: Литература - Терапия (ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ)

: Литература - Терапия (ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ)

ЛЕКЦИЯ №17

ТЕМА: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.

Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в крови по

отношению к физиологическому уровню, необходимому для удовлетворения

потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать

анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема плазмы,

что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной

недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих

патологических состояний и, как правило, вторична.

Железодефицитные анемии характеризуются снижением содержания железа в

сыворотке крови (костном мозге и депо), в результате чего нарушается

образование гемоглобина.

Железодефицитные анемии широко распространены в мире, особенно среди женщины.

По сводным статистикам разных стран, железодефицитные анемии отмечаются

примерно у 11% женщин детородного возраста, а скрытый дефицит железа в тканях

- у 20-25%, в то же время среди взрослых мужчин больные железодефицитной

анемией составляют около 2%.

Этиология и патогенез.

В организме взрослого человека содержится 4 грамма железа: примерно 70% - в

гемоглобине, 4% - в миоглобине, 25% - в пуле хранения (ферритин, гемосидерин)

и лабильной пуле (плазма крови), остальная часть в железосодержащих ферментах

различных клеток.

Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте - сложный и до конца не

расшифрованный процесс. Железо захватывается клетками кишечного эпителия

(главным образом клетками двенадцатиперстной кишки) не только в ионизированной

форме, но и в виде гема с дальнейшим его расщеплением и освобождением железа

внутриклеточно под влиянием ксантиоксидазы. Перенос железа в плазму,

где оно соединяется с трансферритином, происходит с помощью

специального белка-носителя, количество которого в клетке ограничено, остаток

железа включается в ферритин и выводится с калом при слущивании

эпителия. Скорость захвата железа эпителиальной клеткой превышает скорость его

переноса в кровь, причем скорость переноса в значительной степени зависит от

потребностей организма в железе: объем железа запасов железа и активности

эритропоэза. При железодефицитных состояниях клиренс плазменного железа

увеличивается, что ведет к увеличению всасывания железа в 2.1 - 3.5 раза.

Всосавшиеся в кишечнике железо (необходимо отметить, что всасывается

двухвалентное железо, а в организме человека железо поступает в виде двух- и

трехвалентного, переход валентностей происходит при пристеночном пищеварении.

Соляная кислота способствует растворимости и комплексонообразованию

соединений железа.) связывается с белком плазмы крови - трансферритином,

каждая молекула которого может присоединить 2 молекулы железа. Вместе с

трансферритином железо для хранения транспортируется к макрофагам для

хранения и развивающимся эритробластам костного мозга. Комплексы железа с

трансферрином связываются со специфическими рецепторами на поверхности

эритробластов и поглощаются пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается,

рецептор с апотрансферрином возвращается к поверхности эритробласта и

апотрансферрин отщепляется. Железо поступает в митохондрии, где включается в

протопорфирин с образованием гема, который в цитоплазме соединяется с

глобином в молекулу гемоглобина. Уровень свободного гема служит регулятором

усвоения железа нормобластами и ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз

составляют 25 мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания

железа в кишечнике пищевого железа, поэтому для построения новых эритроцитов

реутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособных

эритроцитов.

Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представляет собой

сложное соединение, состояние из субъединиц белка апоферрритина, кольцом

окружающих центральное ядро из соединений трехвалентного железа с остатком

фосфорной кислоты, одна молекула ферритина может содержать до 4000 молекул

железа. Уровень циркулирующего ферритина в целом отражает запасы железа в

организме. Гемосидерин - нерастворимое, частично дегидратированное

производное ферритина; железо, содержащееся в гемосидерине, менее доступно

для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в

паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени,

селезенки, костного мозга. Макрофаги передают железо ферритина и гемосидерина

трансферрину, который доставляет его эритробластам.

Наиболее частая причина возникновения железодефицитных анемий - хронические

кровопотери. Кровопотери могут быть физиологическими и патологическими.

Патологические кровопотери:

· невидимые, незначительные кровопотери (кровотечение из десен, на

которые часто не обращают внимания).

