: Литература - Педиатрия (СПИД у детей)

: Литература - Педиатрия (СПИД у детей)

Лекция по педиатрии №11

Тема: СПИД у детей.

Характеризуется драматизмом , необычной тенденцией к росту, неблагоприятным

прогнозом.

Данные на июнь 1994 года:

Число инфицированных и больных СПИДом - 17 млн. человек на земном шаре. 5 тыс

человек ежедневно инфицируются ВИЧ. Страны Азии наиболее неблагоприятные по

ВИЧ инфекции. В этом регионе число инфицированных выросло за 1 года с 30 тыс.

Человек до 250 тыс человек. По мнению ВОЗ, при нынешних темпах роста

инфицированности к 2000 году их число достигнет 40 млн. человек.

Россия ( данные на 1 января 1995 года). 863 зарегистрированных случая ВИЧ-

инфекции из них больных СПИД - 156 человек (139 человек уже погибли). Из 863

инфицированных человек - 277 детей.

Данные на 25 мая 1996 года: 1157 случаев инфицирования российских граждан.

Число инфицированных детей прежнее (277). Быстро растет число инфицированных

на Украине, что представляет угрозу для россиян (миграция).

Первые случаи этого заболевания выявлены в 1981 году ( Лос-Анджелес, Нью-

Йорк). Первые случаи инфицирования детей в 1982 году.

Было замечено: ( четыре “Г”):

1. большинство случаев инфицирования у гомосексуалистов

2. случаи инфицирования среди наркоманов ( внутривенное введением гашиша)

3. невинными жертвами этой инфекции стали люди, страдающие гемофилией

( требуют периодических переливаний крови).

4. Частое выявление среди граждан острова Гаити.

В результате наблюдения за больными стало ясно, что в основе гибели людей

является резко развившаяся иммунная недостаточность.

В национальном институте рака в США было дано определение СПИД - это

заболевание, проявляющееся с одной стороны различными инфекциями, вызванными

условно-патогенной микрофлорой, а с другой стороны злокачественными

новообразованиями, на фоне выраженного дефицита клеточного иммунитета у

больных без других видимых причин иммунной недостаточности ( например

иммуносупрессивная , лучевая терапия, хронический активный гепатит,

врожденные иммунодефициты).

Возбудитель инфекции открыт профессором института Пастера (Париж) Люком

Монтанье ( за что получил нобелевскую премию). Открытие сделано на базе

предыдущих открытий американского вирусолога Роберта Дала. Он открыл

возбудителя Т-клеточного рака (ретровирус).

ПАТОГЕНЕЗ: Л. Монтанье в своих работах показал, что возбудитель СПИД вызывает

угнетение роста и размножение Т-клеток ( в частности Т-хелперов), что

приводит к их дефициту. В начале заболевания это приводит к активации

гуморального иммунитета ( повышение секреции IgA,G,M), однако быстро

происходит истощение и этого звена иммунной защиты. Человек оказывается

полностью беззащитным перед морем антигеном окружающей Среды.

Гипотезы возникновения вируса СПИД:

· африканские зеленые мартышки - носители вируса СПИД. Трансформация

этого вируса в патогенного для человека по непонятным причинам.

· Источником явился человек (homo sapiens) вирус находился в Т-клетках

в дремлющем состоянии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Источник - инфицированный человек, больной человек.

Группа риска распространения инфекции:

1. гомосексуалисты

2. наркоманы

3. проститутки

4. больные гемофилией

Пути передачи инфекции:

1. половой путь ( 75%)

2. при переливании крови, пересадке органов

3. через медицинский инструментарий

4. вертикальный путь ( через плаценту), доказан выделением ВИЧ у плода 15-

17 недель.

5. Горизонтальный путь ( при прохождении через родовые пути матери)

6. через грудное молоко.

79% детей в США заражаются вертикальным или горизонтальным путем.

В России внутриутробное заражение - в 4% случаев. 93% случаев заражения детей

по вине больниц ( Ростов-на-Дону, Волгоград, Элиста) - плохая обработка

инструментария.

Характеристика плаценты, инфицированной ВИЧ женщины: гипоплазия, поражение

клеточных структур, выделение ВИЧ из тканей.

Часть детей , рожденных от инфицированных матерей, уже при рождении имеют

признаки заболевания - дизморфический синдром.

Инкубационный период: мнения различны - от нескольких месяцев до 5-10 лет от

момента заражения до проявления болезни.

ФОРМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

1. Врожденная инфекция (трансплацентарный путь передачи).

2. приобретенная инфекция.

Клинические разновидности врожденной инфекции.

1. Дизморфический синдром ( при рождении). Выявляется у ребенка, рожденного

от инфицированной матери, характеризуется микроцефалией, гидроцефалией,

симптомами энцефалопатии, кальфицикацией мягких тканей мозга.

2. СПИД-ассоциированный комплекс. Генерализованная лимфоаденопатия,

длительные лихорадочные состояния с выраженным потоотделением,

гепатоспленомегалия, длительные диареи неясного генеза, экзантемы неясной

этиологии. Выше перечисленные проявления встречаются в виде моносимптомов,

или в сочетании.

3. Собственно СПИД. Две группы проявлений: инфекция и онкология. У детей с

врожденным СПИД , он проявляется оппортунистическими инфекциями ( от

английского слова opportunity- возможность) ( бактериальными, вирусными),

которые характеризуются тяжелым течением, с развитием септических осложнений,

гематогенного диссеминирования. Доминирование инфекции, вызванной условно-

патогенной флорой ( например пневмоцистная пневмония). При врожденной ВИЧ-

инфекции дети живут 1.5 - 2 года после рождения.

Приобретенные ВИЧ инфекции у детей.

