Реферат: Дифтерия

Реферат: Дифтерия

Эпидемиология и профилактика дифтерии в войсках

Распространенное представление о дифтерии как детской инфекции является

неточным. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphteriae) и его воздействие

на организм человека имеет ряд особенностей, которые и определяют

эпидемиологию этого заболевания. Местом локализации бактерий дифтерии

является слизистая носоглотки и верхних дыхатель­ных путей, реже других

частей организма. Передается возбудитель воз­душно-капельным (наиболее

активным) путем, вследствие чего в есте­ственных условиях заражение

происходит еще в детском возрасте. За­болевает около 20% впервые зараженных

лиц, остальные переносят бес-симптомную форму инфекции (здоровое

носительство). В том и другом случаях палочка дифтерии, размножаясь в месте

инокуляции, выделяет экзотоксин, который определяет как патогенез

заболевания, так и имму-нологическую перестройку организма. Вырабатываемый в

зараженном организме антитоксический иммунитет защищает его в случае

повторно­го заражения, но не препятствует размножению возбудителя (иммунное

носительство) и последующему пассажу его среди населения, имеющего иммунитет.

При этом происходит периодическая стимуляция угасаю­щего антитоксического

иммунитета у взрослых при продолжающейся циркуляции возбудителя. Есть

основание считать, что при неоднократных реинфекциях вырабатывается и

антимикробный иммунитет, препятствую­щий или ограничивающий возможность

приживления возбудителя в ор­ганизме. Поэтому в естественных условиях течения

эпидемического про­цесса не только заболеваемость, но и интенсивность

носительства с воз­растом уменьшаются.

Эти общие закономерности инфекционно-иммунологического поряд­ка, определяющие

характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют

и особые эпидемиологические ситуации, свя­занные с поражением дифтерией

взрослых людей, особенно в воинских коллективах. Заболеваемость дифтерией

взрослых неоднократно наблю­далась при заносе возбудителя в относительно

изолированные группы населения, где в течение многих лет не было дифтерии,

следовательно, и естественной иммунизации за счет циркуляции возбудителя.

Аналогич­ная обстановка создается при формировании больших коллективов из

различных групп населения, когда из пораженных мест завозится воз­будитель, а

из непораженных мест прибывают лица, не имеющие имму­нитета. Так, проблема

дифтерии была особо актуальной для французской армии в тридцатых годах в

связи с призывом значительного числа коло­ниальных контингентов. Поэтому во

французской армии иммунизация личного состава войск против дифтерии введена

уже в 1931 г. по эпи­демическим показаниям, а в 1936 г. — в плановом порядке.

Борьба с дифтерией приобрела большое значение для ряда иностранных армий во

время второй мировой войны, а также в послевоенный период. По данным

американских авторов, к концу войны и в послевоенные месяцы это заболевание

стало одной из главных эпидемиологических проблем для оккупационных войск.

Смертность от дифтерии в американских ок­купационных войсках в 1946 г. в 2

раза превышала смертность от пнев­моний и составила 15,3% от всех заболеваний

и 45,3% —от инфекцион­ных болезней. Высокий показатель смертности от дифтерии

в американ­ских войсках в период второй мировой войны был и на

Средиземномор­ском театре военных действий — 2,05 на 100 000 личного состава

и соот­ветствовал показателям смертности от туберкулеза и бактериальной

пневмонии, уступая лишь малярии (8,21), полиомиелиту (5,47) и оспе (3,42),

В настоящее время заболеваемость дифтерией, ее интенсивность и особенности

распределения как по возрастам, так и по другим призна­кам определяются в

основном постановкой прививочного дела. Иммуни­зация против дифтерии по

действующему сейчас в СССР календарю при­вивок начинается на первом году

жизни ребенка. Иммунитет поддер­живается периодическими ревакцинациями,

последняя из которых де­лается в 11 лет. Известно, что длительность

искусственно созданного им­мунитета исчисляется 3—5 годами. При

продолжающейся циркуляции возбудителя среди населения искусственно созданный

иммунитет под­держивается реинфекциями, не сопровождающимися заболеванием. По

мере снижения интенсивности циркуляции возбудителя вероятность есте­ственной

реиммунизации снижается и к 16—20 годам среди населения образуется прослойка,

не имеющая илшунитета к дифтерии.

