Реферат: Кишечные свищи

Реферат: Кишечные свищи

Кишечные свищи являются тяжелым осложнением различных

заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречаются

наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или

в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику.

Потери кишечного содержимого зависят от уровня свища, величи­ны дефекта в

стенке кишки и способа питания больного. Чем выше по кишечнику расположен свищ,

где более жидкое и наибо­лее активное содержимое, тем потери кишечного

содержимого, а вместе с ним воды, белков, электролитов и ферментов более

существенны, а влияние на окружающие ткани более разруши­тельно. Если учесть,

что формированию кишечного свища пред­шествует, как правило, выраженный

гнойно-воспалительный про­цесс, приводящий к тяжелой интоксикации, то

формирование кишечного свища на таком фоне приводит не только к истоще­нию, но

и к дополнительному инфицированию раны,

образованию затеков, распространению инфекции, тем самым усугубляя

гнойно-воспалительный процесс и увеличивая интоксикацию.

Лечение кишечных свищей является наиболее трудным разде­лом хирургии

желудочно-кишечного тракта. Если лечение сформи­рованных кишечных свищей в

какой-то мере можно признать уже хорошо разработанным разделом хирургии с

выработанными чет­кими показаниями и противопоказаниями к оперативному лечению

с .относительно низкой послеоперационной

летальностью, то в ле­чении больных с несформированными кишечными свищами много

спорных и недостаточно разрешенных вопросов.

Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных

свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми

гнойно-воспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита,

межкишечных абс­цессов и непроходимости кишечника. В подобных случаях

при­ходится решать не только сугубо хирургические задачи, но и про­водить

коррекцию патофизиологических нарушений водного, электролитного, белкового и

ферментного обменов, восстановление функции пищеварительного тракта. Больные

требуют тщательного и трудоемкого ухода.

Операции ликвидации кишечных свищей, в особенности мно­жественных, относятся

к числу сложных, требующих мастерства и высокой квалификации хирурга,

способного подойти творчески к каждому больному и выбрать индивидуальный

вариант оператив­ного вмешательства.

Этиология, патогенез и строение кишечных свищей

Причины образования кишечных свищей многообразны. Анализ литературы и

собственные наблюдения позволили нам классифи­цировать кишечные свищи по

этиологическому признаку .

Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные

свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития

желудочно-кишечного тракта. При аномалиях, связанных с задержкой обратного

раз­вития желточного протока, не происходит заращения

желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области

пупка Кроме того разли

чные нарушения в развитии анальной и ампулярной

части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во

влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.

Частота возникновения кишечных свищей меняется в зависи­мости от конкретного

исторического периода. До 30-х годов наше­го века в связи с недостаточным

охватом широких слоев населе­ния квалифицированной медицинской помощью и низким

уровнем развития медицины преобладали случаи спонтанных кишечных свищей у

неоперированных больных с ущемленными грыжами, запущенными формами острого

аппендицита, аппендикулярных инфильтратов и

абсцессов, непроходимости кишечника.

Во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. и в бли­жайшие годы после нее

преобладали кишечные свищи огнестрель­ного

происхождения [Баженова А.П., 1947

]. В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения кишечных

свищей после различных абдоминальных хирургических вмешательств, и контингент

больных с данной патологией существенно изменил

ся. Относительное и абсолютное увеличение числа пациентов с

послеоперационными свищами кишечника связано с ростом об­ширных и вследствие

этого травматичных операций.

Особую группу составляют тонкокишечные свищи

вследствие подвесной энтеростомии, выполненной в

“классическом” виде, т. е. когда кишка не

подшивается к брюшине, а фиксируется “подвешиванием” с помощью резиновой трубки

к передней брюш­ной стенке в расчете на склеивание кишки с

пристеночной брюшиной. Трубку удаляют на 8—10-е сутки. Свищ должен

пе­рестать функционировать и постепенно зажить, но, к сожалению, это бывает не

всегда. В результате снижения пластических свойств брюшины у ослабленных

больных кишка может отойти от перед­ней брюшной стенки и кишечное содержимое

будет поступать не только наружу, но и в брюшную полость. Нередко кишечный свищ

после извлечения резиновой трубки не заживает в преду­смотренный срок, а

продолжает обильно функционировать и ведет к истощению и даже смерти больного.

Формирование противоестественного заднего прохода не отно­сится к сложным

хирургическим вмешательствам, тем не менее ряд технических погрешностей может

привести к тому, что вместо желаемого искусственного заднепроходного отверстия

образуется толстокишечный свищ, осложненный

каловой флегмоной и даже перитонитом. Одним из непременных условий

благоприятного исхода операции является хорошее кровоснабжение выведенного

конца кишки и надежная фиксация ее к передней брюшной стенке.

Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так

и различных заболеваний.

Заболевания, которые могут привести к образованию самопро­извольных кишечных

свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследств

ие распада опухоли, развив­шейся как в самой

стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные

процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный

инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез

кишечника или других органов, язвен­ный колит,

дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит

и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате

расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения

сосудов брыжейки и др.).

