: Литература - Педиатрия (ПАТОЛОГИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ)

: Литература - Педиатрия (ПАТОЛОГИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ)

Педиатрия лекция №6

ТЕМА: ПАТОЛОГИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ

Физиология роста у детей: жизнь складывается из антенатального и

постнатального периодов.

Антенатальный период характеризуется максимальными темпами роста. И этот рост

по сути дела определяется митотическим делением и размножением диплоидных

мононуклеарных клеток. Механизмы регулирующие этот процесс:

· Плацентарные гормоны роста (сегодня еще не выделены, но доказана

эффективность введения вытяжек из плаценты).

· Гормоны плода, но речь не идет не о гормонах щитовидной железы,

надпочечников, а речь идет об инсулине и соматомединах - особых факторов

продуцируемых печеночными клетками плода под влиянием соматотропного гормона

матери.

Чем ближе к финалу внутриутробной жизни, тем эти факторы имеют меньшее

значение. Более того, переношенная беременность не сопровождается адекватными

прибавками в росте и массе (феномен торможения темпов роста). Оптимальный

процесс роста наблюдается в рамках физиологического периода беременности.

Феномен торможения темпов роста определяется плацентарными факторами.

Считается что этот феномен основан на том что матка растягиваясь выделяет

какие - то факторы тормозящие развитие плода. Таким образом, отсюда можно

сделать вывод что какие-то заболевания матери могут привести к торможению

темпа роста.

Механизмы роста в постнатальном периоде можно разделить на 2 большие группы:

1. Эндокринные механизмы

2. Неэндокринные механизмы

Все центральные и периферические эндокринные органы участвуют в процессах

контроля роста. Одним из главных факторов является щитовидная железа

. Гормоны щитовидной железы оказывают стимулирующее влияние как на

дифференцировку костной ткани (то есть гармоничного развития костной ткани), и

процессах стимулирующих линейно рост ребенка. Патология щитовидной железы

(врожденный гипотиреоз) будет проявлять себя серьезными отставаниями в росте.

На следующее место с точки зрения регуляции контроля роста надо поставить

соматотропный гормон (в первые годы жизни его роль мало значима, оптимальное

его действие начинается со второго третьего года жизни). Роль соматотропного

гормона:

1. Стимулирует хондрогенез, а значит является ведущим фактором определяющим

линейный рост.

2. СТГ в меньшей степени контролирует дифференцировку тканей.

Как следствие заболеваний гипоталамуса либо гипофиза могут клинически

проявлять себя существенным отставанием в росте ребенка.

Большое значение придается андрогенам вырабатываемых корковым веществом

надпочечников. Роль андрогенов:

1. Ускоряют процессы линейного роста и дифференцировки тканей

2. Благодаря им определяется второй пубертатный ростовой скачок, в этот

период они стимулируют закрытие зон роста.

Таким образом, какая-то надпочечниковая патология характеризующаяся

дисфункцией коркового отдела, например, более ранний выброс андрогенов

приводит к закрытию зон роста, замедлению роста.

Глюкокортикоиды: в случае гиперпродукции глюкокортикоидов

нарушается хондрогенез, остеогенез. Например, дети длительно получающие

глюкокортикоиды часто страдают нарушением роста.

Эстрогены способствуют дифференцировки ткани за счет стимуляции

активности остеобластов. Они способствуют центров окостенения в эпифизах,

кальцификации белкового костного матрикса, закрытию зон роста.

Неэндокринные механизмы регуляции:

· Генетические факторы. Отдельные элементы генетической программы

специально контролируют процессы роста. Например, дети с хромосомной

патологией чаще характеризуются именно нарушением роста.

· ЦНС, сердечно-сосудистая, межуточный обмен пищеварительная система.

Для того чтобы ребенок рос и развивался нужен пластический материал, а это не

только нормальная диететика, но и нормальное усвоение.

Рост человека является интегративным показателем здоровья. Рост является

показателем гармоничного взаимодействия систем организма. Существует

множество причин, которые могут стать основой для отклонения в росте ребенка.

Существуют таблицы, формулы расчета нормального роста. Но важно отметить что

должны учитываться региональные особенности.

