Реферат: Эпилепсия

Реферат: Эпилепсия

верхних отделах извилины, включая и парацентральную дольку, находятся корковые

центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах—для верхней

конечности, в нижних отделах—для лица и головы. В чувствительных ядрах таламуса

также имеется соматотопическая проекция.

Пути глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства,

вибрационного, а также частично тактильного). Попадая через задние корешки в

спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия (/ нейрон)

не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых

располагаются на одноименной стороне. Волокна идущие от нижележащих отделов

(нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или

пучок Голля (fasciculus gracilis). Волокна, несущие раздражения от

проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков,

образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха (fasciculus cuneatum). Поскольку в

клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в

основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.

В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга,

заканчиваясь в ядрах задних канатиков (nucl. fasciculi gracilis et fasciculi

cuneati), где начинаются вторые нейроны путей глубокой

чувствительности, образующие бульботаламический путь.

Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого

мозга, образуя медиальную петлю (lemniscus medialis), к которой на уровне

передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и

волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в

медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие

от противоположной половины тела. Проводники глубокой чувствительности вступают

в вентралатеральное ядро зрительного бугра, где начинается III нейрон.

Из зрительного бугра в составе таламокоркового пути глубокой чувствительности

через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней

центральной извилине коры больших полушарий, верхней теменной дольке и отчасти

к некоторым другим отделам

Диссоциированные расстройства (выпадение одних видов чувствительности при

сохранении других) наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой

спайки, боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних

отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга. Для

выявления их необходимо раздельное исследование разных видов

чувствительности.

Исследование чувствительности: важно установить характер нарушения, его

динамику и границы распространения, что имеет значение для топической

диагностики. Можно выделить три основных варианта нарушения чувствительности:

1) нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва

(периферический тип расстройства) при поражении периферического нерва и

сплетения;

2) нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации (сегментарный

тип расстройства); Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности

отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а

сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности—при поражении

заднего корешка, спинального ганглия, заднего рога и передней серой спайки

спинного мозга.

3) нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения

проводящего пути (проводниковый тип расстройства). Поражение в задних и

боковых канатиках спинного мозга, таламусе, задней трети ножки внутренней

капсулы и белом субкортикальном веществе.

Различают также четвертый, корковый тип, при котором локальное выпадение

чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной

чувствительной зоны коры больших полушарий.

Расстройства чувствительности многообразны и включают количественные и

качественные изменения. Под количественными изменениями подразумевается

понижение или повышение порога чувствительности т. е. неадекватное восприятие

силы раздражения. К качественным изменениям можно отнести искаженное

восприятие таких характеристик раздражения, как локализация, однократность

или многократность, направленность на определенный тип рецепторов.

Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной,

анестезией, сужение— гипестезией, повышение— гиперестезией.

Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной

конечности—как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов

чувствительность—парциальная анестезия.

Исследование поверхностной чувствительности. Болевую чувствительность

исследуют покалыванием кожи острием булавки или иглы, тактильную— путем легкого

прикосновения ватки или кисточки к коже, температурную при помощи прикосновения

пробирок с горячей и холодной водой.

Выпадение болевой чувствительности носит название анальгезии,

температурной— термоанестезии, тактильной— анестезии (в

собственном смысле слова). Повышение чувствительности—гиперестезия—чаще

проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гиперальгезия).

Качественные нарушения чувствительности связаны с извращением содержания

принимаемой информации.

-раздвоение болевого ощущения: при уколе иглой обследуемый вначале

чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль.

-полиестезия одиночное раздражение воспринимается как множественное.

-аллохейрия— нарушение, при котором больнолизует рзует раздражение не в

том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в

симметричном участке.

-дизестезии— извращенное восприятие «рецепторной принадлежности»

раздражителя: тепло воспринимается как холод, и т.п.

-парестезии— ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и

т. д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.

-гиперпатия, характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при

нанесении раздражения. Порог восприятия обычно, отсутствует чувство точной

локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения

раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и ощущается

долго после прекращения воздействия (длительное последействие), при поражении

таламуса.

Болевые симптомы различают:

Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.

Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы

проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом. Иррадиирующие боли

возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при

нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.

Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов, локализуются

в зонах Захарьина— Геда.

Каузалгия— приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при

прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного

нерва. Характерен симптом «мокрой тряпки» — больные прикладывают влажную тряпку

к болевой зоне. Возникает при травматическом поражении нервов (срединного или

большеберцового) в зоне их иннервации.

Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной

как бы постоянно чувствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть,

неприятные ощущения в ней - боль жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно

обусловлены рубцовым процессом, патологический очаг возбуждения в проекционной

зоне коры.

Симптомы натяжения - болевые симптомы, определяющиеся при

поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов.

Симптом Ласега— болезненность при натяжении седалищного нерва: при

попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по

ходу седалищного нерва (1 фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль

прекращается (II фаза). Симптом Нери— сгибание головы вперед вызывает

боль в пояснице. Симптом Сикара—резкое тыльное сгибание стопы вызывает

боли по ходу седалищного нерва. Симптом Мацкевича — болезненность при

натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в

коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра.

Симптом Вассермана — боли по передней поверхности бедра при попытке поднять

вытянутую ногу в положении на животе. Симптом Дежерина - боль в

пояснице или в зоне иннервации пораженных корешков при кашле, чихании,

натуживании.

Исследования болевых точек, пальпация которых вызывает болевые ощущения.

При поражении плечевого сплетения болезненность определяется в точках Эрба,

расположенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового

сплетения—в точках Гара (над остистыми отростками L4, L5, S1 позвонков

и паравертебрально на том же уровне), а также в точках Валле (в месте

выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в

средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине

икроножной мышцы, сзади от внутренней лодыжки).

Исследование глубокой чувствительности.

Мышечно-суставное чувство исследуют при проведении пассивных движений в

мелких и крупных суставах конечностейБольной должен распознать направление

движения.

Чувство давления определяют по способности больного локализовать

давление, производимое на тот или иной участок тела, а также уловить разницу в

степени производимого давления.

Чувство массы исследуют путем дифференциации предметов одинаковой

величины и формы, но разной массы, положенных на_ ладонь больного.

Вибрационную чувствительность исследуют, прикладывая ножку вибрирующего

камертона к участкам проверяющегося тела, расположенным над костью.

При утрате мышечно-суставного чувства - сенситивная (заднестолбовая)

атаксия, связанная с потерей проприоцептивного контроля над движениями

(при сифилисе, пернициозной анемии). Походка у таких больных неустойчивая,

координация движений нарушена. Эти явления особенно усиливаются при закрывании

глаз, поскольку контроль органа зрения позволяет компенсировать дефицит

информации о совершаемых движениях. Наблюдается своеобразная «штампующая

походка»: больной с силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как

утрачено чувство положения конечностей в пространстве (идет «как по илистому

дну»)

При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не может

распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах.

Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации исследуют путем точного узнавания больным при

закрытых глазах места раздражения, нанесенного на кожу.Дискриминационная

чувствительность—способность раздельно воспринимать два одинаковых

раздражения одновременно наносимых на кожу. Для этого исследования пользуются

циркулем Вебнестетическую ч(тремор)ствительность исследуют путем

смещения складки кожи. Больной должен правильно определить направление

смещения.

Двухмерно-пространственное чувство определяют, предлагая обследуемому при

закрытых глазах определить цифры, буквы, фигуры начерченные карандашом или

другим тупым предметом на его коже.

Стереогноз— способность узнавать предметы посредством их ощупывания.

Нарушение этого вида чувствительности - астереогноз.

При поражении коркового центра схемы тела могут наблюдаться псевдополимелия,

псевдоамелия, анозогназия, аутотопагнозия (неспособность узнавать части

собственного тела).

Топическая диагностика.

При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды

чувствительности. Зона расстройств соответствует территории иннервации данного

нерва . При полиневритах может отмечаться дистальный тип расстройств

чувствительности в виде «перчаток», «носков», «чулок»—так называемый

полиневритический тип расстройства чувствительности.

При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность и

нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из

данного сплетения.

При поражении задних корешков спинного мозга наблюдается расстройство

всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах на стороне

поражения, сильные боли опоясывающего характера, парестезии, снижение или

выпадение рефлексов, симптомы натяжения, болезненность в точках выхода

нкорешков.

Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь следующими

ориентирами:

-над ключицей С1-3,

-под ключицей Th3

-рука (шейное утолщение) С5-Th1 (лампасное расположение зон)

-уровень подмышечной впадины Th2,

-уровень сосков Th5,

-уровень пупка Th10,

-уровень паховой складки Th12

-нижние конечности (поясничное утолщение) L1-S2

-промежность S3-S5 (в форме концентрических окружностей)

При поражении спинномозгового узла, наблюдается расстройство всех видов

чувствительности в соответствующих сегментарных зонах на стороне поражения,

появляются герпетические высыпания (herpes zoster).

При поражении заднего рога спинного мозга возникает диссоциированное

расстройство чувствительности- выпадение поверхностной чувствительности в

соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности

глубокой чувствительности. При двустороннем поражении задних рогов, а также при

поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей

поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной

чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон .

При поражении задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой

чувствительности по проводниковому типу на соответствующей очагу стороне, на

всем протяжении ниже уровня его локализации. Одновременно развивается

заднестолбовая сенситивная атаксия — нарушение координации движений.

При половинном поражении поперечника спинного мозга развивается синдром

Броун-Секара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности и

центральным параличом на соответствующей очагу стороне ниже уровня поражения и

нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне на 2-3

сегмента ниже очага поражения, сегментарными расстройствами всех видов

чувствительности, периферическим парезом на уровне пораженного сегмента

При поперечном поражении спинного мозга : ниже очага поражения отмечается

двустороннее поражение всех видов чувствительности по проводниковому типу

(глубокой - с уровня поражения, поверхностной - на 2-3 сегмента ниже),

центральный паралич, нарушение функций тазовых органов. На уровне очага

-сегментарные расстройства чувствительности и периферические параличи.

При поражении проводников чувствительности на уровне медиальной петли,

возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на

противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При

одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут

наблюдаться альтернирующие синдромы - выпадение функции черепных нервов

на стороне поражения и утрата всех видов чувствительности на противоволожной

стороне.

При поражении зрительного бугра - нарушение всех видов чувствительности

на противоположной очагу стороне причем анестезия и сенситивная гемиатаксня

сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением

зрения, насильственные смех и плач. Синдром Дежерина-Русси : гемианестезия,

гомонимная гемианопсия, сенситивная гемиатаксия, гиперпатии на противоположной

стороне.

В случае поражения задней ножки внутренней капсулы возникает нарушение

всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, гемианопсия,

сенситивная гемиатаксия.

При поражении коры больших полушарий в области задней центральной

извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов

чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаще встречаются лишь

частичные поражения задней центральной извилины, то корковые чувствительные

расстройства имеют вид моноанестезий—выпадение чувствительности только на руке

или на ноге. Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных

отделах. Раздражение области задней центральной извилины может привести к

появлению так называемых сенсорных джексоновских приступм—

пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания, онемения в

соответствующих участках противоположной половины тела.

При поражении верхней теменной области возникают сложные расстройства

чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела.

Синдром экстрамедуллярного поражения: корешковые симптомы, боли с

последующим развитием проводниковых нарушений. Первоначально происходит

сдавление прилегающей половины спинного мозга (синдром Броун-Секара), затем

поражение всего поперечника. Расстройство поверхностной чувствительности

возникает на противоположной половине тела и распространяется снизу вверх (до

уровня очага поражения).

Синдром интрамедуллярного поражения. Сегментарные расстройства:

диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в

проксимальных отделах. Проводниковые расстройства: температурная и болевая

анестезия распространяется по противоположной половине тела от уровня поражения

сверху вниз (симптом «масляного пятна»); поражение пирамидного пути менее

выражено, чем при экстрамедуллярном синдроме. Отсутствует стадия корешковых

явлений и синдром Броун-Секара.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Синдромы поражения периферической нервной системы.

Плечевое сплетение C5-Th1 : упорные боли, иррадиирующие по всей руке,

усиливающиеся при движениях, атрофический паралич мышц всей руки, выпадение

сухожильных и надкостничных рефлексов. Нарушение всех видов чувствительности в

зоне иннервации сплетения.

Верхнее плечевое сплетение (С5—С6) — паралич Дюшенна—Эрба:

преимущественное поражение мышц проксимального отдела руки, расстройство

чувствительности по наружному краю всей руки, выпадение рефлекса m. biceps.

Нижнее плечевое сплетение (C7-Th1) — паралич Дежерин-Клюмпке:

расстройство движений в предплечье, кисти и пальцах при сохранности функции мышц

плечевого пояса, нарушение чувствительности на внутренней поверхности кисти,

предплечья и плеча, вазомоторные и трофические расстройства в дистальных

отделах кисти, выпадение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара—Горнера.

Лучевой нерв: паралич или парез разгибателей предплечья, кисти и пальцев,

а при высоком поражении—и длинной отводящей мышцы большого пальца, поза

«свисающей кисти», выпадение чувствительности на дорсальной поверхности плеча,

предплечья, частично кисти и пальцев (тыльная поверхность 1, II и половины

III); выпадение рефлекса с сухожилия трехглавой мышцы, угнетение

карпорадиального рефлекса.

