Реферат: Лечение сепсиса

Реферат: Лечение сепсиса

Лечение сепсиса

Оглавление

Лечение сепсиса................................................................1

Оглавление.....................................................................1

Лечебная программа.............................................................1

Режим..........................................................................1

Лечебное питание...............................................................2

Санация первичного очага.......................................................2

Антибактериальная терапия......................................................2

Управляемая гипокоагуляция.....................................................5

Ингибирование протеолитических ферментов и кининов.............................5

Дезинтоксикационная терапия....................................................5

Глюкокортикоидная терапия......................................................5

Диспансеризация................................................................6

Профилактика сепсиса...........................................................6

Список литературы..............................................................7

Лечебная программа

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Санация первичного очага.

4. Антибактериальная терапия.

5. Управляемая гипокоагуляция.

6. Иммуномодулирующая терапия.

7. Ингибирование протеаз и кининов.

8. Дезинтоксикационная терапия.

9. Глюкокортикоиды.

10. Симптоматическая терапия.

Режим

При подозрении или установлении диагноза сепсиса больного следует

госпитализировать в хирургическое отделение. Возможно лечение пациента в

других отделениях при некоторых специфических источниках сепсиса. Имеется

ввиду урологическое отделение при уросепсисе, ревматологическое,

терапевтическое или кардиологическое отделение при септическом эндокардите и

т.д. На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. При

снижении температуры тела до нормальных цифр, улучшении общего состояния и

лабораторных показателей режим постепенно расширяется, осторожно добавляется

лечебная физкультура.

Лечебное питание

Вначале больному рекомендуется стол №10. В дальнейшем по мере нормализации

клинико-лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного

процесса, и компенсации функций жизненно важных систем можно порекомендовать

общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов (15б).

Санация первичного очага

Этот этап лечения играет решающую роль в достижении результата. Если не

ликвидировать первичный очаг, никакое лечение не ликвидирует септического

процесса. Считается, что это утверждение справедливо как для септицемии, так

и для септикопиемии, при которой, как известно, обычно имеют место вторичные

септические очаги. Часто врачам бывает трудно установить локализацию

первичного очага. Большое значение в данной ситуации принадлежит искусству

сбора анамнеза. В случае т.н. криптогенного сепсиса врачу может помочь

таблица распределения локализации первичного очага.

Санация первичного очага должна быть по возможности радикальной. Тем не

менее, при высоком риске оперативного вмешательства и (или)

анестезиологического риска допускается проведение паллиативных вмешательств,

направленных на вскрытие гнойника, и даже отсроченных вмешательств.

Такой специфический род септического процесса, как септический эндокардит, в

большинстве случаев лечится консервативно.

Антибактериальная терапия

Основные принципы антибактериальной терапии

Лечение антибактериальными средствами нужно начинать сразу же после

установления диагноза. При правильной антибактериальной терапии, начатой

через 2 недели от начала заболевания, выживаемость больных составляет 100%;

если лечение начинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56%

(Friedberg).

Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их

парентерально. Это обусловлено несколькими обстоятельствами. Благодаря

наличию пиогенной мембраны, а в случае инфекционного эндокар­дита –

эндокардиальных вегетаций, микроорганизмы защищены от бактерицид­ного

действия нейтрофилов, комплемента и антител. Колонии микроорганизмов отделены

от крвотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет

проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков

помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устой­чивых

к препарату, вызвавшему их образование. По данным О.А. Белокриниц­кой и

соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении

недостаточными дозами пенициллина. «Сепсис служит примером забо­леваний, при

которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием,

неэффективны» (Pelletier, Petersdorf, 1987).

Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-6 недель

при раннем и 2-2,5 мес. при поздно начатом лечении (Г.П. Матвейков, 1995).

Разумеется, сроки антибактериальной терапии индивидуальны, однако лечение

должно продолжаться вплоть до клинического и бактериологического

выздоровления, а по мнению А.А. Демина (1987), Ф.И. Комарова (1991) и еще 2-4

недели после этого.

Для оценки адекватности лечения проводят количественное определение

чувствительности возбудителя, т.е. устанавливают минимальную подавляющую

концентрацию (МПК) – самую низкую концентрацию лекарственного вещества, при

которой подавляется рост возбудителя, минимальную бактерицидную

кон­центрацию (МБК) – самую низкую концентрацию, при которой погибает 99,9%

патогенных микроорганизмов, измеряют концентрацию лекарственного веще­ства в

крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

Иными словами, для антибактериальной терапии сепсиса справедливо правило пяти

«Б»: быстрое назначение, бактерицидный антибиотик, б

актерио­грамма, большие дозы, большая продолжительность терапии.

