Лекция: Лекции по гастроэнтерологии

Лекция: Лекции по гастроэнтерологии

определение уровня гастрина крови для исключение синдрома Золлингера-Эллисона

(гастриномы), хотя ВАО может быть повышенной и при дуоденальной язве. У больных

язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление

гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения обследования

для дифференциации с язвенными формами рака желудка (ахлоргидрия при раке

желудка определяется примерно в 25% случаев).

4. Способы определения НР в биоптатах слизистой желудка и двенадцатиперстной

кишки.

Частота инфицирования НР больных язвой желудка составляет 50-70%, а

дуоденальной язвой – 80-100%

VII. ИНСТРУМЕТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эндоскопия

а. Точность эндоскопической диагностики язвы (95%) значительно выше

рентгенологической (60-75%). При отсутствии противопоказаний эндоскопические

метод исследования предпочтительнее рентгенологического.

б. Гастродуоденоскопия безусловно показана:

1) если ентгенологическое бследование не выявило изменений в желудке или

двенадцатиперстной кишке у пациента с клиническими проявлениями язвенной

болезни;

2) дляисключения язвенных форм рака желудка или малигнизации язвы

(биопсия и морфологическое исследование);

3) для контроля эффективности лечения.

в. Эндоскопическое описание язвы:

1) виды – острая, хроническая;

2) стадии развития – активная, рубцующаяся, незрелого «красного» рубца,

формирующегося 4-6 ед., зрелого «белого» рубца (3-6 месяцев);

3) размеры – небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3

см), гигантская (более 3 см).

2. Рентгенологические признаки ЯБ

симптомы «ниши» и «депо» контрастного вещества, воспалительный вал,

конвергенция складок, проявления гиперсекреции, спазм привратника и другие

нарушения тонуса и перистальтики; признаки стеноза пилородуоденального

отдела.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

а. Стрессовые

После обширных операций, тяжелых раений и множественных травм, при

распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы

Кушинга), шоке и других острых состояниях.

б. Эндокринные

Синдром Золлигеа-Эллисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

в. Лекарственые

Препараты с вероятным ульцерогенным действием: ацетилсалициловая кислота,

индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.

г. Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутенних органов

а) панкреатогенные;

б) гепатогенные;

в) при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и

болезнях сердца с недостаточностью кровообращения

д. Язвы пи хроническом абдоминальном ишемичеком синдроме

Симптоматические гастродуденальные язвы часто бывают множественными, без

выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда

первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое

осложнение.

2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак,

рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).

Гастроскопия и гистологическое исследование биоптатов являются решающими

методами дифференциальной диагностики доброкачественой язвы и

злокачественного изъязвления.

Гастроскопические признаки доброкачественной язвы и

злокачественного изъязвления

Признак	Доброкачественная язва	Злокачественное изъязвление
Форма	Круглая или овальная, реже ромбовидная или треугольная	Неправильная, полигональная или амебовидная
Края	Ровные, гладкие, четкие, равномерно отграниченные от окружающей слизистой оболочки	Неровные, бугристые, нечетко ораниченые от прилегающей слизистой оболочки
Дно	Гладкое, ровное, покрытое белесоватым или желтоватым налетом, резко отграничено от краев язвы	Бугристое с грязно-серым налетом, нерезко отграниченое от краев изъязвления
Кровоточивость	Редко, из дна	Часто, из краев
Конвергенция складок	Равномерная по всей окружности язвы	Прослеживается лишь от одного из краев изъязвления
Прилегающая слизистая оболочка	Неинфильтрированная, цвет ее почти не отличается от окраски краев язвы	Резко инфильтрированная, бледная, с полиповидными утолщениями и подслизистыми геморрагиями
Деформация желудка	Ограниченного характера с сохранением перистальтики стенок органа	Выражена, с последующим сужением просвета желудка; перистальтика стенки органа в области изъязвления не прослеживается
Ригидность краев при прицельной биопсии	Редка	Часта

3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного

состояния»)

4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных утей и поджелудочной железы.

5. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.

6. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»)

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Где лечить больных?

а. Показания для госпитализации в хирургический стационар:

1) острое кровотечение или угроза его возникновения (налет темного цвета

и (или) тромбированные сосуды на дне язвы при эндоскопии);

2) пенетрация, перфорация;

3) резкая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки, стеоз привратика.

б. Показания для лечения в терапевтическом (гастроэнтерологическом)стационаре:

1) больные с большими (более 1 см), глубокими язвами и выраженным,

упорным болевым синдромом;

2) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

3) пациенты пожилого и старческого возраста с большими (или гигантскими)

язвами;

4) больные, у которых 2-х недельное правильное проведенное

медикаментозное лечение было недостаточно эффективным.

в. Амбулаторное лечение показано:

1) больным любого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, с

неосложненными формами ЯБ независимо от размеров язвы (за исключением

гигантских), умеренным или значительным, но нестойким болевым синдромом;

2) пациентам с нерезкой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки

без признаков стенозирования этих органов;

3) боьным с длительно незаживающими язвами после стационарного

обследования и лечения.

2. Отношение к курению

Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если больной

не может перестать курить, положительно влияют на сроки исчезновения болевых

ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.

3. Исключение ульцерогенных лекарств

Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте и

другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей степени, к

глюкокортикоидам, резерпину, кофеину, атофану.

4. Диета

а. Необходимость строгого диетического режима (столы 1а, 1б, 1 по Певзнеру)

не подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями.

Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех-

четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи,

приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения

слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2-3 часа) прием пищи

(например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделениее соляной

кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем,

обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей.

б. Основные диетические рекомендации при ЯБ:

1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости от

индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);

2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с привычной для

больного частотой, но не в ночные часы).

5. Лекарственные средства для лечения ЯБ

а. Холинолитики:

1) М1 М2-холинолитики – атропин по 0,5-1 мл 0,1% р-ра п/к

или по 5-12 кап внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1%

р-ра п/к или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по

1-2 мл 0,2% р-ра п/к или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды;

2) М1-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.

б. Антациды:

1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат

осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г бикарбоната натрия,

1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия);

2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают пи

болях (по 0,5-1 г или 1 ст. л . смеси Бурже), невсасывающиеся антациды

(нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.)

регулярно через1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности –

через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.

в. Блокаторы Н2-рецепторов.

Лечебное действие препаратов этой группы связано с торможением кислотовыделения

в желудке (избирательное угнетение Н2-рецепторов обкладочных

клеток), а также, в меньшей степени с устранением нарушений гастродуоденальной

моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и

двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н

2-ецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется

усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид,

метиамид (I поколение), циметицтн (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин

(IV) и роксатидин.

Дозировка препаратов:

1) циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь;

2) ранитидин по 150 мг после завака и ужина или 300 мг на ночь;

3) фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь;

4) низатидин по 100 мг после завтака и ужина или 200 мг на ночь.

К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся

лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и

аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический

гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла,

полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь,

головная боль, сонливость, депрессия и др.

г. Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток

Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Самый сильный из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н+

, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую а выделение соляной кислоты через

секреторную мембрану).

Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.