Локтевой нерв: невозможность сжатия кисти в кулак, ограничение ладонного

сгибания кисти, приведения и разведения пальцев, разгибательная контрактура в

основных фалангах и сгибательная в концевых фалангах, осох, особ5 и V пальцев

(поза «когтистой лапы»). Атрофия межкостных мыщц кисти, червеобразных мышц,

идущих к IV и V пальцам, мышц гипотенара, частичная атрофия мышц предплечья.

Выпадение чувствительности в зоне иннервации, на ладонной поверхности V пальца,

тыльной поверхности V и IV пальцев, ульнар-ной части кисти и III пальца. Иногда

наблюдаются вазомоторно-трофические расстройства, боли, иррадиирующие в

мизинец.

Срединный нерв: нарушение ладонного сгибания кисти, 1, II, III пальцев,

затруднение оппозиции большого пальца, разгибания средних и концевых фаланг II

и III пальцев, пронации, атрофия мышц предплечья и тенара («обезьянья рука»—

кисть уплощена, все пальцы разогнуты, большой палец вплотную приведен к

указательному). Нарушение чувствительности на кисти, ладонной поверхности 1,

II, III пальцев, лучевой поверхности IV пальца, Вегетативно-трофические

расстройства в зоне иннервации. При травмах срединного нерва—синдром каузалгии.

Поясничное сплетение (Th12-L4): клиническая картина обусловлена высоким

поражением трех нервов, возникающих из поясничного сплетения: бедренного,

запирательного и наружного кожного нерва бедра.

Бедренный нерв : при высоком поражении в полости таза - нарушение

сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней поверхности бедра,

невозможность ходьбы по лестнице, бега, прыгания. Расстройство чувствительности

на нижних 2/3 передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности

голени. Выпадение коленного рефлекса, положительные симптомы Вассермана,

Мацкевича. При низком уровне поражения бедренного нерва — изолированное

поражение четырехглавой мышцы.

3апирательный нерв: нарушение приведения бедра, скрещивания ног, поворота

бедра кнаружи, атрофия аддукторов бедра. Расстройство чувствительности на

внутренней поверхности бедра.

Наружный кожный нерв бедра: расстройство чувствительности на наружной

поверхности бедра, парестезии, иногда сильные невралгические приступообразные

боли (болезнь Рота).

Крестцовое сплетение (L4-S4): клиническая картина поражения обусловлена

выпадением функций периферических нервов, выходящих из сплетения: седалищного

нерва с его основными ветвями—большеберцовым и малоберцовым нервами, верхнего и

нижнего ягодичных нервов и заднего кожного нерва бедра.

Седалищный нерв: при высоком полном поражении — выпадение функции

основных его ветвей: всей группы мышц сгибателей голени, невозможность сгибания

голени, паралич стопы и пальцев, отвисание стопы, затруднение при ходьбе,

атрофия мышц задней поверхности бедра, всех мышц голени и стопы. Расстройство

чувствительности на передней, наружной и задней поверхностях голени, тыльной и

подошвенной поверхностях стопы, пальцев, снижение или выпадение ахиллова

рефлекса, сильные боли по ходу седалищного нерва, болезненность точек Балле,

положительные симптомы натяжения, анталгический сколиоз,

вазомоторно-трофические расстройства, при травме седалищного нерва—синдром

каузалгии.

Большеберцовый нерв: нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев, ротация

стопы кнаружи, невозможность стоять на носках, атрофия икроножных мышц,

атрофия мышц стопы, западение межкостных промежутков, своеобразный вид стопы

— «пяточная стопа» (pes calcarinus), расстройство чувствительности на задней

поверхности голени, на подошве, подошвенной поверхности пальцев, снижение или

выпадение ахиллова рефлекса, вегетативно-трофические расстройства в зоне

иннервации, каузалгия.

Малоберцовый нерв: ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев,

невозможность стоять на пятках, свисание стопы книзу и ротация внутрь («конская

стопа»), своеобразная «петушиная походка» (при ходьбе больной высоко поднимает

ногу, чтобы не задеть стопой за пол); атрофия мышц передненаружной поверхности

голени, расстройство чувствительности по наружной поверхности голени и тыльной

поверхности стопы; боли выражены нерезко.

Ягодичные нервы: нарушение разгибания бедра и фиксации таза, «утиная

походка», атрофия ягодичных мышц.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Высшие корковые функции:

Память хорошая, внимание не изменено, интеллект сохранен, соответствует

уровню развития и возрасту. Поведение больного адекватное, сон спокойный.

Речь экспрессивная: артикуляция не нарушена, автоматизированная,

обозначающая, повествовательная речь развита.

Письмо, чтение, счет не нарушены.

Память на недавние и давно прошедшие события сохранена.

Внимание устойчиво, привлекаемость хорошая.

Интеллект не снижен. К своему состоянию относится критично.

Поведение ровное, устойчивое.

Сон не нарушен. Состояние после сна нормальное.

Кора больших полушарий.

Из 6 слоев клеток коры верхние слои развиты у человека наиболее мощно по

сравнению с аналогичными слоями у животных и формируются в онтогенезе

значительно позже нижних слоев. Нижние слои коры имеют связи с

периферическими рецепторами (IV слой) и с мускулатурой (V слой) и носят

название «первичных», или «проекционных», корковых зон вследствие их

непосредственной связи с периферическими отделами анализатора. Над

«первичными» зонами надстраиваются системы «вторичных» зон (II и III слои), в

которых преобладают ассоциативные связи с другими отделами коры, поэтому они

называются также проекционно-ассоциативными.

В корковых представительствах анализаторов, таким образом, выявляются две

группы клеточных зон. Можно предполагать, что именно во вторичных зонах

осуществляются операции гнозиса и отчасти праксиса.

Кроме того, в корковом веществе выделяют третичные зоны, или зоны перекрытия

корковых представительств отдельных анализаторов. У человека они занимают

весьма значительное место и расположены прежде всего в теменно-височно-

затылочной области и в лобной зоне. Третичные зоны вступают в обширные связи

с корковыми анализаторами и обеспечивают тем самым выработку сложных,

интегративных реакций, среди которых у человека первое место занимают

осмысленные действия (операции планирования и контроля).

Основные центры коры больших полушарии.

Лобная доля.

1)Двигательный анализатор располагается в передней _центральной извилине

и парацентральной дольке. В V и отчасти VI слое располагаются гигантские

пирамидные клетки Беца, волокна которых формируют пирамидный путь. Передняя

центральная извилина имеет определенную соматотопическую проекцию и связана с

противоположной половиной тела. В верхних отделах извилины проецируются мышцы

нижних конечностей, в нижних — лица. Туловище, гортань, глотка представленны в

обоих полушариях .

