 |
РУБРИКИ |
Реферат: Неотложная урология |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
Реферат: Неотложная урологияРеферат: Неотложная урологияНЕОТЛОЖНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ называется внезапно возникающая сильная, приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, пах, наружные половые органы, бедро. Этиология почечной колики разнообразна. Чаще всего она возникает в результате внезапного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей (почечных чашек, почечной лоханки, мочеточников). Препятствия к оттоку мочи встречаются преимущественно при камнях почек и мочеточников. Поэтому типичная почечная колика является одним из достоверных признаков мочекаменной болезни. Камень может ущемляться в почечных чашках, лоханке или мочеточнике на различных его уровнях. Чаще это происходит в местах физиологического сужения мочеточника. Однако внезапно возникающим препятствием к оттоку мочи по мочевыводящим путям может быть не только конкремент, но и сгустки крови, образующиеся при мочекаменной болезни, острых воспалительных заболеваниях почек, новообразованиях почек и мочеточников, туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Реже препятствием для оттока мочи оказываются слепки мочевых солей, комочки гноя, казеозные массы при туберкулезе почек, кусочки опухоли, оболочки кисты, скопления слизи и микробов. Значительная подвижность почки, приводящая к выраженным перегибам мочеточника, резкие изгибы и сдавления его различного происхождения также могут явиться причиной почечной колики. Патогенез почечной колики весьма сложный. Вследствие возникновения препятствия к оттоку мочи, спазма мочеточников чаще всего возникает полное прекращение мочевыведения из почечной лоханки. Наступает задержка или затруднение оттоку мочи, в то время как мочеобразование продолжается. В результате возникает перерастяжение чашек почечной лоханки и мочеточника выше препятствия, нарушается кровообращение в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющиеся гипоксией. Таким образом, расстройство динамики мочевыведения из почки и верхних мочевых путей нарушает почечную гемодинамику. Почечная ткань сдавливается, ее питание ухудшается. Перерастяжение или сдавление нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводит к возникновению приступообразных, преимущественно односторонних болей в пояснице. Мышечный спазм почечной лоханки, чашек и особенно мочеточника в ответ на препятствие еще больше повышает давление в мочевых путях, чем усугубляет почечную гемодинамику. Из предрасполагающих факторов, способствующих возникновению приступа почечной колики, следует назвать физические напряжения, бег, прыжки, длительное стояние, подвижные игры, езду по плохой, тряской дороге и т. п. Клиника почечной колики в типичных случаях достаточно характерна. Среди кажущегося полного здоровья внезапно появляется сильнейшая приступообразная боль в одной из сторон поясничной области (реже — в животе). Боль иррадиирует в подвздошную или паховую область, бедро, мошонку, половые органы. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, непрерывно меняют положение тела; мечутся в постели в выборе положения, при котором наступило бы облегчение. Нередко наиболее интенсивная боль располагается не в области поясницы, а в подреберье или в животе на уровне пупка слева (или справа). Возбуждение и беспокойство больных являются характерной особенностью и отличают их от больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом), когда больные, как правило, лежат спокойно, придерживаясь выбранной позы. Больного тошнит, иногда появляется рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, хотя это и нехарактерно. Вскоре появляются «мочевые» симптомы, — учащенные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью, резью в уретре. В отдельных случаях наблюдается рефлекторная задержка мочи. Эти симптомы бывают тем выраженное, чем ниже находится в мочеточнике препятствие для оттока мочи. Температура тела чаще нормальная, однако, при наличии инфекции мочевых путей, возможно, ее повышение. Отмечена определенная зависимость локализации и иррадиации боли при почечной колике от расположения камня в мочевых путях. При локализации камня в прилоханочном отделе мочеточника наибольшая интенсивность боли определялась чаще всего в поясничной области и подреберье. Если камень располагался на границе верхней и средней трети мочеточника, то боли более выражены в области пупка и иррадиировали в нижние отделы живота. При локализации камня в нижней трети мочеточника боль иррадиировала преимущественно в надлобковую область и передневнутреннюю поверхность бедра. Если же камень располагался в юкставезикальном отделе мочеточника, то боль у мужчин иррадиировала в область мошонки, а у женщин — в область половых губ; при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника стойко возникала дизурия, сопровождающаяся иррадиацией боли в головку полового члена и уретру. Чем ниже расположен камень, тем чаще наблюдается иррадиация болей в половые органы, бедро, резче выражены дизурические явления. Приступ почечной колики обычно продолжается в течение нескольких часов и нередко прекращается так же внезапно, как и начался. Чаще, однако, приступ утихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает или вновь обостряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться, следовать