При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н2-блокаторами и

, в меньшей степени, гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия

гастрин- и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после

заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как

следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ

(синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в

течение 1-1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида

(альмагеля, викалина), который продолжается еще один месяц после отмены

ингибитора секреции, позволяют избежать рецидивов болезни или понизить их

частоту.

д. Потективные средства

Сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса, соединяясь с

белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на поверхности

поврежденной слизистой нерастворимое покрытие. Предохраняющее ее от действия

соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих

«агрессивных» факторов.

Дозы препаратов:

1) сукральфат по 1-2 г за 30 мин до еды и на ночь.

При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема

сукральфата.

Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в подложечной области;

2) де-нол (коллоидный субцитрат висмута) по 1 табл. (120 мг трикалия

дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 часа после

последнего приема пищи).

Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не сочетается с

противокислотными веществами (молоко, антациды). Побочные эффекты: запор,

черное окрашивание кала.

Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность лечения

препаратом должна быть не более 2 месяцев, а повторные курсы назначаются не

ранее, чем через 2 месяца после предшествующей терапии де-нолом.

е. Стимуляторы слизеобразования

Желудочная слизь с высоким содержанием гликопротеидов оказывает потективное

действие на эпителиальные клетки и уменьшает протеолитическую активность

желудочного сока.

Препараты:

1) ликвиритон по 0,1-0,2г (1-2 табл.) 3 раза в день за 30 мин. до еды;

2) карбеноксолон натрия или биогастрон (в капсулах – дуогастрон) по 0,1 г 3

раза в день первую неделю, а затем по 0,05 г 3 раза в день в последующие пять

недель.

Побочные эффекты обусловлены минералокортикоидной активностью этих средств:

отеки, артериальная гипертония вследствие задержки жидкости и натрия,

гипокалиемия.

ж. Репаранты (стимуляторы регенеративных процессов):

1) ретаболил п 50 мг в/м один раз в 7-10дн, солкосерил по 2-4 мл в/м во

второй половине дня в течение месяца;

2) оксиферрискарбон натрия, метилурацил, этаден, винилин и другие препараты,

которые обычно включаются в эту группу, не обладают достаточным

язвозаживляющим действием.

з. Средства для лечения хеликобактериоза.

и. Седативные, ранквилизаторы, антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин).

Показания для назначения и дозировка этих препаратов индивидуальны в

зависимости от выраженности вегетативных и эмоциональных расстойств.

к. Физиотерапия и курортное лечение.

6. Выбор препаратов и методика лечения

а. Традиционный медикаменозный комплекс (холинолитики, антациды, репаранты,

седативные) уступает в эффективности современным противоязвенным средствам,

которые обычно используются для моноерапии. Последняя предполагает выбор

базисного препарата. Лечение таким препаратом может быть дополнено

назначением других лекарственных средств или способами немедикаментозной

терапии.

б. При пилородуоденальных язвах предпочтительно назначение блокаторов Н2

-рецепторов, М1-холинолитиков, омепразола (в случаях резкого

повышения базальной секреции); при медиогастральных, субкардиальных,

кардиальных язвах – карбеноксолона натрия.

Пленкобазующие пепараты (де-нол, венте), а также препараты для лечения НР-

инфекции показаны для лечения язв любой локализации. Они не влияют на

желудочную секрецию и при их отмене не происходит ее усиления, что

свойственно ингибиторам секреции и может быть причиной ранних рецидивов ЯБ.

Высокая противоязвенная эффективность де-нола связана также с подавлением

хеликобактерной инфекции в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для ускорения купирования боли и других симптомных проявлений при лечении де-

нолом, сукральфатом и прочими средствами, не влияющими на желудочную

секрецию, возможно назначение в первые 7-10 дней на ночь ½ суточной

дозы антисекреторных препаратов (гастроцепина, анитидина, омепразола).

в. Лечение определенным препаратом проводится в течение 4-6 недель. После

рубцевания язвы оно продолжается еще 1-1,5 месяца уменьшенной наполовину

дозой лекарства (например, 150 мг ранитидина на ночь или по 1 г сукральфата

утром и на ночь). Это необходимо для достижения полной клинической и

морфологической ремиссии, поскольку признаки сопутствующего дуоденита или

гастрита остаются после образования рубца, а также для предупреждения

повышения желудочной секреции после резкой отмены ее ингибиторов.

Учитывая вероятность рубцевания злокачественных язв желудка обязательны при

впервые диагностированных язвах органа контрольные гастроскопии с биопсией

после заживления язвы и в течение последующего года (через 3, 6 и 12

месяцев).

г. Если после 4-6 недельного курса лечения заживления язвы не наступило, то

следует или продолжить прием того же препарата, или использовать его

сочетание с препаратом другой фармакотерапевтической группы, или назначить

новое лекарство. Продолжительность последующих курсов такая же, как и

первого.

д. Для лечения длительно не заживающих язв используют солкосерил,

анаболические стероиды, внутривенное введение аминокислотных смесей и

белковых гидролизатов, способы местного воздействия на язву во время

эндоскопии (пленкообразующие клеи, обкалывание язвы солкосерилом и др.

веществами, лазерное облучение), гипербарическую оксигенацию.

е. При выявлении НР лечение любым препаратом сочетают с антихеликобактерными

средствами, назначение которых повторяют 3-4 раза в течение года после

рубцевания язвы. Уничтожение микроорганизма повышает частоту стойкой ремиссии

ЯБ.

7. Больным с неосложненной ЯБ в фазах затухания обострения и ремиссии можно

рекомендовать санаторно-курортное лечение (питьевые минеральные воды,

физиотерапия)

8. Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано больным ЯБ с частыми рецидивами при непрерывной

терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Для язв желудка

предлагаются более жестокие показания: операция в случаях неэффективности 3-4

месячного непрерывного лечения. Боьшинство хирургов отдают предпочтение

органосохраняющим операциям (селективная, париетоклеточная ваготомия и др.)

при дуоденальных язвах и резекции желудка – у больных язвой желудка.

Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза

пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и

профузного желудочно-кишечного кровотечения.

9. Лечение симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проводится одновременное лечение основного заболевания и гастродуоденальных

изъязвлений, которые лечатся так же, как и ЯБ.

10. Вторичная профилактика (диспансеризация)

а. Показания для непрерывного противорецидивного лечения (2-3 года и более):

1) ЯБ с длительным течением и частыми рецидивами;

2) больные, с осложнениями ЯБ в прошлом (кровотечение, перфорация и т.д.)

3) больные, злоупотребляющие курением и алкоголем;

4) пациенты с плохим хирургическим прогнозом;

5) сочетание ЯБ с заболеваниями, пи которых вероятно развитие пептической

язвы (хр. Болезни легких, сердца, печени, поджелудочной железы,

гиперпаратиреоз и др.)

6) случаи длительной терапии глюкокортикостероидами и нестероидными

противовоспалительными средствами.

Для непрерывного лечения используются циметидин по 400 мг, ранитидин по 150

мг, фамотидин по 20 мг или омепразол по 20 мг на ночь.

2. Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей ЯБ проводятся

сезонные профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 месяца. Для

этого назначаются циметидин по 400 мг на ночь, гастоцепин по 50 мг на ночь,

сукральфат по 0,5-1 г за 30 мин перед завтраком и на ночь и другие препараты,

а также антихеликобактерные средства.