2)Центр поворота глаз и головы в противоположную сторону расположен в

средней лобной извилине в премоторной области. Работа его тесно связана с

системой заднего продольного пучка, вестибулярными ядрами, образованиями

стриопаллидарной системы, участвующей в регуляции торсии, а также с корковым

отделом зрительного анализатора .

3)В задних отделах верхней лобной извилины представлен центр, дающий начало

лобно-мостомозжечковому пути . Эта область коры больших полушарии участвует

в обеспечении координации движений, связанных с прямохождением, сохранением

равновесия стоя, сидя и регулирует работу противоположного полушария мозжечка.

4)Моторный центр речи (центр речевого праксиса) находится в задней части

нижней лобной извилины—извилине Брока. Центр обеспечивает анализ

кинестетической импульсации от мышц речедвигательного аппарата, хранение и

реализацию «образов» речевых автоматизмов, формирование устной речи, тесно

связан с расположением кзади от него нижним отделом передней центральной

извилины (проекционной зоной губ, языка и гортани) и с находящимся кпереди от

него музыкальным моторным центром.

5)Музыкальный моторный центр обеспечивает определенную тональность,

модуляцию речи, способность составлять музыкальные фразы и петь.

6)Центр письменной речи - в заднем отделе средней лобной извилины в

непосредственной близости от проекционной корковой зоны руки. Центр

обеспечивает автоматизм письма и функционально связан с центром Брока.

Теменная доля.

1)Центр кожного анализатора располагается в задней центральной извилине

и коре верхней теменной области. В задней центральной извилине проецируется

тактильная, болевая, температурная чувствительность противоположной половины

тела. В верхних отделах проецируется чувствительноси, воги, в нижних отделах—

чувствительность лица. Представлены элементы глубокой чувствительности

. Кзади от средних отделов задней центральной извилины располагается центр

стереогнозиса, обеспечивающего способность узнавания предметов на ощупь.

2)Кзади от верхних отделов задней центральной извилины располагается центр,

обеспечивающий способность узнавания собственного тела, его частей, их

пропорции и взаимоположения .

3)Центр праксиса локализуется в нижней теменной дольке слева, надкраевой

извилине. Центр обеспечивает хранение и реализацию образов двигательных

автоматизмов (функции праксиса).

4)В нижних отделах передней и задней центральных извилин располагается центр

анализатора интероцептивных импульсов внутренних органов и сосудов. Центр

имеет тесные связи с подкорковыми вегетативными образованиями.

Височная доля.

1)Центр слухового анализатора располагается в средней части верхней

височной извилины, на поверхности, обращенной к островку (извилина Гешля).

Указанные образования обеспечивают проекцию улитки, а также хранение и

распознавание слуховых образов.

2)Центр вестибулярного анализатора располагается в нижних отделах

наружной поверхности височной доли, является проекционным, находится в тесной

связи с нижнебазальными отделами височных долей, дающими начало

затылочно-височному корково-мостомозжечковому пути.

3)Центр обонятельного анализатора находится в филогенетически наиболее

древней части коры мозга— в крючке и аммоновом роге и обеспечивает проекционную

функцию, а также хранение и распознавание обонятельных образов.

4)Центр вкусового анализатора располагается в ближайшем соседстве

с центром обонятельного анализатора, т. е. в крючке и аммоновом роге. но, кроме

того, в нижнем отделе задней центральной извилины, а также в островке. Как и

обонятельный анализатор, центр обеспечивает проекционную функцию, хранение и

распознавание вкусовых обозов.

5)Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) локализуется

в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной

борозды. Центр обеспечивает распознавшие и хранение звуковых образов устной

речи как собственной, так и чужой. В непосредственной близости от центра

Вернике располагается центр, обеспечивающий распознавание музыкальных звуков,

мелодий.

Затылочная доля.

1)Центр зрительного анализатора располагается в затылочной доле, является

проекционной зрительной зоной, обеспечивает хранение и распознавание зрительных

образов, зрительную ориентацию в непривычной обстановке.

На границе височной, затылочной и теменной долей распола-гается центр

анализатора письменной речи, который тесно связан с центром Вернике

височной доли, с центром зрительного анализатора затылочной доли, а также с

центрами теменной доли. Центр чтения обеспечивает распознавание и хранение

образов письменной речи.

Высшие корковые функции: гнозис, праксис, мнестические функции, речь.

Гнозис означает узнавание. Интерпретация сенсорных импульсов, сличение

получаемых данных с образами, хранящимися в памяти. Гнозис—это процесс

непрерывного обновления, уточнения, конкретизации образа, хранимого в матрице

памяти, под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией.

Расстройство гнозиса — агнозия, утрата способности узнавания при

отсутствии нарушений чувствительности.

Тотальная агнозия, при которой наблюдается полная дезориентировка,

встречается нечасто.

Зрительные агнозии возникают при поражении затылочных отделов коры.

Больной видит предмет, но не узнает его.

Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов, просят

определить, описать их внешний вид, сравнить, какие предметы больше, какие

меньше.

Слуховые агнозии. Возникают при поражении височной доли в области

извилины Гешля. Больной не может узнавать знакомые ранее звуки: тиканье часов,

звон колокольчика, шум льющейся воды. Возможны нарушения узнавания музыкальных

мелодий—амузия. В ряде случаев нарушается определение направления звука.

Сенситивные агнозии - нарушено узнавание тактильных, болевых,

температурных, проприоцептивных образов или их сочетаний. Они возникают при

поражении теменной области. Сюда относится астереогноз, расстройства схемы

тела, анозогнозия, фантомные ощущения .

Вкусовые и обонятельные агнозии встречаются при поражении височной доли.

Праксис - целенаправленное действие, способность выполнять произвольные

движения. Апраксия - утрата сложных целенаправленных движений - возникает при

поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария,

мозолистого тела. Различают:

Моторная апраксия. Больной не может выполнять действий по заданию и по

подражанию.

Идеаторная апраксия. Больной не может выполнять действия по заданию с

реальными и воображаемыми предметами (например показать, как причесываются,

размешивают сахар в стакане и т. д.), в то же время действия по подражанию

сохранены. В некоторых случаях больной может автоматически, не задумываясь,

выполнять определенные действия.

Конструктивная апраксия. Больной может выполнять различные действия по

подражанию и по устному приказу, но оказывается не в состоянии создать

качественно новый двигательный акт, сложить целое из частей, например составить

из спичек определенную фигуру, сложить пирамиду и т. д.

Некоторые варианты апраксии связаны с нарушением гнозиса. Вольной не узнает

предмета или у него нарушена схема тела.

Для исследования праксиса больному предлагают выполнить ряд заданий,

подражать действиям врача, действия с воображаемыми предметами, сложить из

спичек геометрические фигуры.

Речь. В осуществлении функции речи участвуют зрительный, слуховой,

двигательный, кинестетический анализаторы.

