|
|
|
|
Реферат: История болезни Крупозная пневмония (укр.)
Реферат: История болезни Крупозная пневмония (укр.)
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Зав кафедрою ____________________
Керівник групи __________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Костик Олени Романівни
Клінічний діагноз: Гостра позашпитальна лівобічна нижньодольова пневмонія
пневмококової етіології. Дихальна недостатність ІІ-го ступеня
(Pleuropneumonia acuta sinistra in lobo inferio. Insufficiencia respiratoria
II)
Куратор: _________________
ІІІ курс медичного факультету
2 група.
Початок курації: 27 лютого 2004 р.
Закінчення курації: 5 березня 2004 р.
Тернопіль
Загальні відомості про хворого (Praefatio) .
Прізвище, ім'я, по батькові – Костик Олена Романівна
Вік-39 років.
Стать – жіноча.
Професія та місце роботи – МПЗ «Тернопіль», диспетчер.
Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Карпенка, 3/39
Дата госпіталізації - 19. 02. 2004 року.
Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.
Скарги хворого (molestia aegroti)
Хвора скаржиться гострий точковий біль, що локалізується у грудній клітці
зліва, посилюється при диханні та кашлі та зменшується в положенні хворої на
лівому боці, не іррадіює; постійний гучний вологий кашель з виділенням
невеликої кількості гнійного харкотиння з прожилками крові, що посилюється
зранку; задишка в спокої змішаного характеру; затруднене носове дихання;
відчуття сухості в горлі; температуру тіла 38°С, загальну слабкість,
розбитість по всьому тілі.
Розпитування по системах органів (Status praesens subjectivus).
Серцево-судинна система. Болю в ділянці серця не відмічається, серцебиття
відсутнє, перебоїв в роботі серця хвора не відмічає, при фізичному навантаженні
задишка не виникає, набряки на нижніх кінцівках та переміжна кульгавість
відсутня.
Травна система. Апетит збережений, спрага відсутня, за добу хвора вживає
близько 1,5 л. рідини, слинотеча та сухість в роті відсутні, гіркоти в роті,
болі та печії в язику, а також порушення смаку хвора не відмічає. Ковтання та
проходження їжі по стравоходу не утруднене, болей у животі хвора не відмічає,
нудота та блювота відсутні. Відрижку, печію, здуття живота та свербіння чи біль
в ділянці заднього проходу хвора заперечує.
Органи сечовиділення. Болей в поперековій ділянці та по ходу
сечовидільних шляхів хвора не відмічає. Сечовипускання 6-7 разів на добу,
безболісне, сеча солом’яно-жовтого кольору з специфічним запахом, мимовільних
сечовипускань не відмічалося.
Ендокринна система. Скарги на порушення росту та будови тіла хвора не
пред’являє, розладів статевого дозрівання не помічала. Зміни зі сторони шкіри
та волосяного покриву розлади місячних і безпліддя хворою заперечуються.
Локомоторний аппарат. Болей в суглобах, кістках, м’язах хвора не
відмічає, припухлість, деформацію суглобів не спостерігала. Болей при рухах у
хребті немає.
Нервова система та органи чуття. Головний біль, запаморочення, порушення
сну, зниження працездатності, втрата свідомості, корчі, парестезії, шум у
вухах, спотворення зору, слуху, смаку, нюху хворою заперечуються.
Історія розвитку хвороби (Anamnesis morbi).
Перші ознаки хвороби з'явились 18 лютого 2004 року. Захворювання почалося
гостро з відчуття гострого болю в грудній клітці колючо-деручого характеру
зліва, гострого сухого насадного кашлю, сильної лихоманки, температури 38°С,
головного болю, загального недомагання. На ранок 19 лютого біль у грудній
клітці посилився, кашель став вологим з виділенням, спочатку, невеликої
кількості слизистого харкотиння, яке згодом стало “іржавим”. З’явилась
задишка в стані спокою змішаного характеру та сильна пітливість.
Самолікуванням не займалась. Розвиток захворювання пов’язує з
переохолодженням 2 дні тому. При звертанні за допомогою у поліклініку №2 була
направлена на стаціонарне лікування в Тернопільську міську комунальну
клінічну лікарню №3. За час перебування в стаціонарі стан хворої покрашився:
зменшився біль в грудній клітці, зменшилась сила та тривалість кашлю,
покращилось відходження харкотиння. Покращився загальний стан.
Історія життя хворого (Anamnesis vitae).
Хвора народилася 3.10.1965 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В
дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах.
У 7 років пішла у середню школу №6, після закінчення якої навчалася в
технікумі. Після закінчення технікума влаштувалася диспетчером на МПЗ
«Тернопіль», де працює дотепер.
Хвора перенесла 1 вагітність(1986 р.), яка перебігала без ускладнень. Під час
вагітності перебувала на спостереженні в жіночій консультації, дородові
патронажі проводилися вчасно. Пологи відбулися в терміні 39-40 тиж без
ускладнень з боку матері та дитини.
У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без
ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує.
Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемотрансфузії хворій
не проводилися. Травм не було. Спадковий та алергологічний анамнез не
обтяжливий.
Об’єктивне обстеження хворого (status praesens objectivus).
Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворої середньої важкості,
стан свідомості ясний, положеня в ліжку активне, вираз обличчя спокійний.
Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Зріст-158 см, вага – 74
кг. Температура тіла - 38,0°С.
Шкірні покриви: шкіра на тілі суха, еластична, блідо-рожевого
забарвлення,; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних
елементів висипу не виявлено. Волосся на голові густе, міцне, сухе, посивіння
немає, брови звичайної форми; ріст волосся по жіночому типу. Нігті тьмяні,
міцні, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової
порожнини блідо-рожеві, помірно вологі, без висипань.
Підшкірна основа. Підшкірно-жирова клітковина розвинута надмірно,
рівномірно розподілена по всьому тілі. Набряки, ущільнення шкіри, крепітація
відсутні.