Противорецидивное лечение прекращается, если ремиссия ЯБ продолжается более 5

лет.

X. ПРОГНОЗ

Зависит от формы и тяжести ЯБ, а также от варианта и продолжительности

превентивного лечения, проведение которого предупреждает рецидивы болезни

(почти 70% больных при двухгодичном непрерывном приеме ранитидина). При

пролонгированной терапии возможны бессимптомные обострения заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит – это воспаление желчного пузыря, преимущественно

бак­териальной этиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

Частота встречаемости составляет 6-7 на 1000 населения Женщины болеют чаще

мужчин в 3-4 раза

ЭТИОЛОГИЯ: условнопатогенная флора, чаще граммотрицтельная Это: кишечная

палочка (40 % случаев), стафилококки (15 % случаев), энтерококки (15 %

случаев), стрептококки (10 % случаев) протей (в 2 % случаев), дрожжевые грибы

(в 2 % случаев), синегнойная палочка, шигеллы,

протозойная инфекция, смешанная инфекция (в 2 % случаев)

СПОСОБСТВУЮЩИЕ (ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ) ФАКТОРЫ:

1 застой желчи, которому способствуют

1) нарушение режима питания (ритм, количество и качество),

2) психоэмоциональные факторы,

3) гиподинамия,

4) иннервационные нарушения различного генеза,

5)запоры,

6) беременность,

7) нарушение обмена веществ, приводящие к изменению химических свойств желчи

(ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр. ),

8) органические нарушения путей оттока желчи

2 сенсибилизация организма к различным бактериям,

3 повреждение стенок желчного пузыря

1) раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными

физико-химическими качествами,

2) травматизация конкрементами

3) раздражение панкреатическими ферментами, затекающими в общий желч­ный проток,

ПАТОГЕНЕЗ:

Пути попадания микрофлоры

1 гематогенный,

2 лимфогенный,

3 контактный из общего желчного протока или из внутрипеченочных протоков

Хронический холецистит часто связан с паразитарной инфекцией (описторхоз,

фасциоллез, лямблиоз, аскаридоз и др.). Она приводит к холангиту, гепатиту,

биллиарному цир­розу, чаще у таких больных встречаются панкреатиты

Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (снижение уровня желчных

кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию

холестери-новых камней.

Больным свойственны специфическая и неспецифическая сенсибилизация к

различ­ным факторам внешней среды, развитие аллергических реакций. В

результате создается по­рочный круг воспаление способствует поступлению в

кровь микробных антигенов что приводит к сенсибилизации, а последняя

поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его

рецидивированию

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1 перихолецистит,

2 холангит,

3 перфорация желчного пузыря,

4 водянка,

5 эмпиема желчного пузыря,

6 образование камней

Классификация А.М.Ногаллера (1979):

1 По форме:

• бескаменный

• каменный

1 По степени тяжести

• легкая форма (обострения 1-2 раза в год непродолжительные - 2-3 недели),

• средней тяжести (обострения 5-6 раз в год затяжного характера),

• тяжелая форма (обострения 1-2 раза в месяц с продолжительными желчными

ко­ликами)

2 По стадиям заболевания

• обострения,

• стихающего обострения,

• ремиссии (стойкой, нестойкой)

3 По наличию осложнений

• неосложненный

• осложненный

4 По характеру течения

• рецидивирующий

• монотонный

• перемежающийся

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (наиболее видны при остром холецистите)

Пузырь при катаральном холецистите имеет лишь начальные признаки воспаления -

отмечается отек и гиперемия. При флегмонозной же форме - имеется также

инфильтрация стенок с их утолщением, пузырь увеличен в размерах, багрово-

синюшного цвета

Со внешней стороны пузырь (со стороны покрывающей его брюшины) покрыт фиб­рином.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Болевой синдром

В правом подреберье, ноющего, давящего характера с чувством тяжести. Это

связано с гипокинезией желчевыводящих путей. При гиперкинезии - боль резкая

схваткообразная. Иррадиация может идти в правую лопатку, правую половину

грудной клетки ключицу по­ясницу. Высокая интенсивность болей характерна для

воспаления шейки пузыря (она может быть в эпигастрии и, иногда, в левом

подреберье). Если боль возникает при тряске, то необ­ходимо предположить

наличие камней в протоках или пузыре.

Боли провоцируются обильной, жирной, острой пищей, газированными напитками,

психоэмоциональным напряжением.

2. Диспепсический синдром

Тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение аппетита,

пло­хая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах

и др.). Рвота не приносит облегчения.

3. Воспалительный синдром (при обострении).

Повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.

4. Нарушение функции кишечника.

Может быть вздутие живота, запоры (чаще)

5. Холестатический синдром.

Возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая желтуха

6.Холецисто-кардиальный синдром.

Боли в области сердца, сердцебиение

7. Астено-невротический синдром.

ДИАГНОСТИКА:

1 Сбор анамнеза (выявление предрасполагающих факторов, перенесенных болезней

печени и желчевыводящих путей и др ).

2 Осмотр (при закупорке желчных протоков может наблюдаться желтушностью

кожных покровов, слизистых).

3 Пальпация

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц

брюшной стенки и область наибольшей болезненности. Точка желчного пузыря -

точка пе­ресечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы

живота

При глубокой пальпации можно определить следующие симптомы.

1 Курвуазье (увеличенный желчный пузырь),

2 Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой

реберной дуге);

3 Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря на высоте вдоха),

4 Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудин-

ноключичнососцевидной мышцы справа - «френикус - симптом»),

5 Василенко (болезненность при поколачивании в точке желчного пузыря при

за­держке дыхания на высоте вдоха),

6 Лепене (болезненность при поколачивании по правому подреберью)

4 Лабораторные исследования.

1 Общий анализ крови.

Вне патологии нет изменений.

При обострении лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ,

увеличение эозинофилов

2 Биохимический анализ крови

При обострении повышение острофазовых показателей (содержание a2

-глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот, серомукоид, ЦРБ). Увеличение

γ-глобулинов. Нарушение липидного обмена увеличение содержания

холестерина, триглицеридов, фосфолипидов. При закупорке - увеличение связанного

билирубина. Щелочная фосфатаза увеличивается при холелитиазе при обструкции

общего желч­ного протока. Необходимо исследование ACT, АЛТ.

3 Дуоденальное зондирование

Порция В при воспалении мутная, микроскопически - много лейкоцитов, слу-

щенного эпителия По скорости поступления порций А, В, С можно судить о гипер-

или гипокинезии

4 Непрерывное фракционное зондирование (проводится в специализированных

ста­ционарах).

5 Бактериологическое исследование

Необходимо проводить быстро и во всех порциях.

6 Рентгенологические методы исследования с рентгенконтрастными веществами

(пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, ретроградная панкреа-

тохолангиография и др.). Можно найти неравномерность, извитость, изменения

пузырного протока, перегибы, расширения. Можно проводить с пробным

желче­гонным завтраком

7 Компьютерная томография

8 Фиброгастродуоденоскопия

Позволяет оценить состояние большой дуоденальный сосочек

8 Лапароскопия.

9 УЗИ.