Корковое нарушение моторной речи является речевой апраксией, сенсорной

речи—речевой агнозией. В некоторых случаях нарушается вспоминание нужных

слов, т. е. страдают механизмы памяти. Речевые агнозии и апраксии называются

афазиями.

Речевые расстройства в детском возрасте в зависимости от причин их

возникновения можно разделить на следующие группы:

I. Речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной

системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:

1) афазии—распад всех компонентов речи в результате поражения корковых

речевых зон (ранее говорил);

2) алалии—системное недоразвитие речи вследствие поражений корковых речевых

зон в доречевом периоде;

3) дизартрии—нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате

нарушения иннервации речевой мускулатуры. Анартрия.

II. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной

нервной системы:

1) заикание;

2) мутизм (немота) и сурдомутизм.

III. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного

аппарата (механические дислалии - фонетически неправильное произнесение,

ринолалия).

IV. Задержки речевого развития различного генеза. (при недоношенности,

соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.).

Различают моторную, сенсорную и амнестическую афазии.

Сенсорная афазия (афазия Вернике), или словесная «глухота»,

возникает при поражении левой височной области (средние и задние отделы верхней

височной извилины), выделяет две формы сенсорной афазии: акустико-гностическую

и акустико-мнестическую.

Основу дефекта при акустико-гностической форме составляет нарушение

слухового гнозиса. Больной не дифференцирует на слух сходные по звучанию фонемы

при отсутствии глухоты, в результате чего искажается и нарушается понимание

смысла отдельных слов и предложений. Также нарушен контрольза собственной

речью. Наблюдается логорея (повышенная речевая активность), парафазии

(искажение слов), алексия (нарушение письма) , аграфия.

При акустико-мнестической афазии поражается кора средних отделов девой

височной области. Основу дефекта составляют нарушения памяти. Больной забывает

название предметов (заменяет - вербальные парафазии). Грамматическая структура

фраз остается правильной, однако трудности речи связаны с подбором нужных слов.

Подобные расстройства наблюдаются и в письменной речи, хотя и устную, и

письменную речь больной хорошо понимает.

Семантическая афазия обусловлена поражением

височно-теменно-затылочной области левого полушария. Основным признаком

семантической афазии являются затруднения в понимании сложных

логико-грамматических конструкций, особенно таких, которые выражают

пространственные отношения. Не различает сходных по звучанию, смыслу слов,

переносных понятий При семантической афазии отмечается забывание слов. Однако в

отличие от акустико-мнестического варианта сенсорной афазии подсказка первого

звука или слога помогает больным воспроизвести все слово.

Моторная афазия (афазия Брока, речевая апраксия) возникает при

поражении задней части нижней лобной извилины, что соответствует смежным

центрам передней центральной извилины для движений гортани, губ и языка, при

посредстве которых совершается артикуляция. Моторная афазия в большинстве

случаев характеризуется сочетанным нарушением разговорной речи и письменной

речи (аграфия). Больной понимает речь, но не может говорить, он утратил «память

приемов произношения». В тяжелых речь выражена в виде бессмысленных

звукосочетаний («речевые остатки»). В более легких случаях у больного

сохраняются только некоторые слова, из которых он строит простые предложения.

Предложения очень однообразны. В них преобладают имена существительные и

инфинитивные формы глаголов («телеграфный стиль»). Литеральная парафазия,

аграмматизмы. В письменной речи особенно страдает письмо под диктовку,

написание сложных фраз, также наблюдаются аграмматизмы, литеральная параграфия,

вербальные параграфии.

Алалия— системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения

корковых речевых зон в доречевом периоде. Алалия отмечается только в детском

возрасте при раннем поражении мозга в возрасте до 2—3 лет. Алалии, как и

афазии, делятся на моторные и сенсорные.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

При исследовании речевой функции отдельно анализируют устную речь,

письмо, чтение (у более старших детей).

Устная речь. 1)Импрессивная (сенсорная) речь: понимание смысла

слысла прола простых и сложных предложений, сложных инструкций, исследование

фонематического слуха.

2)Исследование экспрессивной (моторной) речи:

-артикуляция и отраженная речь (повторяет отдельные буквы, слоги, слова,

которые подбирают в соответствии с возрастом. Даются трудные для произношения

слова со многими согласными, а также сложные в смысловом отношении:

«кораблекрушение», «воздухоплавание», «землетрясение». Затем предлагают

повторять короткие и длинные фразы, например: «На траве дрова», «Тридцать три

богатыря». При этом устанавливают, в какой мере больному удается повторение

букв, слогов, слов, предложений).

-Автоматическая речь. (считает от 1 до 10 в прямом и обратном порядке;

перечисляет дни, недели, месяцы, времена года, декламирует стихотворения.)

-Называние предметов. (обозначающая функция речи)

-Разговоpная речь. Обследуемый отвечает на вопросы, рассказывает о событиях в

семье, школе и др. При этом определяют словарный запас, грамматический строй

речи, структуру слов.

Письмо. Обследуемый списывает буквы, слова, фразы, пишет под диктовку

буквы, слова фразы, целые предложения. Рядовое письмо (определяют наличие

параграфий.) Написание названий предметов (определяют дефект слов как устной,

так и письменной речи). Записи ответов на вопросы..

Чтение. Обследуемый читает вслух буквы, слоги, слова, фразы. При этом

определяют темп и характер чтения. Проверяют понимание прочитанного.

Обследуемый выполняет задание согласно письменной инструкции.

Исследование памяти : механической кратковременной (10 слов несколько раз

повторить) , долговременной (через 60 минут). Логическое , ааоциативное

запоминание (с помощью картинок).

Синдромы поражения КБП:

Лобная доля:

) центральные парезы, параличи (моноплегии, гемиплегии, недостаточность VII и

XII нервов по центральному типу), симптомы орального автоматизма,

хватательные рефлексы. Раздражение этой области вызывает фокальные судорожные

припадки (так называемая моторная джексоновская эпилепсия).

) Поражение коркового центра взора приводит к параличу или парезу взора

—невозможности сочетанного поворота глазных яблок в сторону, противоположную

локализации очага. В тяжелых случаях глаза и шея «смотрят на очаг».

Раздражение в области коркового центра взора вызывает адверсивные судорожные

припадки, начинающиеся с поворота головы и глазных яблок в сторону,

противоположную очагу.

) Поражение моторного центра речи (центра Брока) сопровождается развитием

моторной афазии, которая может сочетаться с аграфией.

) Контралатеральная гемиатаксии (нарушение корково-мозжечковой связи),

астазия-абазия.

) Изменения психики: страдает целенаправленность психических процессов,

утрачивается способность к перспективному планированию действий, возникают

абулия (слабоволие), апатия, потеря инициативности. Часто наблюдаются

эйфория, снижение самокритики, наклонность к грубым, плоским шуткам, над

которыми обычно больной смеется первым (лобный юмор), неряшливость, утрата

чувства дистанции в общении с людьми.

