 |
РУБРИКИ |
Лекция: Лечение стабильной стенокардии |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
Лекция: Лечение стабильной стенокардииизбежанию стрессовых ситуаций при вождении. Половая активность. Может вызвать приступ стенокардии. Не рекомендуется выраженное физическое и эмоциональное напряжение. Предварительный прием нитроглицерина может быть полезным. Рекомендации по работе. Следует принимать во внимание все физические и психологические факторы, с которыми связана работа (включая домашнюю работу). По возможности необходимо стремиться к возвращению пациентов к своей профессии.
Фармакотерапия хронической стабильной стенокардии.Фармакологическое лечение стенокардии направлено как на профилактику осложнений ИБС, так и на облегчение клинических проявлений болезни.
Профилактика инфаркта миокарда и смертиВ последние годы стало ясно, что коррекция липидного спектра плазмы и снижение риска тромбозов существенно улучшает прогноз заболевания, уменьшая возможность инфаркта миокарда и смерти. Нитраты и антагонисты кальция не показали эффективность в этом отношении. Многоцентровые проспективные исследования установили, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, р- блокаторы уменьшают смертность и количество повторных инфарктов. -17- Гиполипидемическая терапия. Всем пациентам со стенокардией напряжения следует определять липидный профиль. Скандинавское исследование 4S [45] показало, что статины, которые получают пациенты со стенокардией и уровнем общего холестерина 5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308 мг/дл) существенно уменьшает риск инфаркта миокарда, смерти, необходимость операций АКШ. Результаты других многоцентровых исследований показывают положительный эффект гиполипидеми-ческой лекарственной терапии при еще более низких значениях холестерина [46,47]. Прежние сомнения о риске гиполипидемической терапии признаны несостоятельными. Показания для лекарственной терапии зависят от оценки общего риска для пациента [66,74]. Если посредством диеты не удается уменьшить уровень холестерина, то лекарственные препараты должны быть назначены с целью снижения общего холестерина ниже 5.0 ммоль/л (192 мг/дл) и ХС ЛПНП ниже 2.6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор гиполипидемического средства зависит от показателей липидного спектра плазмы крови. Аспирин. Обзор многоцентровых исследований по терапии дезагрегантами у 3000 пациентов со стабильной стенокардией показал уменьшение на 33% "коронарных событий" [75,76]. Рекомендовано назначение аспирина в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний. Заместительная гормональная терапия. Эпидемиологические данные показывают полезную роль заместительной терапии у пациенток без клинических проявлений ИБС. Хотя отсутствует информация о полезности и безопасности заместительной гормональной терапии у пациенток с ИБС, нет причины отказываться от этих препаратов у больных со стенокардией. Антиоксиданты. Теоретические предпосылки для применения антиоксидан-тов не доказаны практикой в настоящее время. Необходимо провести дальнейшие исследования, прежде чем рекомендовать эту терапию больным стенокардией.
Препараты для облегчения симптомов болезни.3 основные группы препаратов используются для лечения больных стабильной стенокардией: нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция [77]. Применяемые в определенном режиме, все эти лекарства могут быть эффективными. Вместе с тем следует отметить индивидуальные вариации в выраженности антиангинальных свойств и побочных эффектов лекарственных средств. Цель антиангинальной терапии - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение перфузии миокарда: Часто возможно достичь обе цели. Нитраты. При сублингвальном приеме нитратов эффект проявляется в пределах нескольких минут и длится 30-45 минут. Облегчение симптомов заболевания происходит в результате дилятации вен, уменьшения постнагрузки и дилятации коронарных артерий. Многие нитраты были созданы для профилактики приступов стенокардии. У части пациентов возможно развитие по меньшей мере частичной толерантности к этой терапии. Использование более длительных интервалов в их приеме является эффективным средством преодоления развития толерантности, хотя в тоже время возможно возобновление симптомов заболевания. Применение препаратов других классов в этот период позволяет избежать появления ангинозных приступов в период отмены нитратов. Нитраты не влияли на смертность и заболеваемость через 4-6 недель после перенесенного инфаркта миокарда по результатам исследований ISIS-4 [78] и GISSI-3 [79]. Проспективных исследований нитратов у больных со стабильной стенокардией не проводилось. Основной побочный эффект нитратов - головная боль, которая может беспокоить и в последующем уменьшаться со временем. Другие побочные эффекты включают синкопальные состояния. Нитраты в основном используются для купирования или профилактики приступов стенокардии и также применяются у больных с сердечной недостаточностью или противопоказаниями к (З-блокаторам. Часто они эффективны (но не всегда) у больных с вазоспастической стенокардией и наличием синдрома X. b-блокаторы. b-блокаторы в основном блокируют pi-рецепторы. Неселективные р-блокаторы также блокируют (^-рецепторы, но даже "селективные" р-блокаторы могут частично блокировать эти рецепторы, особенно в большой дозировке. Блокада (31-рецепторов замедляет число сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда. Посредством этих эффектов уменьшается потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии. Все р-блокаторы в адекватной дозе предотвращают приступы стенокардии. Селективные (b-блокаторы в основном предпочтительнее у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, нарушениями периферического кровообращения и инсулин- зависимым сахарным диабетом, хотя не являются при данном заболевании полностью безопасными. Некоторые современные препараты этой группы могут вызывать периферическую вазодилятацию и быть полезными при нарушениях периферического кровообращения. Основные побочные эффекты включают выраженную брадикардию, гипотензию, бронхоспазм и, реже, обострение сердечной недостаточности, но они встречаются не столь часто в результате предварительного отбора пациентов. Многие побочные эффекты могут остаться нераспознанными, включая утомляемость, усталость, ночные кошмары и ощущение "холодных конечностей". Влияние b-блокаторов на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось специально в многоцентровых проспективных исследованиях. Наличие стенокардии было выявлено у 1/3 больных, перенесших инфаркт миокарда, включенных в исследования препаратов этой группы. В многоцентровом проспективном исследовании The Beta-Blocker Pooling Project [80] отмечалось статистически значимое уменьшение смертности. Таким образом, р-блокаторы предупреждают внезапную смерть, развитие инфаркта миокарда, в том числе повторного. b-блокаторы показаны большинству пациентов с приступами стенокардии при отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Особенно они показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда. Антагонисты кальция. Антагонисты кальция вызывают коронарную и периферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксацию гладкомышечных стенок сосуда и уменьшение посленагрузки с отрицательным инотропным эффектом некоторых из препаратов этой группы и снижением потребления кислорода миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция класса папаверина и бензотиазепина - верапамил и дилтиазем широко применяются, последние разработки касаются новых аналогов класса нифедипина - производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция является структурно гетерогенной с выраженными различиями фармакологических свойств. Верапамил замедляет проводимость в области атриовентрикулярного узла и обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает релаксацию гладкомышечных стенок сосудов, что ведет к увеличению коронарного кровотока и снижению посленагрузки. Препараты дигидропиридинового ряда, такие как нифедипин и амлодипин, также вызывают гладкомышечную релаксацию, но не влияют на проводящую систему сердца, что выражается увеличением числа сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается некоторый отрицательный инотропный эффект, который в меньшей степени выражен, чем у верапамила. Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу, но угнетение сократимости выражено меньше. Антагонисты кальция в общем должны использоваться с предосторожностью у больных с сердечной недостаточностью или снижением сократительной функции левого желудочка, хотя в этих случаях более безопасными являются дигидропири- диновые препараты длительного действия, такие как амлодипин. В отличие от (b-блокаторов, как показали исследования, антагонисты кальция не уменьшают смертность после инфаркта миокарда, хотя есть некоторые данные о том, что верапамил и дилтиазем могут уменьшить риск повторного инфаркта миокарда [81,82]. При назначении врач должен быть уверен в безопасности применения антагонистов кальция, особенно короткого действия [83]. Антагонисты кальция могут назначаться при противопоказаниях к (b-блокаторам или их неэффективности. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии. Другие препараты. Молсидомин является новым классом препаратов сид-нониминов, действие которых напоминает нитроглицерин. Молсидомин действует более медленнее, чем нитраты, но его эффект более длительный. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает эффектом, похожим на нитраты. Он релаксирует гладкомышечную стенку сосудов, при длительном применении не вызывает развитие толерантность. В терапии используется также препарат тримета-зидин. Комбинированная терапия. Во многих исследованиях показан дополнительный эффект при комбинации (b-блокаторов и антагонистов кальция или пролонгированных нитратов. Особая осторожность требуется при сочетанием применении р-блокаторов и верапамила или дилтиазема, особенно при нарушениях проводимости миокарда или дисфункции левого желудочка. Кроме того, допустима комбинация антагонистов кальция и пролонгированных нитратов. Эффект комбинированной терапии происходит за счет дополнительного уменьшения двойного произведения в покое и при нагрузке, но согласно результатам исследования IMAGE [84] больший положительный эффект при применении нового препарата происходит при его последовательном добавлении, чем при комбинации лекарств исходно. Синергическое действие 2-х препаратов может уменьшить побочные эффекты каждого из них. Недостаточно фактов для поддержики тактики использования препаратов всех трех групп в лечении больных. Tolins et al. [85] подчеркивают, что "максимальная" терапия не обязательно является оптимальной. Выбор антиангинального препарата. Всем пациентам необходимы нитраты короткого действия сублингвально или в виде спрея. Эти лекарства используются не только для купирования приступов, но и для их профилактики в случае, когда их появление возможно, например, перед нагрузкой. Выбор первоначальной терапии зависит