10 Радионуклидные исследования с одновременным исследованием печени

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При обострении необходимо госпитализировать в стационар, при ремиссии -

амбула­торное лечение.

Рекомендуется диета №5 (исключение экстраактивной, жареной, копченой пищи,

га­зированные напитки, специй, холодных закусок). Но необходимо учитывать

сопутствующую патологию. Дробное питание протертой пищей

Если рвота, то необходимо парентеральное питание. В тяжелых случаях

необходимо назначение обезболивающих препаратов. Положить холод на правое

подреберье.

Назначение антибиотиков с широким спектром действия на грамотрицательную

флору (тетрациклины). Курс лечения 7-10 дней

Если у больного колика, то он должен наблюдаться в хирургическом отделении.

На­значают спазмолитики (платифиллин, атропин, но-шпа, баралгин и его

аналоги)

Повышение иммунологической резистентности - витамины групп В, С, инъекции

алоэ, продигиозан и пр.

Стимулирование иммунитета только при развернутом иммунологическом исследова­нии.

Желчегонные препараты

1Холеретики (стимулируют образование желчи)

1) Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот)

а) содержащие желчные кислоты:

Холэнзим

Холагол

Холосас

Дехолил

б) синтетические:

Циквалон

Оксафенамид

2) Растительного происхождения

Мята перечная

Пижма

Шиповник

Петрушина

3) Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи)

Валериана

Салицилат натрия

Минеральная вода

2. Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус

желчевыводящих пу­тей)

Сульфат магния

Сорбит

Ксилит

Барбарин

Холецистокинин

Облепиховое и оливковое масла

М-холинолитики

Нитросорбит

Эуфиллин

Холеретики противопоказаны при выраженном воспалении в желчном пузыре и

про­токах и при гепатитах. Холекинетики противопоказаны при дуоденальной и

биллиарной ги-пертензии

Холеретики. лучше использовать в фазе ремиссии и в сочетании с ферментными

пре­паратами, а при гипокинетической дискинензии лучше использовать с

холекинетиками

При гиперкинетическом типе дискинезии назначают спазмолитики (метацин,

папаве­рин и т д ). При гипокинетическом типе назначают препараты, содержащие

желчные кисло­ты и холекинетики (тюбаж 2-3 раза в неделю). Во время ремиссии

тюбажи делают 2 раза в месяц.

Применяют физиотерапию (грелки, индуктотермию, парафин на правое подреберье,

ДДТ, теплый торф), оказывающую тепловое, спазмолитическое, успокаивающее

действие. Показано санаторно-курортное лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ показано

1 Длительное неэффективное консервативное лечение

2 «Отключение» желчного пузыря или резкая его деформация

3 Присоединение труднолечимых панкреатита, холангита

ПРОФИЛАКТИКА.

Рекомендуется рациональное питание, активный образ жизни, физкультура.

Своевре­менное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний

пищеварительного трак­та, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов,

невротических и обменных нарушений.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Это обменное заболевание гепато-биллиарной системы, характеризующийся

образо­ванием камней в желчных, печеночных протоках общем желчном протоке или

желчном пу­зыре.

Чаще всего встречается после 40 лет, в основном у женщин Виды камней

1 Холестериновые (чаще всего)

2 Пигментные

3 Фосфатные

4 Карбонатные

3 стадии в развитии

1 Физико-химическая

Перенасыщение желчи холестерином, снижение количества желчных кислот и фос-

фолипидов Желчь мутная, содержит хлопья, высокое содержание холестерина

Короткие голодовки не эффективны Чем больше холестерина, тем больше

вероятность образования ядра камня

2 Латентное бессимптомное камненосительство Применяют консервативное лечение

3 Стадия клинических проявлений

Болевой синдром Показано оперативное лечение

Лечение.

Хенотерапия:

Хенофальк

Хенохол

Урзофальк

Лидофальк

Показания к лечению

1 Чисто холестериновые камни, без кальция

2 Функционирующий желчный пузырь (до 30% заполнен камнями)

3 Диаметр камня не более 20 мм

4 Существование камня не более 2 лет

Противопоказания к хенотерапии

1 Отключенный желчный пузырь

2 Диаметр камня более 200 мм

3 Известковые, фосфатные камни

4 Желтуха, повышение уровня трансаминаз

5 Заболевания почек

6 Гастропатология, сопровождающаяся поносом

7 Беременность

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический энтерит (ХЭ) – заболевание, характеризующееся нарушением

кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным воспалительными,

дистрофическими и атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

II. ЭТИОЛОГИЯ

Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), глистные и

паразитарные инвазии (лямблиоз), неполноценное питание (белково-витаминная

недостаточность), заболевания желудка, гепато-билиарной системы,

поджелудочной железы; алкоголь, медикаменты (антибиотики, цитостатики),

ионизирующая радиация, различные аллергены и др.

III. ПАТОГЕНЕЗ

Структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки проявляются снижением

активности ферментов мембранного пищеварения, расстройством функций

транспортных канальцев для всасывания продуктов гидролиза, электролитов и

воды, которые образуют единую ферментно-транспортную систему. Разлад этой

системы определяет содержание клинической картины хронического энтерита –

признаки синдромов нарушенного пищеварения и всасывания (СНП и СНВ),

рецидивирующую диарею. Развитие последней зависит от кишечной гиперсекреции,

повышенной осмолярности содержимого тонкой кишки, ускорения кишечного

транзита и дисбактериоза кишечника (ДК).

IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Внекишечные признаки (СНП и СНВ) преобладают в клинических появлениях ХЭ.

а. Уменьшение массы тела, снижение работоспособности, нарушение сна,

раздражительность и другие признаки астении. Аппетит нормальный или повышен

при отсутствии ощущения насыщения после еды.

б. Трофические изменения кожи и ее придатков

Сухость, истончение, шелушение кожи, выпадение волос, ломкость и утолщение

ногтей.

в. Пастозность кожных покровов или отеки при выраженной гипопотеинемии.

г. Головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов, иногда с желтушным

оттенком и другие признаки анемического синдрома (из-зи дефицита витамина В

12, фолиевой кислоты, железа).

д. Симптомы гиповитаминоза

Кровоточивость десен (вит. С), хейлит, ангулярный стоматит (вит. В2),

глоссит, полиневрит (группа В, РР), петехии, экхимозы (вит. К) и т.д.

е. Признаки электролитного дисбаланса:

1) гипокальциемия – парестезии, наклонность к спазмам и судорогам, симптомы

Хвостека (поколачивание ниже скуловой кости вызывает сокращение мышц лица),

Труссо (судорога кисти, «рука акушера» при перетягивании плеча жгутом в

течение нескольких минут);

2) гипокалиемия – мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных

рефлексов, парезы, экстрасистолия;

3) гипонатиемия – сухость кожи и слизистых, жажда, артериальная гипотония,

тахикардия.

ж. Возможны вегетососудистые проявления по типу демпинг-синдрома, а также

гипогликемические состояния («волчий» аппетит, холодный пот и т.д.) через 2-3

часа после приема пищи.

и. Дистрофические оражения внутренних органов (жиовая дистрофия печени,

миокардиодистрофия и т.д.).