один за другим, с короткими промежутками, изнуряя и совершенно изматывая силы больных. При этом клиническая картина почечной колики может меняться, что зависит, от продвижения камня по мочевыводящим путям. При пальпации в момент приступа отмечаются резкая болезненность в поясничной области и соответствующей половине живота и нередко умеренное напряжение мышц. При этом, как правило, симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) почти всегда положительный. Иногда при глубокой пальпации живота прощупывается увеличенная, напряженная и болезненная почка. Весьма характерными при почечной колике являются изменения в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обильного осадка или отхождение камней во время приступа или после него подтверждают почечную колику. Гематурия может быть различной интенсивности — чаще микро - и реже макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут обнаруживаться лейкоциты (лейкоцитурия). При отсутствии инфекции в мочевых путях лейкоциты в моче бывают лишь единичными в поле зрения или отсутствуют. Следует иметь в виду, что даже при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью обтурирован, состав мочи может оказаться нормальным (в мочевой пузырь поступает моча, выделяемая лишь здоровой почкой). В крови нередко наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз. Для установления топического диагноза и причины, вызвавшей приступ почечной колики, необходимы рентгеновские, радиоизотопные, ультразвуковые, специальные инструментальные и другие методы обследования. Обзорная рентгенография области почек и мочевых путей, экскреторная урография, иногда ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование способны определить наличие конкрементов в почках и мочеточниках, а также другие изменения, могущие быть причиной почечной колики. При радиоизотопных исследованиях отмечается резкое снижение или полное отсутствие функции почки на стороне колики. При хромоцистоскопии, проведенной во время приступа почечной колики, определяется резкое снижение или отсутствие выделения индигокармина на стороне болевого приступа. В отдельных случаях при осмотре мочевого пузыря можно увидеть «рождающийся» камень из устья мочеточника, отек и очаговые кровоизлияния вокруг устья. В диагностике почечной колики важная роль принадлежит специальным инструментальным урологическим и рентгеновским исследованиям. Эти методы в дифференциальной диагностике приходится применять практически во всех хирургических стационарах. Исключительное значение для диагностики имеет рентгеновское обследование. Достаточно информативным оказывается обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих путей. Важно, чтобы на снимке в поле зрения попали все отделы мочевой системы. Поэтому обзорный снимок следует делать на большой пленке (30х40 см). При ее отсутствии целесообразно делать два снимка: на одном — почки и начальный отдел мочеточника, а на другом — тазовый отдел мочеточника и мочевой пузырь. Снимок должен быть мягким, в противном случае даже при наличии конкрементов их можно не увидеть. На хорошем обзорном снимке должны быть видны нежные, но достаточно четко очерченные тени почек, края пояснично-подвздошных мышц. При почечной колике на обзорных рентгенограммах могут быть обнаружены тени, подозрительные на конкремент. Анализируя снимки, тени конкрементов следует искать в проекции предполагаемого расположения мочевых органов — почек (область подреберья) и мочеточников (вблизи поперечных отростков поясничных позвонков, крестцово-подвздошного сочленения и малого таза). Особенно трудно бывает различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Интенсивность теней конкрементов может быть различной и зависит от химического состава камней (фосфаты, оксалаты, карбонаты, ураты и др.). Рентгенонеконтрастные камни встречаются до 10% случаев. Нередко тени на рентгенограммах, особенно в тазовых отделах, могут быть обусловлены не камнями, а другими причинами (флеболитами, петрифицированными лимфатическими узлами, каловыми камнями, дермоидными кистами яичников с включенными в них костными образованиями, артефактами на пленках, и т. п.). Однако в большинстве случаев при правильной оценке отличить эти тени от теней конкрементов не представляет особого труда. Ценным методом рентгенологического исследования является внутривенная (выделительная, экскреторная) урография. Для исследования применяются водные растворы контрастных веществ (триомбраст, урокон, урографин, уротраст и др.). Учитывая, что применяемые препараты, как правило, являются йодистыми, необходимо исследовать больного на чувствительность к йоду. Поэтому за 1-2 дня до урографии, а в экстренных случаях за 1-2 ч однократно вводят в вену 1- 3 мл препарата, предполагаемого для исследования. Появление признаков повышенной чувствительности больного к йоду и служит противопоказанием к урографии. Выделительная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени предполагаемого конкремента мочевыводящих путей, состояние выделительной функции раздельно правой и левой почки, анатомическое состояние мочевыводящих путей, в том числе влияние конкремента на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников, связь выявленного конкремента с приступом почечной колики. В тех случаях, когда приступ почечной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой системы (гидронефроз, патологическая подвижность почки, перегиб, стриктура мочеточника и др.), выделительная урография позволяет их диагностировать. Значительное место в диагностике почечной колики, а также заболеваний, которые ее вызывают, принадлежит хромоцистоскопии и ретроградной пиелоуретерографии. Хромоцистоскопия — это осмотр через введенный в мочевой пузырь цистоскоп мочевого пузыря, устьев мочеточника и определение функции каждой почки раздельно. Если выделение окрашенной струи запаздывает или отсутствует с одной стороны (наблюдение продолжается 10-15 мин), то это свидетельствует или о плохой функции паренхимы данной почки, или о препятствии в лоханке или мочеточнике. При ущемлении конкремента в пузырной части мочеточника нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта отечность распространяется и на слизистую мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемленный конкремент. В отдельных случаях из устья может выделяться слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. При расположении конкремента в более высоких отделах мочеточника каких-либо изменений со стороны устьев мочеточников не отмечается. Определение функции почек методом хромоцистоскопии является наиболее быстрым, простым и достаточно информативным, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Для уточнения диагноза, а также для получения анатомической картины состояния чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников проводят ретроградную пиелоуретерографию или пневмоуретерографию. При этом удается иногда установить полную закупорку мочеточника, когда конкремент полностью обтурирует мочеточник и контрастное вещество доходит лишь до тени камня, не проникая выше его. При наличии соответствующей клинической картины и болевого синдрома диагноз почечной колики делается очевидным. Известное место в диагностике почечной колики и заболеваний, вызывающих ее, занимают радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография. В последнее время успешно применяют для диагностики, особенно рентгенонеконтрастных камней, трансуретральную уретеропиелоскопию мочеточников с помощью специального аппарата пиелоскопа на волоконной оптике. Дифференциальная диагностика почечной колики бывает весьма сложной. Необходимо дифференцировать почечную колику, прежде всего от ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, проявляющихся болевым синдромом и требующих экстренного оперативного вмешательства. Чаще всего приходится дифференцировать правостороннюю почечную колику с острым аппендицитом. Боль при аппендиците в некоторых случаях напоминает по своей локализации боль при почечной колике. Это наблюдается при высоком ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Важным дифференциально-диагностическим признаком является характер боли. При аппендиците она чаще развивается постепенно и редко достигает такой интенсивности, как при почечной колике. Даже в тех случаях, когда боль бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. При аппендиците больные, как правило, лежат спокойно в выбранной позе. При почечной: колике больные чаще беспокойны, беспрерывно меняют положение тела, в постели не находят себе места. Это очень важный признак в дифференциальном отношении и поэтому за поведением больного необходимо внимательно следить. Редко при остром аппендиците появляются тазовые расстройства, хотя при тазовом расположении червеобразного отростка они возможны. При остром аппендиците в анализах мочи изменений, как правило, не отмечается, в то время как при почечной колике они довольно постоянны. Если дифференцировать острый аппендицит и почечную колику трудно, прибегают к хромоцистоскопии, рентгеновским или ультразвуковым методам исследований. Нередко встречаются трудности в дифференциальной диагностике почечной колики с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Очень важное значение в диагностике имеют анамнез и начало заболевания. Как и при почечной колике, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание чаще начинается остро, но при прободной язве следует учитывать весьма характерный «кинжальный» характер болей в эпигастральной области. Началу заболевания нередко предшествует длительный желудочный анамнез. Однако могут быть и так называемые «немые» язвы, которые чаще всего встречаются у молодых людей. В этих случаях заболевание развивается на фоне полного здоровья, без каких-либо предвестников. При прободной язве больные малоподвижны, они как бы боятся изменить положение тела в постели, нередко протестуют против ощупывания живота. Брюшная стенка в подложечной области, а иногда и по всему животу бывает напряжена, живот нередко втянут, резко выражены симптомы раздражения брюшины. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве. Иногда почечную колику приходится дифференцировать от острого холецистита, желчнокаменной колики, острого панкреатита. При этом важно учитывать локализацию и характер боли. Так, при холецистите и желчнокаменной колике боли локализуются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясывающий характер. Следует обращать внимание на склеры, их желтушность. Живот чаще вздут, отмечается его болезненность и напряжение в правом подреберье. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Иногда удается прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь. При деструктивных формах холецистита и панкреатита наблюдается картина гнойного перитонита. Довольно трудно бывает отличить почечную колику от непроходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клинической картине этих заболеваний имеется немало общего — резкое вздутие живота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула и др. Следует учитывать, что при непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, в отдельных случаях через брюшные покровы бывает видна перистальтика кишечника, чего не наблюдается при почечной колике. Лечение больных почечной коликой допустимо лишь тогда, когда диагноз не вызывает сомнения, и должно начинаться со снятия болевого синдрома. Это достигается применением обезболивающих средств и тепла. Из аналгизирующих средств показаны: баралгин, промедол, омнопон, анальгин, пентазоцин и др. Обезболивающие средства необходимо сочетать со спазмолитическими, расслабляющими гладкую мускулатуру препаратами. Наибольшее применение находят атропин под кожу в дозе 1 мл 0,1%-ного раствора, но-шпа в виде таблеток или раствора под кожу в дозе 2 мл, баралгин внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь или в виде свечей. Для снятия колики баралгин вводят внутривенно (5 мл), медленно. Через 6-8 ч введение препарата повторяют. После снятия колики баралгин вводят в виде свечей или таблеток 2-4 раза в день. Если в течение 15-30 мин боли не стихают, следует применить сидячие горячие ванны. Начальная температура воды около 38°С. Температура воздуха в ванной комнате 25°С. Постепенно температуру воды можно увеличивать до 40°С. Пребывание больного в ванне не должно превышать 15-20 мин. Лицо, а иногда и голову больного нужно смачивать холодной водой. Обязательно во время приема ванны возле больного должен находиться медицинский персонал. Применять горячие ванны пожилым людям, а также страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями нужно с осторожностью. Если сердечно-сосудистые нарушения выражены значительно, от тепловых процедур следует воздержаться. Противопоказаны они при неуверенности в диагнозе и при наличии признаков перитонита. В последние годы широкое распространение получили различные смеси, «литические коктейли», которые вводятся внутримышечно. Наиболее часто пользуются следующими прописями: 1) раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл, раствор промедола 1%-ный — 1 мл, раствор димедрола 2%-ный — 1 мл; 2) раствор промедола 1%-ного — 1 мл, раствор димедрола 1%-ный — 1 мл, раствор папаверина-гидрохлорида 2%-ный — 2 мл и раствор но-шпы 2%-ный — 2 мл; 3) раствор анальгина 50%-ный — 1 мл, раствор дипразина (пипольфена) 2,5%-ный — 2 мл, раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл. Методом выбора для купирования почечной колики является новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин —Эпштейну. Новокаиновая блокада является не только лечебным, но и в известной мере диагностическим методом: если боли после нее стихают, то, по-видимому, это почечная колика. После купирования приступа или самостоятельного его стихания больному необходимо провести обследование для выяснения причины почечной колики. Никогда не следует забывать, что почечная колика — это только синдром, а не болезнь, что она может быть вызвана самыми различными заболеваниями мочеполовой системы и лечебная тактика зависит от характера этого заболевания. В тех случаях, когда почечная колика обусловлена ущемившимся конкрементом, кроме снятия болевого синдрома показано консервативное лечение, способствующее самостоятельному отхождению его. Разумеется, это относится лишь к небольшим конкрементам, расположенным преимущественно в мочеточнике. Кроме новокаиновых блокад в таких случаях можно применить простой и в то же время эффективный метод водяного толчка (удара). Он заключается в том, что больному один раз в сутки, не чаще двух раз в неделю, рекомендуют в течение 30-50 мин выпить 6-8 стаканов жидкости и принять 40 мг фуросемида. В мочевых путях при этом повышается моторная деятельность, усиливается их сокращение, повышается диурез, все это может способствовать продвижению камня по мочевым путям. Конечно, назначая такие водные нагрузки, необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы и ни в коем случае не прибегать к ним в противопоказанных случаях. В промежутках между приступами целесообразно назначать активный двигательный режим, а также физиотерапевтические методы лечения — диатермию, индуктотермию на область мочеточника, общие тепловые ванны. При повышении температуры тела, ознобах, появлении лейкоцитоза и других признаков, свидетельствующих о наличии инфекции, показано применение антибактериальных препаратов. Среди лечебных мероприятий, способствующих отхождению камня, важное место принадлежит повторным новокаиновым блокадам семенного канатика или круглой маточной связки: Хороший терапевтический эффект дает применение роватинекса (роватина), который обладает диуретическим, спазмолитическим и дезинфицирующим действием. Препарат назначается по 6-8 капель на сахаре 3 раза в день. Лечение продолжается до 30 дней. Для купирования приступа почечной колики роватинекс следует давать до 20 капель на прием. Лечение роватинексом хорошо сочетать с применением но-шпы и гидротерапии. При консервативном лечении может назначаться один из препаратов: экстракт марены красильной, цистенал, олиметин, ависан, пинабин. Прием препарата