Лекция: Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике

Лекция: Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике

Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике.

Радикальная операция – хирургическое вмешательство, направленное

на удаление пораженного органа.

Аппендэктомия.

Аппендэктомия - экстренная операция, требующая немедленного

выполнения, заключающаяся в удалении воспаленного червеобразного отростка.

Показания: острый приступ аппендицита, хронический аппендицит (в холодном

периоде).

Техника операции.

Доступы:

1. Косой разрез по Мак-Бурнею. Проводится перпендикулярно

линии, проведенной от spina iliaca anterior superior к пупку (linea

spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у молодых людей через

точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя треть динии должна быть выше linea

spinaumbilicalis, а нижние две трети ниже. Разрез делается через все слои:

кожа, ПЖК, поверхностная фасция, аппоневроз наружной косой мышцы, внутренняя

косая мышца, поперечная мышца живота, внутрибрюшная фасция, париетальная

брюшина.

2. Косой переменный разрез по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову.

Разрез проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают только кожу,

ПЖК, и апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее тупо раздвигают тупфером,

параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу, а затем поперечную мышцу

живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную

фасцию живота и приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной

брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Наиболее часто используемый сейчас

разрез.

3. Нижняя срединная лапаротомия. Разрез по белой линии живота

в ее нижней половине. Используется в тяжелых случаях.

4. Кожный разрез по Ленандеру. Параректальный разрез, кнутри

от края правой прямой мышцы живота на 1-1,5 см. Середина разреза должна быть на

linea bispinalis. Далее рассекают влагалище прямой мышцы (апоневрозы наружной

косой, внутренней косой и поперечной мышц живота), сама мышца отодвигается

кнутри, задний листок влагалища и брюшину рассекают. В тяжелых случаях для

проведения исследования нижнего этажа брюшной полости.

5. Поперечный разрез по Колесову. Проводится по linea

spinaumbilicalis. Выполняется редко.

Способы операции.

1. Лигатурно инвагинационный способ.

1) Антеградный – наиболее часто используемый способ. После

выполнения разреза рану растягивают пластинчатыми крючками и выводят в рану

слепую кишку окончатым зажимом или анатомическим пинцетом. Слепую кишку

различают от остальных отделов кишечника по: сероватой окраске, положению,

наличию мышечных лент, отсутсвию брыжейки и жировых привесков. Затем ищут

червеобразный отросток, который является продолжением свободной линии толстого

кишечника, и оттягивают его кверху, так чтобы была видна вся его брыжейка.

Производится мобилизация червеобразного отростка – его освобождение от брыжейки

в которой по свободному краю идет артерия. Накладывают зажим Кохера на

брыжейку, затем рассекают брыжейку между зажимом и аппендиксом, и накладывают

кетгутовую прошивную лигатуру под зажимом. Эту процедуру повторяют необходимое

количество раз до полного рассечения брыжейки. Далее начинается второй этап –

удаление отростка. На слепую кишку вокруг аппендикса, на 1 см ниже его

основания, накладывают кисетный шов (концы лигатур выводят в сторону

подвздошной кишки, что бы не задеть ее). Отросток пинцетом отводят в сторону за

иссеченный край брыжейки. Накладывают зажим Кохера на основание аппендикса.

Затем зажим снимают и передвигают в дистальном направлении, а на след от зажима

накладывают кетгутовую лигатуру и завязывают ее тройным узлом. Производят

иссечение отростка между зажимом и лигатурой. Далее культю отростка прижигают

йодом и погружают в кисетный шов который затем затягивают и культя оказывается

заключенной в серозную оболочку. В конце наклкдывают Z-образный серозно

мышечный шов.

2) Ретроградный – при ретроцекальном расположении аппендикса,

при его фиксации спайками глубоко в подвздошной ямке и при некротической форме

аппендикса. Мобилизацию не проводят, а вглубине раны у основания аппендикса в

брыжейке делают отверстие, через которое накладывают лигатуру на отросток.

Затем делают кисетный шов на слепой кишке и отрезают отросток выше лигатуры,

культю обрабатывают и погружают в шов, который затягивают. Далее брыжейка

постепенно рассекается и ее перевязывают.

2. Лигатурный способ.

У детей и при плохом состоянии стенки слепой кишки. При выполнении операции

этим способом выполняют те же действия, как при антеградном, но не

накладывают кисетный шов и не погружают культю отростка в кисетный шов, а

слизистую оболочку культи обрабатывают карболовой кислотой.

После удаления аппендикса с помощью тупфера проверяют не накапливается ли

кровь в брюшной полости и если крови много то расправляют илеоцекальный угол,

отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. В конце послойно

ушивают рану.