В клинической практике чаще приходится встречаться с низкорослостью, чем

высокорослость.

Классификация низкорослости. ( По этиологическому признаку)

1. Конституционально замедленный рост (семейно-индивидуальные особенности

иначе гипопластики)

2. Алиментарные нарушения, связанные с недостатком питания

3. Заболевания костной системы: рахит, рахитоподобные заболевания,

тубулопатии и др.

4. Хронические заболевания внутренних органов (врожденные энтеропатии,

целиакия, муковисцидоз и др.)

5. Заболевания крови (лейкозы, гипопластическая анемия, таласемия и др.)

6. Заболевания ЦНС

7. Хромосомные болезни (напр. болезнь Дауна)

8 и 9 эндокринная патология.

Церебральная гипофизарная карликовость. (Гипофизарные

нанизм). В основе болезни лежит либо недостаток выработки рилизинг-факторов

гипоталамусом, либо собственно первичная гипофизарная недостаточность.

Различают два варианта:

1. Семейные случаи: у здоровых родителей рождаются дети с гипофизарным

нанизмом. Объяснение этого: наследование некоторого мутантного гена, который

контролирует выработку СТГ или СТГ-рилизинг-фактора, или существование некого

наследования, которая обуславливает низкую активность вырабатываемого СТГ

(выделяется, но малоактивен), или третье объяснение: СТГ вырабатывается в

нормальных количествах и достаточно активен, но ткани не чувствительны к

нему.

2. Спорадические случаи. Причины этих случаев: а. Родовая травма,

механическая травма, гипоксия, кровоизлияния; б. Инфекция; в. опухоли

гипофиза (аденома, краниофарингиома);

Клинические проявления наследственной формы: дети рождаются с нормальной

массой и ростом, но наблюдается активное отставание в росте с 2-4 лет жизни

(наверно существует где-то депо гормона?). По мере развития наблюдается

отсутствие появления вторичных половых признаков. Дело в том что в рамках

этого варианта выделяют:

· 4-5% прогностически благоприятный вариант заключающийся в

изолированном дефиците синтеза СТГ. Развитие идет более или менее нормально

(в половом и других отношении, остается низкорослость).

· 94-96% неблагоприятный вариант - поражение нескольких тропных

функций. Стерильность.

Эти люди сохраняют детские пропорции и черта лица на всю жизнь. К сожалению,

достаточно быстро наблюдается их увядание.

В клинике могут появляться симптомы гипотиреоза, реже надпочечниковой

недостаточности. Интеллект может не страдать, но формируется определенный тип

личности: негативизм, замкнутость, и др.

Несколько слов о спорадических случаях гипофизарного нанизма (единичных

случаях в семье). Чем они отличаются от предыдущего варианта:

1. Единичные эпизоды в семье.

2. Чаще всего дети рождаются ужу с низким ростом

3. Дальнейшее отставание в росте отмечается сразу после рождения (отличие

от предыдущего вариант, где отставание наблюдается с 2-4 лет.

4. Уровень дефекта соматотропного гормона не столь выражен и поэтому у

части детей все таки отмечается половое развитие, пубертатный ростовой толчок

и закрытие зон роста.

5. В случае наследственной формы поздно появляются ядра окостенения и

практические остаются открытыми зоны роста, то есть возможность воздействия

препаратами на зоны роста и можно гипотетически добиться увеличения роста. А

в случаях спорадической гипофизарной карликовости довольно быстро закрываются

зона роста и воздействие на них не возможно.

6. Резкое отставание в интеллектуальном развитии.

Чтобы поставить диагноз спорадического гипофизарного нанизма, необходимо

провести семейный анамнез, его внимательное изучение и проведение ряда

исследований. Первые - это рутинные исследования, вторые - важнейшие,

позволяющие определить уровень соматотропного гормона и тиреотропных

гормонов. Во главе угла диагностики церебральной гипофизарной карликовости

как первичного генеза, то есть первично-церебральная карликовость так и в

случаях семейных вариантов - определение уровня соматотропного гормона и

других тропных гормонов, так как в 96% случаях наблюдается сочетание

дефицитом тропных гормонов.

ДИАГНОСТИКА.