от ведущего патофизиологического механизма заболевания, функции левого желудочка и других условий. Пациентам с типичной стенокардией напряжения следует предложить терапию р-блокаторами, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих условиях, хотя их применения следует избегать при наличии выраженной дисфункции левого желудочка. В этой ситуации целесообразнее назначение нитратов; b-блокаторы и дигидропиридины длительного действия допустимо рекомендовать с осторожностью. У больных с бронхиальной астмой и заболеваниями периферических сосудов следует отдать предпочтение пролонгированным нитратам и антагонистам кальция, хотя селективные b-блокаторы могут применяться с осторожностью. Как отмечалось выше, различные комбинации b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны при отсутствии эффекта от монотерапии, но, возможно, целесообразнее оценить эффект лечения другим препаратом прежде, чем переходить к комбинированной терапии. Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), внедренная в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной стенокардии. В настоящее время количество процедур существенно увеличилось и превысило число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение процедур ЧТКА произошло в результате изменений техники, оборудования и критериев выбора стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело к улучшению результатов. В большинстве случаев процедура состоит в проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические стенозы являются показанием для проведения прямой атерэктомии. Аблация при помощи специального ротаблатора является наиболее эффективной при наличии труднопроходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Энтузиазм в отношении лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости в последующем проведения балонной ангиопластики и большого числа рестенозов. Напротив, установка стентов используется все больше и больше. Современное ведение больных после имплантации стентов увеличивает безопасность процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86]. Стентирование существенно уменьшило необходимость проведения неотложной операции аорто-коронарного шунтирования, риск развития инфаркта миокарда в результате осложнения ЧТКА, количество рестенозов. Успех и риск проведения ЧТКА. У больных стабильной стенокардией успех процедуры, проведенной по показаниям, достигается в 95% случаев [87]. Смертность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и 0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость срочного АКШ составляет менее 1% с внедрением стентов. Риск развития инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%. Вмешательство можно выполнить в течение короткого срока госпитализации. Кроме того, использование катетеров небольшого размера (6F) позволяет проводить вмешательства при простых стенозах непосредственно при обращении больных. Возвращение к труду происходит быстро. Рестенозы. Образование рестенозов остается главной проблемой. Формирование рестенозов по данным ангиографических исследований имеет место в 35-40% случаев. В некоторых случаях наличие рестеноза определяется возвращением клинических симптомов, но иногда рестеноз клинически протекает бессимптомно и определяется только ангиографически. Неинвазивные исследования имеют небольшое прогностическое значение (предсказующая ценность 50% при положительном тесте, но хорошая предсказующая ценность при отрицательном результате - 93%). Существуют 2 принципиальных механизма рестеноза: хроническое ремоде-лирование сосуда [88] и неоинтимальная пролиферация. Более, чем в 50 рандоми-зированных многоцентровых исследованиях не удалось с помощью лекарственной терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме сосуда, поскольку препараты воздействовали ограниченно, как правило, на один из возможных механизмов. Недавнее исследование препарата 73ЕЗ - блокатора рецепторов llb/llla тромбоцитов показало уменьшение количества повторных инфарктов миокарда и смертности после ЧТКА [89]. Процесс ремоделирования может быть предупрежден имплантацией стента со значительным уменьшением количества рестенозов у пациентов со стабильной стенокардией и диаметром пораженных сосудов 2х6 и 3х4 мм. Комбинация имплантации стента и лекарственной терапии в ближайшем будущем может привести к значительному уменьшению рестенозов. В случае возобновления приступов стенокардии и наличия рестеноза у пациента после проведенной ЧТКА, возможно проведение повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства низкий, а количество успешных результатов значительное. Сравнительный анализ ЧТКА и лекарственной терапии. В настоящее время не получено убедительных данных о приоритете ЧТКА перед медикаментозным лечением в снижении риска инфаркта миокарда или смертности больных стабильной стенокардией. Решение о проведении ЧТКА принимается с учетом клинических и параклинических данных. Было проведено несколько многоцентровых исследований для сравнительного анализа результатов ЧТКА и медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось проведение ЧТКА в сравнении с медикаментозной терапией у больных с однососудистым поражением коронарных артерий. Операция ЧТКА уменьшала количество ангинозных приступов, улучшала результаты теста с тредмилом. 48% больных, получавших медикаментозное лечение, не отмечало приступов стенокардии в сравнении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время ЧТКА связана с большим количеством осложнений и большей стоимостью лечения.