Лімфатичні вузли. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються в жодній із
анатомічнох ділянок.
М’язи. М’язи розвинені задовільно, при пальпації не болючі, без
ущільнень. М’язевий тонус збережений.
Кістки. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності
кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці
із формою “барабанних паличок” не спостерігаються. Грудна клітка, таз, кінцівки
нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається.
Окістя без нерівностей і потовщень.
Суглоби. Суглоби нормальної конфігурації, припухлість, болючість при
пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у
повному обсязі.
Обличя. Обличчя симетричне, носогубні складки виражені задовільно,
відмічається гіперемія щік, особливо зліва, очні яблука займають правильне
положення, запалість відсутня, ретробульбарна жирова клітковина нормально
розвинута, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті,
ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція
зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви рожевого кольору,
вологі.
Ніс. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс
затруднене. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і
лобних пазух болючості не спостерігається .
Вуха. Вушні раковини чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів
відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості
немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.
Молочні залози – нормальної конфігурації, ареоли, навколососкові ділянки,
шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозах не
виявлені.
Дихальна система (systema respiratorium). Дихання через ніс затруднене з
незначними виділеннями слизистого характеру. Голос тихий, за тембром близький
до шепітного, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу
(надчеревний кут 90°), над- і підключичні ямки через надмірність
підшкірно-жирової клітковини виражені слабо, лопатки контуруються нечітко,
щільно прилягають до грудної клітки. Міжреберні проміжки звичайної ширини,
хребет без патологічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці
грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично
беруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –
25/хв. Відмічається задишка змішаного характеру.
При пальпації відмічається болючість грудної клітки зліва, грудна клітка
еластична. Шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння асиметричне,
посилене в нижніх відділах лівої легені.
При порівняльній перкусії над легенями – притуплення перкуторного звуку в лівій
підлопатковій ділянці, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При
топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць
спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня
межа легень за даними топографічної перкусії:
| Топографічні лінії | Справа | Зліва | | Пригрудинна лінія | П’яте міжребер’я | П’яте міжребер'я | | Середньоключична лінія | Шосте ребро | Шосте міжребер'я | | Передня пахвова лінія | Сьоме ребро | Сьоме міжребер'я | | Середня пахвова лінія | Восьме ребро | Восьме міжребер'я | | Задня пахвова лінія | Дев'яте ребро | Дев'яте міжребер'я | | Лопаткова лінія | Десяте ребро | Десяте міжребер'я | | Прихребцева лінія | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 4 см, зліва – 4
см . Аускультативно над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх
відділах лівої половини грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання та
розсіяні вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах лівої легені. Шум
тертя плеври не вислуховується, бронхофонія посилена.
Серцево-судинна система (systema cardiovascularia). Пульс симетричний на
обох променевих артеріях, частота 90 за хвилину; ритмічний, задовільного
наповнення і напруження, середньої величини. Видима пульсація на шиї відсутня.
Видима пульсація передньої черевної стінки. В ділянці серця серцевий горб та
інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому
міжребер’ї на 1,5 см. медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає
звичайну площу (2 см2), звчайної резистентності і величини.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості:
| Права | На 1см вправо від зовнішнього краю грудини | | Ліва | На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої середньо-ключичної лінії | | Верхня | Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії. |
Розмір поперечника серця становить 12 см.
Межі абсолютної серцевої тупості:
| Права | Лівий край грудини | | Ліва | На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії | | Верхня | Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії |
Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому
краю грудини.
При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 90 за
хвилину. Тони серця ясні, чисті, розщеплення та роздвоєння тонів не
спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум
відсутні.
Артеріальний тиск становить: систолічний – 135 мм.рт.ст., діастолічний – 80
мм.рт.ст., пульсовий – 55 мм.рт.ст.
Органи травлення (systema digestorii). Рот відкриває вільно, тризм
відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, сосочки
звичайно виражені, виразок та тріщин немає.
Зубна формула:
| і | і | a | і | і | і | p | i | і | і | і | a | і | і | і | і | | і | і | f | і | і | і | і | i | i | і | і | і | f | і | і | і |
i – здоровий;
f – лікований;
p – протез;
а – відсутній.
Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не
спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, волога,
без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної
величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.
Конфігурація живота звичайна. Живіт збільшений в об’ємі за рахунок підшкірно-
жирової клітковини. Пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць
черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота,
спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен
в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перистальтика відсутня,
рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня.
Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій
пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено.
Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота,
грижі, пухлини передньої черевної стінки не спостерігаються.
При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка
промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не
болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка
пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра,
розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить.
Червоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки
пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно
рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова
кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності,
які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня
межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної
лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни
ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної
лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.
Перкуторно над усією поверхнею живота відмічається тимпанічний звук різних
відтінків, вільної рідини в черевний порожнині не виявлено.
Аускультативно над усією поверхнею живота відмічаються звичайні
перистальтичні рухи
Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.
Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації
нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої
реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу
гладка.
Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія - 8 см,
передня серединна лінія – 7 см., ліва реберна дуга – 6 см.
Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє,
Ортнера, Менделя, Кера, діафрагмальний симптом Георгієвського-Мюссі
негативні.
Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу.
Сечовидільна система (systema uropoeticum). Вибухання ділянок нирок,
гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки – вдалося
пропальпувати нижні полюси обидвох нирок, вони нерухомі, неболючі. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не
виступає над лобковим симфізом.
Ендокринна система (systema endocrinica). Щитовидна залоза не
пальпується, очні симптоми відсутні. Вторинні статеві ознаки в нормі.
Менструальна функція в нормі.
Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток і пам'ять нормальні.
