Лекция: Фармакология

Препараты пролонгированного действия: Теопэк, Ретофил, Теотард - 2 раза в день, применяются с профилактической целью. Противовоспалительные средства а) стабилизаторы мембран тучных клеток б) глюкокортикоиды Стабилизаторы мембран тучных клеток Недокромил-натрий (Тайлед), Кромолин-натрий (Интал), Кетотифен (Задитен). Механизм: 1 Стабилизируют мембраны тучных клеток 2 Угнетают активность фосфодистеразы 3 Угнетают функциональную активность М-холинорецепторов. Тайлед и Интал_. применяются по 1-2 капсулы 4 раза в день, в последующем - реже. Эффект наступает через 3-4 недели после постоянного приема препарата. Капсулы применяются с помощью специального турбоингалятора "Spinhaler", который необходимо выписать в начале лечения. Rp.: "Spinhaler" D.S.Для приема капсул "Интал" # Внутрь капсулы "Интал" не применяются Кетотифен_. применяется в таблетках 1 мг 2-3 раза в день, вызывает побочное действие - сонливость, утомляемость. Глюкокортикоиды Применяются в качестве профилактики приступов в форме ингаляций. Пеклометазон, Флутиказон, Флунезолид. СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ 1 Влияющие на секреторную активность 2 Влияющие на моторику В проксимальном отделе ЖКТ (желудок, печень, поджелудочная железа) поражения происходят наиболее часто. Это объясняется тем, что эти отделы первыми сталкиваются с "пищевой агрессией". Пища является своего рода агрессией поскольку в ее состав входят вещества, чужеродные для организма. В состав желез желудка входят 3 основных типа клеток: Обкладочные (париетальные) секретируют соляную кислоту Главные клетки секретируют пепсиноген Мукоциты секретируют слизь Секреция и моторика ЖКТ регулируется с помощью нервного и гуморального механизмов. Основа нервной регуляции секреции и моторики ЖКТ - блуждающий нерв. Гуморальная регуляция осуществляется с помощью гормонов общего действия и местных: холецистокинин, гастрин, секретин. Патология данного отдела ЖКТ как правило сочетанная. Нарушения секреции 1 Гипосекреция (недостаточная секреторная активность) 2 Гиперсекреция (избыточная секреторная активность) 1 Гипосекреторные нарушения Можно предположить возможность использования местных и общих гормонов и медиаторов, непосредственно увеличивающих секрецию: гистамина, гастрина, ацетилхолина, но эти препараты не используются при секреторной недостаточности. Холиномиметики не употребляются из-за их слишком широкого действия (большое количество побочных эффектов). Гистамин не используется из-за его влияния на сосудистое русло и непродолжительного эффекта. Препарат гастрина - Пентагастрин не применяется для лечения по причине непродолжительного эффекта. Гистамин и пентагастрин применяются для исследования стимулированной (субмаксимальной и максимальной) кислотности. Из-за отсутствия возможности стимуляции секреции основу лечения секреторной недостаточности составляет заместительная терапия. При недостаточности секреции соляной кислоты используются ее препараты соляной кислоты (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Эффекты данного препарата: 1 Активация пепсиногена с превращением его в пепсин 2 Стимуляция секреции желудочных желез 3 Спазм привратника 4 Стимуляция секреции поджелудочной железы Как правило наблюдается сочетанное нарушение секреции соляной кислоты и пепсиногена. Компоненты комбинированных препаратов 1 Ферменты соков желудка и поджелудочной железы и препараты, стимулирующие их секрецию 2 Компоненты желчи и желчегонные средства Эффекты: а) облегчение эмульгирования жиров б) увеличение активности панкреатической липазы в) улучшение всасывания жирорастворимых витаминов (группы А,Е,К) г) желчегонное действие 3 Ферменты растительного происхождения а) Целлюлаза, гемицеллюлаза - расщепляют клетчатку б) Бромелин - комплекс протеолитических ферментов 4 Экстракт рисового грибка - сумма ферментов (амилаза, протеаза и другие) 5 Липолитические ферменты, продуцируемые грибами рода Penicillum. 6 Пеногасители - поверхностно активные вещества. Препараты Ацидин-пепсин - комплекс элементов желудочного сока со связанной соляной кислотой Натуральный желудочный сок - получают из собак с помощью фистулы в желудке и мнимого кормления. Пепсидил - экстракт из слизистой оболочки желудка убойных свиней Абомин - экстракт из слизистой оболочки желудка новорожденных ягнят или телят - применяется в педиатрии. Панкреатин - препарат сока поджелудочной железы. Панкурмен = панкреатин + растительное желчегонное вещество. Фестал, Энзистал, Дигестал = панкреатин + экстракт желчи + гемицеллюлаза. Меркензин = Бромелин + экстракт желчи. Комбицин - экстракт рисового грибка. Панкреофлэт = Комбицин + силиконы. Панзинорм = пепсин + панкреатические ферменты + холевая кислота Применение препаратов 1 Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности в результате: хронических гастритов, панкреатитов, резекции желудка. 2 Метеоризм 3 Неинфекционная диарея 4 Пищевые погрешности (переедание) 5 Подготовка к рентгеновскому исследованию 2 Гиперсекреторные нарушения Как правило наблюдаются в желудке. Причины: 1 Ваготония (повышенный тонус блуждающего нерва) 2 Увеличение продукции гастрина (в том числе опухоль) 3 Увеличение чувствительности рецепторов на париетальных (обкладочных) клетках. В общем случае кислотно-пептическая агрессия происходит при нарушении баланса между системами защиты и секреции соляной кислоты и желудочного сока. Таким образом агрессия может произойти и при нормальной секреторной активности при нарушении регуляции. Препараты делятся на 2 группы: 1.1 Антацидные средства (химически нейтрализуют соляную кислоту) 1.2 Антисекреторные средства 1.1 Антацидные средства Требования, предъявляемые к данным средствам: 1 Быстрое взаимодействие с соляной кислотой 2 Привести кислотность желудочного сока к рН 3-6 3 Связывание достаточно большого количества соляной кислоты (большая кислотоемкость) 4 Отсутствие побочных действий 5 Нейтральный или приятный вкус. Компоненты препаратов А) Центрального действия не только уменьшают кислотность, но и приводят к системному алкалозу: пищевая сода (гидрокарбонат натрия) Б) Периферического действия Карбонат кальция (мел), оксид магния (жженая магнезия), гидроксид магния (магнезийное молоко), карбонат магния (белая магнезия), гидроксид алюминия (глинозем), трисиликат алюминия. Комбинированные препараты Викаин_. = висмут + гидрокарбонат натрия (быстрое действие) + карбонат магния (длительное действие). Викаир_. = Викаин + кора Аира + кора Крушины (слабительное действие). Альмагель_. = гидроксид алюминия + гидроксид магния + сорбит (дополнительное послабляющее и желчегонное действие). Фосфалюгель_. = Альмагель + препарат фосфора (по причине того, что гидроксид алюминия связывает фосфор и при длительном применении это может привести к остеопорозу и подобным осложнениям). Маалокс, Октал, Гастал - препараты с подобным составом. Сравнительное описание некоторых препаратов Гидрокарбонат натрия Снижает кислотность желудочного сока до 8.3, что приводит к нарушению секреции. Остаток гидрокарбоната натрия проходит в двенадцатиперстную кишку, где вместе с секретируемым там гидрокарбонатом натрия (который в норме нейтрализуется кислым химусом) всасывается в кровь и приводит к системному алкалозу. В желудке, при реакции нейтрализации выделяется углекислый газ, который раздражает стенку желудка. Это приводит к усилению секреции соляной кислоты и желудочного сока. Оксид магния Снижает кислотность незначительно, углекислый газ не образуется. Образуется хлорид магния, который может нейтрализо вать гидрокарбонат натрия в двенадцатиперстной кишке. В целом препарат действует более длительно. Гидроксид алюминия При растворении водой образуется гель, который адсорбирует желудочный сок. Кислотность останавливается на уровне рН=3. В двенадцатиперстной кишке соляная кислота выходит из состава геля и нейтрализует гидрокарбонат натрия. Общие действия препаратов 1 Нейтрализация соляной кислоты 2 Адсорбция пепсина 1 и 2 - уменьшение пептической активности 3 Обволакивающее действие 4 Активация синтеза простагландинов 5 Усиление секреции слизи. 