Общие принципы хирургического лечения язвенной болезни и злокачественных

опухолей желудка.

При язвенной болезни и опухолях желудка выполняют частичную (2/3 или 1/3 при

язвенной болезни) или полную (при опухолевом процессе) резекцию желудка.

Показания к частичной резекции желудка.

Абсолютные:

1. Перфоративная язва желудка, если нет признаков перитонита.

2. Органический стеноз привратника, если он операбелен.

3. Рубцовое сужение пилорического отдела желудка после рубцевания язвы.

4. Профузное кровотечение.

Относительные:

1. Пятилетнее лечение язвенной болезни желудка.

2. Повторное кровотечение язвы желудка

3. Пенетрация язвы желудка.

Операция проводится в 3 этапа: мобилизация желудка, отсечение желудка и

удаление жалудка; и 3 способами: Бильрот I, Бильрот II и Бильрот II в

модификации по Гофмейстер-Финстереру.

Техника операции

Доступ – верхняя срединная лапаротомия.

Операция Бильрот II в модификации по Гофмейстер-Финстереру проводится

следующим образом.

Мобилизация желудка – пересечение связок и перевязка сосудов проходящих в

них. Начинают по большой кривизне: между зажимами перфорируют lig gastrocolicum

и постепенно ее рассекают, следя за тем что бы не повредить проходящие в ней

сосуды, и на пересеченные участки накладывают лигатуры. Рассечение проводят

влево до малососудистого поля большой кривизны или далее в зависимости от

величины резекции, а вправо до начального отдела двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный

палец к малому сальнику и тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального

отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую

часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на a. gastrica

dextra, а затем на a. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними

сосуды пересекают. Лигатуру на центральный отрезок левой желудочной артерии

накладывают на последующих этапах операции.

Отсечение желудка. Далее проводят подготовку петли тонкой кишки к

анастомозу. Для этого в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки

делают отверстие и через него тощую кишку подводят к задней стенке желудка.

Затем на двенадцатиперстную кишку накладывают 4 жома (два раздавливающих и два

эластических), между двумя раздавливающими жомами кишку пересекают, а вокруг

эластических накладывают обвивной сквозной шов. Затем культю желудка укрывают

салфетками и отодвигают, а на культе двенадцатиперстной кишки затягивают

обвивной шов после снятия раздавливающего жома, и затем вокруг первого шва

накладывают кисетный шов.

Удаление желудка. На желудок накладывают два жома проксимальнее

раздавливающего, один со стороны большой кривизны на 1/3 желудка, другой со

стороный малой кривизны на 2/3 желудка, затем по раздавливающему жому желудок

отсекают и жом снимают. Далее зашивают культю желудка на 2/3 со стороны малой

кривизны двойным обвивным швом, а затем погружают его сплошным

серозно-мышечным. К оставшейся части культи подводят участок тощей кишки (или

конец двенадцатиперстной при операции по Бильрот I) и сначала подшивают участок

приводящей петли к зашитой культе желудка со стороны малой кривизны, таким

образом, что приводящий участок петля оказывается выше отводящего, а затем

сшивают заднюю стенку желудка со стенкой кишки серозно-мышечным швом на

протяжении будущего соустья. Вскрывают просвет кишки на протяжении 7 см и

накладывают сквозной шов на внутреннюю губу анастомоза, далее на наружную губу

накладывают шов Шмидена, который погружают серозно-мышечным швом. В конце

операции приводящую петлю тонкой кишки подводят к ранее ушитому участку культи

вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами.

После проверки проходимости анастомоза, его выводят в отверстие в брыжейке

поперечноободочной кишки и пришивают к краям этого отверстия. Операцию

заканчивают туалетом брюшной полости и послойным зашиванием разреза.

Операция Бильрот II. При этой операции иссеченный край желудка зашивается

полностью, а анастомоз между петлей тощей кишки и желудком накладывается на

задней стенке желудка. Для этого петлю кишки сшивают со стенкой желудка

серозно-мышечным швом, делают разрез в кишке и желудке, разрезанные края

прошивают обвивным швом, затем сшивают швом Шмидена противоположные края и в

конце заканчивают серозно-мышечным швом поверх шва Шмидена.

При операции по Бильрот I, культю двенадцатиперстной кишки не зашивают, а

обкладывают салфетками и затем подшивают к желудку вместо петли тощей кишки

по той же схеме как при Бильрот II.

При обнаружении опухолевого процесса в желудке производят субтотальное

удаление желудка вместе с близлежащими лимфатическими узлами, большим

сальником, а иногда и частью других органов.

Список литературы.

1. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.

Курск, 1995 г.

2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное описание

73 операций. Минск, 1998 г.

3. И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций. Киев,

1979 г.