Для предупреждения возникновения дифтерии в упомянутой воз­растной группе

возникает потребность в дополнительной ревакцинации. Именно по этому пути

пошла медицинская служба многих зарубежны.\ армий. По имеющимся литературным

данным, прививки против дифте­рии проводятся в армиях Аргентины,

Великобритании, Дании, Канады. Люксембурга, Нидерландов, Норвегии,

Португалии, США и Франции.

В американских вооруженных силах иммунизация проводится ассо­циированным

дифтерийно-столбнячным анатоксином. В армиях Арген­тины, Португалии,

Люксембурга, Канады и Франции используют ассо­циированную вакцину, включающую

убитые нагреванием или другие методом бактерии брюшного тифа и паратифов А и

В, а также анаток­сины против столбняка и дифтерии (ТАВДТ).

Специального обсуждения заслуживает вопрос о дозе дифтерийного анатоксина и

схеме иммунизации при прививках взрослым. По данным Frattini, в аргентинской

армии прививки ТАВДТ проводятся двукратно с интервалом не менее двух недель.

Прививочная доза дифтерийного анатоксина 30 Lf. Реактогенность препарата

невысокая. Заболеваемость дифтерией (на 10000 личного состава) в вооруженных

силах Аргентины при применении TAB в 1940 г. составляла 8,111, в 1947 г.

снизилась до 0,978, а в 1948 г. в связи с применением ТАВДТ стала 0,390, в

1960 г. снизилась до 0,029. По данным Girier, в вооруженных силах Франции

применяется ассоциированная вакцина ТАВДТ, в 1 мл которой содер­жится 12,5 Lf

дифтерийного анатоксина (прививки производятся по 1,'2 и 2 мл с интервалом 20

дней). Lapeyssonnie приводит другую схему прививок: 0,5—1—1,5 мл с интервалом

3 недели (первый интервал мо­жет быть сокращен до недели). Реактогенность

препарата также не­высокая.

Вместе с тем известно, что у части лиц с возрастом наступает аллер-гизация к

дифтерийному анатоксину. Она чаще бывает у людей, в орга­низме которых

имеется антитоксин. По данным американских военных врачей, в период второй

мировой войны почти у 10°/о солдат, прививав­шихся дифтерийным анатоксином в

дозе, рекомендуемой для детей, от­мечались такие реакции, что требовалась

госпитализация. Для выявле­ния аллергии применяются пробы Целлера

(внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина, разведенного в физиологическом

растворе 1/100) или Молони (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина в

разведении 1/10). Лицам, у которых отмечается местная гиперемия и отек после

введения этих препаратов, рекомендуются для прививок малые дозы анатоксина.

По данным упомянутых выше авторов, положительная реакция Молони была у 10°/o

американских военнослужащих. На практике перед привив­ками дифтерийного

анатоксина взрослым чаще ставится реакция Шика, а не Молони (Целлера) с

последующей иммунизацией только положи­тельно реагирующих. Однако специальные

исследования показали, что повышенная чувствительность к дифтерийному

анатоксину выявлена

м

почти у 1/4 обследованных. К тому же предварительная постановка реак­ции Шика

трудоемка. Поэтому в американских вооруженных силах с. 1944 г. в случае

необходимости допускались прививки против дифтерии всему личному составу без

предварительной постановки реакции Шика или Молони (Целлера). Начинали их с

дозы 0,1 мл (вместо обычной 0,5 мл). Через 48 часов проверяли общую и местную

реакции. Противо­показанием к продолжению прививок считались отек или

затвердение п месте введения препарата диаметром более 6 см, или повышение

темпе­ратуры выше 39°. Лица, у которых не отмечались эти реакции, подле­жали

иммунизации по схеме 0,5—1—1 мл с интервалов 3 недели.