3,4 и 5 - протективные действия (их значение обсуждается) Клинический эффект Исчезают изжога и тяжесть, уменьшаются боль и спазм привратника, улучшается моторика, улучшается общее состояние пациента, может увеличиваться скорость заживления дефектов стенки желудка. Применение антацидных средств 1 Острый и хронический гастрит в фазе обострения (с повышенной и нормальной секрецией) 2 Эзофагит, рефлюкс-эзофагит 3 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 4 Дуоденит 5 Комплексная терапия язвы желудка 6 Синдром неязвенной диспепсии (погрешности в диете, лекарства, раздражающие слизистую оболочку желудка) 7 Профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии в послеоперационном периоде Период полувыведения = 20 минутам (максимум 30-40 минут, до 1 часа). Методы пролонгирования эффекта: 1 Увеличение дозы (сейчас как правило не применяется) 2 Прием после еды (через 1 час (на высоте секреции) или 3 - 3.5 часа (при выведении пищи из желудка)). При этом достигается: а) потенцирование эффекта "пищевого антацида" б) замедление эвакуации препарата 3 Сочетание с антисекреторными препаратами. Побочное действие 1 Проблемы со стулом. Алюминий и кальций-содержащие препараты - могут приводить к запорам, магний-содержащие - могут вызывать поносы. 2 Средства, содержащие магний, кальций, алюминий могут связывать многие препараты: холинолитики, фенотиазиды, пропранолол, хинидин и другие поэтому необходимо разбить во времени их прием. 3 Молочно-щелочной синдром (при одновременном приеме большого количества карбоната кальция и молока). Увеличивается концентрация кальция в плазме крови -> уменьшается продукция парат-гормона -> уменьшается экскреция фосфатов -> кальциноз -> нефротоксический ффект -> почечная недостаточность. 4 При длительном употреблении больших доз препаратов, содержащих алюминий и магний может вызвать интоксикацию. 1.2 Антисекреторные средства Механизм действия гормонов и медиаторов _ Простагландин Е и гистамин. При связи их с рецепторами активируется G-белок -> активируется аденилатциклаза -> АТФ превращается в цАМФ -> активируется протеин-киназа и фосфорилирует белки, что приводит к уменьшению активности протонной помпы (закачивает внутрь клетки калий в обмен на протоны водорода, которые выделяются в просвет желудочной железы). 2 Гастрин и ацетилхолин_. через рецепторно-активируемые кальциевые каналы увеличивают вход кальция в клетку, что приводит к активации протеин-киназы и уменьшению активности протонной помпы. 1.2.1 Препараты, связывающиеся с рецепторами 1.2.1.1 Гистаминоблокаторы второго типа (блокируют Н2-гистаминовые рецепторы) Препараты 1 поколения: Циметидин (Гистадил, Беломет) Применяется в дозе 1 г/сутки Препараты 2 поколения: Ранитидин 0.3 г/сутки Препараты 3 поколения: Фамотидин (Гастер) 0.04 г/сутки Роксатидин (Алтат) 0.15 г/сутки Биодоступность удовлетворительная (> 50%) -> применяются энтерально. Терапевтические концентрации Циметидин 0.8 мкг/мл Ранитидин 0.1 мкг/мл Период полувыведения Циметидин 2 часа Ранитидин 2 часа Фамотидин 3.8 часа Проявляется классическая зависимость доза/эффект Побочные эффекты препаратов 1 поколения 1 При длительном применении циметидин может взаимодействовать с другими препаратами 2 Отдельные случаи расстройства мужской половой сферы У препаратов 2 и 3 поколения подобных побочных эффектов нет 1.2.1.2 Холинолитики Пирензепин Гастроселективный антимускариновый препарат длительного действия (применяется 2 раза в сутки). Более избирателен чем Атропин -> меньше побочных эффектов. Из-за относительности избирательного действия при длительном применении возможны побочные эффекты: сухость во рту, глаукома, задержка мочи 1.2.1.3 Антигастриновых препаратов нет Блокаторы протонной помпы Омепрадол Самый сильный препарат, селективен. В таблетках - неактивный препарат, активируется в кислой среде - следовательно только в желудке. Активная форма препарата связывается с тиоловыми группами ферментов протонной помпы. Вспомогательные антисекреторные препараты 1 Простагландины 2 Опиоидные Даларгин_. - (препарат без центрального эффекта) Применение а) предупреждение дистрофических изменений ЖКТ б) уменьшение секреции соляной кислоты в) Нормализация микроциркуляции и лимфотока г) ускорение регенерации д) увеличение секреции слизи е) уменьшение концентрации адренокортикотропного гормона и гликокортикоидов в крови Побочное действие - гипотония 3 Блокаторы кальциевых каналов - меньший эффект, но применяется при формах, резистентных к гистамину и ацетилхолину 4 Ингибиторы карбоангидразы. Диакарб уменьшение образования и секреции протонов водорода СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (продолжение) Система защиты эпителия состоит из нескольких этапов: 1 Слизисто-бикарбонатный барьер 2 Поверхностный фосфолипидный барьер 3 Секреция простагландинов 4 Миграция клеток 5 Хорошо развитое кровоснабжение Препараты делятся на гастропротективные (сами защищают слизистую желудка) и увеличивающих защитные свойства слизистой. Карбеноксолон_. (биогастрон, дуогастрон) В его основе - корень Солодки, по структуре похож на альдостерон. Эффекты: основные 1 Увеличение активности мукоцитов 2 Увеличение толщины защитного слоя 3 Увеличение вязкости слизи и ее способности к адгезии дополнительные 4 Уменьшение активности пепсиногена 5 Улучшение микроциркуляции 6 Уменьшение разрушения простагландинов Эффекты простагландинов 1 Увеличение секреции слизи 2 Стабилизация слизистого барьера 3 Увеличение секреции бикарбонатов 4 Улучшение микроциркуляции (наиболее важно) 5 Уменьшение проницаемости мембран Препараты обладают эффектами: 1 Цитопротективное действие (не могут защитить все клетки, но способствуют сохранению структуры ткани - гистопротективное действие) 2 Уменьшение секреции: соляной кислоты, гастрина, пепсина. Мизопростал_. (Цитотек) Синтетичекий аналог простагландина Е1. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждение язвообразования при приеме раздражающих слизистую оболочку веществ (Аспирин и др.). Препараты делятся на: 1 Антиагрессивная группа (антацидное и антисекреторное действие) 2 Защитные 3 Репаранты (способствуют процессам заживления) Препараты непосредственно защищающие слизистую оболочку Субнитрат висмута_. (основной нитрат висмута) Вяжущее, противомикробное действие. Применяется для лечения: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтеритов, колитов, воспалений кожи и слизистых. Субсалицилат висмута_. (Десмол) Пленкообразующее действие, вяжущее, увеличение выработки слизи, неспецифическое антидиарейное действие. Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического гастрита, диареи различного происхождения. Коллоидный субцитрат висмута_. (Денол,Трибимол, Вентрисол) Пленкообразующее действие только в кислой среде (гастроселективность), адсорбция пепсина, соляной кислоты, увеличение резистентности слизистой, увеличение выработки слизи (и усиление ее защитных свойств), бикарбонатов, простагландинов. Бактерицидное действие в отношении Helicobacter pylori. Сукральфат 1 В кислой среде - полимеризация и связывание с эрозивными участками слизистой (сродство к пораженному эпителию в 8-10 раз больше, чем к здоровой ткани). 2 Адсорбция пепсина, желчных кислот 3 Увеличение синтеза простагландинов в слизистой. Форма выпуска: таблетки по 0.5 - 1 г, применять 4 раза до еды и на ночь. Репаранты Препараты витаминов: поливитамины, В1, С. Гормональные препараты: половые гормоны Масло облепихи, шиповника. Алантон (Дивесил). Трихопол (Метронидазол) + дополнительная активность против Helicobacter pylori Винилин, сок Алоэ, экстракт Калланхоэ Оксиферрискорбон натрия Пиримилиновые основания. Препараты угнетающие нервновегетативные реакции _ Психотропные Транквилизаторы и седативные, нейролептики (Сульпирид, Метоклопрамид (Церукал)), антидепрессанты 2 Средства регулирующие моторику. Холинолитики, миотропные спазмолитики (Папаверин, Но-шпа, Галидор, Феникаберан) 3 Средства уменьшающие боль. Анальгетики, местные анестетики ПРЕПАРАТЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ЖКТ Секреция - процесс, зависящий от концентрации цАМФ. Стимулируют секрецию: простагландины, холиномиметики, холерный токсин (патологическое действие). Угнетают секрецию: соматостатин, опиоиды, дофамино- и адреномиметики. В кишечнике происходит изоосмотическая реабсорбция за счет: 1 Калий-натриевой АТФ-азы (электрогенная помпа) 2 Транспорт хлорида натрия (электронейтральная помпа) На моторику влияют: 1 Состав пищи (клетчатка - активирует моторику) 2 Двигательная активность человека (мышцы брюшного пресса - массажируют кишечник и способствуют активации моторики) 3 Нервно-гуморальная регуляция При гипомоторике применяют: слабительные, прокинетики, антипаретические средства. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Слабительные - средства, которые уменьшают время прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, что приводит к появлению или учащению стула и изменению его консистенции. Причины гипомоторики 1 Диета (дефицит клетчатки, пресная, рафинированная пища) 2 Гипо- или гиперсекреция 3 Гипокинезия: возраст, особенности профессии, постельный режим 4 Дизрегуляторные расстройства: операции на ЖКТ, позвоночнике, малом тазе. 5 "Психогенные" причины (смена обстановки) Классификация слабительных По механизму: 1 Раздражающие (стимулирующие,контактные) Химически стимулирующие рецепторы слизистой 3 Увеличивающие объем кишечного содержимого . Увеличивают объем и разжижают, за счет: а) усиления секреции (и снижению реабсорбции) б) увеличения осмотического давления в просвете кишки в) связывания воды 4 Мягчительные Изменение консистенции за счет эмульгирования, детергентных свойств, сурфактантных свойств По силе действия: 1 Аперитивные (Аperitiva) - нормальный и мягкий стул 2 Лаксативные (Laxativa, Purgentiva) - мягкий или кашицеобразный стул в зависимости от дозы 3 Драстивные (Drastiva) - жидкий стул По локализации: 1 Тонкий (или весь) 2 Толстый кишечник По происхождению: Растительные, минеральные, синтетические. Показания: 1 Хронический запор (при неэффективности диетотерапии, при длительном постельном режиме) 2 Регуляция стула при заболеваниях аноректальной области (геморрой, проктит, ректальные трещины) 3 Подготовка к инструментальным обследованиям, операциям. 4 Дегельминтизация 5 Лечение отравлений (предупреждение всасывания ядов) Типовые побочные эффекты_.: 1 Кишечная колика, диарея 2 Потеря воды и электролитов 3 Раздражающее действие и повреждение слизистой 4 Привыкание, синдром зависимости ("пургентизм") При прекращении приема кишечник плохо справляется с нагрузкой 5 Нефро- и гепатотоксичность Раздражающие Растительного происхождения Препараты из Кассии_. (Александровский лист). Используются листья, плоды в виде масла, настоя и экстракта. Препараты: Сенаде, Класксена, Сенадексин. Комплексные препараты: Калифит ( содержит экстракты Сенны и инжира, масла сенны, гвоздики, мяты), Депуран (содержит экстракт Сенны и масла аниса и тмина) Препараты из Крушины ломкой_. Используются: кора, жостер-плоды в виде отваров, экстрактов, компотов и просто сырые ягоды. Препараты: Кофранил, Рамнил. Препараты Ревеня_. - таблетки из корня ревеня. Всасываются - расщепляются - секретируется вновь в толстом кишечнике и действует. Из-за этих особенностей начало действия через 6-12 часов после приема (назначается на ночь, эффект - утром). Фармакодинамика: 1 Химически раздражает рецепторы слизистой оболочки 2 Ингибирует калий-натриевую АТФ-азу,что приводит к уменьшению реабсорбции воды и электролитов. 3 Увеличивает секрецию 5 Увеличивает проницаемость слизистой По силе: Aperitiva, Laxativa. В зависимости от индивидуальной чуствительности доза может колебаться до 4 - 8 сред них. Курс: 7-10 дней. Синтетического происхождения Производные фенолфталеина (Пурген) 1 поколение Фенолфталеин, Изофенин, Изаман (Изофенин + маннит) 2 поколение Оксифенисатин (Лаксиген), Натрия пикосульфат. Близки по силе и времени действия, у пикосульфата натрия более выражен раздражающий эффект, нефро- и гепатотоксическое действие. Производные касторового масла (Oleum Ricini) Рициноловая кислота - действует в двенадцатиперстной кишке, уменьшает реабсорбцию воды и электролитов, усиливает секрецию, оказывает раздражающее действие на всем протяжении ЖКТ. Действие сильное, проявляется через 2-3 часа, доза - 15-60 мл внутрь. Применяется в виде капсул, смесей с соком, кофе, в виде эмульсий и в чистом виде. Оказывает родостимулирующим действием: а) применяется в акушерстве как основа линиментов; б) противопоказано при беременности. Нельзя применять при отравлениях жирорастворимыми ядами (может способствовать усилению их всасывания). Увеличивающие объем Осмотические Увеличивают объем + связывают воду + стимуляция моторики Солевые слабительные_.: сульфат магния, сульфат натрия, карловарская соль (искусственная и естественная), высокоминеральные воды (Баталинские). Начало действия через 2-3 часа, доза - 15-30 г. Сильные, применяются при отравлениях. Многоатомные спирты_. Маннит, сорбит, ксилит. Применяются примерно по 5 г в виде 50 г 10% раствора 2-3 раза в день. Дисахариды_. Лактулоза (Дюфалак). Увеличивают осмотическое давление и снижают кислотность в кишечнике. Расщепляются микрофлорой кишечника в кислой среде и обладают раздражающим действием. Гидрофильные Полисахариды (целлюлоза) набухают в просвете кишечника в 3-10 раз. Основа препаратов: ламинарии, агар, семя льна, подорожника, отруби, плоды инжира. Мягчительные Масла: вазелиновое, персиковое, оливковое (по 1-2 столовой ложке). Докузат (эмульгатор).