рекомендуется не менее 2-3 недель, а затем его заменяют другим. К мерам, направленным на снятие приступа почечной колики и способствующим самопроизвольному отхождению камня, относится катетеризация мочеточника и эндовезикальная новокаиновая блокада устья мочеточника. Однако к ним следует прибегать лишь тогда, когда другими, более простыми средствами купировать приступ почечной колики не удается, и проводить их можно лишь в специализированных стационарах. Если катетер удается провести выше ущемившегося в мочеточнике конкремента, то по нему начинает выделяться моча, в результате чего устраняется застой ее выше препятствия, ликвидируется растяжение мочевых путей (лоханки, мочеточника) и колика быстро стихает. Введение через мочеточниковый катетер теплого глицерина способствует отхождению камня. В тех случаях, когда не удается катетер провести выше камня, иногда как бы им, подталкивая камень, добиваются изменения его положения. Это может снять приступ почечной колики и облегчить отхождение камня. В некоторых случаях, когда удается пройти за камень, бывает целесообразно оставить катетер в мочеточнике на несколько дней. Если причиной почечной колики является конкремент, ущемившийся в пузырном отделе мочеточника, следует эндовезикально рассечь устье мочеточника. Широко применяется метод низведения камней мочеточников различными петлями Дормиа, Пашковского и др. Такая петля-катетер вводится в устье мочеточника выше камня. Затем петлю раскрывают и постепенно катетер выводят из мочеточника, вращая вокруг своей оси. Таким приемом опытный специалист-уролог пытается «накинуть» петлю на камень. Если это удается, извлекают катетер из мочеточника вместе с камнем. Таким образом, при почечной, колике можно рекомендовать следующую схему и последовательность применения лечебных мероприятий: — применение обезболивающих и спазмолитических препаратов (баралгин, но-шпа, цистенал, грелка, ванна и др.); — применение «литических коктейлей», смесей; — блокада семенного канатика или круглой маточной связки; — блокада устья мочеточника эндовезикально; — катетеризация мочеточника. Объем и последовательность предлагаемых лечебных мероприятий зависят от приступа почечной колики и вида стационара. При нерезко выраженном приступе часто бывает достаточно применения обезболивающих, антисептических средств и тепла. ГЕМАТУРИЯ. Гематурия— наличие крови в моче. В тех случаях, когда присутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микроскопа — микрогематурии. Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблюдается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых органов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе мочевой системы. Правильная оценка этого симптома имеет не только большое диагностическое значение, но в ряде случаев и решает судьбу больного. Определение крови в моче важно, во-первых, потому, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым и грозным признаком ряда тяжелых заболеваний. Появление крови в моче у женщин возможно и за счет менструации. Это следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь крови из женских половых органов, сомнения может разрешить исследование мочи, полученной из мочевого пузыря путем катетеризации. От гематурии следует отличать уретроррагию — состояние, при котором наблюдается выделение крови из мочеиспускательного канала, вне акта мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании, а также образовавшиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так меняют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам относятся сантонин, медикаменты, содержащие салициловую кислоту, амидопирин, чай с листом сенны и др. Моча может принимать красный цвет и делаться подозрительной на кровавую при так называемой гемоглобинурии — наличии в моче свободного гемоглобина. Это наблюдается, когда внутри сосудов происходит гемолиз (разрушение эритроцитов) и свободный гемоглобин поступает в мочу. Гемоглобинурия может наступать при переливании несовместимой крови, воздействии сильных ядов (мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд и др.), при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис и др.), тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении, длительных маршах и др. При гемоглобинурии моча принимает рубиново-красный цвет, эритроциты в ней отсутствуют. Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую, наблюдается при миоглобинурии, за счет накопления в моче красно-бурого пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц в результате попадания людей под завалы. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови, значительное количество пигмента профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании в таких случаях в моче находят коричнево-бурый пигмент — миоглобин. Макрогематурия может наблюдаться и при некоторых заболеваниях крови — скорбуте, болезни Верльгофа и др. Она может также возникнуть как осложнение при лечении антикоагулянтами. Интенсивная гематурия может возникнуть в послеоперационном периоде — после нефролитотомии, реже — пиело- и уретеролитотомии, после резекции почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, опухолей мочевого пузыря. Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы изменить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови. Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь, она образует различной фирмы сгустки. При свертывании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «червячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков, «лепешек». Таким образом, уже по форме кровяных сгустков в известной степени можно ориентировочно судить об источнике кровотечения. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря. Однако совсем не исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верхних мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком. Примесь крови к моче может происходить в различных фазах мочеиспускания — в начале, конце или на протяжении всего акта. Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равномерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет двух- или трехстаканная проба. Для этого необходимо попросить больного помочиться в три прозрачных сосуда, не прерывая струи мочи во время мочеиспускания (трехстаканная проба), или в два стакана (двухстаканная проба). Последняя является менее ценной. Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспускательного канала. Однако локализация патологического процесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной гематурии происходит и самостоятельное выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей части уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачественных новообразованиях в уретре) у женщин. Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой корочки, окружающие губы наружного отверстия уретры у мужчин, или свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморрагию или уретроррагию. Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин. Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной. В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-коричневый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образованием различных по форме и величине сгустков крови. Очень важно знать, является ли выделение крови с мочой постоянным или же между отдельными кровотечениями наблюдаются светлые промежутки, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возникают вслед за кровотечением. Следует выяснить наличие дизурических явлений, а также когда они наступили: до гематурии или сопутствуют ей. Подробный опрос больного в этом плане и осмотр врачом мочи имеют большое значение для определения места кровотечения, они позволяют провести предположительную диагностику заболевания, вызвавшего тотальную гематурию. Диагностика эта бывает часто далеко не простой. Трудность правильного распознавания основного заболевания при тотальной гематурии заключается в том, что она наблюдается одинаково часто как при заболеваниях мочевого пузыря, так и при целом ряде патологических процессов в верхнем отделе мочевых путей — почках, почечных лоханках и мочеточниках. Для точного установления источника кровотечения необходимо детальное обследование больного. Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мочекаменной болезни. Сосуды почки при этом могут повреждаться либо непосредственно камнями, либо в результате воспалительного процесса, который в большинстве случаев сопутствует мочекаменной болезни. Наблюдения показывают, что при мочекаменной болезни с локализацией камней в почках (лоханке) гематурии нередко предшествует усиление болей в поясничной области вплоть до развития приступа почечной колики. Камни, расположенные в мочевом пузыре, также могут быть причиной гематурии. При этом гематурия появляется после бега, езды по тряской дороге, подвижных игр, прыжков и т. д. Иногда при камнях больные отмечают прерывание акта мочеиспускания вследствие заклинивания шейки мочевого пузыря камнем. При изменении положения тела в этих случаях мочеиспускание обычно восстанавливается. При мочекаменной болезни там, где находятся камни (почечная лоханка, мочевой пузырь), развивается воспаление слизистой. При этом до развития гематурии нередко больных беспокоят боли в надлобковой области, учащенные, а иногда и болезненные мочеиспускания. Интенсивная гематурия может встречаться при новообразовании в мочевой системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья, внезапно, при отсутствии других видимых признаков болезни. Ее называют бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является одним из ведущих признаков заболевания. Гематурия опухолевого происхождения может быть значительной, в этих случаях наблюдается образование большого количества сгустков крови. Они могут переполнять мочевой пузырь, вызывая его тампонаду. Прохождение сгустков по мочеточнику нередко вызывает умеренную болезненность, а в случаях закупорки мочеточника боли резко усиливаются вплоть до появления почечной колики. Нередко причиной гематурии являются и опухоли мочевого пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, «среди полного здоровья», как и при опухолях почек. Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко вызывают значительные кровотечения. Однако умеренные «подкравливания» с незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто. Распознать причину гематурии, которая возникла на фоне воспаления мочевых путей, легко, если она появилась при остром воспалении почек или мочевого пузыря. Труднее это бывает сделать при хроническом воспалении мочевых органов. В этих случаях приходится учитывать много разрозненных показателей. К ним относятся наличие предшествующих острых воспалений мочевых органов, болей в пояснице или в низу живота, изменений со стороны мочи. Однако и этого бывает недостаточно, чтобы распознать причину гематурии. Травме почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры всегда сопутствует кровотечение из поврежденных частей органа, и если место травмы соединяется с мочевыми путями, то кровь неизменно в большей или меньшей мере будет окрашивать мочу. Иногда при травме интенсивность гематурии бывает достаточно сильной, с образованием сгустков крови. Если гематурии предшествуют ушиб поясницы, области мочевого пузыря, ушибы с переломами ребер, костей таза, то связь между травмой и гематурией прямая. В этих случаях не составляет большого труда определить и поврежденный орган. Еще проще эта задача решается при открытых повреждениях, наносимых режущим или колющим предметом. Изучение места травмы и направления раневого канала помогает разобраться в источнике гематурии. Диагноз. Кроме установления самого факта макрогематурии важно определить ее интенсивность. Макрогематурия является симптомом многих серьезных урологических заболеваний. Вместе с тем она в ряде случаев сама по себе может быть опасной для жизни больного. В этих случаях нередко возникает необходимость в неотложных лечебных мероприятиях, направленных на остановку угрожающего жизни кровотечения. О степени анемизации и об объеме кровопотери можно судить по анализам крови, а также по содержанию гемоглобина в моче больного. Чем больше гемоглобин кровянистой мочи приближается к гемоглобину крови, тем больше кровопотеря. О степенях гематурии свидетельствует наличие в моче сгустков крови, которые наблюдаются при сильном кровотечении. Интенсивность гематурии проявляется признаками анемизации — бледностью кожных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления. Многое дают рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия. Цистоскопия нередко позволяет определить источник кровотечения, локализующийся в мочевом пузыре, а также выделение крови из устьев мочеточников. Поэтому любая гематурия, в том числе и так называемая бессимптомная (безболевая), если позволяет общее состояние больного, является прямым показанием для немедленной цистоскопии. Часто при цистоскопии, выполненной непосредственно за гематурией, удается обнаружить источник кровотечения (мочевой пузырь, почка). Лечение. Неотложная помощь при самой гематурии начинается с назначения полного покоя, постельного режима. Таким больным вводят внутривенно 10%-ный раствор хлорида кальция — 10 мл, внутримышечно — 1%-ный раствор викасола, 1 мл. При большой кровопотере внутривенно вводят 600-800 мл полиглюкина с добавлением 0,5 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 0,05 мл 5%-ного раствора строфантина. На область предполагаемого источника кровотечения кладется пузырь со льдом. При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, снижении гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови производят переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. При фибринолизе вводят 100 мл 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При неэффективности принятых мер и ухудшении состояния больного в хирургических отделениях по показаниям следует предпринять люмботомию и произвести ревизию почки. Если невозможно остановить кровотечение из почки хирургическим путем, а последнее угрожает жизни больного, почку удаляют, убедившись предварительно в наличии и сохранности функции контрлатеральной почки. Этого достигают анализом выделительной урографии, выполнением индигокарминовой пробы с пережатым мочеточником подлежащей удалению почки и введением в мочевой пузырь катетера для получения мочи. При угрожающих кровотечениях из мочевого пузыря и безуспешности консервативных мероприятий показано высокое сечение его, ревизия, лигирование кровоточащего сосуда, наложение эпицистостомы. Применяются инструментальные методы остановки кровотечения: промывание почечной лоханки 0,5-1%-ными растворами азотнокислого серебра, трансуретральная электрокоагуляция источника кровотечения в мочевом пузыре. Хирургическая помощь включает в себя ушивание поврежденной почки, резекцию полюса почки, удаление почки, удаление опухоли мочевого пузыря, ушивание разрывов мочевого пузыря и др. В некоторых случаях с целью остановки кровотечений из почек можно применить эмболизацию почечных артерий. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ — невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержку мочи следует отличать от анурии, при которой мочеиспускание не происходит из-за отсутствия мочи в мочевом пузыре. При задержке мочи у больного имеются сильные позывы к мочеиспусканию, при анурии позывов нет. От острой задержки мочи отличают хроническую задержку, которая развивается постепенно, на протяжении многих месяцев и даже лет. Если при попытке к мочеиспусканию больной совершенно не может мочиться, говорят о полной задержке мочи. В тех случаях, когда при мочеиспускании часть мочи выводится, а некоторое количество ее остается в мочевом пузыре, то говорят о неполной задержке мочи. Моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания, называется остаточной. Этиология. Механизмы развития острой задержки мочи разнообразны: — нарушения иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и уретры; — последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры; — травматические повреждения мочевого пузыря и уретры; — психогенно