) Аносмия при поражении на основании лобной доли, затрагивается обонятельный

тракт.

) Поражение зрительного нерва - амблиопия, амавроз, синдром Фостера-Кеннеди

(атрофия соска зрительного нерва на стороне опухоли, на противоположной

стороне - застойные явления).

Поражение теменной доли

) в области задней центральной извилины проявляется в виде неравномерной

моноанестезии, гемианестезии, сенситивной гемиатаксии на противоположной

стороне. Раздражение этой области вызывает фокальные сенсорные джексоновские

припадки: приступы онемения, покалывания, жжения, парестезий в

соответствующих участках тела.

) При поражении центров сенситивного гнозиса возникают астереогноз, нарушения

схемы тела (ауготопагнозия, псевдополимелия), анозогнозия (неузнавание

собственного дефекта).

) В случаях локализации очага в области центра праксиса появляются различные

виды апраксии (моторная, идиоторная, конструктивная), алексия, акалькулия

(неспособность к счету).

Поражение височной доли

) в области коркового центра слухового анализатора приводит к появлению

слуховой агнозии, слуховые галлюцинации.

) Вследствие поражения сенсорного центра речи (центра Вернике) наступает

сенсорная афазия, амузия

) Височные доли играют важную роль в организации сложных психических

процессов, в частности памяти. При раздражении височных отделов коры могут

возникать нарушения памяти, сумеречные состояния, сложные психомоторные

автоматизмы, состояния дереализации (приступы «уже виденного», «никогда не

виденного»), снохождение, сноговорение.

) Общие судорожные припадки со слуховыми, обонятельными, вкусовыми аурами

) Обонятельные или вкусовые агнозии, раздражение височных отделов может

сопровождаться обонятельными, вкусовыми галлюцинациями .

) Приступы системного головокружения

) В глубоких отделах височной доли проходят зрительные пути, что создает

возможность появления гемианопсий (чаще квадрантных).

) Нарушение височно-мостомозжечковых связей может приводить к развитию

контралатеральной гемиатаксии.

Поражение затылочной доли

) проявляется прежде всего в виде различных зрительных нарушений. Могут

наблюдаться гомонимная (половинная или квадратная) гемианопсия,

метаморфопсия, макро- и микропсия, фотомы, зрительные галлюцинации,

зрительная агнозия, снижение зрительной памяти, нарушения зрительной

ориентировки.

) Контралатеральная атаксия (затылочно-мосто-мозжечковый путь).

Поражение правого (не доминантного) полушария : своеобразные изменения

психики, оглушенность, некоторая дезориентированность, неадекватность,

снижение чувства дистанции.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Вегетативная нервная система.

Кожные покровы бледно - розовые, чистые, теплые, влажные. Жировая клетчатка

равномерно выражена. Вторичные половые признаки выражены. Волосы и ногти

блестящие, не ломкие.

Местный дермографизм: через 10 секунд после нансения раздражения, красный,

нестойкий, неразлитой. Рефлекторный дермографизм вызывается через 5 секунд

после нанесения раздражения - образуется розовая полоса с неровными краями,

нестойкий. Пиломоторный рефлекс вызывается на различных участках тела.

При глазо-сердечном рефлексе Ашнера ЧСС замедлялось на 6 уд/мин. При

ортостатическом рефлексе пульс учащался на 8 уд/мин.

Тазовые функции не нарушены.

Вегетативная нервная система включает сегментарные аппараты (ядра боковых

рогов спинного мозга , вегетативные узлы, симпатический ствол), а также

надсегментарные аппараты — лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус.

Исследование вегетативной нервной системы: 1) регуляции тонуса сосудов и

сердечной деятельности; 2) регуляции секреторной деятельности желез; 3)

терморегуляции; 4) регуляции обменных процессов, функций эндокринной системы;

5) иннервации гладкой мускулатуры; 6) адаптационно-трофическим влияниям на

рецепторный и синаптический аппараты.

Исследование регуляции сосудистого тонуса. Возбуждение

симпатической нервной системы приводит к сужению сосудов, возбуждение

парасимпатической — к расширению их. Кроме того, в регуляции сосудистого тонуса

большое значение имеют ряд биологически активных веществ, работа сердца, общая

двигательная активность. Жизненно важные центры сосудистой регуляции находятся

в продолговатом мозге (IV жердочек) и гипоталамусе. Разрушение этих центров

может быть причиной гибели больного вследствие резкого снижения артериального

давления и остановки сердца, а нарушение деятельности этих центров—вызвать

изменения давления (гипертония, гипотония, колебания давления, пульса).

В неврологической клинике часто встречаются расстройства сосудистой регуляции,

называемые вегетативно-сосудистыми дистониями, для которых характерны

головокружение, лабильность артериального давления, резкая игра вазомоторов и

похолодание конечностей, потливость и другие симптомы.

К нарушениям сосудистой регуляции относятся также острые вазомоторные

расстройства, наблюдающиеся при ангионевротическом отеке, мигрени, болезни

Рейно и др.

Сосудистую регуляцию исследуют при помощи ряда сердечно-сосудистых рефлексов.

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Вызывают надавливанием на

переднебоковые поверхности глазных яблок в течение 2о-30 с. В норме пульс

замедляется на 8—10 в минуту. При повышении тонуса парасимпатической нервной

системы пульс замедляется более чем на 10 в минуту, при симпатикотонии он

остается без изменений или учащается.

Солярный рефлекс. Вызывают надавливанием на солнечное сплетение в течение

20— 30 с. Наступает снижение артериального давления и замедление пульса на 4—12

в минуту.

Клиностатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального

положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10—12 в минуту.

Ортостатическая проба. При переходе обследуемого из горизонтального

положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10—12 в минуту. Большее его

учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной

дисфункции.

Исследование кожных вегетативных рефлексов.

Местный дермографизм. Вызывают штриховым раздражением кожи тупым

предметом. Белый дермографизм (повышенный тонус капилляров) указывает на

повышение тонуса симпатической нервной системы, выраженный красный дермографизм

(понижение тонуса капилляров)—на повышение тонуса парасимпатической нервной

системы.

Рефлекторный дермографизм. Определяют путем проведения иглой по коже.

Образуется через 5-30 сек. красная полоса с неровными краями. Иннервация

сосудорасширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при

поражении периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга

наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента. Иногда встречается

возвышенный дермографизм, при котором в ответ на раздражение возникает

приподнятый кожный валик.

Пиломоторный рефлекс. Вызывают быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной

водой или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ возникает

сокращение гладких волосковых мышц на стороне раздражения («гусиная кожа»).

Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного

мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем

уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения.

Исследование терморегуляции и потоотделения. Способность к

поддержанию постоянной температуры тела осуществляется благодаря сложному

взаимодействию вегетативных центров, эндокринной системы и обменных процессов.