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при

условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже

отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса

содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических

вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в

настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных

свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92

[Грицман Ю. Я.,

1972].

Наиболее часто кишечные свищи возникают после

аппендэктомии . На 6-м Всероссийском съезде

хирургов отмечено наличие значительного числа наблюдений наружных кишечных

свищей аппендикулярного происхождения, что может

быть расце­нено как свидетельство неадекватного использования тампонов,

длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими

тканями материалов и погрешностей хирурги­ческой техники.

Наибольший практический интерес представляет разбор этиоло­гических и

патогенетических факторов образования кишечных свищей в послеоперационном

периоде, так как именно с выясне­нием этого вопроса связаны пути профилактики.

Однако решить этот в

опрос нередко достаточно сложно. Факторы, приводящие

к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма

многообразны.

Т. Н. Богницкая (1977)

представила интересные данные о при­чинах образования наружных кишечных свищей

после операции. Выделены две категории ведущих причин: пер­вая — наличие в

брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного

либо нарушением крово­обращения в кишечной стенке, либо воспалительным

процессом в ней; вторая — тактические и технические ошибки, допускаемые как при

хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеопе­рационного периода.

Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является

прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной

полости, по поводу которого больной опе­рирован. Образование кишечных свищей

наблюдается после вскры­тия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие

перфоративных неоперабельных злокачественных

опухолей, запущен­ных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а

иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается

образования в послеоперационном периоде ки­шечного свища, но, несмотря на это,

он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя

илеоцекальную область, например, при кровотечении после

аппендэктомии в стадии ин­фильтрата.

Конечно, порой очень трудно точно сказать, что именно послу­жило причиной

образования кишечного свища, так как часто име­ется сочетание различных

условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация,

истощение). Тем не менее к выводам о том, что тактические и технические

ошибки представля­ют особую опасность на фоне текущего воспалительного

процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами об­разования

кишечных свищей, необходимо прислушаться. В таких случаях любая погрешность,

допущенная во время операции или в послеоперационном периоде, может послужить

предраспо­лагающим фактором к формированию кишечного свища.

К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести

неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в

брюшной полости тре­буют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц

передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию

при деструктив­ном процессе рекомендуется производить под наркозом. Доступ для

такой операции должен быть достаточно широким. Неправиль­но выбранный доступ

или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной

ревизии брюшной полости. Необходимо бережное обращение с тканями, измененными

воспа­лительным процессом. При разделени

и спаек и выделении отростка следует строго

следить, чтобы не повредить стенку кишки, поэтому выделение органа из плотного

инфильтрата лучше не производить. Все десерозированные

при выделении отростка участки кишечника сле­дует

перитонизировать.

Во время любой операции объем оперативного вмешательства должен быть

адекватным тем изменениям, которые обнаружены. Все сомнительные в отношении

жизнеспособности ткани должны быть по возможности удалены, а межкишечный

анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы

тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в

послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое за­шивание раны

брюшной стенки при воспалительном процессе час­то приводит к нагноению с

образованием кишечного свища.

Из наиболее частых технических ошибок следует отметить грубую оперативную

технику, излишнюю травматизацию мягких тканей и

органов, чрезмерное “скелетирование”

анастомозируемых концов кишки, сквозное прошивание

стенки при наложении серо-серозных швов, а также случайное

подшивание кишки к ране пе­редней брюшной стенки при наличии раздутых петель

и недоста­точной релаксации мышц.

Знание наиболее частых причин образования кишечных сви­щей, бережное и умелое

оперирование, правильное тактическое решение операции и ведение

послеоперационного периода, а также необходимое комплексное лечебное

воздействие на организм боль­ного являются залогом снижения частоты этого

нежелательного осложнения.

Строение кишечных свищей.

Кишечным свищом называется патологическсе сообщение

просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в по­лость

другого органа — в кишку, желчный пузырь и

внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути

(мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное

содер­жимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и

несформированными. Несформированные кишечные свищи встре­чаются в ранние сроки

своего образования, когда еще не ликвиди­рован гнойно-воспалительный процесс и

имеется разлитой или ог­раниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации.

Ис­течение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает

обезвоживание организма, потерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выде­ляют две разновидности:

свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет

его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной

брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или

гранулирующей раны . При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки

видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного

свища слизистая оболочка зияю­щего не фиксирована окружающими тканями и может

быть вправлена в просвет кишки . Этот вид свищей обычно встречается на частично

эвентрированных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи

могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на

губовидные , трубчатые и переходные .

Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболоч­ка кишки

срастается с кожей и иногда выступает над ней, обра­зуя как бы губу. В

губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю

стенку, заднюю стенку, приво­дящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища

может быть различных размеров — от очень маленького, до нескольких санти­метров

в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержи­мое может не выделяться

наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного

содержимого. Передняя стенка кишки, принимающая участие в образовании свища,

часто имеет форму воронки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так

и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все

кишечное содержимое, кишеч­ные свищи называют неполными . При таких свищах как

приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного

бывает стул и выраженной атрофии в от­водящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных свищей

большое значение имеет так называемая шпора —

пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища.