Орієнтація в часі, просторі, своїй особі збережена. Контакт легкий. Больова,
температурна, тактильна чутливість збережена; паралічі, парези відсутні. Сон
добрий, тривалість 7-8 год. Координація рухів у нормі. Нюх, смак, зір, слух
збережені. Спостерігається виражений червоний дермографізм.
Попередній діагноз (diagnosis praeliminaris).
Враховуючи:
- скарги хворої на гострий точковий біль, що локалізується у грудній клітці
зліва, посилюється при диханні та кашлі та зменшується в положенні хворої на
лівому боці, не іррадіює; постійний гучний вологий кашель з виділенням
невеликої кількості “іржавого” харкотиння, що посилюється зранку; задишка в
спокої змішаного характеру;
- анамнез хвороби: захворювання почалося гостро з відчуття гострого болю в
грудній клітці колючо-деручого характеру зліва, гострого сухого насадного
кашлю, сильної лихоманки, температури 38°С, головного болю, загального
недомагання. На ранок наступного дня біль у грудній клітці посилився, кашель
став вологим з виділенням, спочатку, невеликої кількості слизистого
харкотиння, яке згодом стало “іржавим”, з прожилками крові. З’явилась задишка
в стані спокою змішаного характеру та сильна пітливість;
- результати об'єктивного обстеження: Частота дихальних рухів – 25/хв.
Відмічається задишка змішаного характеру. При пальпації відмічається
болючість грудної клітки зліва. Голосове тремтіння асиметричне, посилене в
нижніх відділах лівої легені. При порівняльній перкусії над легенями –
притуплення перкуторного звуку в лівій підлопатковій ділянці. Аускультативно
над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах лівої половини
грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання та розсіяні вологі
дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах лівої легені, бронхофонія посилена
можна сформулювати попередній діагноз:
Гостра лівобічна позашпитальна нижньодольова
пневмонія у фазі розрішення.
План обстеження.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Аналіз калу на яйця глистів.
4. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по
фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин .
5. Коагулограма.
6. Дослідження харкотиння.
7. Рентгенографія органів грудної клітки.
8. УЗД органів живота та заочеревинного простору.
9. Електрокардіографія.
10. Пневмотахометрія.
11. Спірографія.
Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.
1. Загальний аналіз крові від 19.02.2004р.
Показник | Значення | Норма | | Hb, г/л | 120 | 120-150 | | Еритроцити, Т/л | 4,01 | 3, 7-4, 7 | | Колірний показник | 0, 87 | 0, 85-1, 10 | | ШОЕ, мм/год | 12 | 2-10 | | Лейкоцити, Г/л | 16 | 4,0-9,0 | | Паличкоядерні, % | 2 | 1-6 | | Сегментоядерні, % | 75 | 47-72 | | Лімфоцити, % | 20 | 19-37 | | Моноцити, % | 3 | 3-11 |
Відхилення: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво,
прискорена ШОЕ.
Загальний аналіз крові від 22.02.2004р.
Показник | Значення | Норма | | Hb, г/л | 123 | 120-150 | | Еритроцити, Т/л | 4,03 | 3, 7-4, 7 | | Колірний показник | 0, 90 | 0, 85-1, 10 | | ШОЕ, мм/год | 10 | 2-10 | | Лейкоцити, Г/л | 12 | 4,0-9,0 | | Паличкоядерні, % | 3 | 1-6 | | Сегментоядерні, % | 72 | 47-72 | | Лімфоцити, % | 20 | 19-37 | | Моноцити, % | 4 | 3-11 |
Відхилення: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво,
прискорена ШОЕ.
Загальний аналіз крові від 25.02.2004р.
Показник | Значення | Норма | | Hb, г/л | 120 | 120-150 | | Еритроцити, Т/л | 4,3 | 3, 7-4, 7 | | Колірний показник | 0, 85 | 0, 85-1, 10 | | ШОЕ, мм/год | 12 | 2-10 | | Лейкоцити, Г/л | 14 | 4,0-9,0 | | Паличкоядерні, % | 4 | 1-6 | | Сегментоядерні, % | 70 | 47-72 | | Лімфоцити, % | 25 | 19-37 | | Моноцити, % | 5 | 3-11 |
Відхилення: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво,
прискорена ШОЕ.
Загальний аналіз крові від 29.02.2004р.
Показник | Значення | Норма | | Hb, г/л | 125 | 120-150 | | Еритроцити, Т/л | 4,0 | 3, 7-4, 7 | | Колірний показник | 0, 87 | 0, 85-1, 10 | | ШОЕ, мм/год | 11 | 2-10 | | Лейкоцити, Г/л | 10 | 4,0-9,0 | | Паличкоядерні, % | 3 | 1-6 | | Сегментоядерні, % | 64 | 47-72 | | Лімфоцити, % | 22 | 19-37 | | Моноцити, % | 6 | 3-11 |
Відхилення: нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
Загальний аналіз крові від 2.03.2004р.
Показник | Значення | Норма | | Hb, г/л | 125 | 120-150 | | Еритроцити, Т/л | 4,2 | 3, 7-4, 7 | | Колірний показник | 0, 95 | 0, 85-1, 10 | | ШОЕ, мм/год | 8 | 2-10 | | Лейкоцити, Г/л | 9 | 4,0-9,0 | | Паличкоядерні, % | 4 | 1-6 | | Сегментоядерні, % | 67 | 47-72 | | Лімфоцити, % | 25 | 19-37 | | Моноцити, % | 6 | 3-11 |
Відхилення: змін не виявлено.
Загальний аналіз крові від 4.03.2004р.