Также следует помнить о необходимости смены препаратов каждые 2-4 недели

(Г.П. Матвейков, 1995), хотя некоторые авторы (Weinstein, 1984, О.А.

Белокриницкая с соавт., 1995) не считают это оправданным.

Тактика антибактериальной терапии

В лечении сепсиса антибиотиками существует 3 этапа назначения препа­ратов.

· 1 этап – эмпирический, он соответствует тому отрезку времени, пока

мы не получили заключения микробиологической лаборатории.

· 2 этап начинается с того момента, когда выделен возбудитель

инфекцион­ного процесса.

· 3 этап представляет собой назначение антибиотика согласно данным

анти­биотикограммы, а также определения МПК и МБК препаратов.

На современном этапе, как правило, 2 и 3 этапы совпадают, поскольку

микробиологическая лаборатория выдает нам сразу результаты посева и

опре­деления чувствительности к антибиотикам. Нередко врач сознательно идет

вразрез с лабораторными данными при хорошем эффекте от антибиотиков,

на­значенных изначально. Такая тактика, как правило, оправдывает себя,

по­скольку известно, что далеко не всегда in vivo препараты действуют на

микро­организмы так же, как in vitro. Поэтому, несмотря на огромную помощь,

кото­рую нам оказывают параклинические службы, решающим моментом в лечебной

тактике является все же клиническая картина заболевания, правильно

анализи­руемая врачом.

Как правильно назначить препарат? Применение антибиотиков на пер­вом этапе

лечения, как сказано ранее, не лишено эмпирического подхода. Ско­рее

наоборот. Однако в таком утверждении не стоит искать отрицательных

ин­тонаций. Речь идет об осмысленном практическом опыте, далеком от «голого

эмпиризма» с бездумным чередованием препаратов без каких-либо теоретиче­ских

и логических предпосылок. Несомненно, первым вопросом, который дол­жен решить

врач перед назначением антибиотиков, это вопрос о локализации первичного

очага. Ответ на него сразу значительно сужает список потенциаль­ных

возбудителей инфекционного процесса. При уросепсисе возбудителем яв­ляется,

как правило, кишечная палочка, при распространении инфекции из хи­рургических

ран или кожных септических очагов – золотистый стрептококк, при бронхогенном

сепсисе – синегнойная палочка, при стоматогенном сепсисе – гемолитический

стрептококк и т.д.

Отдельной проблемой является госпитальная инфекция, характеризую­щаяся

полиморфизмом микроорганизмов, устойчивостью их к дезинфектантам и

антисептикам. Если бичом 50-60-х годов был золотистый стафилококк, то грозой

современной больницы является синегнойная палочка, клебсиелла,

коа­гулазоотрицательные стафилококки, протей, энтеробактер, серрациа и прочие

микроорганизмы, ранее относившиеся к условно-патогенным. Нет оснований для

паники по поводу устойчивости этих микроорганизмов к антибиотикам. При

грамотном выборе препарата и правильной тактике ведения больного мы можем

рассчитывать на успех нашего лечения.

При так называемом криптогенном сепсисе, когда не удается выявить первичный

очаг, необходимо руководствоваться следующей схемой.

Сепсис неустановленного происхождения у новорожденных вызывается чаще всего

стрептококками группы В, E. Coli, Klebsiella spp.,, энтеробакте­риями, S.

Aureus, Listeria spp., H. Ifluenzae, у детей без иммунодефицита – H.

Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. Aureus, у взрослых без

иммуноде­фицита – грамположительными кокками, аэробными грамотрицательными

па­лочками, анаэробами, у инъекционных наркоманов – S. Aureus, у взрослых и

детей после спленэктомии – S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis, у

де­тей и взрослых с нейтропенией <500 мкл – энтеробактериями, Pseudomonas

spp., S. Aureus, S. Epidermidis, зеленящим стрептококком, Corynebacterium

jeikeium, при хроническом лимфолейкозе на фоне химиотерапии – Listeria

monocytogenes.