Аорто-коронарное шунтированиеОперация аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является одним из наиболее эффективных методов реваскуляризации миокарда в течение более 25 лет. Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий" зависят от внимательного отношения к техническому обеспечению операции. Операция проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения с использованием оксигенатора. Используется множество методик, позволяющих уменьшить ишемию миокарда во время проведения операции. Используемые для шунтирования материалы. Допустимо использование собственных сосудов. V.saphena широко применяется, но предпочтительнее артериальные шунты, поскольку они функционируют более продолжительный срок. Левая внутренняя маммарная артерия используется практически во всех операциях АКШ на левой коронарной артерии. Может применяться и правая внутренняя маммарная артерия, а также правая желудочно-сальниковая и нижняя эпигастральная артерии. Эндартерэктомия чаще используется при дистальном поражении сосудов, чаще применяется при операциях на правой коронарной артерии. Показано, что эндартерэктомия ассоциируется с более высокой летальностью и количеством инфарктов миокарда при менее длительной работе шунтов. Риск и осложнения.. Большинство госпитальных осложнений зависит от распространенности атеросклероза коронарных артерий, функции левого желудочка и сопутствующих заболеваний (наличия почечной или дыхательной недостаточности). Госпитальная смертность среди больных с однососудистым поражением коронарных артерий составляет 1% и возрастает до 4-5% при многососудистом поражении и сниженной сократительной функции левого желудочка. Инфаркт миокарда, связанный с проведением АКШ и характеризующийся появлением по ЭКГ зубца Q, наблюдается в 4-5% случаев [92]. Проходимость шунтов. Проходимость используемых венозных шунтов варьирует, но, как правило, 10-20% из них окклюзируются течение 1 недели после операции вследствие развития тромбозов. В течение 3-5 лет после операции в 60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения. Атероскле-ротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягких бляшек, склонных к фрагментации и возможной эмболии в дистальные части сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии в анастомозе с левой коронарной артерией функционирует на протяжении 10 лет после операции. Риск повторной операции достаточно высокий; уровень смертности (5-11%) зависит преимущественно от функции левого желудочка. Сравнительный анализ аорто-коронарного шунтирования и медикаментозного лечения. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 различных исследований (1972-1984), сделали обзор клинических исходов у 2649 рандомизированных пациентов, которым была выполнена операция АКШ или проводилось медикаментозная терапия. Этот мета-анализ продемонстрировал, что АКШ уменьшала смертность у больных с поражением ствола левой коронарной артерии, больных с поражением 3-х коронарных артерий и сниженной сократительной функции левого желудочка. Сравнительный анализ ЧТКА и АКШ. В 5 основных рандомизированных проспективных исследованиях преимущественно у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий проводился сравнительный анализ этих двух видов вмешательств: 3 исследования проводились в Европе (RITA [96], GABI [97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно из них (RITA [96]) сравнивало результаты ЧТКА и АКШ у больных с однососудистым поражением коронарных артерий. Результаты всех исследований одинаковы: оба метода реваскуляризации миокарда ассоциируются с одинаковым риском смерти и нефатального инфаркта миокарда, хотя и отмечается некоторая разница в эффективности методов среди некоторых групп пациентов. Операция АКШ связана с более длительным сроком госпитализации, но в последующем пациентов реже беспокоят ангинозные приступы, они нуждаются в меньшем количестве лекарственных препаратов. ЧТКА является технически более простой операцией, при выполнении который не нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск инфекционных осложнений, но пациенты, особенно женщины, после ее проведения чаще жалуются на сохранение ангинозных приступов и в большем объеме принимают лекарственные препараты, а в последующем им чаще проводят повторные операции реваскуляризации. В многоцентровом исследовании BARI показано, что у больных с сопутствующим сахарным диабетом и проводимой терапией инсулином или пероральными гипогликемическими препаратами значительно ниже уровень смертности за 5-летний период на фоне проведенной операции АКШ, чем ЧТКА (19% и 35% соответственно, р <0.02). Напротив, уровень смертности у больных с сопутствующим сахарным диабетом, корре-гируемым диетой, составил 9% в группах с обеими инвазивными процедурами. Через 2 года стоимость лечения ЧТКА составляла 80% стоимости проведенной АКШ. Оценивая эти многоцентровые исследования необходимо иметь в виду, что все они проводились в течение относительно короткого времени, и в процессе долгосрочного наблюдения дальнейшие вмешательства требовались в обеих группах в связи с прогрессированием коронарного атеросклероза. Высокий риск повторной АКШ может быть дополнительным аргументом в пользу ЧТКА, повторное проведение которой отличается низким риском.