Функция потоотделения также принимает участие в терморегуляции, хотя имеет и

другое значение—выделение шлаков. Высшие центры терморегуляции расположены в

диэнцефальной области. При гемиплегиях кожная температура на стороне паралича

на 1-1,5°С меньше, чем на здоровой.

Рефлекс потоотделения при нагревании тела замыкается на уровне боковых

рогов спинного мозга в соответствующих сегментах. Гипоталамус оказывает влияние

на спинальные центры.

Салицилаты влияют на гипоталамические температурные центры, согревание — на

спинальные уровни, пилокарпин—на периферическую вегетативную систему

(волокна, узлы).

При поражении гипоталамической области или ее связей со спинальными нейронами

ацетилсалициловая кислота не вызывает потоотделения, тогда как согревание и

инъекции пилокарпина дают эффект, поскольку сохранены периферические

механизмы рефлекса. Если поражены боковые рога или преганглионарные волокна,

то в соответствующих сегментах потоотделение вызывается только при помощи

пилокарпина. При поражении постганглионарных волокон потоотделение не удается

вызвать ни одним из трех указанных средств.

Для топографического изучения распределения потоотделения применяют про6у

Минора. Кожу обследуемого покрывают составом (йод, касторовое масло, спирт)

и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают

потовый рефлекс—кожа окрашивается в синий цвет. Участки с отсутствием

потоотделения остаются неокрашенными.

При поражениях гипоталамуса нередко нарушается потоотделение на одной

половине тела.

Вегетативная иннервация глаза обеспечивает расширение или сужение зрачка

(mm. sphincter et dilatator pupillae), аккомодацию (m.ciliaris), определенное

положение глазного яблока в глазнице (m. orbitalis), и частично поднимание

верхнего века (m. tarsalis superior)

Ядра парасимпатической иннервации :

1) мелкоклеточные ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля (добавочные ядра III

черепного нерва), обеспечивающие парасимпатическую иннервацию мышцы,

суживающей зрачок .

2) непарное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышце,

изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающей аккомодацию к

разнофокусному видению (III пара).

Волокна от этих ядер идут в gangl. ciliare.

Ядра симпатической иннервации находятся в боковых рогах спинного мозга на

уровне сегментов C8-Th1. Волокна из этих клеток направляются в пограничный

ствол, верхний шейный узел и далее по сплетениям внутренней сонной, позвоночной

и основной артерий подходят к соответствующим мышцам (mm. tarsalis, orbitalis

et dilatator pupillae).

В результате поражения ядер Якубовича—Эдингера—Вестфаля или идущих от них

волокон наступает паралич сфинктера зрачка , при этом зрачок расширяется за

счет преобладания симпатических влияний (мидриаз), снижение реакции

зрачка на свет (поражение эфферентной части дуги зрачкового рефлекса),

отсутствие прямой и содружественной реакции зрачка на свет. При поражении ядра

Перлиа или идущих от него волокон нарушается аккомодация.

Поражение цилиоспинального центра или идущих от него волокон приводит к

синдрому Бернара—Горнера: сужению зрачка (миоз) за счет

преобладания парасимпатических влияний, к западению глазного яблока

(энофтальм) и легкому опущению верхнего века. При этом синдроме

иногда наблюдается также депигментация радужки. Синдром Бернара—Горнера чаще

обусловлен поражением боковых рогов спинного мозга на уровне С8 - Th1, верхних

шейных отделов пограничного симпатического ствола или симпатического сплетения

сонной артерии, реже—нарушением центральных влияний на цилиоспинальный центр

(гипоталамус, ствол мозга); раздражение этих отделов может вызывать экзофтальм

и мидриаз.

Синдромы поражения вегетативной нервной системы.

При поражении боковых рогов спинного мозга наступают вазомоторные,

трофические, секреторные, пиломоторные расстройства в зоне вегетативной

сегментарной иннервации, синдром Бернара—Горнера на уровне С8 - Th1.

Синдромы поражения гипоталамуса. Четкой границы между отдельными формами

синдромов нет. Одни и те же симптомы часто наблюдаются при разных синдромах.

Характерны следующие симптомокомплексы:

Нарушение сна и бодрствования. Проявляются в виде пароксизмальной

гиперсомнии, перманентной гиперсомнии, извращения формулы сна, бессонницы.

Вегетативно - сосудистый синдром (по гипер- или гипотоническому типу)

характеризуется появлением пароксизмально возникающих ваготонических или

симпатико-адреналовых кризов. Часто они сочетаются или предшествуют друг другу.

Нарушения терморегуляции : подъем температуры до 39-40°С, состояние

больного не страдает, жар не купируется жаропонижающими.

Нейроэндокринный синдром. В основе его лежит плюригландулярная

дисфункция. Основными проявлениями служат нарушения разных видов обмена,

эндокринные, а также нервно-трофические расстройства (истончение и сухость

кожи, алопеция, наличие язв, пролежней, нейродермита, внутритканевые отеки,

язвы и кровотечения со стороны желудочно-кишечного тракта), изменения костей

(остеопороз, склерозирование и т. д.). Могут, наблюдаться и нервно-мышечные

нарушения в виде периодического пароксизмального паралича, мышечной слабости и

гипотонии. Могут наблюдаться различные эндокринные заболевания : СД-II,

гипертиреоз (часто со злокачественным экзофтальмом), и др.

Синдром Иценко-Кушинга. Характерен «бычий» тип ожирения. Жир

преимущественно откладывается в области шеи, верхнего плечного пояса, груди,

живота. Отложение жировой клетчатки на лице придает ему своеобразный

дунообразньш вид. Конечности на фоне ожирения в области туловища выглядят

худыми. Наблюдаются трофические расстройства: стрии на внутренней поверхности

подмышечной области, боковой поверхности груди и живота, в области молочных

желез, ягодиц. Трофические расстройства кожи проявляются сухостью, мраморным

оттенком в области наибольшего отложения жира. Наряду с ожирением у таких

больных отмечается стойкое повышение артериального давления, в ряде случаев

транзиторная артериальная гипертония, изменение сахарной кривой (уплощение,

двугорбая кривая), снижение уровня 17-кортикостерондов в моче.

Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Бабинского—Фрелиха) наблюдается у

детей при инфекционных поражениях, опухолях в области турецкого седла,

гипоталамуса, дна и боковых стенок III желудочка. Характеризуется выраженным

отложением жира, больше в области живота, груди, бедер. Ожирение придает

мальчикам женоподобный облик, девочкам—зрелый вид. Относительно часто

отмечаются клинодактилия, изменения костного скелета, отставание костного

возраста от паспортного, фодднкулярный кератит. У мальчиков гипогенитализм

выражен в пубертатном и препубертатном периодах (недоразвитие половых органов,

крипторхизм, гипоспадия). У девочек недоразвиты малые половые губы, отсутствуют

вторичные половые признаки. Трофические расстройства кожи.

