: Литература - Педиатрия (НР-инфекция у детей)

: Литература - Педиатрия (НР-инфекция у детей)

Лекция по педиатрии для 5 курса.

Тема: НР-инфекция у детей.

В 1857 году опубликован материал экспериментального исследования, где удалось

в модели на кроликах вызывать развитие язвы введением взвеси бактерий. 1847

г - при исследовании материала взятого из краев язвы. Выявлены какие-то

микроорганизмы. В 1910 году - немецкий ученый в эксперименте показал развитие

язвы и выделил некий организм, которому дал название нового стрептококка.

Таким образом, инфекционная теория язвенной болезни возникла еще в конце 19

века, однако она была забыта. Уже в наше время произошел возврат к

инфекционной концепции.

В 1979 году доктор из Австралии (Warren) впервые под микроскопом увидел в

материале, взятом у больных активным гастритом, язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки, ранее неизвестную бактерию. Позднее к этим

исследованиям подключился доктор Marshall и одной из целей, которую они

поставили перед собой было получение этого микробам в чистой культуре. Для

того чтобы доказать выделенного микробов в развитии желудочно-кишечных

заболеваний Marshall пошел на самозаражение. Он выпил 10 мл щелочной

пептонной воды, в которой находилось 1 млрд. клеток микроорганизмов. Через 7

дней развилась клиника, высокая температура, рвота, боли в животе. На

эндоскопии - типичные симптомы активного гастрита. На 10 день от начала

заражения эти симптомы исчезли.

Вторым доктором, который пошел на такой опыт был доктор Моррис из Новой

Зеландии. В этом случае ситуация сложилась более драматично, заболевание

протекало тяжело, 3.5 года он наблюдал за собой, но, в конце концов, решил

принять лекарство, чтобы избавить себя от этого микроба.

В настоящее время роль НР-инфекции в развитии активного гастрита доказана

следующими фактами:

· у 100% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

и у 70% больных с активным гастритом выявляются эти микроорганизмы

· опыт с самозаражением здоровых добровольцев этими микробами приводит

к развитию типичного активного гастрита.

· Возможно, заразив этими микробами кролика, вызывать у него развитие

аналогичного клинико-морфологического синдрома.

· Прием и проведение курса специфической антибактериальной терапии

позволяет не только избавиться от этого микроба, но и выздороветь от

активного гастрита, язвенной болезни.

В начале эти микроорганизмы были отнесены к роду Сampillobacter, однако по

мере исследования удалось накопить данные об их ультраструктуре, генотипе,

ферментативной активности. Этот микроорганизм был выделен в отдельную группу

Helicobacter . на сегодняшний день известно 8 вариантов Helicobacter. Из них

ведущее значение для человека имеет Helicobacter pylori (так как излюбленная

локализация - антропилорический отдел желудка). Helicobacter встречается у

домашних животных (Helicobacter jejuni). Helicobacter - это мелкие бактерии

спорнеобразующие, Гр (-), микроаэрофильные , S-образной или спиралевидной

формы, длина 2.5-5.5 микрон.

НР на одном из полюсов имеет жгутики (от 1 до 6) необходимые для передвижения.

Распространенность НР в человеческой популяции огромна. У взрослых от 0 до

90% (жители слаборазвитых стран), у детей от 0 до 80%. Факторы риска развития

НР инфекции:

· низкое социально-экономическое развитие семьи

· низкий уровень образования, культуры

· чем старше возрастная группа, тем больше инфицированность

· этнический фактор (цветное население в США инфицировано в 70%, белое

- в 35%)

· особенности соматотипа: низкий рост

· эпидемический фактор: дети, находящиеся в контакте с больными

онкологической и неонкологической гастродуоденальной патологией в большей

степени инфицированы, нежели дети из здоровых семей.

Частота инфицированности детей Санкт-Петербурга (материалы исследования

кафедры совместно с коллегами из Хьюстенского университета). Дети

преддошкольного возраста - минимальный уровень инфицированности (5-7%). Дети

дошкольного и младшего школьного возраста - до 50-60% (резкий подъем). Дети

старшего школьного возраста - 60-70%. Взрослые - 80-90%.

По сравнению с детьми стран Западной Европы среди наших детей инфицированных

в 3-6 раз больше. Уровень инфицированости наших детей соответствует уровню

инфицированности в слаборазвитых странах.

Дети первых 1.5 -2 лет почти не инфицируются, что связано с наличием

трансплацентарного иммунитета.

Источник инфекции: инфицированный человек, животное (кошки, собаки, кролики).

Пути распространения:

1. Алиментарный (с зараженными продуктами питания)

2. Водный (НР может находится в холодной воде в течение нескольких дней)

3. Контактный (грязные руки, медицинский инструментарий, поцелуй)

Механизмы заражения:

1. Фекально-оральный

2. Орально-оральный (поцелуй)

НР высеивается из фекалий, воды, налетов на зубной эмали.

Патогенез развития гастрита, язвенной болезни.

Гипотезы:

1. Непосредственное влияние цитотоксинов и ферментов НР на слизистую

2. Запуск механизма кислотно-пептической агрессии.

3. Возникновение общей и местно иммунной реакции в ответ на инвазию НР, в

области колонизации активно скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты,

которые обладают агрессивными свойствами по отношению к НР. Однако это

микроорганизм имеет уреазу, которая расщепляя мочевину желудочного сока,

выделяет аммиак, образуя защитное облачко над бактерией. И таким образом

лизосомальные ферменты лейкоцитов не могут подействовать на НР, а повреждают

слизистую антрального отдела желудка, результат иммунного воспаления. НР

может проникать глубоко в слизистую желудка, вплоть до собственной пластинки

слизистой, повреждая слизистый слой, тем самым также защищает себя,

адаптируется и начинает размножаться.