к. Степени тяжести СНВ:

I ст. – уменьшение массы тела на 5-10 кг, признаки астенизации, нерезко

выражены симптомы трофических нарушений, витаминной недостаточности и

гипокальциемии;

II ст. – значительный дефицит массы тела (более 10 кг), выраженные обменные

нарушения, возможны признаки анемии и недостаточности отдельных эндокриных

желез;

III ст. – истощение; закономерны отеки, анемия, симптомы плюригляндулярной

недостаточности.

2. Местные признаки

а. Боли

Локализуются в средней части живота, возле пупка.

Возникают через 3-4 часа после еды. По характеру различны:

1) тупые распирающие боли, усиливающиеся во второй половине дня (из-за

выраженного метеоризма);

2) схваткообразые боли («кишечная колика»), стихающие с появлением громкого

урчания;

3) возможны постоянные тупые, «спаечного» характера боли.

б. Кишечная диспепсия

Ощущения вздутия, переливания, урчания.

в. Изменения стула:

1) у большинства больных понос – желтого цвета, жидкий стул до 5-8 раз в

сутки; в тяжелых случаях обильный «плавающий», «сальный» зловонный стул до 15

раз в сутки.

2) запор – у 15-18% пациентов (даже при тяжелых формах ХЭ).

г. Пальпаторные признаки

болезненность при ощупывании илеоцекального отдела кишечника и в средней

части живота, а также в точке Поргеса на границе внутренней и средней трети

линии, соединяющей середину левой реберной дуги с пупком (симптом

регионарного мезаденита). Пальпируя слепую кишку можно выявить «шум плеска»

(признак Герца) и/или урчание (симптом Образцова).

д. Дисбактериоз кишечника

Клинические проявления (боли, метеоризм, урчание, понос) неотличимы т

признаков, хронического энтерита или колита, поскольку ДК вызывает

воспалительный процесс в кишечнике (в тонкой и/или толстой кишке кишке) или

способствует прогрессированию предшествовавшего ему воспаления органа. При

генерализованной форме ДК (бактериемия) появляются лихорадка, головная боль,

тахикардия, снижение АД и другие признаки интоксикации. Завершающим этапом

этой формы ДК может стать развитие сепсиса.

V. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Признаки железодефицитной, В12- или фолиеводефицитной анемии.

2. Биохимическое исследование крови

гипоальбуминемия, повышение концентрации триглицеридов, уменьшение содержания

общих липидов, холестерина, фосфолипидов, свободных жирных кислот,

липопротеидов (но эти фракции липидов могут быть повышены при СНВ I, II ст.);

гипокальциемия, понижение уовня натрия и калия; уменьшение сывороточного

железа; повышение активности щелочной фосфатазы, изменения показателей обмена

витаминов и гормонов.

3. Пробы с нагрузками крахмалом, моно- и дисахаридами, аминокислотами,

определение активности ферментов в дуоденальном содержимом, кале

(энтеокиназы, щелочной фосфатазы) и в биоптатах слизистой оболочки кишечника

(дисахаридаза), еюноперфузия, проба с Д-ксилозой позволяют выявить нарушения

всасывания, полостного и мембранного пищеварения.

4. Исследование кала

а. Признаки энтерального синдрома, бродильный или гнилостной диспепсии при

обычной микроскопии кала и его химическом исследовании (по Гуаффону и Ру).

б. Пи тонкослойной микроскопии определяются признаки абсорбтивной стеатореи,

которую отличает от дигестивного (панкреатического) варианта низкое

содержание тиглицеридов.

в. Определение микрофлоры кала для дигностики дисбактериоза (но более

информативно исследование кишечного содержимого).

VI. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенологическое исследование

Предпочтительна зондовая энтерография в условиях искусственной гипотонии и

двойного контрастирования, выявляющая неравномерность заполнения петель

тонкой кишки, ускорение или замедление продвижения контрастного вещества,

избыточное количество слизи и жидкости, асширение и деформацию складок с

неравномерными скоплениями контрастной взвеси межу ними в тяжелых случаях ХЭ.

2. Эндоскопическое исследование

Еюноскопия, ретроградная илеоскопия (при колоноскопии) показаны для

исключения опухолей и относительно редких заболеваний тонкого кишечника, для

которых характерны определенные морфологические изменения и сегментарность

поражения (болезнь Крона, глютеновая энтеопатия, туберкулезный илеотифлит и

др.).

3. Радиоизотопные методы

а. Пробы с меченым альбумином и аминокислотами.

б. Тест с нагрузкой В12, меченным радиоактивным кобальтом (в норме за

сутки с мочой выделяется 8-40% вит. В12).

в. Пробы с меченым 131I оливковым маслом (триолеином) и олеиновой

кислотой для разграничения панкреатической и кишечной стеатореи (при СНВ в кале

увеличивается содержание обоих веществ).

4. Электрокардиография

а. Гипокальциемия: удлинение интервала Q-T, снижение амплитуды зубца Т и

незначительное укорочение интервала P-Q.

б. Гипокалиемия: горизонтальное смещение сегмента S-T ниже изолинии;

уменьшение амплитуды зубца Т, появление двухфазного или отрицательного зубца

Т; увеличение амплитуды зубца U; удлинение интервала Q-T.

VII. ЭНТЕРОБИОПСИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки проводится во время эндоскопии или

аспирационным способом.

При гистологическом исследовании биоптатов больных ХЭ определяются

дистрофические изменения энтероцитов, умеренно выраженная атрофия ворсинок,

клеточная инфильтрация стромы с преобладанием плазмоцитов и лимфоцитов

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Болезнь Крона, глютеновая энеропатия, диветикулез и опухоли тонкого

кишечника.

2. Амилоидоз кишечника

В биоптатах слизистой тонкого кишечника определяются отложения амилоида в

ретикулярной строме и в стенках артериол.

3. Болезнь Уиппла (кишечная липодистофия)

Системное заболевание неизвестной этиологии. Болеют только мужчины в возрасте

40-60 лет. Появляется диареей (стеатореей), мезаденитом, маланодермией,

периферической аденопатией, артралгиями, гепатомегалией и другими органными

поражениями (экссудативный плеврит, миокардит и т.д.), кахексией. Отмечаются

анемия, лимфоцитопения, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипокальциемия.

Диагноз подтверждается еюнальной биопсией: в слизистой опеделяются макрофаги

с пенистой цитоплазмой и «ШИК-положительными»включениями, а также кисты,

содержащее суданофильное вещество.

4. Иерсиниоз (гастроинтестинальная форма)

Лихорадка, экзантема, артралгии, увеличение печени и другие признаки

системного поражения наряду с кишечными проявлениями (боли в правой

подвздошной области, понос); бактерилогическое исследование кала; антитела к

Yersinia enterocolitica в сыворотке крови.

5. Лимфомы

Мезаденит (признак Штернберга, езультаты лимфографии), патологический

иммуноглобулин А у больных средиземноморской лимфомой (болезни тяжелых a-

цепей); полициклические контуры тонкой кишки из-за сдавления извне

увеличенными лимфоузлами при рентгенографии; данные гистологического

исследования операционного материала.

6. Певичный вариабельный иммунодефицит

Уменьшение концентрации иммуноглобулинов G, A, M и количества Т-хелперов.