Таким образом, у детей на первом этапе чаще всего тактикой выбора яв­ляется

комбинация ампициллина и цефотаксима, цефуроксима или цефтриак­сона. У

взрослых без иммунодефицита необходимо назначение комбинации це­фалоспоринов

III поколения, пенициллинов, активных в отношении псевдомо­над или

ампициллина вместе с аминогликозидами, активными в отношении псевдомонад,

имипенемом или циластатином. У инъекционных наркоманов комбинация выбора –

полусинтетические пенициллины, устойчивые к b-лакта­мазам и аминогликозиды,

активные в отношении псевдомонад. У пациентов по­сле спленэктомии применяется

монотерапия цефотаксимом или цефтриаксоном. При иммунодефиците, как правило,

назначают комбинацию пенициллинов, ак­тивных отношении псевдомонад или

цефалоспоринов III поколения и аминог­ликозидов, активных в отношении

псевдомонад.

Программы начала лечения криптогенного сепсиса до установле­ния возбудителя

или при неизвестном возбудителе (Г.П. Матвейков, 1998)

Существует несколько программ начала антибактериальной терапии до

установления возбудителя:

· бензилпенициллин 12-20 млн. ЕД в сутки (в/м равными дозами каж­дые

4 часа) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином по 0,5 г 2 раза в

сутки или гентамицином по 0,08 г 2-3 раза в сутки в/м). Единой точки зрения

на обоснованность такого сочетания нет. Одни считают ее эффективной, другие –

не рациональной. Однако клини­ческие наблюдения свидетельствуют об

эффективности этого сочета­ния при сепсисе. Сочетание любых b-лактамов с

аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином)

высо­коэффективно, так как b-лактамы ингибируют синтез клеточной стенки

микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и

нарушать синтез белка в цитоплазме.

При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со стреп­томицином или

гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней дозу пенициллина увеличивают

в 2 раза. Можно заменить пеницил­лин ампициллином или оксациллином в дозе 6-

12 г в сутки (распре­делив суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии

эффекта от та­кой комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин

(цепорин) или цефазолин (кефзол) по 4-6 г в сутки (через каждые 8 часов).

При лечении аминогликозидами, ввиду их ото-, гепато- и нефротоксичности,

следует применять их курсами по 7-10-14 дней с перерывами в 7 дней, продолжая

в это время лечение пенициллином;

· оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа в/м) в виде

монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг в сутки (через каждые

6-8 часов) или амикацин 1-1,5 г в сутки (через каждые 8-12 часов);

· цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12 г в сутки

(в 3 инъекции с интервалами 8 часов);

· цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8

г в сутки (интервалы между введениями 6-8 часов);

· цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим)

4-12 г в сутки (в 2-3 инъекции).

Правила забора крови для бактериологического исследования (приказ МЗ № 374

от 26.02.1997)

1. Осуществлять забор крови до применения антибиотиков.

2. Забирать кровь на высоте лихорадки.

3. Осуществлять не менее 5 заборов в течение 24-48 часов

(положительным считается результат при обнаружении одного и того же

микроорганизма в двух и более пробах).

4. Техника забора: 10 или более мл свежей крови смешивается со 100 или

более мл среды.

5. Всегда лучше забирать артериальную кровь, чем венозную, лучше всего

из бедренной артерии. Такая техника обеспечивает 85%-ю результативность.

6. При отрицательном результате и необходимости в повторном

микробиологическом исследовании, если позволяет состояние пациента, нужно

отменить антибиотики за 1-2 суток до повторного забора крови.

Эффективность антибактериальной терапии

При правильном подборе препарата клинический эффект наступает уже через 3-10

суток. Существуют критерии эффективноси антибактериального лечения сепсиса по

Е.Е. Гогину и В.П. Тюрину (1991):

· первые 48-72 часа лечения – улучшение общего состояния, настроения,

аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки;

· конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до

субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий,

эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к

замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;

· конец 2-3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и

лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от

нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки.

Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома;

· конец 4-6 недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10-20

мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение

размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего

периода васкулитов и эмболий.

При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения

производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.

Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация препарата в

крови превышает в 2-3 раза минимальную подавляющую концентрацию для

соответствующего возбудителя, и титр сывороточного бактериального теста равен

1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3 день

после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь до исследования берут за

30-60 минут до введения антибиотиков, а в случае внутривенного введения

препаратов – через 1 час после прекращения инфузии, предположительно во время

наименьшей концентрации антибиотика в крови.

Пути преодоления вторичной резистентности возбудителей сепсиса к

антибактериальной терапии

1. своевременная замена антибиотиков;

2. увеличение дозы антибиотиков и применение комбинации 3-4

высокоактивных препаратов;

3. применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;

4. проведение иммуномодулирующей терапии;

5. включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15-

20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;

6. своевременное хирургическое лечение.