· хиатальные грыжи, которые дают развитие эрозий в нижней трети пищевода

· заболевания желудка:

· немые язвы, полипы, опухоли

· гиперацидные состояния, которые вызываются лекарственными препаратами

и дают развитие эрозивных гастритов,

· заболевания толстого кишечника:

· рыхлая опухоль правого фланга. Она не мешает движению каловых масс,

поздно метастазирует;

· дивертикулит, язвенный колит

· кровотечения из прямой кишки: рак, полипоз, геморрой.

· другие кровопотери: с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения,

полипоз, рак мочевого пузыря, хронический гемодиализ, так как каждые 56 дней

теряется 400 мл крови).

Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть:

· повышенная утилизация железа (обычное поступление и нормальная

потеря). Такая ситуация наблюдается при быстром росте организме: первый год,

3 года, 11-12 лет, 15-16 лет.

· физиологические потери, которые превышаются возможности поступления:

· менструации (30-40 мг потери железа - верхняя граница нормы).

· беременность - период беременности и лактации требует примерно 400 мг

железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг (200 мл крови)

теряется во время родов и около 0.5 мг железа в день поступает в молоко.

· снижение поступления железа в организм:

· социальные причины

· нарушение всасывания железа в результате мальабсорбции, операции

резекции желудка по Бильрот 2, удаление начального отдела кишки.

Нормальная суточная потеря железа составляет 1 мг. Это потеря с

желчью, слущивающимся эпителием желудочно-кишечного тракта, с мочой, со

слущивающимся эпидермисом.

Необходимо поступление адекватного количества железа ежедневно: 1 мг с пищей.

Пищевое железо поступает в виде:

· минеральных солей и окислом, но эти соединения плохо всасываюся

(только 1%).

· железо, содержащееся в растительной пище лучше всасывается (5-7%).

· железо, содержащееся в животных белках: всасывается лучше всего (19-

20%).

Клинические проявления железодефицитной анемии.

Состоит из двух компонентов:

1. Клиника собственно анемии, связанная с недостатком кислорода на периферии:

бледность кожных покровов, слизистых, склер, одышка, сердцебиение, слабость,

головокружение, утомляемость, головные боли.

2. Сидеропенический синдром (недостаток железа), который обусловлен снижением

железа в цитохромоксидазе. Проявляется сухостью кожи, ломкостью волос и

ногтей, нарушением функции рецепторов ротовой полости (больные хотят есть

мел, дерево, землю), нарушением функции эпителия желудка, что ведет к

нарушению продукции желудочного сока, что ведет к гипоацидным состояниям, а

затем к дискинезии желчевыводящих путей. Снижение железа в миоглобине ведет к

мышечной слабости. Снижение железа в миокардиоцитах - к кардиомиопатиям.

Диагностика.

1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).

2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).

3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).

4. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме 12-

30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-

фенантронином.

5. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством

железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она

равняется 30 - 80 мкмоль на литр.

6. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной способности

сыворотки связывать железо.

Главными критериями железодефицитной анемии являются снижение количества

железа в сыворотке крови и повышение общей железосвязывающей способности

сыворотки.

Лечение.

Необходимо установить причину железодефицитной анемии. Только после

доказательства найденной причины используются терапевтическое лечение.

Всасывание железа у больных повышено, следовательно, необходимо адекватное

увеличение железа в пище. Но никакая пища не может создать нужной

концентрации железа в пристеночной зоне пищеварения. Мясо, черная икра

только предотвращают развитие железодефицитной анемии.

Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально. При

внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль уровня

сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество

железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с

поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда.

Лучше назначать препараты железа перорально. Адекватная доза составляет 150-

180 мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом, в

сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).

Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата, в

соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотами стимулируют

пристеночное пищеварение.

Наиболее используемыми препаратами являются ферроплекс, ферроградумемт,

конферон. Доза железа должна пересчитываться на чистое железо. Эффект от

терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными

критериями являются:

· ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза

· нарастание количества эритроцитов

· увеличение цветного показателя.

В среднем терапия занимает 2-3 месяца. Если причиной железодефицитной анемии

количество железа и максимальная способность к его всасыванию.

Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется и

оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет

к торможению активности костного мозга.