Реферат: Болезнь Пайра

Реферат: Болезнь Пайра

Российская Военно-Медицинская Академия

Кафедра абдоминальной хирургии

Автор: Alex Sch

Болезнь Пайра

Введение

В 1905 г немецкий хирург, профессор университетской хирургической клиники в

Грайфсвальде, Erwin Payr описал характерный симтомокомплекс, возникающий при

стенозе толстой кишки, обусловленный её перегибом в зоне селезёночной

кривизны. Клинически он проявлялся приступообразной болью в связи с застоем

газов или кала в области селезёночного изгиба, чувством давления или полноты

в левом верхнем квадранте живота, давлением или жгучей болью в области

сердца, сердцебиением, одышкой, подгрудинной или прекардиальной болью с

чувством страха, одно- или двусторонней болью в плече с иррадиацией в руку,

болью между лопатками. Впоследствии это заболевание (изолированная форма

спланхноптоза) было названо его именем.

По данным различных авторов в развитых странах хроническими колостазами

страдают 30 - 40% взрослого населения, причём женщины чаще, чем мужчины. На

основании широкого распространения некоторые авторы обоснованно относят

хронические колостазы к болезни цивилизации. В 46% случаев причиной

хронического колостаза является именно болезнь Пайра. Таким образом, болезнь

Пайра является достаточно распространённой. Но определённые трудности в

диагностике и недостаточная осведомлённость врачей о данном заболевании

приводят к тому, что люди, страдающие болезнью Пайра, длительное время

лечатся с диагнозами различных заболеваний органов брюшной по­лости и

забрюшинного пространства.

В частности, по данным Н.Л. Куща, из 111 наблюдаемых им больных 83 уже

проходили лечение по поводу пред­полагаемого холецистита, гастрита, язвенной

болезни и др. Такой процент ошибок в диагностике, а, следовательно, и в

лечении больных с болезнью Пайра свидетель­ствует о недостаточной компетенции

врачей в вопросах клини­ческих проявлений заболевания. Так, 8 больных

подверглись операции по поводу пред­полагаемого острого аппендицита. Однако

после аппендэктомии состояние больных не улучшалось, и они повторно поступали

в стационар с жалобами на боли в живота. При дальнейшем клиническом

обследовании у всех был выявлен колоноптоз.

Клиника

К типичным симптомам относят: болевой синдром, запоры, сниже­ние аппетита,

тошноту и рвоту, головную боль, раздражительность.

Так как болевой синдром характерен для большинства заболеваний органов

живота, то он требует тщательного анализа с целью выработки

дифференцированного подхода к диагностике, определе­нию тактики и выбору

метода лечения. Отмечено, что боли чаще локализуются в области правого фланга

толстой кишки и в гипогастрии.

Характерно, что боли резко усиливаются при физической на­грузке и после

обильного приема пищи. Интенсивность боли умень­шается при принятии больным

горизонтального положения. Па­циенты, как правило, указывают, что с возрастом

боли становятся все более интенсивными и мучи­тельными. Существует мнение,

боль в животе обусловлена спаз­мом отдельных участков кишки, нарушением

пассажа кишечного содержимого и натяжением бры­жейки. Болевой синдром при

бо­лезни Пайра может быть обу­словлен также наличием воспали­тельного

процесса в стенке тол­стой кишки, что подтверждается гистологическими

исследованиями резецированных отрезков толстой кишки.

У большинства больных имеют место упорные запоры продолжитель­ностью от

2 до 5 сут. Соответст­венно продолжительности запора нарастает

интенсивность болей в животе. У части больных обнаруживается

толстотонкокишечный рефлюкс. Данный синд­ром может возникать как резуль­тат

врожденной аномалии элемен­тов илеоцекального запирательного аппарата или

вследствие ло­кального воспалительного про­цесса. При болезни Пайра в

ре­зультате нарушения пассажа толстокишечного содержимого из-за резких

перегибов в области пе­ченочного и селезеночного углов кишки, а также

нарушения моторики на почве воспаления ее стенки происходит стаз каловых

масс, что приводит к тифлоэктазии и воспалительным изменениям и в области

илеоцекального запирательного аппарата.