Выхождению задней стенки кишки способствуют повышенное

внутрибрюшное давление, боль­шие размеры свищевого отверстия с наличием

дефекта брюшной стенки, воспалительные процессы и рубцы. Шпора препятствует

попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует

выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным .

Отверстие полных кишечных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи

с тем что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую

часть кишки, в последней наступают вторичные

атро-фические процессы и рубцовые изменения; в

приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Они особенно выражены в

мы­шечном слое стенки кишки. Губовидные свищи, как правило, само­стоятельно не

заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В шпоре различают вершину, обращенную в сторону свища, и основание, обращенное в

сторону брюшной полости. В образова­нии шпоры участвуют, как правило, все слои

стенки кишки. Шпора делит просвет кишки на две части. Шпора может быть

подвижной, нефиксированной, иначе ложной , либо фиксирован­ной — истинной.

Подвижную шпору легко можно заправить в просвет кишки. Она даже может

самостоятельно вправляться при положении больного лежа на спине. Фиксированную

шпору вправ­лять не удается, даже при значительном давлении . Иног­да можно

наблюдать выпадение не только задней кишечной стенки — шпоры, но и целого

участка кишки. Тогда говорят о наличии пролапса

кишки в области свищевого отверстия. Пролапс может

захватывать как приводящий, так и отводящий отрезки кишки и подвергаться

ущемлению с развитием некроза ущемлен­ной стенки . При ущемлении пролапса

необходимо его ликвидировать вправлением или путем

операции.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной

длины и формы канал, кишечные свищи назы­ваются трубчатыми . В трубчатых свищах

выделяют сви­щевой канал, наружное .и внутреннее

отверстие. Длина свищево­го канала зависит от толщины передней брюшной стенки,

подвиж­ности кишки, длины ее брыжейки, наличия сращений. Свищевой канал

образуют воспалительные или специфические (туберкулез,

актиномикоз) грануляции, рубцовая или

опухолевая ткань. В окру­жающих свищевой канал тканях имеется, как правило,

хроничес­кое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими сви­щевыми

каналами часто заживают самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой

оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой — представляет грануляционную ткань,

называют переходными. В пе­реходном свище одновременно имеются признаки как

трубчатого, так и губовидного свища. Если в

переходном кишечном свище грануляционная ткань станет

рубцовой, возможна такая деформа­ция свищевого отверстия, при которой часть

слизистой оболочки кишки, спаянная с кожей, может иногда погрузиться вглубь, а

свищ превратиться в трубчатый . И наоборот, гнойно-воспалительный процесс

вокруг свищевого хода может при­вести к отторжению окруж

ающих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой

оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формировани

е губовидного сви­ща .

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенка кишки и

окружающие ткани не изменены, и ослож­ненными, когда в стенке кишки,

окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения — каловая

флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия пов­реждений

мочевого пузыря, костей таза и др. .

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные

близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними

множественными, а свищи, располо­женные в разных отделах желудочно-кишечного

тракта, — отда­ленно расположенными множественными свищами. Если свищи

локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть

смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого

от­верстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные).

При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в

виде одноустного свище­вого отверстия. В противоположность этому при большом

дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть

двуустным. При таких свищах одно отверстие

принадлежит приводя­щему, другое — отводящему участку кишки. Нередко между

этими отверстиями располагается участок задней стенки — шпора. Одно­устные

губовидные свищи чаще всего бывают неполными, двууст­ные — только полными.

Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного сви­ща может быть

различной и зависит, как правило, от патологиче­ского очага в брюшной

полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение

наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но

преимущественно в проек­ции или вблизи патологического очага.

Клиника и диагностика

Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного

патологического процесса, локализации и периода фор­мирования фистулы,

количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде возникновения несформированного ки­шечного свища

преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется

болями в ране, повышением темпера­туры до 38 °С, ознобом, лейкоцитозом,

гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о

задержке гной­ного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее на­ступают различные

изменения в организме, характерные для вы­сокого свища. При высоких

несформированных тонкокишечных свищах в связи с

тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает

бурно функционировать. Обильное выделение

тонкокишечного содержимого наружу приво­дит к обезвоживанию организма.

Появляются жажда, нарастаю­щая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие

аппетита, по­вышенная раздражительность. Глаза

больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют

тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная

мраморность. Под­кожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на

ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации

уменьшается диурез. На фоне снижения артериаль­ного давления и электролитных

нарушений возникают фибрилляр-ные подергивания

мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти

патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы

тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки,

клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента

образования свища в течение длительного срока

состояние больного может оставаться удовлетвори­тельным. Больные в этот период

активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы

тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без

существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может

окончательно сформироваться.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее

мес­то занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства

водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний

план. В ранней стадии образования толсто-кишечного свища, как правило, несущая

свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. В

остром периоде свищ только формируется, поэтому станет он

губовидным или трубчатым — будет зависеть от дальнейшего течения

воспали­тельного процесса. Такой период наиболее опасен для больного и требует

особого внимания; в это время наиболее часто встре­чаются тяжелые гнойные

осложнения — каловая флегмона перед­ней брюшной стенки,

забрюшинного пространства и полости ма­лого таза. Эти осложнения

характеризуются быстрым развитием воспалительного, чаще некротического,

обширного и распростра­ненного процесса в подкожной клетчатке, протекающего с

тяжелой интоксикацией, длительной температурной реакцией и ознобом. Очень

тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей

сигмовидной и прямой кишки. Они развиваются по типу некроти­ческих флегмон с

резко выраженной интоксикацией.

