Реферат: Апластическая анемия

Реферат: Апластическая анемия

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением

гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с

анемией также лейко- и тромбоцитопении.

Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при

воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических

веществ - бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств -

хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина

(аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина,

метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других

средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее

излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других

- проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в

частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть

связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например,

к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от

дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их

принимающих.

Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических

клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии

костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В

других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами

угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к

эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической

анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности

вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре

лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные

факторы - это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы,

лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный

механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при

участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных

тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут

нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение

(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление

кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга,

содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные,

свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса и нарушений

микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако

суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность.

Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические

механизмы неодинаковы.

Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл

остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается

постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При

физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,

тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический

синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные

высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и

маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения

- ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не

увеличена.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е.

Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная

анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения

(нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного

исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная

(СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число ретикулоцитов

снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное,

насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение

уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и

эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо

существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен).

СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.

При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество

ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при

гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой

тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает

состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки

кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные

клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.

При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через

несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и

ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.

Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия,

передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4

до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также

рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами

формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек,

аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей

крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии.

Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при

снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов

(панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым

лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция:

при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия

исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют

морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного

В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность

эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества

бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции

скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию

костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом

лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение

активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает

диагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной

периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение

обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или

агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном

мозге.

Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной

гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии

основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого

гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

Лечение и прогноз.

Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой

недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные

средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная

чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При

тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при

выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы

(лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики

широкого спектра действия.

Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является

трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга.

Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с

тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень

тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества

ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга

менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора

должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии

еще невелика (подробнее о трансплантации).

В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения

преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), при отсутствии эффекта - в

небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.

У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается

успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела).

Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой

кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2 - 5 мес после

операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии

проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по

200 мг/сут в течение полугода).

Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин,

по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитарного

глобулина эффективно у 40 - 50% больных, что позволяет рекомендовать его на

ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный

глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности

или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин

отечественного производства вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15 раз.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

А.Д. Павлов «Патофизиология крови»

hippocrate.narod.ru