Препарат	Раздражающий компонент	Увеличивающий объем компонент	Мягчительный компонент
Кафиол	листья и плоды Сенны	плоды инжира	вазелиновое масло
Мил-пар	—	гидроксид магния	вазелиновое масло
Агиолакс	плоды Сенны	семена и кожура семян подорожника	—

Запоры бывают атонические и спастические. "+" - применяется,"-" - не применяется

Действие	Атонические запоры	Спастические запоры
Раздражающее	+	—
Увеличивающее объем	+	+
Мягчительное	—	+
Миотропные спазмолитики	—	+
Прокинетики	+	+
Другие средства	Резерпин, бета-блокаторы, Фентоламин, Галантомин	Изадрин, холинолитики

Дишезические запоры: 1 Свечи (Бисакодил, глицерин). 2 Шипучие свечи (Ферролакс, кальциолакс) 3 Лекарственные клизмы: сорбит, "гипертонические": 10-20 г хлорида натрия на 0.5 литра воды, масляные: 100-200 г, глицериновые: 10-20 г. Прокинетики Применяются при диспептическом синдроме: тяжесть, дискомфорт, изжога, вздутие живота, отрыжка Причина: гипомоторика, стаз, замедление эвакуации,рефлюкс. Дофамин: тормозная регуляция, рецепторная релаксация, усиление сокращения тела, расслабление сфинктера привратника, сокращение нижнего пищеводного сфинктера, уменьшение релаксации тела желудка. Эффекты прокинетиков: 1 Антидофаминовое действие 2 Уменьшение тормозного контроля над выделяемым ацетилхолином в нервных сплетениях. 3 Блок гистаминовых рецепторов Все это приводит к: увеличение эвакуации, исчезновение рефлюкса, антиэметический эффект (противорвотный), увеличение перистальтики тонкого кишечника. Препараты_.: Метоклопрамид (Церукал), Бромоприд (Бимарал), Домперидон (Мотилиум), Цизаприд (Координакс). Применение_.: Функциональные нарушения моторики, диспептический синдром, метеоризм, атония желудка, рефлюкс-эзофагит, тошнота, рвота, икота, приготовление к рентгенологическому исследованию. Антипаретические Усиливают сокращения мышц: М-холиномиметики, ингибиторы холинэстеразы.Ослабляют сокращения мышц: М-холиноблокаторы, спазмолитики. ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПЕРМОТОРИКЕ Применяются при синдроме диареи - антидиарейные (являются симптоматическим лечением - следовательно необходимо сочетать с этиотропной терапией) Острая пищевая интоксикация, аллергии (в том числе лекарственные), изменения режима могут быть причинами диарейного синдрома. Дополнительное применение: Хронические заболевания кишечника, колиты, заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, энзимопатии, дизбактериоз. Опасность: потеря воды, электролитов, ферментов. Классифмкация 1 Опиоиды центрального действия (Дифенилоксилат (Реасек), Лоперамид (Имодиум)). 2 Алюминий и кальций-содержащие: Аттапульгит (Каопектат, Реабан, Неоинтестопан) 3 Вяжущие средства: препараты висмута, Таннальбин, органические вяжущие, Таннакомп (Таннальбин + Этакридин (антисептик)) 4 Энтеросорбенты: активированный уголь, Полифепам, Лигносорб, Смекта (стабилизирует слизь, адсорбирует пепсин и соляную кислоту без увеличения объема). 5 Холино- и спазмолитики Механизм: Уменьшение секреции, усиление реабсорбции воды и электролитов, уменьшение моторики, уменьшение чуствительности к действию раздражающих веществ, уменьшение концентрации раздражающих веществ за счет адсорбции. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ. АНТИБИОТИКИ Химиотерапевтические средства, образуемые микроорганизмами или получаемые из других источников, в том числе синтетические соединения способные избирательно подавлять или угнетать жизнедеятельность микроорганизмов. Кроме медицины антибиотики широко используются в консервной промышленности, в сельском хозяйстве(при обработке почв и в качестве добавок в корм скоту). При этом неизбежно возникает проблема устойчивости. Устойчивость 1.Природная (видовая) Определяется свойствами микроорганизма 2.Приобретенная а) первичная (до встречи с антибиотиком) б) вторичная (после встречи с антибиотиком) В результате мутации происходит изменение генома. Механизмы: 1.1 Инактивация ферментами, синтезируемыми на основе собственной генетической информации микроорганизма. 1.2 То же но на основе плазмидных генов 2 Уменьшение сродства рецепторов (участков связывания) к антибиотику 3 Нарушение проникновения в клетку (особенно для действующих на белковый синтез) 4 Изменение продукции аутолитических ферментов 5 Изменение метаболизма вплоть до включения антибиотика в метаболизм Принципы применения антибиотиков_.: 1 Тщательный, бактериологически подтвержденный диагноз 2 Назначение антибиотиков в оптимальных дозах (назначение в малых дозах приводит к возникновению устойчивых форм) 3 Длительное лечение 4 Раннее начало лечения 5 Комбинирование антибиотиков 6 Рациональное использование "антибиотиков резерва" Основные характеристики антибиотиков Кислотоустойчивость (для возможности энтерального введения), Скорость всасывания (высокая) Скорость выведения, Пути выделения, Сродство к органам, Токсическое действие (отсутствие) К требованиям к антибиотику относятся (кроме основных характеристик)- удобная лекарственная форма. Пенициллины: природные, биосинтетические, полусинтетические. В состав пенициллинов входят две структурные части: тиазолидиновое кольцо (разрушается амидазами) и бета-лактамное кольцо (разрушается бета- лактамазами). При разрушении тиазолидинового кольца образуется 6- аминопенициллановая кислота, при присоединении к ней различных радикалов образуются полусинтетические пенициллины. Механизм действия пенициллинов: нарушение синтеза клеточной стенки. Клеточная стенка выполняет следующие функции: Защита, регуляция осмотического давления, постоянство формы микроорганизма. Основное вещество клеточной стенки - полимер муреин, состоящий из муранил-пептидов. Синтез муранил-пептидов начинается со стороны цитоплазматической мембраны бактериальной клетки. На матрице 5- уридилдифосфата начинается синтез муранил-пептида: сначала присоединяется N-ацетилмурамовая кислота, затем последовательность из 4-5 аминокислот, затем - N-ацетилглюкозамин. Образующийся муранил-пептид поступает наружу, к месту сборки клеточной стенки и полимеризуется под действием транспептидаз и полимераз. Действие пенициллинов: 1 Угнетение транспортной функции 5-уридилдифосфата 2 Угнетение транспептидаз и полимераз 