7. Первичная лимфангиэктазия (синдром Гордона или болезньВальдмана)

массивные отеки нижних конечностей; гипопротеинемия; повышение экскреции белков

в просвет кишки при исследовании с альбумином, меченым 131I;

расширение лимфатических сосудов стромы при гистологическом исследовании

биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.

8. Туберкулезный илеотифлит. Лихорадка, боли в правой подвздошной области,

признаки частичной кишечной непроходимости, лейкоцитоз, увеличение СОЭ,

выявление туберкулезных бактерий в кале, положительная реакция Манту;

посттуберкулезные изменения в легких, рентгенологические признаки (грубый

ельеф, стенозирование) и данные гистлогического исследования биоптатов

слизистой подвздошной кишки (гранулематоз, казеозный некроз).

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета

в период обострения назначается диета №4. После улучшения состояния больного

(прекращение диареи или урежение стула) рекомендуется до наступления ремиссии

диета №4б, а в фазу ремиссии ХЭ назначается диета №4в.

В тяжелых случаях в рацион больных включаются мелкодисперсные белковые

препараты (типа энпита), сбалансированные по составу аминокислот, витаминов и

минеральных солей (кальция, магния, фосфора и др.), а также триглицериды,

содержащие каприновую, каприловую и другие жирные кислоты со средней длиной

цепи, которые гидролизуются пи низкой активности кишечной липазы.

У больных ХЭ и СНВ III ст. эффективны «безбалластные» диеты, составленные из

аминокислот, олигопептидов, глюкозы, декстринов, незаменимых жирных кислот

(линолевой и др.), микроэлементов и витаминов, почти без остатка

всасывающихся в проксимальных отделах тонкой кишки.

2. Медикаментозная коррекция обменных нарушений:

а. СНВ I ст.

1) ретаболил по 50-100 мг г аз в1-2 нед. В/м 4 инъекции или неробол по 5 мг 3

раза внутрь 1-2 месяца.

У женщин препарат назначается по 5 мг 2 аза в день в течение 3 и 4 нед.

Менструального цикла (2 курса с перерывами 2 нед.)

2) поливитаминные препараты («Унлевит», «Декамевит») по 3-4 даже 3 раза в

течение 1-2 мес. С последующим приемом поддерживающей дозы (напр., 1-2 драже

«Удевита»);

3) препараты кальция (глюконат, лактат, карбонат) по 1 г 3 раза в день в

течение 1-2 месяцев.

б. СНВ II-III ст.:

1) аминокислотные смеси (альвезин, полиамин и д.) по 250-500 мл в/в капельно

ежедневно 15-30 дней; 5-20% растворы альбумина по 250-500 мл, сухая плазма по

100-200 г 1-2 раза в неделю. Белковые гидолизаты (гидролизин, гидролизат

казеина и др.) из-за частых побочных реакций (лихорадка, озноб и др.)

связанных с гистаминолиберирующим действием этих препаратов, лучше вводить

через зонд в желудок по 250 мл (60 кап/мин) ежедневно 15-30дн.;

2) эссенциале по 10-20 мл в/в капельно в 200 мл 5% р-ра глюкозы 15-30 дн.,

500 мл 20% р-ра липофундина в/в капельно (при низком содержании липидов

крови);

3) анаболические препараты – ретаболил по 100 мг в/м 1 раз в нед.(4-6 инъекций);

4) устранение электролитного дисбаланса – 20-50 мл панангина или 1,8-3,0 г

хлорида калия, 20-40 мл 10% р-ра глюконата кальция, 2-5 мл 25% р-ра сульфата

магния, 4 ед. инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы 4-5 раз в неделю. При

гипонатриемии добавляется 50 мл 10% р-ра хлорида натрия или 1 мл ДОКСА в/м.

Препараты вводятся до нормализации электролитных показателей;

5) при метаболическом алкалозе – 2-4 г хлористого калия, 3 г хлоида кальция,

1-1,5 г сернокислой магнезии в 500 мл физиологического р-а хлорида натрия;

6) при метаболическом ацидозе – 200-400 мл 4% р-ра бикарбоната натрия, 1-1,5

г сернокислой магнезии в 500 мл физиологического р-а хлорида натрия;

Продолжительность лечения нарушений кислотно-щелочного равновесия зависит от

динамики характеризующих его показателей;

7) При обострении ХЭ парентерально вводятся витамины В1 (60 мг/сут),

В2 (10-15 мг), В6 (50 мг), РР (120 мг), С (1-2 г), В

12 (200 мкг 2 раза в неделю), А (25-50 т. МЕ), Е (50-100 мг), К (5-10 мг);

внутрь – витаминД (25 т. МЕ), фолиевая кислота (10-20 мг/сут). По достижении

компенсации СНВ витамины назначают в виде таблеток («Ундевит» 3 т.), фруктовых

и овощных соков.

Показаны препараты железа внутрь (феррокаль, ферроплекс и др.) или в тяжелых

случаях железодефицитной анемии парентерально (ферум-лек).

3. Антидиарейные средства

а. Реасек (атропина сульфат + дифеноксилата гидрохлорид) по 1 т. или 35

капель 2-3 раза в день за 30 мин до еды; имодиум (лоперамид) по 1 капсуле

после каждого диарейного стула, но не чаще 4 раз в день; кодеина фосфат по

0,015 г 3 раза в день; эфедрин 0,025-0,05 г 3 аза в день; карбонат кальция по

1-5 г через 2 часа после еды и на ночь.

б. Гидроокись алюминия по 30 мл (2 ст. л.) утром натощак и на ночь,

холестирамин или билигнин по 5-10 г (1-2 ч.л.) за 30-40 мин до еды 3 раза.

Эти препараты показаны у больных с т.н. «желчной диареей» при нарушении

всасывания желчных кислот (ХЭ с преимущественным поражением подвздошной

кишки).

в. Настои из ольховых шишек (4:200; по 1/3 стакана 3 раза в день), листьев

шалфея (10:200; по 1/3 стакана 3 раза в день); зверобоя (10:200; по ½

стакана 3 раза), пижмы (15:200; по 1 ст. л. 3 раза), отвары из подорожника

(10:200; по 1 ст. л. 3 раза), коры дуба (10:200; по 1 ст. л. 3 раза), плодов

черемухи, черники, черной смородины, спорыша (20:200; по ½ стакана 3

раза).

Антидиарейные средства используются до прекращения поноса.

4. Лечение кишечного дисбактериоза

а. Антибактериальные препараты:

1) стафилококковый дисбактериоз – эритромицин по 200000 ЕД 4-6 раз в день,

олеандомицина фосфат по 250000 ЕД 4-6 раз, оксациллина натриевая соль по 0,5

г 4 раза, линкомицина гидрохлорид 0,5 г 3 раза, хлорофиллипт (препарат из

листьев эвкалипта) по 5 мл 1% р-р в 30 мл воды 3 раза в день за 30 мин до

еды;

2) протейный и обусловленный измененными формами кишечной палочки

дисбактериозы – фуразолидон и другие нитрофураны по 0,1 г 4 раза в день,

неграм по 0,5-1 г 4 раза, энтеросептол, 5-НОК и другие производные 8-

оксихинолина по 1-2 драже 4 раза, трихопол по 0,25 г 3 раза, бисептол по 2 т.

