: Нейрохирургия (Виды пластики дефектов черепа)

: Нейрохирургия (Виды пластики дефектов черепа)

Национальный медицинский университет

Реферат на тему:”Виды пластики

дефектов черепа и твердой

мозговой оболочки.”

Пластика дефекта костей черепа, твердой мозговой

оболочки позволяет устранить: опасность повреждения головного мозга и

синусов, страх больного перед возможностью повреждения мозга, косметический

дефект; предупредить развитие рубцово-спаечного

процесса .

Пластика дефектов костей и твердой мозговой оболочки прово­дится

направлениям: с протезиро­ванием небиологическими материалами

органической и неорганической природы и тканями биологического

происхождения.

Согласно современной классификации, существующие методы пластики подразделяются

на аутопластику /для пластики использу­ются ткани больного/,

аллопластику /консервированные, биологи­ческой природы материалы/,

ксенопластику /материалы, взятые от животных/ и эксплантаты

/материалы небиологического характера органической и неорганической природы/.

Ксенотрансплантация (по старой терминологии гетеротрансолантация)

Пластическим материалом дефектов черепа являются кости, взятые у животных,

птиц .

Эксплантация использует для пластики дефектов черепа материалы

небиологического характера и неорганической природы. Наряду с золотом,

серебром, платиной, применялись нержавеющая сталь, цирконий, тантал, виталий и

производные акриловых смол (полиметакрилат, плексиглас, старакрил, бутакрил,

прогакрил, этакрил, норакрил, редонт и др.).

За рубежом с успехом применяются и положительно оцениваются производные

акриловых смол — рентгеноотрицательный полакос К и рентгеноконтрастный

рефобацин полакос Р.

Что позволяет закрыть дефект плотным материалом, защищая мозг от внешних

повреждений..

Однако применяемые для пластики материалы, хотя и являются инертными, не

лишены некоторых недостатков, они оказывают механическое, биологическое,

химическое и физико-химическое действие на окружающие ткани (Имамалиев А.С. с

соавт., 1973).

В зависимости от сроков оперативного вмешательства разли­чают

первичную /в сроки до 2-х дней после травмы/,

первично-отсроченную /до 2-х недель после травмы/, ранний

/до 2-х меся­цев/ и позднюю /свыше 2-х месяцев/ пластику дефектов

костей сво­да черепа.

Среди биологических методов пластического закрытия костных дефектов выделяется

аутопластика с использованием трансплантата на ножке, связывающей с

материнской тканью. Трансплантат при этом методе хорошо кровоснабжается и

быстро приживает. Серьезным не­достатком метода является невозможность таким

путем закрыть де­фекты больших размеров. Кроме того, возникает необходимость

проведения дополнительных операций.

Метод свободной аутопластики костей, взятых по соседству с костным

дефектом или из отдаленной части скелета, не лишен тех же недостатков.

АллопластикаТрансплантаты кости, твердой мозговой оболочки, взятые от

трупа, подвергшиеся предварительной обработке /вываривание, декальцинирование,

консервирование, замораживание и др./, нашли са­мое широкое применение.

При решении вопроса о проведении первично-отсроченной, ранней и поздней

реконструктивной операции учитывается общее состояние больного,

полноценность первичной хирургической обработки, наличие или отсутствие

пролабирования мозга в дефект кос­ти, состояние кожных покровов в области раны.

Костесберегательний метод лечения оскольчатых, оскольчато-вдавленных,

линейных переломов с вдавлением края кости может быть осуществлен при

отсутствии крайне тяжелого состояния больных, на­рушения витальных функций,

отека и набухания с пролабированием мозга в дефект кости

Клеевой остеосинтез нашел широкое применение в клинической

практике, обеспечивая прочную фиксацию трансплантата. Метод позволяет соединять

воедино отломки костей любой формы и разме­ров, упрощает и ускоряет проведение

оперативного вмешательства. Следует считать необходимым сохранение костных

фрагментов свода, смещенных в полость черепа с надкостницей, что существенно

сказы­вается на дальнейшей их регенерации. Мелкие костные фрагменты обычно

отдалены от надкостницы и поэтому они полностью извлекают­ся из области

фрагментированного перелома, обрабатываются анти­биотиками /канамицин и др./,

после чего осуществляется клеевой остеосинтез.

Перспективной является костно-пластическая трепанация с включением в костный

лоскут зоны перелома. При этом костные от­ломки соединяются с основным

лоскутом посредством клеевого остеосинтеза, дополняемого шелковыми швами.

Особого значения заслуживает метод измельчения свободно лежащих

костных отломков с последую

щей укладкой костной

стружки на неповрежденную твер

дую мозговую оболочку,

фибриновую пленку, зо­лотую фольгу и др.

Аутокостная стружка може

т смешивать

ся со сгустками крови биополимером медицинского назначения КЛ-З. Как вид

костесохраняющей операции аутокостная стружка может быть получена при

извлечении из раны костных отломков , при оскольчато-вдавленных переломах и

измельчении их. Фрагменты костной стружки становятся центрами островного

остеосинтеза,

Основные требования к пластическим материалам сводятся к тому, чтобы они:

1/не оказывали вредного влияния на ткани организма, в пер­вую очередь на

головной мозг и его оболочки;

2/ обладали свойством хорошего приживления;

3/ могли легко моделироваться, быстро и простыми методами обрабатываться;

4/удобно и совершенно стерилизоваться;

5/ быть доступными и дешевыми для использования широким кругом нейрохирургов.