Постоянное забрасывание в тонкую кишку толстокишечного содержимого

(необычного по фи­зическому, химическому, бактери­альному составу) приводит к

раз­витию воспалительного процесса в тонкой кишке - рефлюкс-илеиту.

Клиническое проявление рефлюкс-илеита также сопровождает­ся приступообразными

или постоянными болями в животе.

Таким образом, причиной, обусловливающей диагностиче­ские ошибки при болезни

Пайра, является неправильная интерпре­тация болей в животе, нередко

симулирующих "острый живот" или хронически протекающие за­болевания

(мезоаденит, колит, хронический гастрит и др.).

В результате хронической кишечной интоксикации у большинства больных (83,8 %

по данным Н.Л.Куща) отмечается сниже­ние аппетита, тошноту и рвоту, головную

боль, раздражительность. Из-за частой головной боли некоторые больные могут

проходить лечение у психоневрологов. О хронической интоксикации

свидетельствуют и данные лабораторного обследования. У больных с синдромом

Пайра нами снижается дезинтоксикационная функция печени. Характерно, что

степень снижения дезинтоксикационной функции находится в прямой зависимости

от длительности заболевания, продолжительности запора.

Диагностика

Решающим методом распознавания болезни Пайра является ирригография. В

качестве конт­растного вещества используется бариевая взвесь в разведе­нии

1: 3 на 1 % растворе пова­ренной соли. Бариевую взвесь вводят под

контролем рентген-экрана при гидростатическом давлении 50—60 мм вод. ст.

При этом обращают внимание на фор­му и положение толстой кишки. Применяя

массирующую пальпа­цию, определяют смещаемость по­перечной ободочной кишки

и на­личие толстотонкокишечного рефлюкса. Снимки выполняются в положе­нии

больного лежа на спине (при заполнении толстой кишки) и в положении стоя

- после ее опо­рожнения.

Рентгенологическая картина при болезни Пайра имеет специ­фические

отличительные особенно­сти. Поперечная ободочная киш­ка свисает в полость

малого таза в виде «гирлянды» с перегибами в области печеночного и

селезе­ночного углов (рис. 1).

Рис. 1. Болезнь Пайра. Поперечная ободочная кишка свисает в малый таз в виде

«гирлянды», перегибы в области печеночного и селезёночного углов.

Часто наблюдается задерж­ка эвакуационной функции тол­стой кишки. В основном

отмечается правосторонний колостаз. Здесь же имеют место сглаженность

гаустрации кишки, эктазия про­света ее (рис. 2). Следует отме­тить, что

болезнь Пайра доста­точно часто сопровождается гастроптозом.

Наряду с рентгенологическим способом диагностики с целью определения степени

нарушения моторной функции толстой кишки у детей в возрасте от 10 до 15 лет в

некоторых лечебных учреждениях используется радиоизотопный метод с

использованием коллоидного раствора 198Au. Радиофармпрепарат

вводится с пищей натощак. Регистрация активности проводитсь на сканере через

определенные интервалы времени. Обследование проводитсь до начала лечения и

после его окончания, что позволяет дать объективную оценку эффек­тивности

проводимой терапии.

Лечение

Клинические наблюдения больных с болезнью Пайра показывают, что рас­считывать

на эффективное консервативное лечение можно только при раннем выяв­лении

заболевания и правильно подобранной длительной терапии.

Как правило, лечение больных начинается с назначения им курса комплексной

терапии. Большое значение придаётся диете: пища должна быть

высококалорийной, легко усвояемой и не содержать избыточного количества

шлаков (яйца, сметана, масло, творог, бульоны, кисель, мясное суфле). В

рацион питания вводятся продукты, содержащие органические кислоты (кефир,

простоквашу, кислую молочную сыво­ротку), которые усиливают секрецию

слизистой кишок и их перистальтическую актив­ность. Сахаристые вещества

(свекловичный сахар, мед, сиропы, сладкие блюда, фрукты) способствуют

привлечению жидкости в кишечник, разжижению кишечного содержимого и отчасти

развитию кислого брожения, продукты которого возбуждают секрецию и

перистальтику кишечника.