Наряду с общими явлениями интоксикации и лихорадочного состояния у больных

выражены местные воспалительные про­цессы. Гнойное пропитывание окружающих

тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и

в малый таз. Распространение гнойно-воспалительного процесса по

забрюшинной клетчатке сопровождается появлением болезнен­ности по ходу

подвздошной кости и поясницы.

Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной по­лости, которые

локализуются в правой подвздошной области,

подпеченочном и поддиафрагмальном

пространствах, между петля­ми тонкой кишки и в полости малого таза. Такие

абсцессы возни­кают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего

пери­тонита.

Изолированное скопление гноя может иногда почти ничем не проявляться на

протяжении длительного времени, что, по-видимо­му,

обусловлено ареактивностью резко ослабленного

организма. Однако если абсцесс не был своевременно распознан и не при­нимались

меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость, и

развивается картина быстро прогрессирующего перитонита. Реже гнойник

вскрывается в просвет лежащей по­близости кишки, что может привести в

самоизлечению.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение

вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также уточнение

проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее

с окружающими органами. Комплекс­ное обследование включает визуальное

исследование раны со сви­щом, применение красителей внутрь или через клизму,

рентгено­логическое и эндоскопическое исследование.

Ориентировочный диагноз обычно не представляет затрудне­ний, так как о наличии

наружного кишечного свища свидетель­ствует появление в ране кишечного

содержимого. Насколько прос­то установить наличие свища, настолько значительно

труднее, а часто невозможно, определить его уровень. Первые предваритель­ные

выводы в отношении уровня кишечного свища делают, исходя из осмотра его

наружного отверстия. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени

судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое

пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью жел­чи, которое

очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг на­ружного отверстия в результате

действия ферментов поджелудоч­ной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки,

в част­ности расположенные вблизи илеоцекальной

заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особен­но

ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий

“переваривающим” действием и не вызываю­щий так быстро мацерацию кожи. Однако

такого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые

дополнительные сведения об уровне свища. Так, в

эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в

мезогастральной — тощей, в гипогастральной —

подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области — толстой кишки.

В случаях сомнений в функционировании очень маленьких свищей, а также для

выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных

свищей можно провести ряд простых проб с ис­пользованием различных красителей,

которые дают выпить боль­ному. Из большого арсенала красителей наибольшее

распростра­нение получило применение метиленового

синего. Ю. Я. Грицман

и А.И.Борисов (1972), сопоставляя у больных время появления метиленового синего

из кишечного свища с точными данными его локализации, полученными во время

операции, определили прибли­женно скорость продвижения красящего вещества по

тонкой кишке: в среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную

кишку уходит 3—4 мин; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью

около 10 см в минуту. Эти данные не абсолют­ны, возможны колебания в сторону

ускорения или замедления эва­куации, что зависит от индивидуальных особенностей

моторной функции кишечника. Тем не менее по времени появления метилено­вого

синего в кишечном отделяемом при тонкокишечном

свище с учетом приблизительной скорости его продвижения с определен­ной долей

вероятности можно судить о высоте расположения ки­шечного

свища. При свищах толстой кишки можно также воспользоваться клизмой,

окрашенной метиленовым синим. Появление окрашенной

воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой

кишке. Вытекание жидкости сильной струей через периферический отрезок кишки,

несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости, что в дальнейшем

подтвержда­ется при рентгенологическом исследовании и непосредственно во время

операции.

Другой способ констатации наружного кишечного свища за­ключается в исследовании

отделяемого из раны на наличие билирубина,

диастазы или мочевины.

В большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры и ее подвижность

устанавливают с помощью простых приемов ви­зуального и пальцевого обследования.

Однако в больших глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр

затруднителен. В этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических

при­боров, в частности лапароскопа. Зондирование

свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. В

большинстве случаев с его помощью можно решить все ранее перечисленные задачи.

Ввиду значительного многообразия кишечных свищей, требующих дифференцированного

выбора диагностических методик, а также учитывая тяжелое сос­тояние большинства

больных, в каждом отдельном случае следует подбирать наименее

травматичный метод исследования. При этом необходимо учитывать топографию и

особенности свищевого хода, а также предполагаемую локализацию внутреннего

отверстия.