1. Использование нагрузочных тестов: если уровень СТГ в сравнении с

донагрузочным уровнем превышает или ниже контрольных показателей, то это

имеет диагностическое значение. Используют физические нагрузки

(велоэргометрию) или эндокринологические (глюкагон, инсулин) и если прирост

СТГ ниже нормальных значений, то это говорит в пользу заболевания. Если

уровень СТГ ниже 10 нг/мл то только в этом случае следует обращать внимание

на этот показатель, более 10 нг/мл - это норма.

2. Диагностика ex juvantibus . Диагноз поставлен и назначения соответствующая

терапия в случае эффективности лечения диагноз может быть подтвержден). Если

заместительная терапия не дает эффекта, необходимо искать другие варианты.

3. Рентгенологическое исследование:

· позднее появление ядер окостенения

· позднее закрытие зон роста (только во взрослом состоянии)

Дополнительные критерии:

· нередко сопутствующая гипохромная анемия

· изменения на ЭЭГ

Главное в диагностике - это клинические проявления, рентгенологическое

исследование и определение уровня СТГ.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Заместительная терапия - это основное в тактике лечения. Соматотропин 0.1-

0.2 ЕД./кг подкожно или внутримышечно, в течение 3-х недель. Далее перерыв 1

неделя и снова трехнедельный курс соматотропина, перерыв и опять 3 недели

введения СТГ - трехмесячный курс. Затем трехмесячный перерыв и повторение

курса сначала.

К сожалению, в ряде случае возможно развитие побочных эффектом, чаще

аллергической природы, в связи с выработкой антител на препарат (раньше этот

препарат получали и з крови приматов, так как СТГ обладает

видоспецифичностью, потом стали получать синтетическим путем). Если

аллергические реакции слабо выражены то сложно временно прекратить введение

препарата, если осложнение тяжелое, то необходима отмена СТГ.

В последние годы используется препарат хуматроп на основе ДНК -

рекомбинантной технологии. Побочные эффекты от его использования наблюдаются

значительно реже, так как более очищенный препарат. Используется по такой же

схеме, как и СТГ в дозе 0.06 мг/кг подкожно или внутримышечно длительно

(годами). В ряде случае удается выйти на недостаточность СТГ, связанную с

дефицитом рилизинг-фактором. В этом случае вводятся препараты содержащие эти

факторы. Существуют несколько подходом к терапии: это использование только

СТГ и чередование курсов СТГ и анаболических гормонов (нерабол, ретаболил,

метандростенолон) курсами по 3 недели. Некоторые авторы рекомендую

одномоментное назначение тех - и других. Третья схема - это чередование СТГ и

тиреоидных гормонов тех случаях, когда у ребенка выявляется и дефицит

тиреоидных гормонов. Наряду с этим ребенок должен находится на полноценном

питании, получать витаминные препараты, биостимуляторы, ферменты и прочие

симптоматические средства.

Вообщем то если верить данным литературы можно добиться особенно в случаях

семейно карликовости, увеличения роста до 1.5 метров (так как открыты зона

роста). А в вариантах первично-церебральной карликовости, спорадических

единичных случаях дела обстоят несколько хуже.

Примордиальный нанизм. Заболевание описано впервые в 1902

году. Слово примордиальный говорит о том, что дети, будучи доношенными уже

рождаются с низким ростом (25-30 см) и недостаточной массой. При анализе

семейного анамнеза у таких детей удается отметить случаи низкорослости.

Причины примордиального нанизма: некоторые считают этот вариант семейно-

конституциональным, воздействие негативных факторов на плод во время

беременности - однако причины точно не выяснены.

У таких детей при рождении выявляются признаки микроцефалии, гидроцефалии,

черепно-лицевые дизостозы, то есть негармоничное развитие костей черепа. При

динамическом наблюдении за этими детьми удается отметить, однако нормальную

дифференцировку костной ткани, неплохие прибавки в росте (относительно

небольшие), половое развитие соответствующее возрасту и они способны к

созданию семей и воспроизведению нормальных детей. При физикальном и

параклиническом исследовании не удается выявить изменения со стороны

внутренних органов. Исследования уровня СТГ и других тропных гормонов не

выявляет отклонений от нормы. Эти дети все-таки подрастают, единственное, что

им не удается достичь пограничных нормальных показателей роста (это

миниатюрные люди, они остаются низкорослыми на всю жизнь).