2 раза в день;

3) энтерококковый дисбактериоз – ампициллин по 0,5 г 4 раза в день,

левомицетин по 0,25-0,5 г 4 раза;

4) синегнойная инфекция – бисептол по 2 т. 2 раза, полимиксина «М» сульфат по

500000 ЕД 4-6 раз внутрь. Парентерально применяются комбинации гентамицина

сульфат с карбенициллина динатриевой солью, полимиксина «М» сульфатом,

ампициллином, морфоциклином;

5) кандидомикозный дисбактериоз – нистатин по 500000 ЕД 4 раза в день,

леворин по 500000 ЕД 2-4 раза в день, микогептин по 250000 ЕД 2 раза, 5-НОК

(нитроксолин), амфоглюкамин по 200000 ЕД 2 раза внутрь;

6) в случаях, когда неизвестен вариант кишечного дисбактериоза,

предпочтительно назначение эубиотиков, обладающих широким спектром

антибактериального и противогрибкового действия, но не влияющих на нормальную

кишечную микрофлору (энтеросептол, мексаформ, мексаза, энтероседив по 1-2

табл. 3-4 раза в день).

Антибактериальные средства назначаются на 10-14 дней или двумя непрерывными

курсами по 5-7 дней с заменой препарата.

7) специфические бактериофаги – стафилококковый, протейный, синегнойный

(пиоцианус), колипротейный по 20-30 мл за 1 час до еды 2-3 раза в день в

течение 2 недель. Проводят 2-3 курса с перерывами между ними в 3 дня. Эти

препараты сочетают с антибактериальными средствами.

б. Биологические средства

Приготовлены из живых штаммов обычной микрофлоры кишечника. Их применение

восстанавливает кишечный эубиоз.

При резком уменьшении или отсутствии роста B. bifidum и достаточном

количестве нормальной кишечной палочки показан бифидумбактерин. В случаях

снижения общего количества нормальной кишечной палочки, наличии кишечной

палочки с малой ферментной активностью или гемолизирующей кишечной палочки

используется колибактерин. Бификол рекомендуется при нарушениях в составе как

аэробной, так и анаэробной флоры. Лактобактерин показан большинству пациентов

пожилого возраста.

Препараты назначаются после антибактериального лечения по 5 доз, разведенных

в теплой воде, за 30 мин до еды 2-3 раза в день в течение 1-1,5 месяца.

в. Ферментные препараты (см. ниже)

г. Средства, повышающие резистентность организма

вакцины и аутовакцины, специфические анатоксины, иммуноглобулины, гипериммунная

плазма, иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, пентоксил), анаболики и

витамины (В1,В6, В12, С, К, РР).

5. Ферментные препараты

Способствуют нормализации процессов пищеварения и всасывания. Показаны при

всех заболеваниях, сопровождающихся нарушениями этих процессов, а также при

кишечном дисбактериозе, при котором всегда бывает недостаток пищеварительных

ферментов, возникающий главным образом из-за повышения их микробного

разрушения.

Обычно используют препараты панкреатина и комбинированные средства, состоящие

из панкреатина и других компонентов.

а. Препараты панкреатина (панцитрат, мезим-форте, панкреатин, панкурмен и др.).

Содержит амилазу, липазу и протеазы, необходимые для гидролиза крахмала,

жиров и белков.

Не влияют на желудочную секрецию, желчеобразование, расщепление клетчатки и

моторику кишечника.

Угнетают экзокринную функцию поджелудочной железы (по механизму обратной

связи) и поэтому их назначают вместе с препаратами кальция, возбуждающих

внешнюю секрецию железы (глюконатом, карбонатом по 1г через 1 час после

приема ферментов).

Показаны при заболеваниях тонкого кишечника и хроническом панкреатите с

внешнесекреторной недостаточностью, протекающих с диареей и стеатореей.

б. Комбинированные средства

Наряду с ферментами кишечного пищеварения содержат желчные кислоты,

гемицеллюлозу (фестал, полизим, дигестал, котазим-форте), а также экстракт

слизистой желудка (HCl) и аминокислоты (панзинорм-форте).

Обладают более широким спектром действия, чем препарата панкреатина. Они

стимулируют желчеобразование, выделение панкреатического (желчные кислоты) и

желудочного (аминокислоты) секретов, гидролиз клетчатки (гемицеллюлоза) и

моторику кишечника (желчные кислоты).

Показаны при сочетании болезней тонкого кишечника и поджелудочной железы с

хроинческим гастритом типа А, хроническим холециститом, желчнокаменной

болезнью, при гипокинезии кишечника (запоры) и бродильной диспепсии

(крахмальные зерна, перевариваемая клетчатка и йодофильная флора в кале).

Не рекомендуется при хронической дуоденальной непроходимости, стенозе

большого дуоденального сосочка, язвенно-эрозивных поражениях желудочно-

кишечного тракта, активном гепатите и циррозе печени. Могут вызывать или

усиливать диарею.

в. Тактика лечения

Ферментные препараты назначаются курсами, постоянно или эпизодически.

При курсовом лечении в первую неделю препарат назначают в среднем по 4

таблетки 3 раза в день во время еды (или за 30 мин до еды, если таблетки без

защитного покрытия) с последующим уменьшением дозы на 3 таблетки каждую

неделю до полной его отмены по достижении желаемого результата. Постоянный

прием ферментов неизбежен в случаях резко выраженной внешнесекреторной

недостаточности поджелудочной железы. Для таких больных подбирается

минимальная и эффективная доза препарата. Эпизодические нарушения пищеварения

предполагают кратковременный прием лекарств до их исчезновения.

6. Стабилизаторы мембран кишечного эпителия

Эссенциале по 2 кап. 3 раза, карсил или легалон по 1-2 драже 3 раза в течение

2-3 месяцев.

7. Стимуляторы кишечной абсорбции

Нитраты пролонгированного действия (нитросорбид по 20 мг 3 раза в день),

кофеин по0,1г 3 раза , эуфиллин по 0,15 г 3 раза, трентал по 200 мг 3 раза

месячными курсами.

8. Атропин, хлорозил, но-шпа, галидор (феникаберан по 0,02 г до 6 раз в день)

при болевом синдроме.

X. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Не реже 2 раз в году обязательны осмотры терапевта, общие анализы крови,

мочи, кала, биохимическое исследование крови (альбумины, электролиты) и более

сложные исследования по показаниям (ирригоскопия при подозрении на опухоль и

др.).

Больным с СНВ II-III ст. дважды в год проводится противорецидивное лечение в

стационаре.

XI. ПРОГНОЗ

Серьезен при развитии СНВ III ст. Но даже в этих случаях при комплексном

патогенетическом лечении возможны клинические ремиссии ХЭ.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический колит (ХК) – термин, объединяющий различные по этиологии и

морфологическим признакам воспалительно-дистрофические поражения толстой

кишки.

В зависимости от распространенности патологического процесса различают

панколит и сегментарные колиты (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).

II. ЭТИОЛОГИЯ

1. Инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная), глитсные

инвазии, алиментарные факторы (рафинированные сахара, пищевые добавки и тд.),

лекарства (антибиотики, слабительные, нейролептики, иммунодепрессанты и др.),

ионизирующая радиация, пищевая аллергия, абдоминальная ишемия и тд.