С 1955 г. в американских вооруженных силах введена обязательная иммунизация

личного состава ассоциированным дифтерийно-столбняч-ным анатоксином без

каких-либо предварительных проб. В 1 мл (приви­вочная доза) этого препарата

содержится 2 Lf дифтерийного анатоксина, т. е. 1/10 принятой в США

педиатрической дозы. По данным J. W. Coock и J. Н. Greeberg, этой дозы

оказывается достаточно для воспроизведения иммунитета против дифтерии. Опыт

использования препарата показал его ареактогенность.

По существующим в нашей стране положениям при угрозе возник­новения дифтерии

среди взрослых им вначале ставится реакция Шика. 'I там, у которых отмечена

положительная реакция, вводят 0,3 мл диф­терийного анатоксина вместо обычной

иммунизирующей дозы 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).

В последнее время в СССР для прививок взрослых разработан и выпускается

специальный, так называемый подростковый, дифтерийный

•(дифтерийно-столбнячный) анатоксин. Прививочная доза (0,5 мл) со­держит 5 Lf

дифтерийного анатоксина. Препарат рекомендуется для при­вивок без

предварительной постановки реакции Шика.

При оценке изложенных выше схем иммунизации следует иметь в виду, что реакция

Шика у взрослых, как показали специальные иссле­дования последних лет, не

отражает полностью иммунологической струк­туры коллектива. У лиц с

отрицательной реакцией нередко нет защит­ного титра (0,03 АЕ и выше)

антитоксина в крови. Поэтому среди них :;:юлюдаются случаи заболевания

дифюриеи. В соответствии с этими .энными в настоящее время обсуждается вопрос

о дополнительной пла­новой ревакцинации в возрасте 15—17 лет и о проведении

прививок по

эндемическим показаниям без предварительной постановки реакции '.1:.1ка всем

лицам в очаге специальным анатоксином для взрослых. Активная иммунизация

является основным средством борьбы с диф-

.рней. Вместе с тем в системе мероприятий по ликвидации эпидемиче-:хого очага

предусматриваются также своевременное выявление боль-

ых и носителей, их изоляция и лечение, а также мероприятия по раз-"ыву путей

передачи возбудителя. Установлено, что больные дифтерией :'оедставляют в 10

раз большую опасность в отношении передачи инфек­ции, чем носители без

воспалительных явлений на слизистых дыхатель­ных путей и в 3—4 раза, чем

носители с воспалительными явлениями. Но, поскольку носителей больше в

количественном отношении и их не изо-

- )уют без специальных лабораторных исследований, они представляют

1вную эпидемическую опасность. Результаты обследований в очагах называют, что

около 95% всех больных дифтерией заражается от носи­ли. Продолжительносгь

здорового и иммунного носительства невелика аще всего ограничивается 1—10

днями, лишь иногда затягивается до 'сяца и более. Реконвалесцентное

носительство продолжается 2—3 не-ли, лишь в отдельных (редких) случаях длится

несколько месяцев. Однако пожизненного реконвалесцентного носительства, подобно

тому лак это имеет место при брюшном тифе, не отмечается.

Оценивая мероприятия в отношении больных, следует иметь в виду частые

диагностические ошибки, которые допускают военные врачи. На

53

это особо обращали внимание американские специалисты при обобщении опыта

второй мировой войны. По их данным, в тот период диагностиро­валась

преимущественно тяжело осложненная дифтерия, в частности при массовом

поступлении больных с полиневритами, сопровождающи­ми инфекцию. Первый

диагноз обычно ставили невропатологи, а неред­ко и патологоанатомы.