Необходимо дифференцировать примордиальный нанизм:

· церебральный гипофизарный нанизм

· гипотиреоз

· псевдопримордиальный нанизм (в основе его дефицит секреции половых

гормонов).

В плане лечения примордиального нанизма можно пытаться использовать СТГ,

однако это не приводит к нормальным прибавкам в росте. Возможно это связано с

низкой чувствительностью тканей к СТГ у этих больных.

Гипопаратиреогенный нанизм.

Патология роста связанная с функциональной недостаточностью околощитовидных

желез. Различают 2 варианта:

· врожденный, которые может быть наследственным, частично сцеплен с

полом, также может быть следствие негативного воздействия на плод.

· Приобретенный, связан с травмой паращитовидной железы либо с

инфекцией, либо с отсутствие их (удаление по каким-либо причинам).

ПАТОГЕНЕЗ:

· дефицит паратгормона как следствие - нарушением кальциевого

гомеостаза, нарушение нервно-мышечной возбудимости органов и тканей.

Проявления: симптомы скрытой повышенной нервно-мышечной возбудимости -

симптом Хвостека - покалачивание в области fossa canina вызывает сокращение

крыльев носа и угла рта. Симптом Люста - отведение стопы в сторону при

покалачивании по ноге ниже головки малоберцовой кости. Симптом Труссо: при

сдавлении плеча кисть руки принимает форму руки акушерки. Симптом Маслова:

при укалывании в области грудины - кратковременная остановка дыхания.

· Трофические изменения зубов, кожи, волос, ногтей (зубы коротки,

широкая пульпа с очаговыми нарушениями эмали. Кожа сухая, очаговая

депигментация, волосы утолщены, грубые, с элементами очаговой алопеции. Ногти

толстые, грубые, ломкие).

· Снижение слуха

· снижение зрения (катаракта)

· нарушение функции кишечника (поносы)

· отставание в интеллектуальном развитии

· рентгенологически выявляется остеопороз, позднее появление ядер

окостенения

· могут быть кризы с развитием гипопаратиреоидной тетании.

ДИАГНОСТИКА.

1. Исследование уровня кальция (гипокальциемия менее 2.2 ммоль/л)

2. Гиперфосфатемия более 1.6 ммоль/л

3. Удлинение интервала QT на ЭКГ

4. Снижение уровня паратгормона в крови.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

1. Рахит

2. Тубулопатии

3. Эпилепсия

4. Гипреинсулинизм (аденомы островков Лангерганса)

5. Почечная недостаточность

ЛЕЧЕНИЕ

1. Препараты кальция 3-4 г/сутки под контролем пробы Сулковича

2. Витамин Д2 300-400 МЕ и продолжить монотерапию витамина Д2 в дозе: детям

до 1 году 50 тыс. МЕ/сут, после года 75-125 тыс. МЕ/сут.

3. Паратиреоидин 1-2 мл/сутки. Если развивается тетания то надо ввести

внутривенно 10% кальция хлорид в дозе 1 мл/кг, не более 10 мл.

ВЫСОКОРОСЛОСТЬ. Гигантизм - рост более 2 -х метров.

Причины:

1. Врожденные (генетически детерминированная высокая чувствительность

тканей к СТГ)

2. Приобретенные (травма, инфекция, эозинофильная аденома гипофиза).

Гигантизм характеризуется более пропорциональным развитием скелета, однако к

школьному возрасту появляются признаки акромегалии, характеризующейся более

сильным периостальным ростом с удлинением костей рук, носа и т.д. Повышенная

утомляемость, головные боли. Нарушение зрения. Присоединение симптомов

сахарного и несахарного диабета.

Если гигантизм неопухолевой этиологии то прогноз более благоприятный, но эти

люди впоследствии склонны к астенизации, инфекциям и в перспективе появление

симптомов сахарного и несахарного диабета.

Лечение симптоматическое, если опухоль то хирургическое лечение, лучевая

терапия.

-