1. Характеризуется тяжелыми изменениями со стороны ЦНС:

· прогрессирующая энцефалопатия с развитием судорожного синдрома ,

атаксии, задержки психического развития

2. оппортунистические инфекции.

3. Онкологические заболевания:

· саркома Капоши ( доброкачественная эпидермальная опухоль, с

локализацией в области кожи, или слизистых оболочек пищеварительного тракта).

Кожа: гирляндообразные пятна синюшного цвета, выпячивания кожных покровов.

Пищеварительный тракт: гиперемированные или синюшние полипы огромного

размера, плотные тестоватые массы на поверхности слизистой. Симптомы кишечной

непроходимости.

Классификация СПИД у детей:

Врожденный СПИД. Стадии:

1. бессимптомная инфекция ( выявляются косвенные признаки инфицированности

в виде снижения иммунитета).

2. Неспецифические проявления:

· СПИД-ассоциированный комплекс

· прогрессирование неврологической симптоматики

3. оппортунистические инфекции

4. другие проявления ВИЧ.

Диагностика.

Совокупность клиники, анамнеза, лабораторных исследований.

СПИД маркерные инфекции:

Первая группа:

· кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких

· криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца

· цитомегаловирусная инфекция у больных старше 1 месяца

· системная герпетическая инфекция более 1 месяца.

· Саркома Капоши ( у больных моложе 60 лет).

· Лимфома головного мозга.

· Диссеминированная микоплазменная инфекция.

· Пневмоцистная пневмония

· токсоплазмоз ЦНС у лиц старше 1 месяца.

Вторая группа:

· сочетанные или рецидивирующие бактериальные инфекции у детей до 13 лет

· ВИЧ - энцефалопатия

· саркома Капоши у больных любого возраста

· диссеминированный микобактериоз с поражением либо легких, либо кожных

, шейных, прикорневых лимфоузлов

· внелегочный туберкулез

· сальмонеллезная септицемия

· дистрофия неясной этиологии

Лабораторная диагностика:

1. Исследование периферической крови: анемия ( снижение эритроцитов,

гемоглобина, цветного показателя), тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения,

моноцитопения, увеличенная СОЭ

2. исследование Т-лимфоцитов: ИРИ (иммунно-регуляторный индекс)= Т-хелперы

/Т-супрессоры , примерно в норме составляет 1,7 - 2,3. При СПИД менее 1.

3. Исследование иммуноглобулинов: гипер - гамма глобулинемия.

4. Иммунология крови: увеличение ЦИК , снижение реакции

бластотрансформации лейкоцитов.

5. Серологическое исследование: выявление ВИЧ антител в диагностическом

титре. Методы: ИФА, иммунная флюоресценция, иммунологический анализ.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. длительная противоинфекционная терапия

2. хирургическое лечение при опухолях

3. иммунозаместительная терапия: переливание лимфоцитарной массы,

пересадка костного мозга. Введение иммуномодуляторов ( интерлейкин 2, гамма-

интерферон), для стимуляции синтеза Т-хелперов.

4. Назначение специальных препаратов. Рибовирин, азидотимидин ( действует

на фермент обратную транскриптазу вируса), несколько стимулирует продукцию Т-

хелперов). Клинический эффект при постоянном приеме. Побочное действие:

сенсибилизация организма, тяжелые реакции. В Японии проходит клиническую

апробацию препарат киностатин-72, ингибитор протеаз вируса СПИД. По

предварительным результатам при пероральном приеме этого препарата отмечается

значительное снижение титра антител к ВИЧ.

5. Определенную надежду вселяет метод генной инженерии. В больную клетку

имплантируется клетка-предшественник и создается возможность изменить

генетическую программу заболеваний клетки.

Прогноз заболевания всегда неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА:

Первичная:

1. тестирование донорской крови на ВИЧ.

2. Тестирование органов для трансплантации

3. использование надежно обеззараженных инструментов.

4. Пропаганда здоровых сексуальных отношений ( единственный надежный

партнер).

5. Прерывание беременности инфицированной женщины

6. возможно во второй половине беременности проводится курс терапии

азидотимидином. Это уменьшает риск рождения инфицированного ребенка с 50% до

25%.

7. Родоразрешение путем кесарева сечения ( во избежание горизонтального

заражения)

8. отлучение ребенка от груди.

9. Если женщина хочет иметь ребенка от ВИЧ - инфицированного мужа, то

возможно искусственное оплодотворение сперматозоидами, прошедшими специальную

обработку.

10. Специфическая вакцинация в настоящее время не разработана. Причины:

· выделено несколько серотипов ВИЧ

· невозможность получить при вакцинации адекватного иммунного ответа

· риск непредсказуемых последствий в организме вакцина может стать

опасной для акцептора.

Американская ВИЧ-ассоциация разработала комплекс рекомендация по охране

человеческих и гражданский прав ВИЧ-инфицированых детей.

1. Коллегиальное решение председателя мэрии по здравоохранению,

медицинских работников, представителей социальных служб, педагогов, родителей

о посещении инфицированным ребенком школы, детского коллектива.

2. Оценка соматического и физического состояния ребенка. Если отклонений

нет, то может посещать детской учреждение.

3. Большая изоляция касается детей дошкольного возраста при наличии у них

мокнущий поверхностей, серьезных психических отклонений.

4. При решении вопроса об усыновлении отказных детей обязательное

исследование на ВИЧ-инфицированность.

5. Весь персонал работающий с этими детьми должен ежегодно проходить

специальную подготовку, экзамен.

6. Регулярное медицинское освидетельствование ВИЧ-инфицированного.

7. Право ВИЧ-инфицированного ребенка на врачебную тайну.

8. Эти люди пользуются всеми правами конституции.