Показник | Значення | Норма | | Hb, г/л | 125 | 120-150 | | Еритроцити, Т/л | 4,3 | 3, 7-4, 7 | | Колірний показник | 0, 9 | 0, 85-1, 10 | | ШОЕ, мм/год | 5 | 2-10 | | Лейкоцити, Г/л | 6 | 4,0-9,0 | | Паличкоядерні, % | 4 | 1-6 | | Сегментоядерні, % | 65 | 47-72 | | Лімфоцити, % | 24 | 19-37 | | Моноцити, % | 8 | 3-11 |
Відхилення: змін не виявлено.
2. Загальний аналіз сечі від 19.02.2004р.
Показник | Значення | Норма | | Кількість | 100 мл | достатня для аналізу | | Питома вага | 1012 | 1010-1026 | | Колір | світло-жовтий | світло-жовтий | | Прозорість | Прозора | прозора | | Цукор | Немає | немає | | Ацетон | Немає | немає | | Уробілін | Немає | немає | | Білок | Немає | немає | | Осад | Немає | немає | | Еритроцити | 1-2 в полі зору | 0-2 в полі зору | | Лейкоцити | 10-12 в полі зору | 0-3 в полі зору | | Епітелій | 1-3 в полі зору | плоский, 1-3 в п. зору | | Кристали сечової к-ти | Немає | немає |
Відхилення: лейкоцитурія.
3. Аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших від 19.02.2004р.
Яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено.
4. Біохімічний аналіз крові від 28.02.2001:
Показники | Значення | Норма | | Глюкоза, ммоль/л | 4,3 | 3, 3-5, 5 | | Білірубін загальний, мкмоль/л | 16 | 1, 7-20, 5 | | Білірубін непрямий, мкмоль/л | 14 | до 16,5 | | Білірубін прямий, мкмоль/л | 2 | 0-5,1 | | Сечовина, ммоль/л | 3, 9 | 3, 23-6, 46 | | Білок загальний, г/л | 67, 2 | 65-85 | | Альфа-глобуліни, г/л | 8, 5 | 3, 5-9, 5 | | Бета-глобуліни, г/л | 8, 8 | 4, 0-9, 2 | | Холестерин, ммоль/л | 5, 1 | 3, 74-6, 50 | | АсТ, мкмоль/год*мл | 0,16 | 0,1-0,48 | | АлТ, мкмоль/год*мл | 0,2 | 0, 68-0, 1 | | Калій, ммоль/л | 4,76 | 4,0-5,5 | | Натрій, ммоль/л | 150,9 | 130-152 |
Відхилення: не виявлено.
5. Коагулограма від 24.02.2004р.
Показники | Значення | Норма | | Протротромбінова активність, % | 82,1 | 80-100 | Тромботест, ступінь | IV | IV-VI | Фібриноген, г/л | 3, 88 | 2-4 | Рекальцифікація, сек | 88” | 60”-120” |
Відхилень не виявлено.
6. Дослідження харкотиння від 25.02.2004р.
| Показники | Значення | | Консистенція | В’язке | | Колір | Рожевий | | Білок | + | | Еритроцити | + | Лейкоцити | + | Макрофаги | + | Фібрин | + | Мікрофлора | Streptococcus pneumoniae |
7. Рентгенографія органів грудної клітки від 19.02.2004р.
Заключення: на прицільній рентгенограмі органів грудної клітки в передній
прямій проекції відмічається посилення легеневого малюнка та вогнище
затемнення в нижній долі лівої легені. Корені лівої легені розширені, синуси
вільні.
8. УЗД органів черевної породнини від 20.02.2004р. Печінка в розмірах
не збільшена, ехогенність її звичайна, структура однорідна; жовчний міхур не
збільшений, конкрементів не містить, підшлункова залоза не збільшена, тканина
без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та чашечково-мискового
апарату не порушені.
9. ЕКГ від 20.02.2004р. Ритм синусовий, ЧСС 100/хв, вольтаж
збережений, серцева вісь розміщена горизонтально, висота та тривалість зубців
знижена, відмічається неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.
Висновок: синусова тахікардія.
10. Пневмотахометрія від 23.02.2004р. Швидкість видиху 1,5 л/с. Різке
порушення бронхіальної прохідності.
11. Спірографія від 23.02.2004р.
| Показники | Значення | Норма | | ДО, мл. | 100 | 300-900 | РОВД, мл. | 1000 | 1500-2000 | РОВИД, мл. | 1200 | 1500-2000 | | ЖЄЛ, мл. | 2300 | 2000-5500 |
Щоденник (decursus morbi).
1 березня 2004 р.
| Стан хворого. | Призначення. | Хвора продовжує скаржитись на гострий точковий біль у грудній клітці зліва; постійний гучний вологий кашель з виділенням невеликої кількості “іржавого” харкотиння; задишку в спокої змішаного характеру; затруднене носове дихання; відчуття сухості в горлі; загальну слабкість, розбитість по всьому тілі. Загальний стан хворої середньої важкості, положення в ліжку активне, сон збережений. Апетит зережений, температура тіла 37,5°С. Пульс ритмічний, задовільних параметрів, частота –88 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 135мм.рт.ст. і діастолічний 80мм.рт.ст. Обличчя дещо гіпремійоване. Дихання поверхневе, частота дихальних рухів 25 за хвилину. Голосове тремтіння посилене в лівій підлопатковій ділянці. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах зліва притуплення перкуторного звуку, при аускультації в даній ділянці вислуховуються дрібнопухирчасті вологі хрипи. Аускультативно над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах лівої половини грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, не болючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. | 1)Режим палатний 2)Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp: Tab. Amoxicillini 0.25 N20 D.S. По 1 таблетці кожні 4 години. 4) Rp: Tab. Aetazoli 0. 5 N 20 D.S. По одній таблетці 4рази в день після їди. 5) Rp: Tab. Bromhexini 0,008 N 20 D.S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp: Tab. Euphyllini 0. 15 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 7) Rp: Sol. Analgini 50% 2ml D.t.d.N10 in ampullis S. По 2 мл. в м’язи на ніч. 8) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 9) Rp: Sol. Naphthyzini 0,1% 10 ml. D.S. В ніс по 3 краплі 3 рази на день. 10) Rp: Tab. Ac. Ascorbinici 0. 05N 50 D.S. По 1 таблетці 2 рази в день. 11) Rp: Tinct. Echinaceae 50 ml. D.S. По 25 крапель на прийом. 12)Лікувальна фізкультура 13)Інгаляції з евкаліптом. 14)Провести загальний аналіз крові. |
2 березня 2004 р.