Возбудитель дифтерии способен, как уже отмечалось, к размноже­нию не только

на слизистых дыхательных путей, но и других органов, а также поврежденных

участках кожи. В связи с этим возможны случаи заболеваний с атипичной

локализацией местного отага. Во время вто­рой мировой войны на Тихоокеанском

и Индо-Бирманском театрах воен­ных действий особую проблему для медицинской

службы американской армии составила именно кожная форма дифтерии. На ее долю

приходи­лось около 50°/о всей заболеваемости дифтерией. В 30—40% кожную форму

дифтерии сопровождали тяжелые полиневриты. Все эти материа­лы свидетельствуют

о необходимости постоянной настороженности в от­ношении дифтерии и

специальной подготовки медицинского состава по вопросам этой инфекции. Важно

также добиваться неуклонного выпол­нения предусмотренных существующими

положениями мероприятий в отношении ангин, поскольку многие из них являются

общими и для диф­терии. Обязательным в очаге дифтерии является обследование

здоровых людей (так называемых контактных) с целью выявления носителей с

последующей их изоляцией и госпитализацией. Количество лиц, подле­жащих

обследованию, определяется конкретными условиями очага с учетом особенностей

механизма передачи возбудителя дифтерии. Наи­более активная передача

осуществляется капельной фазой аэрозоля. Од­нако возбудитель дифтерии

сохраняет жизнеспособность и в ядрышко-вой фазе аэрозоля, а по мнению

отдельных авторов, и в пылевой. По­этому обследованию подлежат все

находившиеся в спальном помещении казармы, а в ряде случаев и личный состав,

общавшийся с источником инсЬекции в других местах (учебный класс, столовая и

пр.).

Частота носительства дифтерийных возбудителей в различных кол­лективах и в

разных условиях неодинакова. При отсутствии заболевае­мости носительства

может не быть или оно выражается небольшими до­лями процента, в очагах же

может достигать 5—10% и более.

За последние годы многократно обсуждался вопрос об изменениях дифтерийного

возбудителя при пассажах через иммунные организмы. Отдельные авторы высказывали

мнение о постепенной утрате патоген-ности, в частности способности образовывать

токсин, т. е. о переходе в :

нетоксигенный вариант. Это мнение основывалось на результатах лабо- ' раторных

наблюдений о возможности перехода токсигенных культур в нетоксигенные, а также

эпидемиологических — о постепенном снижении интенсивности циркуляции

токсигенных культур параллельно с умень­шением заболеваемости среди населения,

имеющего иммунитет. Однако тщательно проведенные

эпидемиолого-бактериологические исследования пока не подтвердили этого

предположения. Циркуляция токсигенных и нетоксигенных штаммов происходит

независимо, и упомянутые выше наблюдения в очагах являю гся следствием

реинфекции нетоксигенным штаммом лиц, освободившихся от токсигенного штамма. Не

получили пока эпидемиологической интерпретации к наблюдающиеся в

лаборатор­ных условиях переходы нетоксигенных культур в токсигенные путем

трансдукции эписомы токсигенности, в том числе лизогенной (фаговой) конверсии.

В настоящее время смена нетоксигенных культур токсиген-11ыми и наоборот

большинством авторов рассматривается как результат реинфицирования. Поэтому

мероприятия проводятся лишь в отношении носителей токсигенных культур. Следует

учитывать трудности санации “упорных” носителей. Вместе с тем накоплены данные

о том, что в ;г:-мунных коллективах они не представляют опасности.

Трудности клинической диагностики дифтерии и потребность в лабо­раторном

подтверждении диагноза, необходимость выявления носителей, а также контроля

за очищением реконвалесцентов и носителей от возбу­дителя — все это

свидетельствует об актуальности лабораторных иссле­довании в'системе

мероприячий по борьбе с дифтерией и важности обес­печения

противоэпидемических учреждении всем необходимым для их проведения.

Сохранение жизнеспособности возбудителя дифтерии в ядрышковой, а возможно, и

пылевой фазе аэрозоля обязывает проводить как теку­щую, так и заключительную

дезинфекцию. В ряде случаев целесообраз­но проводить санитарную обработку.

Возможность алиментарного зара­жения требует установления тщательного

медицинского контроля за пи­танием.

Значение отдельных мероприятий неодинаково в различных эпиде­миологических

условиях. Своевременное выявление больных в подраз­делении, изоляция и

госпитализация их, а также своевременное выявле­ние, изоляция и санация

носителей в совокупности с заключительной дезинфекцией очага могут быть

достаточными для предупреждения пов­торных заболеваний. В случае же их

возникновения основу системы ме­роприятий по ликвидации эпидемического очага

составляет иммуниза­ция. Все остальные мероприятия являются хотя и важными,

но под­собными.