Связь между НР-инфекцией и дуоденальной язвой (причины колонизации НР в

двенадцатиперстной кишке).

· У 30% людей в слизистой двенадцатиперстной кишки имеются желудочные

структуры - желудочная метаплазия.

· Длительно существующий гастродуоденит с повышенной кислотностью

приводит к закислению двенадцатиперстной кишки и развитию перестройки

слизистой по желудочному типу. Поэтому создаются условия для размножения НР.

· Длительный прием нестероидных противовоспалительных средств

способствует перестройке слизистой двенадцатиперстной кишки по желудочному

типу (аспирин менее опасен, наиболее опасны - пираксикам, бутадион).

· Вторично на фоне НР - инфекции почти в 6 раз увеличивается уровень

секреции соляной кислоты, в 3 раза - уровень гастрина.

Факт инфицирования человека НР в 100% случаев сочетается с изменением

слизистой оболочки, даже при отсутствии клиники. В одном случае это активный

гастрит, в другом - эрозивный гастрит, в третьем - язва. Это зависит от того,

какой популяции НР произошло инфицирование. Выделены особые ульцерогенные

штаммы, они обладают более выраженными повреждающими факторами

(цитотоксические белки). В настоящее время уже подошли к выявлению и

онкогенных маркеров у НР. Рак желудка занимает второе место в структуре

смертности от онкологической патологии. Рак желудка 0 это многофакторная

патология, важнейшее значение при этом приобретает изменение микроокружения

клетки эпителия. Именно НР вызывает эти изменения, и проникая в область

желудочных ямок действует на генеративную зону слизистой, выделяя белки-

онкогены и активируя извращенный пролиферативный процесс. Таким образом,

ученые пришли к мысли о том, что НР является онкогеном. Это доказывается

снижением уровня рака желудка в тем странах, где последние 15 лет активно

выявляли и лечили НР-инфекцию (Финляндия - снижение на 35%).

Клиника.

· Эта инфекция может проявляться в виде латентных и манифестных форм.

· Манифестные формы могут начинаться остро, как острый инфекционный

гастрит, с повышения температуры, болей в животе, рвоты с кровью, иногда

жидкий стул. Также возможно постепенное развитие.

Возрастные особенности:

1. Единственным проявлением НР-инфекции у детей первых месяцев жизни может

явиться лишь отставание в массе.

2. У детей от 1-3 лет симптоматика полиморфна: боли, симптомы верхней

диспепсии, рвота, отрыжка. Могут отмечаться респираторные симптомы, диарея.

3. В старшем возрасте клиника приобретает более устойчивый характер:

· отсутствует сезонный характер обострений

· отсутствует периодичность заболевания (симптомы гастрита почти

постоянно)

· отсутствие мойнингановского ритма болей

· часто тошнота, рвота

· лечение таких больных без использования антихеликобактерной терапии

неэффективно.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне НР-инфекции

проявляет себя также обычно.

Эндоскопические признаки НР-антрального гастрита:

· множественные язвы и эрозии в области луковицы двенадцатиперстной кишки

· мутность желудочного секрета

· лимфоидная гиперплазия

· гиперплазия эпителиальных клеток, слизистая имеет вид булыжной мостовой.

Функциональные показатели: никогда при НР-инфекции у детей не бывает

гипохлоргидрии, кислотопродукция всегда повышена.

Методы диагностики хеликобактериоза (прямые и косвенные).

Эндоскопия и биопсия слизистой желудка

· бактериологическое исследование (самый надежный метод)

· цитологический (гистологический) метод

· уреазный тест (биоптат помещают в субстрат, содержащий мочевину и

краситель. Уреаза НР расщепляет мочевину изменяется рН Среды и краситель

изменяет цвет)

· серологический метод (неинвазивный). Выявление специфических антител

(IgG). Повышенный титр держится очень долго, поэтому контроль за лечением

этим методом невозможен.

· Дыхательный тест (дают капсулу с мочевиной меченой углеродом (13),

уреаза расщепляет мочевину, углерод освобождается и может быть зафиксирован в

выдыхаемом воздухе.

· Аэротест (модифицированный дыхательный тест) используется мочевина и

индикатор.

Лечение: двухкомпонентная, трех - и четырехкомпонентная схема. Входят 1-2-3

антибактериальных препарата и гистаминоблокатор. В случае двухкомпонентной

терапии эффективны 50%, трехкомпонентной - 70%, четырехкомпонентной - 100%.

Курс - 1 неделя. У детей используется двухкомпонентная схема, только 2

антибиотика в течение 2 -х недель. Наиболее эффективен Де-нол. Антибиотики из

группы макролидов: клацид (кларитромицин). Антибиотики пенициллинового ряда:

амоксициллин, ампициллин. Трихопол. К сожалению, в сегодняшних условиях

невозможно определение индивидуальной чувствительности НР к антибиотикам.

Критерии излеченности:

1. Клиническое выздоровление (нет жалоб)

2. Эндоскопические (нет симптомов активного гастрита, эпителизация эрозий, язв)

3. Доказательства отсутствия НР с помощью выше перечисленных методов.

Нельзя избежать случаев реинфекции, они нуждаются в повторных дообследовании

через 6 мес., 1 год и лечении.