Выбор метода лечения при стабильной стенокардииПри выборе лечебной программы у пациентов со стабильной стенокардией врач прежде всего имеет в виду 2 цели проводимой терапии - улучшение прогноза и купирование симптомов заболевания. Стратегия в основном основывается на информации, получаемой из тщательного сбора анамнеза заболевания, результатов нагрузочных тестов, оценке сократительной функции миокарда, распространенности коронарного атеросклероза. Такие факторы, как возраст, пол, сопутствующие заболевания (легких, почек), должны также учитываться. Меры общего воздействия. Особо следует подчеркнуть, что все больные, вне зависимости от того, являются ли они кандидатами для инвазивных вмешательств, должны изменить образ жизни для улучшения прогноза заболевания, например, прекратить курить, следовать гиполипидемической диете. Аспирин должен назначаться при отсутствии противопоказаний, гиполипидемические препараты - в случае, если уровень холестерина остается высоким на фоне диеты. Медикаментозное лечение в сравнении с хирургическими вмешательствами. При динамическом наблюдении за больным врач должен определить, имеет ли пациент высокий риск смерти. Если больной имеет высокий риск смерти и обследование показывает, что прогноз заболевания может быть улучшен при проведении оперативных методов лечения, следует предпринять последние, вне зависимости от степени тяжести клинической симптоматики. В других случаях следует предпочесть медикаментозную терапию. Если в течение нескольких недель медикаментозного лечения не удается купировать симптомы заболевания, следует пересмотреть показания к ЧТКА или АКШ. Выбор вмешательства (рисунок 1). При решении вопроса о предпочтительности выбора ЧТКА или АКШ должны учитываться следующие данные. Пациенты группы высокого риска со значительно нарушенной функцией левого желудочка. Операция АКШ может быть рекомендована пациентам со значительно нарушенной функцией левого желудочка (ФВ< 30%) и стенозом ствола левой коронарной артерии. Если шунтирование левой коронарной артерии уже было ранее проведено, может быть выполнена ЧТКА этой артерии с поддержкой функции левого желудочка или без нее. Высокий риск острого или хронического расслоения, ведущего к рестенозу диктует необходимость имплантации стента в этих случаях. Операция АКШ также рекомендуется в случае, когда проходимым остается только один сосуд. АКШ показана при нарушении функции левого желудочка и трехсосудистом поражении коронарных артерий, особенно при наличии проксимального поражения левой коронарной артерии. Сопутствующие заболевания. В некоторых случаях, при наличии выраженной почечной или легочной недостаточности, операция АКШ может быть противопоказана. Может быть выполнена ЧТКА с наличием или без поддержки функции левого желудочка. Пациенты с нормальной функцией левого желудочка или ее умеренным снижением. Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии должны лечиться оперативно. Больным с трехсосудистым поражением коронарных артерий с проксимальными стенозами левой коронарной артерии в большинстве случаев показана АКШ, но ситуация зависит от характеристики стенозов и при возможности достижения полной реваскуляризации допустимо выполнение ЧТКА. Пациентам с двухсосудистым поражением коронарных артерий может быть показана ЧТКА, даже при наличии полной окклюзии: анализ многоцентрового исследования CABRI не показал достоверной разности в выживаемости или количестве нефатальных инфарктов миокарда среди групп больных с разными видами вмешательств по реваскуляризации миокарда. Пациентам с однососудистым поражением коронарных артерий чаще требуется проведение ЧТКА, чем АКШ.