| Стан хворого. | Призначення. | Хвора скаржиться на незначний точковий біль у грудній клітці зліва; постійний вологий кашель з виділенням слизисто-кров’янистого харкотиння; незначну задишку в спокої змішаного характеру; затруднене носове дихання; відчуття сухості в горлі Загальний стан хворої задовільний, положення в ліжку активне, сон без перерв. Апетит нормальний, температура тіла 36,8°С. Пульс ритмічний, задовільного напружен- ня, наповнення, величини, частота–80 за хвилину. Артеріальний тиск: систолічний 130мм.рт.ст. і діастолічний 70мм.рт.ст. Шкірні покриви блідо-рожеві. Дихання нормальне, частота дихальних рухів 22 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах справа незначне | 1)Режим палатний 2)Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp: Tab. Amoxicillini 0.25 N20 D.S. По 1 таблетці кожні 4 години. 4) Rp: Tab. Aetazoli 0. 5 N 20 D.S. По одній таблетці 4рази в день після їди. 5) Rp : Tab. Bromhexini 0,008 N 20 D.S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp: Tab. Euphyllini 0. 15 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 7) Rp: Sol. Analgini 50% 2ml D.t.d.N10 in ampullis S. По 2 мл. в м’язи на ніч. 8) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. | притуплення перкуторного звуку, при аускультації в даній ділянці невелика кількість дрібнопухирчас-тих вологих хрипів. Аускульта- тивно послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах правої половини грудної клітки вис- луховується бронхіальне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, неболючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. | 9) Rp: Sol. Naphthyzini 0,1% 10 ml. D.S. В ніс по 3 краплі 3 рази на день. 10) Rp: Tab. Ac. Ascorbinici 0. 05N 50 D. S. По 1 таблетці 2 рази в день. 11) Rp: Tinct. Echinaceae 50 ml. D.S. По 25 крапель на прийом. 12)Лікувальна фізкультура 13)Інгаляції з евкаліптом. 14)Гірчичники на грудну клітку. | |
3 березня 2004 р.
| Стан хворого. | Призначення. | | Хвора скаржиться на незначний точковий біль у грудній клітці зліва; постійний вологий кашель з виділенням слизисто-кров’янисто-го харкотиння; незначну задишку в спокої змішаного характеру; затруднене носове дихання; відчуття сухості в горлі. Загальний стан хворої задовільний, положення в ліжку активне, сон без перерв. Апетит нормальний, температура тіла 36,8°С. Пульс ритмічний, задовільного напружен- ня, наповнення, величини, частота–80 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 130мм.рт.ст. і діастолічний 70мм.рт.ст. Шкірні покриви блідо-рожеві. Дихання нормальне, частота дихальних рухів 20 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки спостерігається ясний легевий звук над усією | 1)Режим палатний 2)Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp: Tab. Amoxicillini 0.25 N20 D.S. По 1 таблетці кожні 4 години. 4) Rp: Tab. Aetazoli 0. 5 N 20 D.S. По одній таблетці 4рази в день після їди. 5) Rp : Tab. Bromhexini 0,008 N 20 D.S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp: Tab. Euphyllini 0. 15 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 7) Rp: Sol. Analgini 50% 2ml D.t.d.N10 in ampullis S. По 2 мл. в м’язи на ніч. 8) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. | поверхнею легень, при аускульта- ції в лівій підлопатковій ділянці невелика кількість дрібнопухирчас- тих вологих хрипів. Аускультатив- но - послаблене везикулярне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, неболючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. | 9) Rp: Sol. Naphthyzini 0,1% 10 ml. D.S. В ніс по 3 краплі 3 рази на день. 10) Rp: Tab. Ac. Ascorbinici 0. 05N 50 D. S. По 1 таблетці 2 рази в день. 11) Rp: Tinct. Echinaceae 50 ml. D.S. По 25 крапель на прийом. 12)Лікувальна фізкультура 13)Інгаляції з евкаліптом. 14)Гірчичники на грудну клітку. 15)Провести загальний аналіз крові. | |
4 березня 2004 р.
| Стан хворого. | Призначення. | Хвора скаржиться вологий кашель з виділенням слизистого харкотиння; незначну задишку в спокої змішаного характеру; затруднене носове дихання. Загальний стан хворої задовільний, положення в ліжку активне, сон без перерв. Апетит нормальний, температура тіла 36,8°С. Пульс ритмічний, задовільного напружен- ня, наповнення, величини, частота–76 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 130мм.рт.ст. і діасто- діастолічний 70мм.рт.ст. Шкірні покриви блідо-рожеві. Дихання нормальне, частота дихальних рухів 20 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки спостерігається ясний легевий звук над усією поверхнею легень Аускультативно- послаблене везикулярне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, приймає участь в акті | 1)Режим палатний 2)Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp: Tab. Amoxicillini 0.25 N20 D.S. По 1 таблетці кожні 4 години. 4) Rp: Tab. Aetazoli 0. 5 N 20 D.S. По одній таблетці 4рази в день після їди. 5) Rp : Tab. Bromhexini 0,008 N 20 D.S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp: Tab. Euphyllini 0. 15 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 7) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 8) Rp: Sol. Naphthyzini 0,1% 10 ml. D.S. В ніс по 3 краплі 3 рази на день. 9) Rp: Tab. Ac. Ascorbinici 0. 05N 50 D. S. По 1 таблетці 2 рази в день. | | дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. | 10) Rp: Tinct. Echinaceae 50 ml. D.S. По 25 крапель на прийом. 11)Лікувальна фізкультура 12)Інгаляції з евкаліптом. 13)Гірчичники на грудну клітку. |
5 березня 2004 р.