Больные с кишечными свищами должны быть детально обследо­ваны для выявления

точной локализации свища, его характера и сопутствующих осложнений. Чем

раньше проведено рентгенологи­ческое исследование, тем быстрее будет

поставлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и наличие

гнойной раны не являются противопоказанием к рентгенологическому

исследованию.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В

ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать

обзорное полипозиционное исследо­вание грудной клетки и брюшной полости, а

также контрастные методы — фистулографию, пассаж

бария по кишечнику и ирригоскопию. Если устье

свища доступно зондированию, предпочтительна

фистулография. При приеме бария внутрь

контрастируются тонко-кишечные свищи, с помощью

ирригоскопии — свищи толстой киш

ки. В ряде случаев необходимо использовать тот и другой способ в 1

комплексе. Сопоставление данных рентгенологического исследова­ния с клиническим

наблюдением обеспечивает раннюю и точную диагностику не только самого свища, но

и осложнений, нередко возникающих в остром периоде.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные

пневмонии, ателектазы нижних долей легких) выпот в

плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение

подвижности ее) — косвен­ный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем

ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде

образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного

процесса в брюшной полости. Такое исследование имеет важное значение и для

выявления гнойно-некротических процессов, локализующихся в

забрюшинном прост­ранстве (деструктивный панкреатит, флегмона

забрюшинной клет­чатки, тазовая флегмона и т. д.),

которые имеют определенную рентгеносемиотику.

Окончательно решить вопрос о наличии, харак­тере и локализации наружного

кишечного свища можно только при использовании контрастных методов

исследования.

Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при уже сформированном кишечном

свище является менее сложной. К этому времени, как правило, заканчивается

гнойно-воспалитель­ный процесс и в области раны, и в брюшной полости.

Следователь­но, устраняется причина реактивных изменений кишечника, диаф­рагмы,

легких и плевры, характерных для раннего этапа образова­ния кишечных свищей. В

комплексе применяемых рентгенологи­ческих методов в этот период значительно

возрастает роль конт­растных методов исследования, особенно

фистулографии.

Фистулографию выполняют следующим образом: через

тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контраст­ное

вещество и производят рентгенографию. На снимках устанав­ливают форму хода и

локализацию. Для проведения фистулогра­фии используют различные контрастные

вещества — барий, йодолипол,

кардиотраст и др. Количество и выбор препарата диктуются величиной свища. В

отличие от бариевой взвеси жидкие контраст­ные вещества хорошо проникают даже в

небольшие отверстия в стенке кишки. В остальных случаях, особенно если

резиновый катетер удается ввести непосредственно в просвет кишки,

пред­почтительнее вводить жидкую бариевую взвесь. Резиновые дрена­жи для

фистулографии следует подбирать с учетом наружного диаметра свища;

герметичность достигается с помощью марлевых тампонов или поролоновой губки.

Введение контрастного вещества не непосредственно в кишку, а через свищевой ход

или полость следует осуществлять с осторожностью и при возникновении болей в

животе тотчас его прекратить, так как возможны осложнения в виде проникновения

контрастного вещества в свободную брюш­ную полость.

Фистулография является ценным методом диагностики

кишеч­ных свищей потому, что выявленная с ее помощью конфигурация

•свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее пра­вильный метод

лечения. Однако при проведении исследования иногда необходимо выполнение с

целью уточнения вида и мес­тоположения несущей свищ кишки одновременно

рентгенофистулоскопии с участием специалиста рентгенолога.

Ирригоскопию или рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь

проводят обычным способом. При ирригоскопии

возможно ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и патологические

изменения ее стенки. На рентгенограммах, произведенных при фракционном пассаже

с заданными интервала­ми времени от приема контрастного вещества, возможно

также лишь ориентировочно определить уровень свища.

Значение рентгенологического исследования больных с ки­шечными свищами трудно

переоценить. Тщательное обследование, выполненное хирургом

совместно с рентгенологом, позволяет получить достоверные сведения,

являющиеся залогом правильного выбора лечения.

Рентгенологическое исследование возможно сочетать с эндо­скопическими методами.

В диагностике свищей толстой кишки уже нашли применение эндоскопическая

интубационная фисту-лография, встречная

фистулография и фистулоскопия с селектив­ной

фистулографией [Ананьев В. Г., Кузьмин А. И.,

1983].

Лечение

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает

вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к

парентеральному питанию и коррекции нарушений

гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в

зависимости от формы и стадии разви­тия свища.

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а

дополняют друг друга и могут применять­ся как одновременно, так и отдельно в

соответствующих наблюде­ниях и в соответствующем периоде. Общие принципы

лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оператив­ных методов ликвидации

кишечного свища.

Местное лечение. В настоящее время применяют местное лече­ние

наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) ле­чения гнойной раны; б)

предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в)

уменьшения или пре­кращения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при

лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого

процесса применяют повязки с ги­пертоническими растворами, антисептиками и

ферментными пре­паратами, различными мазями и эмульсиями.