Синдром Лоренса—Муна—Бидля : врожденная аномалия развития с выраженной

дисфункцией гипоталамической области. Характеризуется ожирением, недоразвитием

половых органов, слабоумием, задержкой роста, пигментной ретинопатией,

полидактилией или синдактилией, прогрессирующим снижением зрения. Прогноз для

жизни благоприятный.

Преждевременное половое созревание может быть вызвано опухолями

маммилярных тел или заднего отдела гипоталамуса, опухолями эпифиза. Раннее

половое созревание чаще встречается у девочек, иногда сочетается с ускорением

роста тела. Наряду с преждевременным половым созреванием у детей наблюдаются

признаки поражения гипоталамической области—булимия, полидипсия, полиурия,

ожирение, нарушение сна и терморегуляции, психические нарушения. Изменения

личности ребенка характеризуются расстройствами эмоционально-волевой сферы,

морально-этическими отклонениями. Дети часто становятся грубыми, злобными,

жестокими, со склонностью к воровству, бродяжничеству. Повышенная сексуальность

особенно развита у подростков. В ряде случаев периодически возникают приступы

возбуждения, сменяющиеся сонливостью, плохим настроением. В статусе выявляются

разнообразная мелкоочаговая симптоматика, вегетативно-сосудистые нарушения.

Отмечаются ожирение, повышенное выделение гонадотропного гормона.

Задержка полового созревания обнаруживается в подростковом возрасте, чаще

у мальчиков. Характерны высокий рост, диспропорциональное телосложение,

ожирение по женскому типу. При обследовании мальчиков выявляют гипоплазию

половых органов, крипторхизм, монорхизм, гипоспадию, гинекомастию. У девочек

отмечаются вертикальная вульва, недоразвитие больших губ, половых желез,

отсутствие вторичного оволосения задержка менструаций. Половое созревание

подростков задерживается до 17-18 лет.

Церебральный нанизм — синдром, характеризующийся замедлением или

приостановлением общего развития. Возникает при поражении гипофиза или

гипоталамической области. Отмечается карликовый рост. Кости и суставы короткие

и тонкие. Эпифюарно-диафизарные линии роста остаются долгое время открытыми,

голова небольших размеров, турецкое седло уменьшено. Внутренние органы

пропорционально уменьшены в размерах; наружные половые органы гипоплазированы.

Гигантизм, акромегалия.

Несахарный диабет. Возникает при инфекционных поражениях, опухолях

гипоталамической области. В основе несахарного диабета лежит пониженная

выработка антидиуретического гормона. Наблюдаются полидипсия и полиурия; моча

имеет сниженную относительную плотность.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

План обследования:

М-ЭХО.

Электромиография.

ЭЭГ.

ЭКГ.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ на ВИЧ и RW.

КЭЭГ – заключение регистрируется условная эпилептическая активность в правой

височной области. Повышение общей судорожной готовности головного мозга.

ЭКГ – полувертикальная электрическая ось сердца, ритм синусовый 85 в мин.

Топический диагноз:

На основании выделенных синдромов (а именно: простые парциальные обонятельные

припадки; наличие обонятельного компонента (ауры) в простых припадках с

вторичной генерализацией; на КЭЭГ регистрируется условная эпилептическая

активность в правой височной области) можно предположить, что очаг

повреждения располагается в правой височной доле.

Дифференциальный диагноз;

f Опухоль височной доли головного мозга. Эпилептический синдром:

---- общим для этого заболевания и симптоматики нашей больной является

наличие обонятельных галлюцинаций, эпилептических припадков с обонятельной

аурой; головной боли.

---- однако имеются следующие отличия:

Для опухоли височной доли головного мозга характерно:

Наличие гипертензионного синдрома (оглушённость, психическая подавленность,

головокружение, тошнота и рвота);

Офтальмоскопически – застойный диск зрительного нерва;

Вестибулярные расстройства – ощущения неустойчивости, вращения окружающих

предметов;

Постепенно прогрессирующее течение;

Что не характерно для нашей больной.

f Истерический невроз. Демонстративные припадки.

---- общим для этого заболевания и симптоматики нашей больной является

наличие припадков по типу эпилептических; нарушение сна.

---- однако имеются следующие отличия:

Для истерического невроза характерно:

Провоцирование всегда актуальной, индивидуально значимой для больного

информацией, имеющей психотравмирующее значение;

Свойственна вычурность, необычность, гротескность клиники;

Быстрый и полный выход изприступа, без астении;

Что нехарактерно для симптоматики нашей больной.

Клинический диагноз и его обоснование:

Парциальная симптоматическая (височная) эпилепсия. Полиморфные припадки.

Диагноз поставлен на основании:

· Жалоб на обонятельные галлюцинации в виде ощущения неприятного

запаха испорченной пищи. Серию приступов в течении дня: около 5 длительностью

около 2 – х минут каждый, сопровождавшихся потерей сознания и

генерализованными тонико-клоническими судорогами. Приступ начался с ощущения

головокружения, слабости во всём теле и чувстве онемения и тяжести, затем

возникла темнота в глазах. Ощущение слабости, разбитости, разбитости после

серии приступов.

· Анамнеза заболевания: девочка больна с 1996 года; у неё наблюдаются

с частотой 1 раз в месяц приступы – генерализованные судорожные тонико

клонические на фоне потери сознания.

· Объективно: значительной симптоматики не выявлено.

· Дополнительных методов исследования: на КЭЭГ регистрируется

условная эпилептическая активность в правой височной области. Повышение общей

судорожной активности мозга.

Общий план лечения:

1. режим общий.

2. диета (стол) № 15.

3. медикаментозное лечение:

· В качестве патогенетического и симптоматического лечении эпилепсии (с

её особенностями) показаны препараты из группы антиэпилептических препаратов –

в данном случае – финлепсин: его суточная доза составляет 10-30 мг/кг в

3 приёма.

· Показаны препараты улучшающие мозговое кровообращение – например

цинноризин: его суточная доза по 25 мг 3 раза в день.

· Показаны препараты, улучшающие метаболизм мозга в т.ч. – витамины

группы В.

· Показаны седативные препараты – например диазепам: его

суточная доза по 2-10 мг внутрь 3-4 раза в сутки.

4. немедикаментозное лечение:

физиотерапия, как нормализирующее кровообращение, оказывает нервнотрофическое

и тонизирующее действие на нервную систему. При височной эпилепсии (что

наблюдается у нашей больной) предлагают использовать стимуляцию шейных

симпатических узлов синусоидальными модулированными токами с помощью аппарата

Амплипульс-4 – по 10 минут 6 сеансов ежедневно в положении больной на спине.

однако имеются следующие отличия:

Страницы: 1, 2, 3