2. Вторичные колиты при болезнях органов пищеварения (гастрите типа А,

хорлецистите, панкреатите и др.), коллагенозах, гемобластозах и т.д.

III. ПАТОГЕНЕЗ

Наряду с проявлениями воспалительного процесса определяется нарушениями

секреции и моторики толстой кишки, дисбактериозом кишечника, и расстройствами

функций других органов пищеварения.

IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Похожа на таковую при СРК, но есть признаки, отличающие ХК от этого синдрома.

1. Преобладают больные после 40 лет.

2. Меньшая зависимость клинических проявлений от психогенных влияний и более

выраженная связь с качеством пищи и режимом питания.

3. Боли.

а. Появляются при наполнении кишки через 7-8 часов после еды, иногда в

середине ночи или под утро («симптом будильника»).

б. При мезадените и периколите

Постоянные боли в разных отделах живота, усиливающиеся при быстрой ходьбе,

тряской езде, физических упражнениях, а также после стула и очистительной

клизмы, возбуждающих перистальтику толстой кишки.

в. При сопутствующем солярите

1) жгучие, сверлящие, реже тупые боли около пупка с иррадиацией в спину (т.н.

«солярный гвоздь») и нижнюю часть живота;

2) солярные кризы – сильнейшие боли в животе, торможение перистальтики,

усиленная пульсация брюшной аорты, артериальная гипертензия.

г. Тенезмы, ощущения жжения или тяжести в прямой кишке при проктосигмоидите.

4. Изменения стула

Почти с одинаковой частотой бывают запор и понос (при СРК – чаще запор).

Возможны ночные дефекации (при СРК, как правило, не бывает).

5. Пальпация живота

а. При периколите

Болезненность, утолщение, растяжение отдельных петель кишечника. Иногда

определяются локализованные ригидность и перистальтика (при спаечном сужении

кишки).

б. При мезадените

Болезненность при пальпации в местах расположения лимфатических узлов: по

внутреннему краю слепой кишки, вокруг пупка, по ходу брыжейки, т.е. по линии,

идущей от левой стороны тела II поясничного позвонка к правому

крестцовоподвздошному сочленению (симптом Штернберга).

в. При солярите

Болезненность в солярных точках. Пальпация проводится осторожно, т.к. она

может усилить имеющиеся боли и спровоцировать криз.

6. Не столь часты и менее выражены признаки вегетативной лабильности и

психопатологических синдромов (истерии, канцерофобии, депрессии и т.д.).

7. Длительные ремиссии, не свойственные СРК

8. Чаще выявляются симптомы поражения других органов пищеварения (гастрита,

холецистита, неспецифического реактивного гепатита).

V. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изменения общего анализа крови, биохимических показателей бывают редко.

2. Исследование кала

а. Микроскопия

Эритроциты, лейкоциты, элементы слизи, и пищевые остатки.

б. Химическое исследование:

1) положительные пробы Трибуле, Гуаффона и Ру;

2) повышение активности энтерокиназы и щелочной фосфатазы.

в. Бактериологическое исследование

Выявление патогенных микроорганизмов, изменений состава кишечной микрофлоры,

присущих различным стадиям дисбактериоза

VI. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Ирригоскопия

позволяет определить локализацию воспалительного процесса, характер изменений

рельефа слизистой и дискинезии толстой кишки.

2. Эндоскопия

При ректороманоскопии (в случаях проктосигмоидита), колоноскопии наблюдаются

гиперемия, отек, кровоточивость, эрозивные изменения слизистой оболочки или

ее истончение и бледность при атрофическом процессе.

VII. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ СЛИЗИСТОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Подтверждает диагноз ХК, поскольку эндоскопическая картина слизистой оболочки

не всегда совпадает с ее гистологическими изменениями. При морфологическом

исследовании биоптатов возможно выявление редких форм ХК таких, как

коллагеновый колит (кольцевидные субэпителиальные отложения коллагена) или

кишечный спирохетоз.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. СРК, опухоли, дивертикулез и другие заболевания кишечника.

2. Гастрит, холецистит, панкреатит; урологические, гинекологические

заболевания и другие причины вторичных колитов.

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета

последовательное назначение диеты №4 и ее вариантов (4б, 4в) по мере

улучшения состояния больного.

При ХК с преобладанием поносов временно исключаются или ограничиваются

продукты, усиливающие кишечную секрецию и перистальтику (черный хлеб, свежее

молоко, сырые овощи и фрукты, жирные, острые приправы и др.). В случаях

выраженного метеоризма сокращается или исключается потребление бобовых

овощей, капусты, мягкого хлебы, сахаристых блюд, углекислых напитков и прочих

продуктов, вызывающих образование кишечных газов. Больным с хроническим

запором показана диета, содержащая продукты, богатые клетчаткой и обладающие

послабляющим действием (черный хлеб, овощные винегреты, гречневая каша с

молоком, однодневный кефир, суточная простокваша, сырые соки из ягод и овощей

и др.) с добавлением кишечных отрубей.

2. Антибактериальные препараты

Их выбор зависит от результатов бактериологического исследования кала,

выявляющего различные варианты дисбиоза кишечника или патогенные

микроорганизмы.

Антибактериальные средства используются в сочетании с биологическими

препаратами.

3. Спазмолитики, регуляторы кишечной моторики, антидиарейные, ферментные

средства.

4. Лечение солярита

а. Ганглиоблокаторы (Н-холинолитики)

Бензогексоний по 1,5-2 мл 2,5% р-ра или пентамин по 1,5-2 мл 5% р-ра

внутримышечно 2 раза в день в течение 2-3 недель (для предупреждения

ортостатического коллапса пациенту рекомендуется соблюдать горизонтальное

положение на протяжении 1,5-2 часов после инъекции).

б. баралгин, анальгин с димедролом или промедол парентерально при солярных

кризах.

в. Транквилизаторы (рудотель, тазепам, седуксен и др.)

г. Физиолечение

Родоновые и хвойные ванны; грязевые аппликации на область солнечного

сплетения и сегментарно на узлы пограничного ствола; электрофорез кальция на

эпигастральную область.

5. Местное лечение проктосигмоидита

а. Чередование микроклизм (30-50 мл) с 0,3-0,4% раствором колларгола с

микроклизмами из отвара ромашки или масляными клизмами (рафинированное

подсолнечное, оливковое, кукурузное масла, рыбий жир, масло облепихи) в

течение 10-14 дней.

б. Микроклизмы с гидрокортизоном (25 мг), свечи с метилурацилом (0,3 г 2

раза), преднизолоном (25 мг 2 раза) или сульфасалазином (1 г 1 раз) у больных

лучевым проктосигмоидитом.

в. Сидячие ванны с раствором перманганата калия (1:5000), 1%

гидрокортизоновая или 0,5% преднизолоновая мазь, свечи с новокаином,

белладонной или анестезином и др. при воспалительных изменениях и зуде в

области заднего прохода

6. Физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

X. ПРОГНОЗ

Систематическое и комплексное лечение позволяет рассчитывать на длительные

ремиссии и , в меньшей степени, на излечение ХК, вероятность которого выше

при сегментарных формах заболевания.

Страницы: 1, 2