В практических лечебных учреждениях широко распростране­но лечение ран с

кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и

бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах

оказывают обтурирующее действие. Однако применение

мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как

это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь

Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного

отделяемого, что особенно важно в лече­нии

тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и

даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом,

своеобразный “каловый компресс”. Поэтому следует отдать предпочтение средствам,

ней­трализующим действие кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отде­ляемого —

первостепеннейшая задача хирурга. Способы профилак­тики и лечения изменений

кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение

различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению

кожи с кишечным отделя­емым и способствуют адсорбции пищеварительных соков.

Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара,

клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку,

силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель пре­дупредить разрушение кожи

нейтрализацией ферментов кишечно­го отделяемого. Для этого используют различные

вещества. Полу­чил распространение способ биологической нейтрализации

пище­варительных соков тампонами, обильно смоченными я

ичцым бел­ком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ, а рану

иногда заполняют мазевыми тампонами. Подобная повязка хотя и быстро промокает,

но в ряде случаев при небольших зияющих свищах может быть применена.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьше­ние или прекращение

выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и

обеспечения нормального пас­сажа кишечного содержимого существуют различные

приспособ­ления: пелоты, обтураторы,

обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Вре­менная

обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для

подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища

применяется больными пожизненно, например, при

сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время

удаления из кишечника кала и газов. Средства, предложенные для

обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без

введе­ния их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также

кало-приемники.

2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и за­купоривающие свищевое

отверстие изнутри.

3. Различные приспособления и аппараты для аспирации ки­шечного отделяемого

и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и

одновременно обеспечивают нормальный пассаж ки­шечного содержимого.

Непременным условием применения обтура­торов является проходимость отводящей

части кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтура­торы из разнообразных

материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные

свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами,

инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.).

Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного

отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение

гипсовые повязки. Использование гип­са в лечении наружных кишечных свищей

особенно было рас­пространено во время Великой Отечественной войны 1941— 1945

гг.

Один из методов применения гипсовой повязки типа “бублик”, предложенный

Н. М. Светом (1944), заключается в следующем:

сначала формируется ватно-марлевый “бублик”, внутренний диа­метр которого в

несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола

“бублик” укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость

“бублика” засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно

пропитывается содержимым кишеч­ника и затвердевает. После затвердевания гипса

такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует

вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не поте­рял своей ценности

и в настоящее время применяется в соче­тании с тампонами из мяса. Применение

кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный

в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и

инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия

свище­вого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. Резер­вуар для

кишечного отделяемого может быть одно- или много­кратного применения и

выполняется из различного материала (стекло, резина, полиэтиленовая пленка и

др.). С помощью бан­дажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к

животу.

Общее лечение. В комплекс общего лечения больных с наруж­ными

кишечными свищами входят: 1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса

в брюшной полости и передней брюш­ной стенке; 2) П

роведение рационального питания; 3) коррекция

гомеостаза и уменьшение интоксикации; 4) стимуляция защитных сил организма и

регенеративных процессов. Для борьбы с инфек­цией и интоксикацией применяют

антибактериальную и дезинток-сикационную терапию.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание, так как заболевание

специфически затрагивает именно эту функ­цию организма. Основным принципом

разработки диеты у таких больных, как, впрочем, и всего лечения, является

индивидуальный подход в каждом отдельном случае. Наблюдения показали, что

большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая

диета. Измерение количества выделяющегося ки­шечного содержимого позволило

установить, что наименьший со-когонный эффект дает

.белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое

количество кишечного содержи­мого, а при жировой диете выделение сока

возрастает еще более. На этих принципах Н. К.

Мюллер разработал оригинальную дие­тотерапию больных с кишечными свищами,

которая с успехом применялась еще в годы Великой Отечественной войны 1941— 1945

гг. [Баженова А.П., 1945

]. Диета, предложенная Н. К. Мюллером,

заключается в том, что больным дают пищу с большим содержанием белков и такой

кулинарной обработкой продуктов, чтобы они полностью усваивались в тонкой

кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков. Из рациона исклю­чают фрукты и

овощи, богатые шлаками и ускоряющие перисталь­тику и секрецию. При свищах с

большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот

до 400— 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют

грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти

полностью усвояемые, бесклеточные синтети­ческие диеты. Такая пища содержит в

ей необходимые для поддер­жания жизнедеятельности белки, углеводы, витамины,

жиры, соли и полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию

пище­варительных желез.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами долж­но быть интенсивным,

высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия

необходимо введение сбалан­сированных по количеству и качеству белковых

препаратов (аминопептид,

гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбу­мин). Непременным

условием усвоения организмом белка являет­ся одновременное введение

концентрированных растворов глюко­зы, растворов этилового спирта и жировых

эмульсий в коли­чествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг

массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином явля­ется не только

способом покрытия энергетических потребностей, но, как показали исследования И.

Ю. Юдаева и Л.