Больным, у которых болезнь Пайра сопровождается упорными запорами,

назна­чается обильное питье овощных и фруктовых соков (черносливный,

абрикосовый, карто­фельный, морковный), растительные слабительные в виде

отваров и компотов. Для снятия болевого синдрома применяется электрофорез с

новокаином на переднюю брюш­ную стенку, диатермию на поясничную область,

парафиновые аппликации на живот, УВЧ, массаж живота. Важное место в лечении

болезни Пайра отводится лечебной гим­настике - в качестве функционального

общеукрепляющего средства.

Показаниями к плановому оперативному лечению больных с синдромом Пайра являются:

• осложненные формы синдрома Пайра (наличие некупируемого болевого синдрома,

хроническая интоксикация, приступы толстокишечной непроходимости)

• отсутствие эффекта от консервативной терапии, прогрессивное нарастание

симптомов заболевания, хронической интоксикации и болевого синдрома.

При болезни Пайра возможно выполнение одной из двух операций: резекции

поперечной ободочной кишки по специальной методике или лапароскопическое

низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем рассечения ободочно-

селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки.

Техника резекции поперечной ободочной кишки по специальной методике:

срединная лапаротомия, мобилизация и резекция средней ча­сти поперечной

ободочной кишки в пределах сфинктера Гирша справа и Пайра - Штрауса слева, с

наложением прямого анастомоза. Поперечная ободочная кишка пе­ремещается

вместе с анастомозом под основание мобилизованной желудочно-ободочной связки,

которой прикрывают кишку вместе с анастомозом, а свободный край ее

подшивается под кишкой к заднему листку брюшины, с захватом фасциальных

лист­ков заднебоковых отделов брюшной стенки в поперечном направлении с таким

расчетом, чтобы левый и правый углы кишки оставались закругленными.

По описанной методике Н.Л.Кущ проперировал 23 больных. Летальных исходов не

было. У 2 больных (из числа первых оперированных) имели место явления

анастомозита, что заставило включить в комплекс послеоперационной терапии

внутритка­невой электрофорез с гепарином. В дальнейшем подобных осложнений мы

не на­блюдалось.

Лапароскопическое низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем

рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки выполняется

в хирургической клинике Башкирского государственного медицинского

университета и является более современной, патогенетически обоснованной

операцией. Суть операции заключается в следующем: в параумбиликальной области

устанавливается 10 мм троакар, через который накладывается

карбоксиперитонеум, вводится лапароскоп. В правом и левом мезогастрии, в

левой подвздошной области устанавливаются инструментальные троакары,

мобилизация селезеночного изгиба осуществляется электрокаутером в режиме

резания и коагуляции. Крупных сосудов в этой области нет, поэтому, как

правило, в клипировании сосудов необходимости не возникает.

При сочетании синдрома Пайра с долихосигмой производятся комбинированные

операции лапароскопически дополненная резекция сигмовидной кишки, с

низведением селезеночного изгиба ободочной кишки. Для этого после

лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба и сигмовидной кишки с

клипированием сосудов брыжейки, производится минилапаротомия в левой

подвздошной области длиной 4-5 см, через которую резецируется сигмовидная

кишка с наложением анастомоза.

При сочетании декомпенсированного колостаза, обусловленного долихосигмой и

синдромом Пайра производится лапароскопически дополненную левосторонняя

гемиколэктомия. Для этого после лапароскопической мобилизации левой половины

ободочной кишки с клипированием сосудов брыжейки, из минилапаротомного

доступа в левом мезогастрии производилась левосторонняя гемиколэктомия с

наложением анастомоза.

Заключение

Знакомство широкого круга врачей, в первую очередь хирургов, с особенностями

клинического течения болезни Пайра, возможностями диаг­ностики этого

заболевания позволит избежать множества диагностических ошибок, а,

следовательно, раньше и успешнее проводить адекватное лечение.

Литература

1. Мехдиев Д.И., Рахматуллин С.И., Галлямов А.Х. Эндоскопические методы

лечения синдрома Пайра // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000 - №

4

2. Кущ Н.Л. Болезнь Пайра у детей // Вестник хирургии 1990 - № 11

3. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой

кишки. М.: Медицина, 1987

4. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом // Вестник

хирургии 1988 - № 9

5. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л.

Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики. // Вестник хирургии

1990 - № 7

6. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.:

Медицина, 1999

7. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М.:

Медицина, 1994