Особые группы пациентовЖенщиныВ последние годы имеется больше сведений об ИБС у женщин [101,102]. Особенно среди женщин относительно молодого возраста, когда вероятность ИБС считается низкой, случаи стабильной стенокардии могут не диагностироваться. Симптомы боли в грудной клетке у женщин часто атипичны, в связи с чем не диагностируются, особенно в молодом возрасте. Кроме того, поскольку вероятность ИБС среди молодых женщин является низкой, результаты нагрузочного теста чаще лож-ноположительные. Это объясняет тот факт, что боль в грудной клетке при наличии нормальных коронарных артерий в 5 раз чаще встречается среди женщин, чем у мужчин, и таким образом, прогноз у женщин с так называемым диагнозом "стенокардия", выставленным первоначально без проведения коронароангиогра-фии, является более благоприятным. Диагностическая ценность нагрузочных тестов ниже у женщин [104], преимущественно из-за низкой распространенности ИБС среди них. Женщины, выполняющие 3 стадию протокола Bruce или имеющие нормализацию сегмента ST в пределах 4 минут восстановительного периода, имеют низкую вероятность ИБС [105]. Нарушение микроциркуляции (синдром X) может быть причиной болевых ощущений ишемического генеза при ангиографически неизмененных коронарных артерях [106]. Женщинам реже выполняют коронарную ангиографию, чем мужчинам. У женщин, которым провели коронарную ангиографию из-за наличия боли в грудной клетке, чаще обнаруживают нормальные коронарные артерии, чем у мужчин [107]. Из-за большой частоты ложноположительных нагрузочных тестов с ЭКГ, рекомендуют проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда или стресс-эхокардиографии. Женщинам с типичными приступами стенокардии напряжения и положительными результатами нагрузочных тестов с ЭКГ или наличием дефектов перфузии миокарда следует выполнить коронарную ангиографию. Было бы несправедливым дифференцирование подходить к лечению ИБС у женщин и мужчин после установления диагноза ИБС. У женщин отмечается более высокая смертность от инфаркта миокарда, чем у мужчин, принимая во внимание корректировку на возрат. Есть точка зрения, что лечения инфаркта миокарда у женщин менее "агрессивное", чем у мужчин, и поэтому шансы на выживание у женщин уменьшаются после перенесенного инфаркта миокарда потому, что им не проводились такие же вмешательства, как мужчинам. Есть необходимость улучшить диагностику и лечение ИБС у женщин. При поставленном диагнозе у них отмечается такой же положительный эффект медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда, как и у мужчин.
Больные пожилого возрастаПосле 75 лет отмечается одинаковая распространенность ИБС среди мужчин и женщин [109]. Атеросклеротическое поражение, как правило, является диффузным и выраженным, стеноз ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение коронарных артерий наиболее характерны для пожилых больных, так же как и наличие сниженной функции левого желудочка [110]. Наличие сопутствующих заболеваний и малоподвижный образ жизни ограничивают диагностическую ценность выявления болей в грудной клетке при напряжении; нагрузочные тесты чаще неинформативны. При диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий отмечается большая вероятность неспецифических изменений на ЭКГ во время нагрузочного теста [48]. В целом, пожилые пациенты с ангинозными приступами должны оцениваться и вестись так же, как и больные более молодого возраста. С возрастом многие пациенты склонны смиряться с часто недостаточно обоснованным диагнозом стенокардии и начать лечение с целью оценить его эффективность. Не у всех пожилых больных удается выполнить нагрузочный тест, особенно когда экстракардиальные причины ограничивают его проведение. Разница в переносимости, элиминации и чувствительности к лекарственным препаратам означает, что модификация дозы часто бывает необходимой при назначении лекарств пожилым. Также следует принять во внимание при назначении лекарств лицам пожилого возраста риск полипрагмазии, нежелательного взаимодействия препаратов, возможность несоблюдения пациентами рекомендованного режима лекарственной терапии. Многие доктора с осторожностью относятся к «агрессивному» лечению стенокардии у пожилых; однако применение обычно используемых медикаментозных средств столь же эффективно в этой популяции больных, как и у молодых. С другой стороны, у пожилых людей чаще отмечаются противопоказания к лекарствам, осложнения терапии и случаи ее отмены. Как относительно проявлений (симптомов) ИБС, так и ее прогноза, пожилые пациенты имеют такой же положительный эффект от проводимой медикаментозной терапии, коронарной ангиопластики и операции АКШ, как и молодые [112,113,114].