М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая смесь

улучшает функцию печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естест­венное и при высоких

тонкокишечных свищах с обильным исте­чением кишечного содержимого не должно

быть слишком про­должительным, даже при наличии полноценных белковых и жи­ровых

препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный

свищ приводят к быстрому уменьше­нию массы тела, объема циркулирующей крови и к

развитию пе­ченочно-почечной недостаточности, необходимо как можно рань­ше

начинать интенсивную заместительную

инфузионнотрансфу-зионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и

устране­ние обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно

рассчитываться соответственно суточной потребности и де­фициту, определяемому

по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

В оценке степени коррекции дефицита жидкости и электро­литов помогают как данные

общего клинического состояния боль­ного, так и показатели

гемодинамики и диуреза, особенно в ост­ром начальном периоде образования

кишечного свища, когда имеются не столько качественные нарушения

водно-электролитно­го обмена, сколько количественные. Необходимо обращать

внима­ние на исходные данные — величину артериального и централь­ного венозного

давления, частоту пульса, объем циркулирующей крови и содержание ее

компонентов, показатель гематокрита, а также на

биохимические и газометрические исследования.

Для длительного парентерального введения жидкости, белко­вых и электролитных

составов необходима хорошо развитая сеть подкожных вен. Там, где подкожные вены

недостаточно выраже­ны, рекомендуют пользоваться методикой

Сельдингера для катете­ризации подключичной вены, считая ее наиболее

целесообразной у такой группы больных.

При больших потерях кишечного содержимого и нарастающей интоксикации

инфузионной терапией не всегда удается остановить прогрессирующее истощение

организма. Взвешивание больных ча­сто указывает, что они теряют ежесуточно до

500 г массы тела, несмотря на введение больших

количеств растворов и белковых препаратов. Поэтому парентеральное питание

должно быть по воз­можности скорее заменено или дополнено

энтеральным, чтобы пе­риод выключения пищеварения и всасывания в кишечнике

был по продолжительности минимальным.

Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий,

направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано

введение свежезаготов­ленной крови, лейкоцитной

массы, иммуноактивных препаратов. Особенно показано

прямое переливание крови, обладающее сти­мулирующим, тонизирующим и

дезинтоксикационным действием.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо

использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В,

способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая

симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и

обезболивающие средства.

Оперативные методы лечения кишечного свища. Проблема

хи­рургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы опре­деления

показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом

отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к

операции опреде­ляются стадией развития и локализацией свища, количеством и

характером кишечного отделяемого, эффективностью консерватив­ной терапии,

сопутствующими осложнениями и т. д.

Сформирован­ные губовидные свищи тонкой и

толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым

показанием к хиругическому лечению. Наиболь

шие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству

возникают при несформированных, находящихся на

ранней стадии своего образо­вания кишечных свищах.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных

сви­щах, если все консервативные мероприятия по временному закры­тию свища

оказываются несостоятельными, больных надо опери­ровать как можно раньше,

поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству

электролитного баланса и истощению больного. Никакая

инфузионная корригирующая тера­пия не может возместить тех потерь, которые

наблюдаются при обильном истечении содержимого из высоких отделов тонкой

киш­ки. Чем дольше сроки консервативной терапии при обильном исте­чении

кишечного содержимого, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз

хирургического вмешательства.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не

носит профузного характера. Основным критерием

показаний к операции в этом случае служит состояние раны. При наличии большой

инфицированной раны хирургический доступ к свищу затруднен, и в значительной

степени предопреде­лен отрицательный прогноз операции. В то же время длительное

существование кишечного свища истощает и ослабляет больного, вызывая подчас

глубокие обменные нарушения. В этом случае критерием для определения срока

хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки

больного при по­стоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика

более оп­ределенна. Показанием к операции служит наличие сформирован­ных и

неподдающихся консервативной терапии губовидных и

рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства уста­навливается

с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции.

Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление

раны до устья фистулы.

При разборе клиники наружных кишечных свищей нами под­черкивалось разнообразие

их течения даже при однотипной лока­лизации, поэтому мы не считаем необходимым

и возможным ус­танавливать какие-либо определенные сроки выполнения операции.

Вопрос о времени хирургического лечения следует решать при динамическом

наблюдении за больными. Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах,

а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища,

возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до зажив­ления

раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого

создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и

плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза

организма, предоперационная под­готовка должна быть сведена до нескольких дней,

так как удли­нение этого срока еще больше увеличивает риск операции. В таких

случаях, несмотря на неблагоприятные условия, операция прово­дится по жизненным

показаниям.

Все производимые при кишечных свищах хирурги­ческие вмешательства можно

подразделить на предварительные, направ­ленные на устранение со­путствующих

гнойно-вос­палительных процессов (вскрытие абсцессов, гной­ных затеков), и

основные, целью которых является выключение или ликвида­ция кишечного свища.

Вы­ключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл опера­ции

заключается в отклю­чении приводящей и отво­дящей петель кишки, несу­щей свищ,

и восстанов­ление проходимости желу­дочно-кишечного тракта с помощью

межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным и

неполным. Неполное выключение сви­ща происходит тогда, когда создается обходной

путь с помощью межкишечного анастомоза между приво­дящим и отводящим участ­ком

кишки. Для кишечных свищей илеоцекальной об­ласти

возможно односто­роннее неполное отключе­ние. Неполное выключение не всегда

поз­воляет избежать всех от­рицательных проявлений

свища, особенно при зна

чительном выделении кишечного содержимого. Поэтому боль­шинство хирургов

предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и

отводящую по отношению к синцу петли кишки необходимо пересечь и идущие к свищу

концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с по­мощью

межкишечного анастомоза .