3 Схожесть с N-ацетилмурамовой кислотой позволяет пенициллинам встраиваться вместо нее в синтез, что приводит к прекращению синтеза. Недостаток N- ацетилмурамовой кислоты и муранил-пептиды не полимеризуются. Синтез белка продолжается, а клеточная стенка не увеличивается - рост останавливается и микроорганизм переходит в форму сферопласта. Сферопласты обладают сниженной вирулентностью и устойчивостью и их уничтожают защитные силы организма. Есть специальные каналы и места связывания (защита - уменьшение тропности пенициллинов или связывание пенициллинов с бета-лактамазами). Эффект пенициллинов: 1 Эффект бактериостатический 2 Действует на молодые, растущие клетки 3 Нецелесообразно комбинировать с угнетающими синтез белка 4 Более чувствительны к пенициллинам просто устроенные микроорганизмы. Натриевая и калиевая соль бензилпенициллина Действуют на Грамм (+) кокки: стрептококк, стафилококк, пневмококк, но сейчас до 90 штаммов стрептококков и стафилококков устойчивы к старым пенициллинам. Действуют на Грамм (-): гонококк, менингококк, бледная трепонема, возбудитель сибирской язвы. Дозируются в единицах действия (ЕД). 1 ЕД = 0.4-0.6 микрограмма кристаллического препарата. Вводятся парэнтерально (калиевую соль не вводить эндолюмбально). До 90% связывается с белками плазмы. Начало действия через 20-30 минут и после 3-4 часов концентрация снижается ниже эффективной. Хорошо проникает в органы и ткани, выводится почками. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (при воспалениях - лучше). Недостатки: 1 Невозможность применения энтерально (препараты некислотоустойчивы) 2 Малая длительность действия (применение 4-6 раз в сутки) 3 Аллергии (широко встречаются и интенсивные - делают пробу) 4 Узкий спектр действия 5 Наличие устойчивых форм Биосинтетические пенициллины Кислотоустойчивые: Феноксиметилпенициллин (отличается только кислотоустойчивостью) Пролонгированного действия: Новокаиновая соль бензилпенициллина. Длительность действия до 12 часов, вводить только внутримышечно. Бициллин-1,-3,-5: Бициллин-1 до 7 дней, бициллин-3 до 6-10 дней, бициллин-5 до 21 дня или 1 месяца. Вводятся только внутримышечно (болезненно!). Высоко активны против спирохет, Грамм (+) коккам, но и устойчивость развивается быстрее. Полусинтетические пенициллины Метициллин Действует на флору устойчивую к пенициллинам, более активен. Оксациллин Кислотоустойчив (можно применять внутрь), действует на устойчивых к пенициллину, устойчивость к нему развивается медленнее. Диклоксациллин Более кислотоустойчив, действует а метициллин-устойчивые стафилококки. С расширенным спектром действия: Ампициллин_. и Амоксициллин (не синонимы) Действует на бактерии кишечной группы, устойчивость развивается медленно, действует на стафилококки и стрептококки устойчивые к пенициллинам. Вводится парэнтерально. Карбенициллин_. и Азлоциллин Дополнительно эффективен против палочки синезеленого гноя, вульгарного протея. Выводится на 80% с почками, остальное с желчью. Вводится парэнтерально. Ацидоциллин Преимущественно действует на Грамм (-) флору. Побочное действие 1 Аллергические реакции (перекрестно на группу) по интенсивности до анафилактического шока (чуствительность по пробе или анамнезу) 2 Местное раздражение а) Для тех, которые принимают энтерально - глосситы и стоматиты б) Для вводимых парэнтерально - вводить с раствором новокаина 3 Нейротоксическое действие (в больших дозах) - вызывают центральную рвоту (особенно при эндолюмбальном введении) 4 Кардиотоксичность (при очень больших дозах - 40.000.000 ЕД) ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Производные аминоцефалоспороновой кислоты. Похожи на пенициллины, тоже ингибируют синтез клеточной стенки. В целом сильнее пенициллинов (сильнее угнетают 5-уридилдифосфат, больше похожи на N-ацетилмурамовую кислоту). Обладают синергизмом по отношению к пенициллинам. Характерно бактерицидное действие. 1 поколение Цефалотин (Кефлин), Цефазолин (Кефзол), Цефаледин (Цепарин), Цефалексин (Цепарекс). Высокая активность к Грамм (+), в том числе к устойчивым к пенициллинам. Разрушаются бета-лактамазами, но медленнее - не всегда полная перекрестная устойчивость к к пенициллинам. Цефаледин (Цепарин) Активен против возбудителей: сибирской язвы, энтерококков, вульгарного протея, не активен против Грамм (-) анаэробов и палочки синезеленого гноя. При внутримышечном введении начало через 30 минут и продолжительность 7-8 часов, при внутривенном введении начало через 10 минут и продолжительность 2 часа. Много попадает в почки, печень, меньше - в легкие. Выводится через почки простой фильтрацией 90%. Побочно: аллергии, лейкопения, нефротоксичность. Цефалотин (Кефлин) Спектр и активность равна предыдущему, создается большая концентрация в плазме, лучше проникает в органы. При внутримышечном введении продолжительность действия 3-4 часа. Хорошо проникает в плевральную и перитонеальную полости, легкие, лучше, чем Цепарин проникает через гематоэнцефалический барьер. Побочное действие: аллергии, нейтропения, нефротоксичность + болезненность при введении и флебиты. Цефазолин (Кефзол) Спектр тот же + более сильное действие на Грамм (-), продолжительность действия до 10 часов, меньше нефротоксичность. Цефалексин (Цепарекс) Можно применять внутрь, всасывается до 90%. продолжительность действия 8-12 часов. Хорошо проникает в органы, особенно много содержится в легких. Применение_.: Лечение заболеваний легких, мочевыводящих путей, местно - отитов, тонзилитов, гнойничковых заболеваний кожи, остеомиелитов (хорошо проникают). Побочно: Диспептические расстройства, нарушения желудочно-кишечного тракта (не очень выраженные), дизбактериоз, аллергии. 2 поколение Цефамандол (Мандол), Цефакситин (Мефокситин), Цефуроксин (Зинацеф) - применяются внутримышечно и внутривенно, Цефаклор (Цеклор) - применяется внутрь. Цефуроксин Расширенный спектр действия (20000 штаммов), действует и на Грамм (+) и на Грамм (-), в том числе на устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам 1 поколения устойчив к b -лактамазам. Бактериостатический эффект, продолжительность 3-4 часа (до 8 часов). Хорошо попадает в спинной мозг, плевральную полость, миометрий, внутрь глаз, костную ткань. Показания: Послеоперационная инфекция, не идентифицированный возбудитель, сепсис, остеомиелиты, менингиты. Побочные действия_.: (выражены меньше чем у 1 поколения) Флебиты (раздражающее действие), аллергии, нефротоксичность. 