| Стан хворого. | Призначення. | Скарги відсутні. Загальний стан хворої задовільний, положення в ліжку активне, сон без перерв. Апетит нормальний, температура тіла 36,8°С. Пульс ритмічний, задовільного напруження, напов- нення, величини, частота–76 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 130мм.рт.ст. і діасто- лічний 70мм.рт.ст. Шкірні покриви блідо-рожеві. Дихання нормальне, частота дихальних рухів 20 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки спостерігається ясний легевий звук над усією поверхнею легень Аускультативно- везику- лярне дихання над усією поверхнею легень. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, неболючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. | 1) Підготувати хвору до виписки. 2) Рекомендації: а) уникати переохлоджень; б)елегкозасвоювана дієта з підвищеним вмістом білків та вітаміну С; в)ппроводити загартовування орга- нізму; г)рпровести санітарно-курортне лі- кування. |
Клінічний діагноз (Diagnosis terminalis).
I) На основі скарг хворої на :
1) Високу температуру до 38,0°С(гарячка) - типовий патологічний процес під
впливом пірогенів, який характеризується перебудовою центра терморегуляції і
підвищенням температури тіла незалежно від температури навколишнього
середовища. За етіологією лихоманки бувають інфекційні і неінфекційні. В
механізмі розвитку лихоманок ведуча роль належить пірогенам, які поділяють на
ендогенні та екзогенні. Останні виділяються в процесі життєдіяльності і
розпаду мікроорганізмів. Ведучим серед них є ліпоїд А, який стимулює
виділення макрофагами інтерлейкіну-1. Іл-ендогенний піроген, здатний
безпосередньо впливати на ценр терморегуляції, а також зумовлює синтез
ростагландинів в ендотелії судин, які володіють пірогенною активністю.
Лихоманка, згідно Н. Р. Палєєвої, в більшості випадків, є основним симптомом
початку гострої пневмонії. В даної хворої температурна крива постійного типу
(febris continua), тобто коливання між ранішньою і вечірньою температурою не
перевищують 1°С. Згідно досліджень професора Гутової, лихоманка даного
характеру зустрічається в 30-35% людей із захворюваннями дихальної системи.
2)Періодичний гавкаючий кашель з виділенням незначної кількості в’язкого,
слизистого харкотиння, яке в подальшому змінилося «іржавим» (пряма ознака
крупозної пневмонії), який виникає без видимої причини і зменшується при
вживанні теплого пиття. Кашель(tussis) – cкладний рефлекторний акт, який
виникає як захисна реакція при накопиченні в дихальних шляхах - гортані,
трахеї, бронхах, -слизу, мокроти, і являє собою раптовий, мимовільний чи
немимовільний різкий форсований звучний видих. При запальних процесах в
альвеолах спостерігаються рефлексогенні зони, подразнення яких ексудатом чи
харкотинням зумовлює кашель.
3)Задишку(dyspnoe), постійного характеру, змішаного типу, яка виникає в
спокої. Згідно В. Х. Василенко і професора Коносової, задишка є частим
симптомом при захворюванні органів дихання. Вона відображає порушення функції
зовнішнього дихання, характеризується порушенням частоти, глибини і ритму
дихання, підвищенням роботи дихальних м’язів і супроводжується суб’єктивним
відчуттям (затрудненим диханням). Поява у хворих задишки, згідно В. Х.
Василенко, свідчить про дихальну недостатність. Суб’єктивне відчуття задишки
виникає, коли надмірне збудження дихального центру передається у вищі відділи
головного мозку.
4) Точковий біль в лівій половині грудної клітки, в її нижніх відділах, який
посилюється при глибокому диханні і лежанні на правому боці. Дані
характеристики, згідно професора Коносової, притаманні дольовій пневмонії.
Болі в грудній клітці можуть бути поверхневими і глибокими. Болі, пов'язані
із ураженням легень носять глибокий характер, посилюються при глибокому
диханні, кашлі, місце їх локалізації точно вказується хворим.
5)Загальну слабкість, нічну пітливість, недомагання, головний біль, швидку
втомлюваність. Згідно професора Путової, дані ознаки є результатом
інтоксикації організму токсичними сполуками, що утворюються в результаті
запального процесу в легеневій тканині, в тому числі і при крупозній
пневмонії.
II)На основі анамнезу захворювання:
Перші ознаки хвороби з'явились через 2 дні після загального переохолодження.
Захворювання почалося гостро з відчуття гострого болю в грудній клітці
колючо-деручого характеру зліва, гострого сухого насадного кашлю, сильної
лихоманки, температури 38°С, головного болю, загального недомагання. На ранок
наступного дня біль у грудній клітці посилився, кашель став вологим з
виділенням, спочатку, невеликої кількості слизистого харкотиння, яке згодом
стало “іржавим” з прожилками крові. З’явилась задишка в стані спокою
змішаного характеру та сильна пітливість.
Переохолодження на фоні весняного гіповітамінозу та зниження резистентності
організму є провокуючим фактором для розвитку запальних інфекційних процесів
(крупозної пневмонії зокрема).
III)Згідно даних об’єктивного обстеження:
1)Гіпермійована шкіра на обличчі хворого свідчить про надмірне наповнення
шкірних судин кров'ю, що може бути, згідно професора Коносової, результатом
лихоманки при захворюваннях дихальної системи, зокрема при пневмонії.
2)Знижена дихальна екскурсія легень, що вказує на ураження легеневої тканини.