При операциях выключения свища хирургический доступ обес­печивается из разреза,

отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более

асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном

спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ. И

все же при тонкокишечных свищах, ког­да операция

предпринимается нередко при незаживших ра­нах, такой доступ следует считать

предпочтительным. Для облегчения отыскания петли кишки, несущей свищ,

рекомендуется вводить до операции в оба конца рези­новые катетеры различного

диаметра. Выключенный от­резок кишки вместе со сви­щом можно удалить

хирур­гическим путем спустя неко­торое время, когда гнойно-воспалительные

явления пройдут и общее состояние больного улучшится.

Исходя из изложенного выше. операции выключения кишечного свища можно

рекомендовать в следующих случаях.

1) при несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования,

когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в

окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к

прогрессирующему обезво­живанию, нарушениям водно-электролитного баланса и

питания;

2) при несформированных свищах толстой кршки в

ранней стадии образования, когда преобладают явления острых

гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно

загрязняющаяся калом;

3) при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже

много раз оперированы, так как одномоментные

операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;

4) как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург

встречается с большими техническими трудностями после предшествующего

длительного существования разлитого или тазового перитонита.

Радикальные операции, рассчитанные на ликвидацию кишечно­го свища, очень просты

по замыслу, но не всегда легки для испол­нения. Их желательно производить

только тогда, когда кишечный свищ уже сформирован, острый гнойно-воспалительный

процесс стих, состояние больного стабилизировалось и, по возможности,

скорригированы те нарушения, которые явились следствием функ­ционирования

кишечного свища.

Радикальные операции в ранние сроки образования

толстоки-шечных свищей, когда не ликвидированы последствия острой гнойной

инфекции, следует считать тактической ошибкой. Одно­временная попытка

устранения кишечного свища и гнойных ос­ложнений увеличивает риск

хирургического вмешательства. Ради­кальное закрытие свищей толстой кишки

следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная

опера­ция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство

целесообразно через 4—5 мес после ликвидации

гнойных ослож­нений.

Радикальные операции могут быть выполнены как

внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом.

Наилучшим методом является внутрибрюшинная

операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы,

инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного

за­крытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищом

показана при неполных сформированных губовидных

свищах. Чаще всего на толстой кишке в связи с ее большим диаметром удается

произве­сти операцию бокового ушивания свища,

иногда даже внебрюшин-ным доступом. В редких

случаях при неосложненных свищах тонкой кишки небольшого диаметра возможно

боковое ушивание после освежения краев свища.

Желательно эту операцию также производить

внутрибрюшинно с необходимой ревизией прилежащих петель. Следует отметить,

что длительное существование свища приводит к образованию своеобразного

колбовидного расширения кишки в этой зоне, что подчас позволяет наложить

боковой шов, не опасаясь сужения просвета кишки .

Методом выбора там, где это возможно, является циркулярная резекция кишки вместе

со свищом . Хирургический до­ступ осуществляется через окаймляющий свищ разрез

или лапаро-томию вдали от свища. Если свищ

сформирован и имеет форму губовидного без наличия

гнойной раны вокруг, окаймляющий доступ является наиболее удобным и позволяет

быстро найти петлю кишки, несущую свищ. При больших гнойных ранах в ок­ружности

свища целесообразен хирургический доступ вдали от свища. Если соединяемые

отрезки имеют различный диаметр, а стенка кишки изменена вследствие спаек, то

более показан анасто­моз бок в бок. Широкое соустье обеспечивает более легкое

тече­ние послеоперационного пареза кишечника, столь часто встречаю­щегося у

этой категории больных. Из особенностей операции следует отметить необходимость

герметичного ушивания наружно­го отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной

полости, чтобы предупредить возможное инфицирование

ее. При хирургическом лечении кишечных свищей

илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться

произ­вести пристеночную резекцию слепой кишки

(так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности

попытки—правосто­роннюю гемиколэктомию. Если

причиной свищей были злокачест­венные новообразования, туберкулез,

актиномикоз или проводи­лась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство

должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий

для само­стоятельного закрытия свища.

Основной причиной отрицательных результатов

хиругического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К

этому предрасполагают многие факторы и прежде всего

гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции.

Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является после­операционный парез

кишечника. У больных, находящихся в тяже­лом состоянии, особенно на фоне

ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости,

может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последую­щим

восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза

по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной

энтеростомы на проксимальном отрезке кишки .

При наличии выражен­ного пареза кишечника такая

энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной

несостоятельности. Энтеросто­ма в дальнейшем может самостоятельно закрыться или

быть ушита.

Послеоперационное ведение больных существенно не отличает­ся от такового при

операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за

состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у

этой группы больных.