Тривалість - 25 хвилин. Виділення посліду відбулось у 03:35.
Плацента та оболонки цілі. Загальна крововтрата під час пологів становить
біля 250 мл. Розривів шийки матки та піхви немає.
Ранній післяпологовий період протікав нормально, у пізньому післяпологовому
періоді при динамічному обстеженні патологій не виявлено.
13.10.98 р. виписана додому. Рекомендовано на протязі 2-х тижнів звернутися у
жіночу консультацію до дільничого акушера-гінеколога.
Особливі стани новонароджених.
Фізіологічне зниження маси тіла.
У перші дні життя у новонароджених маса тіла знижується на 3 - 10% порівняно
з масою, що була під час народження. Завдяки доброму догляду та раціональному
вигодовуванню вдається запобігти значному зниженню маси тіла. Найбільш
корисним є раннє прикладання (через 2 години після народження) дитини до
грудей матері. Здорову доношену новонароджену дитину (яка не має
протипоказань за станом здоров’я матері і резус-несумісності) можна
прикладати до грудей відразу ж після народження і відшарування плаценти,
безпосередньо у пологовому залі.
Родова пухлина.
Вона виникає на передлежачій частині плоду, яка першою проходить через
пологові шляхи. Родова пухлина - це набряк тканин передлежачої частини, вона
зникає протягом 2-3 діб після народження. Іноді виникає кефалогематома, яка є
крововиливом під окістя однієї тім’яної кістки, рідше - обох кісток. На
відміну від родової пухлини, що має розпливчасті межі, кефалогематома не
переходить за лінії пограничних швів і тім’ячка.
Якщо родова пухлина велика, показаний холод (пузир зі льдом на відстані 20 см
від голівки дитини) у перші дві години після пологів і протигеморрагічна
терапія (всередину по 5 мл 5% розчину калію хлориду 4 рази на добу і по 0,002
грами вікасолу двічі на день, протягом трьох діб). Кефалогематома зникає
повільніше, ніж родова пухлина, а іноді тримається близько місяця. Лікування
може бути консервативним або хірургічним (пункція на третю - четверту добу
життя дитини).
Фізіологічна жовтяниця.
На друту-третю добу після народження у більшості новонароджених з’являється
жовтушне забарвлення шкіри і склер. Фізіологічна жовтяниця пояснюється
функціональною незрілістю печінки новонародженого і триває 1-2 тижні. У
недоношених дітей жовтуха розвивається значно частіше і триває довше, ніж у
доношених. При дуже вираженій жовтусі слід визначити, вміст білірубіну
(прямого і непрямого) в сироватці крові.
Для лікування внутрішньовенне вводять 20% розчин глюкози і плазми, а також
реополіглюкін (10 мл на 1 кг маси тіла). Крім того, призначають фенобарбітал
натрію 0,001 г на кг маси тіла на добу.
Статеві кризи новонародженних.
Можуть бути в дітей обох статей після народження, через зниження рівня
материнських гормонів. Найчастіша форма статевих кризів - набухання молочних
залоз протягом перших трьох - чотирьох діб життя, яке супроводиться
виділенням секрету, що нагадує молозиво. З лікувальною метою застосовують
комреси з оліею або камфорним маслом і як відволікаючий засіб - очисні
клізми.
Іноді в дівчаток на 3-7 добу після народження з’являються помірні кров’янисті
виділення з статевих шляхів, які тривають 1-2 доби і припиняються без
лікування.
Токсична еритема.
На 4-5 добу після народження в новонароджених на шкірі з’являється висип з
маленьких червонуватих плям і дрібних везікул, що не позначається на
загальному стані дитини. Для лікування рекомендують дімедрол (по 0,002 г).
VIII. Щоденник розвитку новонародженого.
09.10.98 р. Ps 146 уд./хв. маса 3.400 г. | Первинний огляд новонародженого педіатром у пологовому залі. Оцінка по шкалі Апгар на першій хвилини 8 балів (22121), на п’ятій хвилині – 10 балів (22222), окружність голівки - 36 см, окружність грудей – 35 см. | | 10.10.98 р. Ps 146 уд./хв. Маса 3.250 г. | Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, залишок пуповини добре усихає, патологічних виділень з нього немає, сечовипускання 4 рази на добу, стул - меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. | | 11.10.98 р. Ps 146 уд./хв. маса 3.300 г. | Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, залишок пуповини добре усихає, патологічних виділень з нього немає, сечовипускання 4 рази на добу, стул - меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. З’явилась фізіологічна жовтяниця. | Призначення: ввести вакцини БЦЖ, 2ТЕ. | 13.10.98 р. Ps 144 уд./хв. Маса 3.400 г. | Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, сечовипускання 8 разів на добу, стул меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Пуповина відпала. | |
Заключення: Виписати додому під нагляд дільничого педіатра.
IX. Епікриз новонародженого.
09.10.98 р. в 03:20 народилась одна жива дитина жіночої статі, голівкою,
вагою 3.400 г., зріст 54 см, окружність голівки - 36 см, окружність грудей -
35 см, оцінка по шкалі Апгар на першій хвилині - 8 балів (22121), на 5
хвилині - 10 балів (22222). Відразу після народження був відсмоктаний слиз з
носу та роту, проведена двохмоментна обробка пуповини, проведена профілактика
гонобленореї 30% р-н альбуциду, приклали до грудей чераз 2 години після
народження.
Фізіологічна втрата ваги складає 150 г. що відновилась через 4 доби.
Фізіологічна жовтяниця з’явилась на 3 добу життя дитини (11.10.98), на момент
виписки вона майже зникла.
Залишок пуповини добре усихав, 13.10.98 - відпав.
11.10.98 введена вакцина БЦЖ, 2ТЕ.
13.10.98 виписана разом з матір’ю до дому під нагляд дільничого педіатра.
Страницы: 1, 2
|
|
|
|
|