Конкурирующими материалами для пластики являются ауто- и аллотрансплантаты,

консервированные различными методами, и эксплантаты.Получение биологически

полноценных трансплантатов стало возможным в связи с применением достаточно

низких температур. Замораживание и хранение в замороженном состоянии или

быстрое замораживание под вакуумом /лиофилизация/ обеспечивает сохране­ние не

только морфологической структуры трансплантата, но и дезоксирибонуклеиновой

кислоты, что играет важную роль в костной регенерации. Лиофилизированная

ткань малотоксична, возможно замещение ей самых больших по размеру дефектов

костей свода черепа. В ургентной хирургии могут использоваться экс­плантаты -

пластический материал производных акриловых смол. Наи­более приемлемы

стиракрил, бутакрил, протакрил, которые не ока­зывают значительного

токсического влияния на окружающие ткани, легко моделируются, доступны

широкому кругу хирургов.. Фиксированный на краях кости клеем трансплантат из

самоотвердевающей акриловой пластмассы обеспечивает гер­метичность

закрепления костного дефекта. По мере гидролиза и рассасывания клея пластинка

из производных акриловых смол обрастает соединительнотканной капсулой,

которая фиксирует пластмассу к кости после резорбции склеивающего вещества.

Проблема пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки,

. При отсутствии герметичности субдурального пространства существует

опасность возникновения ликвореи ,инфекционных осложнений, развития спаечного

процесса, эпилептических припадков. Поэтому герметическое закры­тие

субдурального пространства является задачей первостепенной важности..

Расщепление оболочки приемлемо при небольших дефектах, отсутствии

пролабирования мозга. Апоневроз височной мышцы для пластики твердой мозговой

оболочки не позволяет закрыть большие дефекты и нередко приводит к выраженному

спаечному процессу. Использование фибриновой пленки для пластики дефектов

твердой моз­говой оболочки малопригодно из-за частого возникновения ликвореи,

формирования ликворной подушки, а иногда и появления эпилептиче­ских припадков.

Сочетанное применение фибриновой пленки и фасции обеспечивает достаточную

герметичность субдурального пространст­ва, но требует проведения дополнительной

операции.

Лиофилизированная твердая мозговая оболочка, взятая от трупа, является

достаточно эффективной, обеспечивает закрытие самых больших по размерам

дефектов, легко подшивается к краю де­фекта твердой мозговой оболочки,

надежно предохраняет от разви­тия ликвореи. В условиях экстренной

хирургической помощи для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки удобно

использовать полиэтиленовую пленку.

Таким образом, первичная пластика черепа и твердой мозговой оболочки должна

применяться у пострадавших как завершающий этап хирургической обработки,

производимой в ранние сроки. Противопоказаниями к первичной пластике

могут быть:

1/ тяжелое состояние больного о выраженными расстройствами витальных функций,

отек и набухание мозга с пролабированием его в костный дефект;

2/ неудаленные инородные тела , порэнцефалия;

3/ наличие признаков гнойной инфекции в ране, большом скальпированном дефекте

мягких покровов черепа, когда нет возможности наглухо ушить кожную рану;

4/ сочетание повреждений костей свода черепа и его воздухоносных пазух.

Первично-отороченная краниопластика предусматривает заме­щение

дефектов свода черепа в сроки от 2 суток до 2 недель после первичной

хирургической обработки. Сращение раны к этому времени происходит с

формированием непрочного рубца и края раны легко разводятся тупым путем и с

помощью гидравлической препаровки раствором новокаина. Пластика в эти сроки

производится тем больным, у которых первичная краниопластика не произведена и у

кото­рых нет противопоказаний к пластической операции.

Ранняя краниопластика осуществляется до 2-х месяцев после травмы.

К этому времени обычно создаются условия для проведения пластического закрытия

дефекта свода черепа. При операции в этот период обнаруживается достаточно

выраженный спаечный процесс.

Поздняя краниопластика должна проводиться не позднее 6-12 месяцев

после травмы, если отсутствуют противопоказания. Сроки ее проведения

определяются в каждом конкретном случае. Противо­показанием к ней могут быть:

выбухание мозга в костный дефект, обнаруженные в полости черепа инородные тела,

выраженные психи­ческие нарушения, длительные воспалительные изменения со

сторо­ны кожных покровов головы.

Дефект кости черепа в отдаленный период обычно заполнен рубцовой тканью. Эта

ткань плотно сращена в наружных отделах с мышцей, апоневрозом и кожей,

надкостницей и краями дефекта кости, а также с краями дефекта твердой

мозговой оболочки, мягкой и арахноидальной, поврежденным участком мозга.

Отметим, что субдуральное пространство в области рубца обычно полностью

облитерировано.

Небольшие дефекты твёрдой мозговой оболочки закрывают с помощью оболочечно-

рубцовой ткани путем ее расслаивания, при больших дефектах используют

аллотрансплантаты, эксплантаты.