3)Задишка на фоні збільшеної частоти дихальних рухів (тахіпное) – згідно В.
Х. Василенко дане явище спостерігається при звуженні просвіту дрібних бронхів
внаслідок їх спазму, дифузного запалення слизової оболонки, що перешкоджає
надходженню повітря в альвеоли. Це явище спостерігається при плевропневмонії.
В даному випадку має місце також зменшення дихальної поверхні легень
внаслідок втягнення в запальний процес паренхіми легень.
4)Притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини грудної
клітки є однією з ознак гострої пневмонії. Притуплення пояснюється тим, що в
даній ділянці легень(в її паренхімі та альвеолах) накопичується
ексудат(рідина), який погано проводить звукові коливання.
5)Послаблене везикулярне дихання над легенями зумовлене зменшенням загальної
кількості альвеол, які вентилюються, в результаті атрофії, руйнування
міжальвеолярних перегородок і утворенні більш крупних пухирів, які не здатні
до розтягнення при вдосі.
6)Посилена бронхофонія і голосове тремтіння – пов’язане з ущільненням
легеневої тканини за умови збереження прохідності дихальних шляхів.
7) Наявність розсіяних вологих дрібноміхурцевих хрипів зумовлене накопиченням
в уражених альвеолах рідкого харкотиння. Струмінь повітря, проходячи при
вдисі і видисі через рідину, збурює її до появи бульбашок, які тріскають і
сприймаються як вологі хрипи.
IV)Даних лабораторних та інструментальних методів досліджень.
1) Загальний аналіз крові:
Виражений нейтрофільний лейкоцитоз – 16,0 Г/л. Зсув лейкоцитарної формули
вліво, прискорене ШОЕ (класичні ознаки запального процесу).
2) Рентгенографія органів грудної порожнини:
Відмічається посилення легеневого малюнка та вогнище затемнення в нижній долі
лівої легені. Корені лівої легені розширені, синуси вільні.
3) Пневмотахометрія:
Швидкість видиху 1,5 л/с. Різке порушення бронхіальної прохідності.
4) Спірографія:
ДО- 100мл., РОВД-1000 мл., РОВИД- 1200 мл., ЖЄЛ-2300 мл.,
Дані пневмотахометрії та спірографії свідчать про дихальну недостатність.
5) Дослідження харкотиння:
Консистенція - в’язке, колір – рожевий, наявність білка, еритроцитів,
лейкоцитів, макрофагів, фібрину, мікрофлора представлена Streptococcus
pneumoniae (Дані дослідження харкотиння вказують про наявність у хворого
крупозної пневмонії пневмококової етіології.)
можна поставити заключний діагноз:
1. Основне захворювання: Гостра позашпитальна лівобічна нижньодолева
пневмонія пневмококової етіології. (Pleuropneumonia acuta sinistra in lobo
inferio).
2. Ускладнення основного: Дихальна недостатність ІІ-го ступеня.
(Insufficiencia respiratoria II)
3. Супровідні захворювання: відсутні
Принципи терапії і профілактики.
1. Режим- ліжковий.
2. Дієта №15 збагачена вітаміном С.
3. Медикаментозне лікування:
А) Етіологічне (спрямоване на ліквідацію Streptococcus pneumoniae)
- антибіотикотерапія: амоксицилін (напівсинтетичний пеніцилін) – по
0,25 кожні 4 години; етазол сульфаніламід короткої дії) – по 0,5 4 рази на
день.
Б) Патогенетичне (спрямоване на розрив основних ланок патогенезу)
- муколітична терапія: бромгексин (стимулятор синтезу сурфактанта) –
по 0,008 3 рази на день;
- бронхолітична терапія: еуфілін (теофілінвмісний бронхолітик) – по
0,15 3 рази на день;
- десенсибілізуюча терапія: кальцію глюконат (неіонізована сіль
кальцію) – по 0,5 3 рази на день
В) Симптоматичне
- нафтизин (прямий a1- адреноміметик – місцевий
вазоконстриктор) – терапія реактивного риніту;
- імуностимулююча терапія: аскорбінова кислота (препарат вітаміну С)
– по 0,05 2 рази на день; настойка ехінацеї пурпурової – по 25 крапель 1 раз
на день.
4. Фізіотерапевтична терапія – гірчичники на ділянку спини на ніч,
УВЧ на ділянку ураження, парафінові аплікаціїї на ліву підлопаткову ділянку.
5. ЛФК – дихальна гімнастика.
6. Санаторно-курортне лікування – рекомендовано санітарно-курортне
лікування у санаторіях “Микулинці”, “Товтри”, “Медобори”.
Профілактика: уникати переохлоджень; легкозасвоювана дієта з підвищеним
вмістом білків та вітаміну С;ппроводити загартовування орга- нізму.
Нашій хворій призначаємо:
1) Rp: Tab. Amoxicillini 0.25 N20
D.S. По 1 таблетці кожні 4 години.
2) Rp: Tab. Aetazoli 0. 5 N 20
D.S. По одній таблетці 4рази в день після їди.
3) Rp: Tab. Bromhexini 0,008 N 20
D.S. По одній таблетці 3 рази в день.
4) Rp: Tab. Euphyllini 0. 15 N20
D. S. По одній таблетці 3 рази в день.
5) Rp: Sol. Analgini 50% 2ml
D.t.d.N10 in ampullis
S. По 2 мл. в м’язи на ніч.
6) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20
D. S. По одній таблетці 3 рази в день.
7) Rp: Sol. Naphthyzini 0,1% 10 ml.
D.S. В ніс по 3 краплі 3 рази на день.
8) Rp: Tab. Ac. Ascorbinici 0. 05N 50
D. S. По 1 таблетці 2 рази в день.
9) Rp: Tinct. Echinaceae 50 ml.
D.S. По 25 крапель на прийом.
Епікриз.