Синдром ХУ значительного числа пациентов, которым была выполнена диагностическая коронароангиография по поводу наличия болей в грудной клетке, были выявлены нормальные или близкие к нормальным коронарные артерии. Ранее приводились данные о том, что от 6 до 30% больных можно отнести к этой категории [115,116]. Термин "синдром X" часто используется у пациентов при наличии болей в грудной клетке, напоминающих ангинозные, нормальных ангиограммах коронарных артерий, положительных результатах нагрузочных тестов [115]. Боли в грудной клетке, похожие на стенокардитические, при наличии нормальных ангиограмм коронарных артерий могут возникать и при другой патологии, не связанной с поражением миокарда, например, чаще всего при заболеваниях пищевода [117]. У ряда больных ишемия миокарда может быть спровоцирована на фоне сниженного резерва вазодилятации коронарных артерий. В некоторых наблюдениях сообщалось, что у пациентов с синдромом Х может отмечаться эндотелиальная дисфункция [118]. Больные со стенокардией и нормальными коронарными артериями имеют благоприятный прогноз в отношении смертности [119]. Это является важным, поскольку пациенты нередко страдают выраженными болями в области грудной клетке, имеют функциональные ограничения и психологический стресс. Как правило, больные плохо отвечают на проводимую медикаментозную терапию. Нитраты при сублингвальном приеме купируют боль в грудной клетке только у 50% таких пациентов [115]. Антиангинальная терапия реже приносит пользу. Поскольку среди пациентов с приступами стенокардии и нормальными коронарными артериями доминируют женщины, и симптомы заболевания начинаются после менопаузы, предполагалась патогенетическая роль дефицита эстрогенов в генезе заболевания [120]. В этом случае заместительная гормональная терапия может иметь положительный эффект [121].
Организация медицинской помощиОрганизация оказания медицинской помощи пациентам варьирует в разных странах. Не существует унифицированного подхода у специалистов общей практики или кардиологов. В странах, где врачи общей практики играют важную роль, необходимо определить их потенциальный вклад и ограничения в ведении больных ИБС. Поскольку, как правило, они лучше знают своих пациентов и их особенности, им удается успешно оценить индивидуальность больного и дать советы по модификации образа жизни и медикаментозной терапии. Однако, всегда необходима оценка специалиста с особым вниманием к постановке диагноза, определению степени тяжести и прогноза заболевания. Характер болевого синдрома в области грудной клетке позволяет оценивать пациентов без промедления, что представляет особую ценность для постановки диагноза, особенно у больных с впервые возникшей стенокардией или с подозрением на нестабильную стенокардию.
Заключение и рекомендацииСтабильная стенокардия, являющаяся следствием коронарного атеросклероза, представляет часто встречающуюся патологию. При динамическом наблюдении у таких пациентов существенно выше риск возникновения инфаркта миокарда и (или) внезапной смерти. При правильном ведении больных симптомы заболевания обычно можно контролировать и существенно улучшить прогноз. На практике широко распространена как гипо-, так и гипердиагностика заболевания, часто не применяется оптимальная стратегия ведения больных. (2). Каждый пациент с подозрением на стабильную стенокардию нуждается в своевременном и необходимом кардиологическом обследовании для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания. Как минимум, у каждого пациента необходимо тщательно собрать анамнез заболевания, он должен пройти физикальное обследование, следует оценить наличие факторов риска ИБС и ЭКГ в покое. Врачи общей практики должны быть готовы оценить результаты диагностических процедур. В кардиологические отделения таких пациентов необходимо госпитализировать без задержки, в некоторых госпиталях имеются специальное отделение для обследования больных с болями в грудной клетке. Существуют 3 основные диагностические стратегии, которые выполняются в зависимости от клинического течения заболевания и степени выраженности симптомов: (а). минимальное обследование, как указано выше, без дополнительных исследований. Обследование в таком объеме достаточно у пожилых с контролируемыми симптомами заболевания или у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; (b). начальная неинвазивная стратегия, которая применяется у большинства пациентов. Она позволяет оценить наличие и степень тяжести ИБС у пациентов с легким и умеренным характером течения заболевания, например, выполнение нагрузочного теста с проведением перфузионной сцинтиграфии миокарда или без нее. У многих пациентов в последующем проводится коронарная