: Литература - Акушерство (заболевания почек и беременность)

: Литература - Акушерство (заболевания почек и беременность)

ЛЕКЦИЯ №12.

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%),

мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).

Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди

инфекционных на втором месте после ОРЗ.

Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности - уретра

4 см, широкая, расположена горизонтально).

История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения

пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнь.

(Цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.

Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической

симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная

диагностика позволяет поставить диагноз.

Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде

35%, в родах 17%.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности ( останется

на всю жизнь).

Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка с

преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры матки,

мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.

· Гипотония мочеточника

· расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников

· нарушение кровообращения в почке и лоханках

Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый,

мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное русло (

гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек.

Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правый мочеточник -

чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит). Правая яичниковая вена

находятся в одном соединительнотканной футляре с мочеточников, и варикозно

расширенная вена механически препятствует оку мочи.

Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы хронических,

латентных инфекций, увеличивается возможность распространения инфекции.

Беременность является провоцирующим моментом для обострения имеющихся

процессов.

Особенности микро и макроорганизма.

Микроорганизмы:

· возбудители - условно-патогенные микроорганизмы

· не чувствительны к антибактериальной терапии

Макроорганизм:

· снижение иммунитета ( частое применение химических веществ, стрессы и

т.д.)

· при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов

инфекции (извращение иммунологической реактивности).

Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах,

инструментарии.

ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная

мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые произошли

в родах.

Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным

кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и

уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание ( на первые сутки).

Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого пузыря

(фагоцитоз).

Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает. Если

изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок

обострению или возникновению нового заболевания.

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.

· Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки,

цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато- и лимфогенный

путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе, так как у гениталий и

мочевой системы общие эмбриональные закладки (эпителиальный покров одинаков).

· Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит),

кариозных зубов, колит.

Возбудители пиелонефрита.

Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%,

синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы, микоплазмы.

Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация -

сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:

· на хронический процесс

· на загрязнение (контаминация) мочи

Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводится гигиена

наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация не

проводится.

КЛИНИКА.

Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости в поясничной

области, дизурические явления отсутствуют.

КЛИНИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:

· выраженная интоксикация

· высокая температура до 40 градусов

· недомогание

· головная боль, ознобы

· боли в поясничной области (одно или двухсторонние)

· дизурические явления

· вынужденное положение с прижатыми к животу ногами

· при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.

· При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).

· На 32-34 неделе , когда матка достигает максимума в размерах

· 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.

· После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.

Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные сроки беременности.

В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина ( нет еще

максимальной гормональной перестройки).

Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором и третьем

триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной болезни.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом,

почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.

Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка

нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами,

хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.

Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:

· угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром,

лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный микроорганизмов

кишечной группы ( так как они повышают возбудимость матки).

· Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия

· внутриутробное инфицирование плода

· гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности при

пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом беременных.

Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании с гестозом. А если

пиелонефрит изолированно сопровождается беременность , то отеки не

возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм пиелонефрита, диурез

достаточный. Если есть сочетание с гестозом - отеки в 90% случаев,

повышение Ад, протеинурия, изменения со стороны сосудов глазного дна.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

КРОВЬ.

При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ,

снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В

тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина.

При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в

эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне

невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

МОЧА.

· Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.

· Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия (

верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров,

лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной стороны могут

отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.

· Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное

определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных:

лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.

· Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической

лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то

есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких анализах мочи.

Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя,

степень бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому

существуют и другие боее легкие ориентировочные методы: бактериоскопия

- микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то

соответствует 0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб

соответствует 0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%.

Нужны для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты,

ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав, изменяя

свой цвет.

При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию ,

которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая

бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических

проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не

изменена проба Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть

расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или

завершение или начало острого процесса.

Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае

проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует

счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз не будет

достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии почек).

· УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки ,

плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения -

изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕНЫХ С ДИАГНОЗОМ ПИЕЛОНЕФРИТ.

Женщины сначала делятся на 3 степени риска:

1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые.

2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.

3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.

Пиелонефрит единственной почки.

При 1-2 ст. Можно разрешить беремнность, при этом женщина должна находится на

диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также

проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в

период с 22-28 недель ежедневно.

При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек угрожает

здоровью и жизни женщины и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ.

При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в

плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз ( поставить

форму). Вторая госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация

показана при появлении осложнений беременности - поздний токсикоз, гипоксия

плода, гипотрофия.

ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара.

В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают только группу

пенициллинового ряда, поскольку высока опасность тератогенного действия.

После 15 недель возможности значительно возрастают.

Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин,

пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности.

Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только

гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает глухоту).

Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.

Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.

Химиотерапевтические средства:

· нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так

как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда

чаще приводят к тошноте и рвоте.

· Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм

(налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты

неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического

эффекта.

Противопоканы : стрептомичин, левомицетин (приводит к функциональной

незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин

(оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют

зубы желтого цвета), сульфаниламидне препараты пролонгированого дейвтвия

(бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной росток).

Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительные

результаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этом будут - 2-

3 нормальных анализа мочи.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.

· Для улучшения оттока мочи - спазмолитики

· десенсибилизирующие средства

· инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез,

реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Общий

объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с гестозом то объем

жидкости до 1 л.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

· Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу:

толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные

рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный

морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени преобразуется в гиппуровую

кислоту которая обладает дезинфицирующим действием).

· Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если есть

гестоз.

· С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-

локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.

· В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники ( в

специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерывание

беременности.

Прерывание беременности показано при:

1. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза

2. отсутствие эффекта от проводимого лечения

3. острая почечная недостаточность

4. гипоксия плода

Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение

противопоказнао так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в

послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят только по акушерским

показаниям ( ПОНРП и др. )

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников ,

поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.

Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель.

Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует

лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо

отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но

появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного

действия. Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки

поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.

Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы так как

они создают условия для обострения.