: Литература - Акушерство (изменения в организме женщины во время беременности)

: Литература - Акушерство (изменения в организме женщины во время беременности)

ЛЕКЦИЯ №3.

ТЕМА ЛЕКЦИИ: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.

Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Функциональные изменения могут симулировать органические.

Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса,

увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается

увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение

скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного

кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы

циркулирующей крови.

Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм,

обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка

кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных

органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное,

приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых

дней берменности она готовится к этому.

Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели

беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до

34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы

у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5

л.

Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и

увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем

эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.

К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение

циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается

фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно

снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л

гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.

ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК -

6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение

ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК,

к родам снижение.

Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга

плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с

расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит

снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает

максимума к 28 неделе.

К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются.

Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на

5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает

до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст.

Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в

организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:

· уровнем и повышением МОК

· повышением ОЦК

· снижением общего периферичского сопротивления сосудов

· реологическими показателями

Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием

плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые

выделяются во время беременности ( прогестерон).

При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического

сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и

диастолического АД.

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна

физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При

беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При

многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем

триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в

венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной

маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен

свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.

Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление

маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в

ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения).

МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума

достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам

снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос

увеличивается во время схваток.

Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой

системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.

НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.

НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%

Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума

достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения

ударного объема и ЧСС.

При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках:

ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также

увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28

неделям).

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны

щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за

· нарастания общей массы тела,

· смещения сердца в горизонтальное положение

· увеличение внутрибрюшного давления

· более высокого стояния дифрагмы.

Все это происходит в результате роста матки.

Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин.

У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на

легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно

выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.

Изменения на ЭКГ:

· сдвиг электрической оси влево

· изменение сегмента ST и T

· ротация сердца по часовой стрелке

Изменения на ЭХГ:

· увеличение массы миокарда

· увеличение размеров отделов сердца

Гематологические показатели:

· снижение гемоглобина ( третий семестр)

· снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о

гестозе).

· Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени

· увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности

· увеличение нейтрофилов до 70%

· изменяется вся формула красной крови, что не является патологией

· увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма,

объем и масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген

(вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором

являются эстрогены.

· Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза

· изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического

состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов.

Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.

· Нарушение белкового состава крови.

· Снижение онкотического давления крови - снижение содержания

альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62

г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент

снижается до 0.84;

· снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе,

уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным

фактором.

В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит

увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат

плода.

· Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Изменения со стороны гемостаза.

Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в

сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о

начале гестоза.

Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.

· Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л

· фибринолитичекая активность снижается

· протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)

Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального

напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на

30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

Компенсаторные реакции:

· учащение дыхания на 10%

· увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%

· увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин

· увеличение альвеолярной вентиляции легких

· увеличение ЖЕЛ в меньшей степени

· Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких

· увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в

кислороде).

· Содержание кислорода в артериальной крови снижается

· парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.

· Увеличивается почечный кровоток

· канальцевая реабсорбция не изменяется

· увеличение гломерулярной фильтрации

· увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин

· дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости

· диурез снижается к концу беременности до 1200 мл

· в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32

недели

· увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).

В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная

нагрузка отмечаесят к 32 неделе.

· Почечный кровоток увеличивается на 10%

· уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины

· снижение уровня мочевой кислоты

· если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит

о гестозе

· ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает

нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов

· за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит

снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей:

увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются условия

для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если более то

это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает опасность

гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты

беременных ( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита

(лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть

частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ.

· Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция

усиливаются

· увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени

· гипопротеинемия до 50 г/л

· увеличение активности щелочной фосфатазы в крови

· увеличение прямого билирубина

· прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного

пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению

заболеваний желчного пузыря.

· У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

· Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным

· могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с

гормональными изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается

кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к

верху и кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.

· Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).

· Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды,

питательных веществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод -

раздражитель рецепторного аппарата матки.

Происходит:

· снижение возбудимости коры головного мозга

· деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга

повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к

родам.

· В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной

системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические

симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе

самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода,

функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.

· Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) -

лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ -

повышается активность надпочечников.

· Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и

увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции.

Содержание белковосвязанного иода не изменяется

· паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение

кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.

· В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных

гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные

пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности

(stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.

· Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к

концу беременности.