3 поколение Высоко активны к Грамм (-), активны в отношении синегнойной палочки (препарат выбора). Высокая устойчивость к b -лактамазам, нет перекрестной устойчивости к цефалоспоринам 1 поколения. Активность по отношению к Грамм (+) не превышает активность полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов 1 и 2 поколений. Цефатоксим (Клафоран), Цефпиразон (Цефобид), Цефтазидин (Фортум). Цефпиразон (Цефобид) Хорошо проникает в ткани, кость, спинномозговую жидкость, выделяется с мочой и желчью. Применяется при септицемии, менингитах, перитонитах, акушерском сепсисе, остеомиелите. Побочно: аллергия, нейтропения, нарушение функций печени. иногда - диспептические расстройства. Цефтазидин (Фортум) Фктивен по отношению к палочке синезеленого гноя, эффективность 94%. менее токсичен. Сравнительная характеристика цефалоспоринов разных поколений. Грамм (+) Грамм (-) Анаэробы 1 поколение +++ + - 2 поколение ++ ++ +/- 3 поколение + +++ + Побочное действие цефалоспоринов (итог) 1 Аллергические реакции 2 Нефротоксичность (Цефалоридин - типично) 3 Лейкопения, нейтропения (при длительном применении больших доз) 4 Нарушения ЖКТ если применяется внутрь - тошнота, рвота, диспептические расстройства, если долго - дизбактериоз. 5 Ложно положительная реакция на сахар Цефалоридин, Цефалексин 6 Кумариноподобный эффект, гипопротромбиэмия, судорожные реакции (при эндолюмбальном введении больших доз при лечении менингита (более 50 миллиграммов)). ТЕТРАЦИКЛИНЫ 1 поколение: Тетрациклин, окситетрациклин 2 поколение: Доксициклин (Вибромицин), Миноциклин, Метациклин, Морфоциклин. Морфоциклин в настоящее время не применяется. Спектр широкий: действует на все, кроме гонококков, вульгарного протея, палочки синезеленого гноя, возбудителя туберкулеза, 70-80 штаммов стафилококков и стрептококков (устойчивость). Механизм: Нарушает синтез белка 1 Уменьшает этап активирования аминокислот и их связывание с транспортной РНК 2 Угнетение транспорта РНК к рибосомам 3 Нарушение входа транспортной РНК на рибосому и считывание. Дополнительные механизмы действия: 1 Образование хелатных соединений с ионами магния и марганца. 2 Угнетение окислительного фосфорилирования 3 Нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны. Эффект бактериостатический, эффективность против молодых форм. Тетрациклин и Окситетрациклин Применяются внутрь, начало действия через 1.5-2 часа, продолжительность до 8-10 часов. Активность резко уменьшается в присутствии 2-х и 3-х валентных ионов, биодоступность снижается при употреблении мясной и молочной пищи (следовательно употреблять до еды). Соли тетрациклина (гидрохлорид) применяются внутримышечно. Начало действия через 30 минут продолжительность до 8 часов. В плазме связывается незначительно, хорошо проникает в печень, почки, легкие. Избирательно накапливается в воспаленных тканях, образует комплексоны с ионами кальция, что приводит к кариесу и остеопорозу. Много накапливается в желчи, секретируется с молоком матери. Накапливается в плевральной полости, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и в спинномозговую жидкость. При парэнтеральном введении выводится в основном почками, при приеме внутрь на 50% выводится через кишечник. Метациклин Лучше всасывается, длительно действует (прием 2 раза в сутки), кумулирует, лучше проникает в ткани, менее токсичен. Вибромицин Меньше связывается с 2-х валентными ионами, лучше всасывается, обладает пролонгированным действием. Доза снижена, эффективная концентрация сохраняется до 20 часов, расширен спектр. Препарат хорошо проникает в легкие, не кумулирует (или кумулирует меньше), вызывает меньше побочных эффектов. Можно применять при лечении почек, курс до 10 дней. Линоциклин Самый активный из тетрациклинов, меньше перекрестная устойчивость, биодоступность до 90%. Длительность действия до 24 часов. Кумулирует, проникает через гематоэнцефалический барьер. Единственный препарат, побочным эффектом которого являются вестибулярные нарушения. Побочное действие тетрациклинов (как правило при длительном применении в больших дозах) 1 Гепатотоксичность, особенно при нарушениях функции печени 2 Диспептические расстройства, в 10-15% - диарея 3 Раздражение слизистой (при приеме внутрь) - стоматиты, глосситы. 4 Аллергии (редко) 5 Уменьшение протромбина, снижение количества тромбоцитов (при длительном применении в больших дозах) - осторожно применять с антиагрегантами. 6 Дизбактериоз переходящий в кандидоз и кандидомикоз и при запущении в кандидосепсис. Обязательно параллельное назначение противогрибковых препаратов ! АНТИБИОТИКИ (продолжение) МАКРОЛИДЫ Эритромицин, Олеандомицин, 3-ацетилолеандомицин. Ингибирует синтез белка на уровне рибосом - присоединяется к рибосоме и препятствует входу транспортной РНК. В небольших дозах препарат оказывает бактериостатическое действие, в больших дозах оказывает бактерицидное действие. Рационально комбинировать с тетрациклином. Препараты высоко активны против Грамм (+) кокков, в том числе устойчивых к пенициллину и тетрациклину. Есть активность против Грамм (-) кокков, риккетсий и бруцелл, мало активны против Грамм (-) палочек. Хорошо проникают внутрь клеток, обладают низкой токсичностью. Принимаются энтерально, хорошо всасываются (биодоступность зависит от индивидуальной чуствительности). 