Критерии излеченности, неизлеченности, рецидива септического процесса и

повторного инфицирования

Сепсис считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии

можно констатировать следующие признаки:

· отсутствие клиники сепсиса;

· нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;

· нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической

крови;

· стерильные посевы крови.

Сепсис считается неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены

антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:

· лихорадка;

· клиника сепсиса;

· лабораторные признаки воспаления;

· бактериемия.

Те же признаки, имеющие место после 6 недель с момента отмены антибиотиков,

являются критериями повторного инфицирования, а после 2 месяцев – рецидива

септического процесса.

В случае рецидива требуется не только возобновление антибактериальной

терапии, но также повторное определение чувствительности к ней

микроорганизмов.

Управляемая гипокоагуляция

УГ осуществляется введением гепарина в сочетании со свежезамороженной плазмой.

· Гепарин применяется в дозе от 400 до 1000 ЕД в час внутривенно

капельно или внутривенно струйно или подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 часов.

Контроль за лечением осуществляется определением времени свертывания венозной

крови по Ли-Уайту или АЧТВ. При адекватной дозе гепарина эти показатели

должны быть увеличениы по сравнению с нормой (не с исходным уровнем!) в 1,5-2

раза.

Гепарин оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие.

· Свежезамороженная плазма вводится внутривенно струйно. При остром

ДВС-синдроме количество вводимой плазмы составляет 600-800 мл с последующим

введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. В других

случаях плазма вводится ежедневно по 200-400 мл. с целью активации

антитромбина III во флакон с плазмой вводят гепарин из рассчета 2500 ЕД на

200-400 мл плазмы.

Ингибирование протеолитических ферментов и кининов

· Контрикал вводят в суточной дозе 1000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4

приема внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При

тяжелом течении с развитием ДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена

до 300-500 тыс. ЕД.

· Гордокс – 200 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно в 3-4 приема.

Ингибиторы протеаз вводят ежедневно и отменяют после снижения выраженности

синдрома интоксикации и нормализации температуры тела.

Дезинтоксикационная терапия

Интракорпоральная дезинтоксикация

Внутривенно капельно вводят гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин,

реомакродекс, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида,

другие кристаллические растворы (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль и др.).

Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики, уровнем ЦВД,

величиной суточного диуреза.

Из диуретиков следует применять только лазикс в суточной дозе до 400 мг.

Экстракорпоральная дезинтоксикация

Как правило, при сепсисе используют только плазмаферез или гемосорбцию.

Глюкокортикоидная терапия

У многих больных сепсисом, несмотря на правильно проводимую этиотропную

терапию, иммунные и аутоиммунные реакции могут выступать в клинической

картине на первый план, определяя прогноз, особенно при иммуннокомплексном

диффузном гломерулонефрите или миокардите. В таких случаях может стать вопрос

о назначении глюкокортикоидов. Целесообразность их назначения обсуждается в

течение многих лет. Н.С. Чипигина, Ю.И. Новиков, Н.Д. Гапченко (1984)

считают, что в результате действия глюкокортикоидов при сепсисе развиваются

следующие осложнения:

· «маскирующее действие» (глюкокортикоиды вызывают нормализацию

температуры тела, что может привести к поздней диагностике заболевания,

позднему началу антибактериальной терапии или преждевременной отмене

антибиотиков);

· увеличение частоты эмболических осложнений;

· подавление фаторов естественной защиты, фагоцитоза;

· усиление деструктивных изменений во вторичных септических очагах

при септикопиемии.

В настоящее время глюкокортикоиды в комплексной терапии сепсиса применяются

строго по следующим показаниям (О.М. Буткевич, 1991):

· инфекционно-токсический шок, в этом случае вводится внутривенно

120-130 мг преднизолона на фоне комплексной терапии шока;

· иммуновоспалительные изменения внутренних органов (диффузный

гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит) с высоким уровнем в крови

ЦИК, IgM, IgA. В этой ситуации вводят преднизолон в дозе 15-20 мг в сутки

короткими курсами и обязательно на фоне антибактериальной терапии;

· выраженные аллергические реакции на антибиотики;

· вторичная резистентность к антибактериальной терапии (см. выше).

Диспансеризация

Пациент должен находиться в стационаре до полной нормализации температуры

тела, лабораторных показателей, отрицательных посевов крови, исчезновения

клинических проявлений.

После выписки из стационара больному дается листок нетрудоспособности на 1-2

месяца, и он находится под наблюдением участкового терапевта. Температуру

тела измеряют ежедневно утром и вечером, а 1 раз в неделю – каждые 2-3 часа.