ангиография; (с), коронарная ангиография без предыдущего исследования функции миокарда. Проводится у пациентов с неконтролируемыми тяжелыми симптомами заболевания, которым неотложно требуется выполнение реваскуляризации миокарда. (3). Важной является интерпретация результатов нагрузочного теста, следует принимать во внимание клинические особенности пациента, а также достигнутую пороговую мощность, АД и ЧСС. В большинстве случает нагрузочный тест представляет важную информацию, в ряде других- результаты сомнительные или ложные. Необходимы альтернативные методы обследования, когда диагноз остается неопределенным или функциональная оценка неадекватна, особенно при наличии особенностей ЭКГ, которые трудно интерпретировать. Визуализация перфузии миокарда и стресс-эхокардиография представляют особенную ценность для выявления распространенности и локализации ишемии миокарда. ЭХО-КГ и радионуклид-ная ангиография полезны в оценке функции желудочков. (4). Интерпретация болевого синдрома в грудной клетке особенно затруднительна у лиц молодого возраста и женщин среднего возраста. Классический сим-птомокомплекс стенокардии напряжения, который является надежным индикатором ишемии миокарда у мужчин, не проявляется подобным образом у молодых женщин. Эта проблема соотносится с относительно высокой частотой "синдрома X" у женщин, а также с большим количеством у них "ложноположительных" результатов нагрузочных тестов. (5). Меры общего воздействия при лечении больных стенокардией чрезвычайно важны. Они имеют индивидуальную направленность, направлены на объяснение причин заболевания и принципов его терапии, особое внимание уделяется образу жизни. При отсутствии противопоказаний должен быть назначен аспирин, 1~и- полипидемическая лекарственная терапия рекомендуются, если диетой не удалось снизить общий холестерин ниже 5,0 ммоль/л. (6). Нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция, применяемые в качестве монотерапии или в комбинации, эффективны в контроле симптомов стенокардии в большинстве случаев. Поскольку существует индивидуальная чувствительность больных к различным группам антиангинальных средств, непредсказуемость развития побочных эффектов препаратов, выбор лечения должен проводиться индивидуально. (З-блокаторы особенно показаны больным стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда, поскольку эти препараты уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. Следует принять во внимание стоимость различных лекарственных режимов. (7). Коронарную ангиографию следует выполнить, когда симптомы заболевания неудовлетворительно контролируются медикаментозной терапией, когда результаты неинвазивного исследования предполагают, что прогноз заболевания может быть улучшен ЧТКА или АКШ, а также в диагностических случаях. (8). ЧТКА является эффективным способом лечения стабильной стенокардии и показана в случаях, когда симптомы заболевания неудовлетворительно контролируются медикаментозным лечением при наличии стенозов, анатомически подходящих для выполнения этой процедуры. Наличие рестенозов остается проблемой, которая уменьшается, но не исчезает при стентировании. В настоящее время нет очевидных данных о снижении смертности после ЧТКА. (9). Операция АКШ высоко эффективна в купировании симптомов стабильной стенокардии и уменьшает риск смерти в последующие 10 лет в группах больных со стенозом ствола левой коронарной артерии, с трехсосудистым поражением коронарных артерий, особенно при сниженной функции левого желудочка. (10). Имеется достаточно оснований полагать, что существует большое количество больных, которые не обследованы и не лечатся должным образом. Многие из больных со стабильной стенокардией никогда не подвергались функциональным -тестам для подтверждения диагноза и определения его прогноза. Кроме того, гипо-липидемические препараты и аспирин не назначаются столь широко, как это необходимо. (11). Из-за больших вариаций в качестве оказания медицинской помощи страдающим стенокардией, имеется настоятельная необходимость в организации системы контроля за качеством медицинской помощи больным стенокардией. Следует приветствовать создание местных, региональных и национальных регистров результатов ЧТКА и АКШ, уже существующих в ряде стран. Таблица 1 (a). Дотестовая вероятность ИБС у больных с болевым синдромом с учетом пола и возраста
Примечание к Таблице 1 (а): М-мужчины, Ж-женщины Таблица 1 (б). Послетестовая вероятность ИБС (в %) с учетом возраста, пола, характеристики болевого синдрома, выраженности депрессии сегмента ST при нагрузке.
Таблица 2. Функциональные тесты для диагностики ИБС.
Страницы: 1, 2 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
© 2010 |
|