3-ацетилолеандомицин всасывается лучше других препаратов группы. Препараты назначается в дозе 0.5 г (500000 ЕД). Начало действия через 2-3 часа, продолжительность 6-8 часов. У 3-ацетилолеандомицина действие начинается быстрее и длится дольше. Иногда макролиды вводятся парэнтерально (внутримышечно), но у этого способа нет особых преимуществ: начало действия через 20-40 минут и продолжительность 4- 6 часов. Макролиды хорошо проникают в органы и ткани, много накапливается в печени (секретируются через желчь), легких, при воспалении проникают через гематоэнцефалический барьер. Выделяются в основном через почки (через кишечник - 30%). Показания к применению: Пневмонии резистентные к другим антибиотикам, гнойные плевриты, раневая инфекция, инфекция мочевыводящих путей. Побочное действие: Диспептические расстройства (дискомфорт, тошнота, рвота - реже), аллергия, лекарственная желтуха (характерно для 3-ацетилолеандомицина). Олететрин_. (1/3 Олеандомицина + 2/3 Тетрациклина) Увеличена всасываемость, лучше проникает в органы, шире спектр действия, медленнее появляются устойчивые формы. Тетраолеан - тоже самое, но можно вводить внутримышечно. Олеморфоциклин - можно вводить внутривенно и внутримышечно, но осталось местнораздражающее действие (флебиты). Розомицин - увеличенная активность к Грамм (-) палочкам. Мидекамицин (Макропен) - увеличена активность против Грамм (+), особенно против стафилококков. Препарат резерва в случае стафилококкового сепсиса. Азитромицин (Сумамед) - Обладает бактерицидным действием, спектр действия шире, чем эритромицин, включает микоплазм и хламидий, уменьшена активность против кишечных бактерий, принимается внутрь, пролонгированное действие (1 раз в сутки). ГРУППА ЛЕВОМИЦЕТИНА Левомицетин и его соли (стеарат (Эулевомицетин) - не обладает горьким вкусом и местным раздражающим действием). Сукцинат левомицетина - применяется для парэнтерального введения. Синтомицин - смесь лево- и правовращающих форм (обладает половинной активностью). Препараты данной группы активны в отношении стафилококков резистентных к пенициллину и тетрациклину, Грамм (-) палочкам, спирохетам, риккетсиям. Препараты выбора для лечения кишечных инфекций. Механизм действия: Угнетают синтез белка 1 Присоединяясь к рибосоме 2 Тормозят тРНК 3 Нарушают функции полимераз и транспептидаз 4 Разрушают полипептидные связи Обладают бактериостатическим действием. Приводят к активации синтеза клеточной стенки (не назначать вместе с пенициллинами - действие противоположно). Противомикробное действие сильно угнетается в щелочной среде, при рН = 9 действие может исчезать. Всасываются до 90%, стеарат - даже больше. Продолжительность действия 5-6 часов. У детей и особенно новорожденых длительность действия значительно больше, чем у взрослых. Препараты хорошо проникают в печень, плевральную и перитонеальную полость, секретируются в молоко матери. Применение: 1,2,3 - основное 1 Бактериальные дизентерии 2 Брюшной тиф 3 Бруцеллез 4 Пиелоцистит 5 Риккетсиозы 6 Сепсис (Сукцинат левомицетина) Препараты токсичны, их побочное действие: Фллергические реакции, раздражающее действие на ЖКТ (диарея и рвота) - применяются только в стационаре, агранулоцитозы (производить контроль картины крови), психомоторные реакции (характерно для сукцината), отрицательное инотропное действие, кандидоз, кандидомикоз. ГРУППА АМИНОГЛИКОЗИДОВ Подгруппа Стрептомицина Сульфат Стрептомицина был открыт в 1943 году. Дигидрострептомицин, сульфат, пантотенат (соль пантотеновой кислоты), аскорбинат стрептомицина. Хлоркальциевый комплекс стрептомицина - для эндолюмбального введения. Применение: 1 Основное - лечение туберкулеза 2 Бруцеллез 3 Туляремия 4 Некоторые виды сальмонелл Очень быстро появляются устойчивые формы. Механизм действия: Нарушение синтеза белка за счет фиксирования на рибосоме (в другом месте относительно пенициллинов), нарушение пространственной конфигурации матричной и транспортной РНК, происходит сдвиг триплетного кода и возникает 2 возможности: 1 Аминокислота не встраивается на свое место - нарушение синтеза белка 2 Встраивается другая аминокислота - синтезируется чужеродный для клетки белок - нарушение функций клетки. Кроме этого действия обладают способностью разрушать цитоплазматическую мембрану, что приводит к: 1 Нарушению осмоса 2 Увеличение входа самого препарата внутрь клетки 3 Синергизм с пенициллином Применяются парэнтерально (активность снижается в присутствии белковых примесей, окислителей), в виде аэрозолей, эндолюмбально. Продолжительность действия 8-10 часов. Препараты сильно проникают в легкие, почки,полости и жидкости, при воспалении - через гематоэнцефалический барьер, очень легко проникают через плаценту. Выводятся через почки (60-80%) Применение: Туберкулез, бактериальные эндокардиты, пневмонии, бруцеллез, перитонит Препараты токсичны - применяются только в стационаре. Побочное действие 1 Поражение слуха (необратимый неврит слухового нерва, нарушение кортиева аппарата, нарушения центральной части слухового рецептора - приводит к необратимой потере слуха). 2 Поражения вестибулярного аппарата 3 Нефропатическое действие Пантотенат - меньше побочных эффектов (аллергия, поражения печени). Группа препаратов 1-го поколения Мономицин, Неомицин, Канамицин. Неомицина сульфат Широкий спектр действия кроме анаэробов, по механизму примерно соответствует стрептомицину, но обладает бактерицидным эффектом - меньшая скорость развития устойчивых форм. При применении внутримышечно быстро всасывается и действует 8-10 часов. Из кишечника не всасывается - если применяется энтерально, то для лечения местных кишечных инфекций. Применяется для лечения энтеритов, колитов, стерилизации кишечника при операциях на кишечнике, местно для лечения гнойных поражений кожи. Мономицин Похож на Неомицин, но слабее действует на пневмококки и стрептококки, действует на простейших: амеба, лейшмания. При парэнтеральном введении продолжительность действия 2-2.5 часа. Применение: энтериты, токсические диспепсии, амебная дизентерия, инфекции мочевыводящих путей, кожный лейшманиоз. Канамицина сульфат и моносульфат Спектр похож на мономицин, главное применение - лечение туберкулеза, может действовать на стрептококк устойчивый к другим антибиотикам. При внутримышечном введении продолжительность действия 8-10 часов. Хорошо проникает в легкие, бронхиальную слизь, желчь, при воспалении проходит через гематоэнцефалический барьер, проходит через плаценту. Выводится почками. Является резервным средством для лечения туберкулеза. Препараты токсичны, побочное действие: 1 Ототоксическое - необходимо делать аудиограммы и при нарушении слуха - отменить 2 Нефротоксическое 3 Курарэподобное (усиливает действие миорелаксантов - может приводить к нарушению дыхания) 4 Диспептические расстройства, иногда - центрального происхождения 5 Аллергии Нельзя комбинировать разные аминогликозиды между собой - это приводит к усилению ото- и нефротоксического действия. 