Больной осматривается врачом 1 раз в 2 недели, в эти же сроки производится

ОАК и ОАМ. Если в течение 6 месяцев у больного не было рецидивов септического

процесса, врачебные осмотры производятся 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, а

затем 2 раза в год. Контрольные анализы крови и мочи в течение первого месяца

производятся 1 раз в 10-14 дней, а затем 1 раз в месяц в течение последующих

3-6 месяцев.

Пациент должен находиться под наблюдением в течение 2-3 лет после выздоровления.

После выписки из стационара рекомендуется проведение профилактических курсов

антибактериальной терапии в течение 2-3 недель через 1, 3 и 6 месяцев

препаратами, применение которых в прошлом давало наибольший эффект.

В зависимости от общего состояния и функции жизненно важных систем пациент

может вернуться к труду или может быть переведен на инвалидность.

Профилактика сепсиса

Основное направление первичной профилактики сепсиса – это тщательное лечение

инфекционных очагов у больных, имеющих иммунодефицитные состояния, у пожилых

больных, у женщин в ближайшем периоде после родов, и применение у них

антибиотиков с профилактической целью при различных хирургических,

урологических, акушерско-гинекологических вмешательствах, сопровождающихся

бактериемией.

Американская медицинская ассоциация (1990) рекомендует следующие

профилактические режимы:

· стоматологические вмешательства

· стандартные схемы:

1. амоксициллин 3,0 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь

через 6 часов после первого приема;

2. при аллергии к пенициллинам применяется эритромицин-этилсукцинат

0,8 г или эритромицин-стеарат 1,0 г внутрь за 2 часа до вмешательства, затем

половину первоначальной дозы через 6 часов после первого приема или

клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час до вмешательства и 150 мг внутрь через 6

часов после первого приема;

· альтернативные схемы:

1. ампициллин 2,0 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до

вмешательства, затем ампициллин 1,0 г внутримышечно или внутривенно или

амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после первого введения;

2. клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вмешательства; затем

150 мг внутривенно или внутрь через 6 часов после первого введения;

· для больных с высоким риском развития сепсиса, к которым не

применимы стандартные схемы:

1. ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до

вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно или

внутримышечно за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через

6 часов после введения ампициллина и гентамицина или ампициллин + гентамицин

парентерально; повторить через 8 часов после первого введения в той же дозе;

2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час

до вмешательства;

· вмешательства на нижнем отделе ЖКТ и мочевых путях

· стандартные схемы:

1. ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до

вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут до

вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения

ампициллина и гентамицина;

2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час

до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 1

час до вмешательства; введение препаратов в той же дозе можно повторить

однократно через 8 часов;

· альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса:

амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6

часов после первого приема.

Вторичная профилактика рецидивов и повторного инфицирования заключается в

профилактике нозокомиальных инфекций: рациональная планировка палат, строгий

противоэпидемический режим; рациональное применение антибиотиков,

иммунодепрессантов, глюкокортикоидов; высококалорийное питание,

иммунотерапия; применение только разовых шприцев и систем для внутривенных

вливаний.

О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (1991) рекомендуют для вторичной профилактики

сепсиса использовать пенициллин (10-12 млн ЕД в сутки), пенициллин в

комбинации с гентамицином (160 мг) либо ампициллин (4г/сут.). препараты

назначаются за 2 дня до предполагаемого хирургического или диагностического

вмешательства, затем 4-5 дней после них.

Список литературы

1. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике. Избранные

лекции // под ред. д.м.н. М.Б. Шмерельсона. – Нижний Новгород, 1992.

2. Д.Л. Пиковский, М.В. Кукош. Конспект-справочник по частной и

военно-полевой хирургии. – Нижний Новгород, 1995.

3. О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Инфекционный эндокардит. – М., 1997.

4. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная

терапия. – М., 1996.

5. Х. Винтер Гриффит. Новейшие лекарственные средства. – М., 1998.

6. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М., 1998.

7. Справочник Видаль. – М., 1998.

8. Учебник дезинфекции // под ред. Б.И. Гандельсман, В.И. Шашкова,

Д.С. Соколова. – М., 1948.

9. Е. Браунвальд с соавт. Внутренние болезни. – М., 1993-1998.

10. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск, 1997.

11. Хирургические болезни // под ред. акад. РАМН М.И. Кузина. – М., 1995.

12. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология. – М., 1995.

13. Урология // под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1995.

14. Семейная медицина // под ред. акад. РАМН А.Ф. Краснова. – Самара, 1994.