Хвора Костик Олена Романівна поступила на стаціонарне лікування в
Тернопільську міську комунальну клінічну лікарню №3 19 лютого 2004 року зі
скаргами на гострий точковий біль, що локалізується у грудній клітці зліва,
посилюється при диханні та кашлі та зменшується в положенні хворої на лівому
боці, не іррадіює; постійний гучний вологий кашель з виділенням невеликої
кількості “іржавого” харкотиння, що посилюється зранку; задишку в спокої
змішаного характеру; затруднене носове дихання; відчуття сухості в горлі;
температуру тіла 38°С, загальну слабкість, розбитість по всьому тілі.
Захворювання почалося через 2 дні після загального переохолодження гостро з
відчуття гострого точкового болю в грудній клітці колючо-деручого характеру
зліва, гострого сухого насадного кашлю, сильної лихоманки, температури 38°С,
головного болю, загального недомагання. На ранок наступного дня біль у
грудній клітці посилився, кашель став вологим з виділенням, спочатку,
невеликої кількості слизистого харкотиння, яке згодом стало “іржавим” з
прожилками крові. З’явилась задишка в стані спокою змішаного характеру та
сильна пітливість
Об’єктивно на момент поступлення у хворої гіпермійоване обличчя, часте
поверхневе дихання - 25 дихальних рухів за хвилину (тахіпное), періодичний
кашель з виділенням незначної кількості в’язкого «іржавого» харкотиння,
пальпаторно - посилене голосове тремтіння в лівій підлопатковій ділянці, при
перкусії притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини
грудної клітки, аускультативно-послаблене везикулярне дихання, в нижніх
відділах грудної клітки зліва бронхіальне дихання та розсіяні вологі
дрібнопухирчасті вологі хрипи, бронхофонія посилена.
Дані лабораторних дасліджень: загальний аналіз крові від 19.02.2004р.: Ер. -
4,01 Т/л, Hb – 120 г/л, КП - 0, 87, Л – 16 Г/л, ф-ла: ПЯ – 2%, СЯ – 75%, Лц –
20%, Мц – 3%; загальний аналіз сечі від - 19.02.2004р.: К-ть 100 мл. пит.
вага – 1012, кол. – с/ж, проз – повна, Ер – 1-2 в ПЗ, Л – 10-12 в ПЗ, Еп – 1-
3 в ПЗ; аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших від 19.02.2004р
- яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено; біохімічний аналіз крові
від 28.02.2001: глюкоза 4,3 ммоль/л, білірубін загальний 16 мкмоль/л,
сечовина 3, 9 ммоль/л, білок 67, 2 г/л, холестерин 5, 1 ммоль/л, АсТ 0,16
мкмоль/год*мл,
АлТ 0,2 мкмоль/год*мл, калій 4,76 ммоль/л, натрій 150,9 ммоль/л; коагуло -
грама від 24.02.2004р: протротромбінова активність 82,1%, тромботест – IV,
фібриноген - 3, 88 г/л, рекальцифікація - 88”; дослідження харкотиння від
25.02.2004р: консистенція в’язка, колір рожевий, білок, еритроцити, лейкоци
–ти, макрофаги, фібрин +, мікрофлора представлена Streptococcus pneumoniae;
рентгенографія органів грудної клітки від 19.02.2004р. Заключення: на прицільній
рентгенограмі органів грудної клітки в передній прямій проекції відмічається
посилення легеневого малюнка та вогнище затемнення в нижній долі лівої легені.
Корені лівої легені розширені, синуси вільні; УЗД органів черевної породнини
від 20.02.2004р: печінка в розмірах не збільшена, ехогенність її звичайна,
структура однорідна; жовчевий міхур не збільшений, конкрементів не містить,
підшлункова залоза не збільшена, тканина без ознак набряку; розміри та
структура селезінки, нирок та чашечково-мискового апарату не порушені; ЕКГ від
20.02.2004р. Ритм синусовий, ЧСС 100/хв, вольтаж збережений, серцева вісь
розміщена горизонтально, висота та тривалістьзубців знижена, відмічається
неповна блокада правої ніжки пучка Гіса; пневмотахометрія від 23.02.2004р:
швидкість видиху 1,5 л/с.,різке порушення бронхіальної прохідності; спірографія
від 23.02.2004р.: ДО- 100мл., РОВД-1000 мл., РОВИД- 1200
мл., ЖЄЛ-2300 мл.; пневмотахометрія від 23.02.2004р: швидкість видиху 1,5 л/с.,
різке порушення бронхіальної прохідності.
В результаті проведення обстежень був встановлений діагноз: Гостра
позашпитальна лівобічна нижньодолева пневмонія пневмококової етіології.
Дихальна недостатність ІІ-го ступеня
Проведено лікування: (Режим- ліжковий, дієта №15 збагачена
вітаміном С., медикаментозне лікування: амоксицилін, етазол,
бромгексин, еуфілін, кальцію глюконат, нафтизин, аскорбінова кислота, настойка
ехінацеї пурпурової;
фізіотерапевтична терапія – гірчичники на ділянку спини на ніч, УВЧ на
ділянку ураження, парафінові аплікаціїї на ліву підлопаткову ділянку; ЛФК
– дихальна гімнастика) Рекомендовано санітарно-курортне лікування у санаторіях
“Микулинці”, “Товтри”, “Медобори”. Хвора виписана зі повним видужанням.
Прогноз.
Прогноз благоприємний. Досягнуто повного видужання.
Використана література
1. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими /
За заг. Ред. А. В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001 – 768 с.
2. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В. Х. Василенко и А. Л.
Гребенёва. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.
3. Методичні вказівки студентам щодо курації та написання історії хвороби
/ За ред. А. В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1998 – 25 с.
4. Скакун М. П., Посохова К. А. Фармакологія: Підручник. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2003. – 740 с.
|
|
|
|
|