2-е поколение_. - Гентамицин 3-е поколение_. - Тобрамицин и Амикацин. У препаратов 2-го и 3-го поколений увеличена антимикробная активность (3-е поколение > 2-е поколение > 1-е поколение), расширен спектр действия (увеличена активность по отношению к энтеробактериям), увеличена продолжительность действия, меньше перекрестная толерантность, меньше ото- и нефротоксичность. Препараты резерва! Применение: 1 Тяжелая гнойная инфекция резистентная к другим препаратам 2 Смешанная инфекция 3 Сепсис 4 Тяжелые инфекции дыхательного и урогенитального тракта 5 Остеомиелиты РАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ СТРАТЕГИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА Пенициллины 4-го поколения Мезлоциллин, Азлоциллин (производные Ампициллина). Лучше проникают в клетки, выделяются в активной форме (применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей), увеличена секреция в желчь, расширен спектр действия (действуют на Грамм (+) и Грамм (-), протей, энтерококк, синегнойная палочка. Целесообразно сочетать с аминогликозидами и цефалоспоринами 2-го и 3-го поколений. Рифамицин Активен в отношении стрептококков устойчивых к другим антибиотикам, возбудителя сибирской язвы, газовой гангрены, обладает антитуберкулезным действием, действует в концентрации 0.01 мг/мл. НЕ активен в отношении кишечной флоры, протея, сальмонелл, шигелл. Хорошо проникает в органы и ткани, эффект приближается к бактерицидному, при энтеральном введении продолжительность действия 6-8 часов. Селективно накапливается в желчи (концентрация в 1000 раз больше, чем в плазме). Препарат проходит через гематоэнцефалический барьер. Очень быстро развивается устойчивость - применение только по ограниченным показаниям: Стафилококки резистентные к другим препаратам, абсцессы, эмпиемы, сепсис, холециститы, холангиты, туберкулез. Побочное действие: Аллергии, флебиты при внутривенном введении, нарушения функций печени Рифампицин Расширен спектр действия по сравнению с Рифамицином. Хорошо всасывается, действует на протей, стрептококки резистентные к полусинтетическим пенициллинам, активен в отношении бруцелл, возбудителя лепры. Подавляет синтез РНК, обладает бактерицидным эффектом. Целесообразно комбинировать с тетрациклином, макролидами. Применение: туберкулез (основное), лепра, гонорея устойчивая к другим антибиотикам. Побочное действие: Тошнота, рвота, гепатотоксичность, аллергии,окрашивание мочи и слез в оранжевый цвет. Линкомицин Активен в отношении Грамм (+): стрептококк, пневмококк устойчивые к другим антибиотикам. действует на возбудитель сибирской язвы, газовой гангрены. НЕ действует на Грамм (-). Хорошо всасывается, продолжительность действия до 12 часов. Хорошо проникает в печень, почки, через плаценту (в крови плода до 60-85%). Секретируется в молоко - до 60-80%. Хорошо проникает в костную ткань - до 25%. Выделяется с мочой. Применение: Сепсис, тяжелые заболевания легких (эмпиемы, абсцессы), септические эндокардиты, острый и хронический остеомиелит. Побочное действие: Нарушения ЖКТ (диареи, колиты), тромбоцитопения, аллергии, при внутривенном введении - коллапс. Ристомицин Высоко активен к Грамм (+) устойчивым к другим препаратам, у Грамм (-) - первичная устойчивость. Нарушает синтез клеточной стенки (ингибирует полимеризацию муранил-пептидов). Вводится внутривенно в дозе 10000-20000 ЕД. Энтерально плохо всасывается, выводится через почки - 80%. Легко проникает в лимфу. Применение: стрептококки устойчивые к другим антибиотикам. Побочное действие: тромбофлебиты, аллергии, лейко- и нейтропения, ото- и нефротоксическое действие. Ванкомицин Обладает бактерицидным эффектом, оптимальная рН = 8. Активен в отношении метициллин-устойчивых стафилококков, НЕ действует на Грамм (-). Нарушает синтез клеточной стенки. Применение: Тяжелая стафилококковая инфекция резистентная к метициллину, при аллергиях к пенициллину (снижена аллергенность). Побочное действие: ототоксическое, аллергии, накопление в легких и плевре, нефротоксичность. Клиндомицин_. (производное Линкомицина) Активен в отношении Грамм (+) кокков, клостридий, анаэробов. Лучше всасывается, продолжительность действия до 12 часов. Много проникает в миометрий, печень (поступает в желчь в активной форме). Побочное действие: нарушения ЖКТ (рвота, анорексия, диарея (до 30%)). Вызывает колиты - должен применяться строго по показаниям. Эффективно сочетание с Тобрамицином. Тиенам Имипенем + стабилизатор. Имипенем - самый мощный среди существующих антибиотиков. Обладает бактерицидным эффектом по отношению ко всем клинически значимым формам возбудителей. Устойчив к бета-лактамазам, Выраженный и длительный эффект после отмены препарата. Стабилизатор (Цилостатин) - высокоспецифичный ингибитор дигидропептидазы, которая обеспечивает выделение Имипенема через почки. 70% выделяется в неизмененном виде. Низкая проницаемость бактериальной стенки - быстро проходит через специальные каналы. Бета-лактамазы между клеточной стенкой и цитоплазматической мембраной - устойчив. Измененный участок связывания - связывается с другим относительно пенициллинов участком. Практически не вырабатывается резистентность. Не кумулирует, незначительно модифицируется печенью. Связывается с белками плазмы не более 20-25% (активен). Осторожность при: Заболеваниях ЖКТ (колитах), беременности (применение по жизненным показаниям), при грудном вскармливании, детям, при нарушении функции почек, черепномозговых травмах.

Сочетание препаратов	ЭФФЕКТ
Пенициллины + аминогликозиды Макролиды + пенициллины, цефалоспорины, полимиксины, левомицетин.	при введении в одном шприце или последовательно - снижение антибактериальной активности
Тетрациклин + молочные продукты (+ препараты железа)	Снижение биодоступности
Макролиды + сердечные гликозиды	Увеличение всасывания сердечных гликозидов
Макролиды + теофиллин	Уменьшение биодоступоности макролидов из ЖКТ
Тетрациклин + сердечные гликозиды	Увеличение всасывания сердечных гликозидов

Страницы: 1, 2, 3, 4