обусловленная острая задержка мочи. Причинами задержки мочи могут быть заболевания центральной нервной системы (органического и функционального характера) и заболевания мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся опухоли головного и спинного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавлением или разрушением спинного мозга, истерия. Нередко острая задержка мочи наблюдается в послеоперационном периоде, в том числе и у лиц молодого возраста. Такая задержка мочи носит рефлекторный характер и, как правило, после нескольких катетеризации полностью ликвидируется. Однако наиболее часто острая задержка мочи развивается при некоторых заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов. К ним относятся заболевания предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, атрофия, простатит), мочевого пузыря (камни, опухоли, дивертикулы, травмы, тампонада мочевого пузыря, мочевая инфильтрация), уретры (стриктуры, камни, травмы), полового члена (гангрена), а также некоторые околопузырные заболевания у женщин. Острая задержка мочи, это один из симптомов прорастания рака из прямой кишки в область шейки мочевого пузыря, новообразования малого таза, острого парапроктита. Острая задержка мочи возможна при отравлениях, передозировках некоторых лекарственных препаратов, в послеоперационном периоде, И все же чаще она наблюдается при аденоме предстательной железы. Задержке мочи способствуют переедание, охлаждение, длительное сидение или лежание, нарушение работы кишечника, особенно запоры, половые излишества, вынужденное задержание мочи, физическое переутомление и другие моменты. Все это ведет к застою крови в малом тазу, набуханию увеличенной предстательной железы. Клиника острой задержки мочи довольно характерна. Больные жалуются на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает, быстро делается непереносимой больными. Поведение их беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. Боли то стихают, то повторяются снова, и пациенты с ужасом ожидают их рецидива. Подобных состояний никогда не бывает при анурии, при острой задержке мочи, вызванной нарушением иннервации мочевого пузыря, а также при заболевании центральной нервной системы. При осмотре, особенно у больных пониженного питания, определяется изменение конфигурации нижнего отдела живота. В надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шаровидного тела, которое называют «пузырным шаром». Поверхность его гладкая, оно упругое, перкуторно над ним определяется тупой звук. Пальпация, как правило, вызывает мучительный позыв на мочеиспускание. Иногда у больных наступает рефлекторное торможение деятельности кишечника со вздутием живота. Диагностика причин острой задержки мочи основывается в первую очередь на достаточно характерных жалобах и клинической картине. Очень важно при сборе анамнеза обращать внимание на характер мочеиспускания до развития задержки (свободное, затрудненное, частое, редкое, с натуживанием, прерывистое и т. п.). Необходимо уточнить время начала заболевания, его течение. В тех случаях, когда такое состояние развивается не впервые, следует уточнить способы применявшегося лечения и его результаты. При опросе важно получить от больного сведения о количестве мочи при мочеиспускании до задержки, ее виде (прозрачность, наличие крови, солей, цвет и т. п.) и времени последнего мочеиспускания. Целесообразно также уточнить наличие моментов, способствующих задержке мочи— употребление больших количеств жидкости, пива, алкогольных напитков, воспалительных заболеваний мочевых и половых органов и др. Сложнее определить задержку мочи, которая протекает по типу парадоксальной ишурии. Парадоксальная ишурия — это особая форма острой неполной задержки мочи, при которой из переполненного мочевого пузыря моча самопроизвольно выделяется каплями. Опорожнить мочевой пузырь больной не может. Не следует путать парадоксальную ишурию с недержанием мочи. Это не одно и то же. При истинном недержании мочи она вытекает сразу же после ее поступления в мочевой пузырь. В случаях парадоксальной ишурии пузырная стенка максимально растянута и моча из пузыря выделяется каплями лишь при его переполнении. Если у такого больного мочу выпустить катетером, то какое-то время (до переполнения мочевого пузыря) она оттекать не будет. По мере наполнения мочевого пузыря, когда наступит его переполнение, вновь возобновится ее истечение по каплям. Парадоксальная ишурия чаще развивается постепенно. Чаще всего, особенно у мужчин пожилого возраста, причиной острой задержки мочи является аденома предстательной железы. В диагностике аденомы предстательной железы важное место принадлежит исследованию предстательной железы через прямую кишку. Для аденомы характерно увеличение железы с сохранением плотноэластической консистенции и гладкой поверхности. Лечение. Неотложные лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Задержка мочи неприятна для больных не только тем, что вызывает мучительные боли, болезненные позывы, неприятные ощущения, но и тем, что может привести к тяжелым осложнениям — воспалению мочевого пузыря, почек, резкому изменению состояния пузырной стенки, ее истончению вплоть до разрыва. Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией мочевого пузыря, надлобковой (капиллярной) пункцией и наложением эпицистостомы. Наиболее частым и практически безопасным методом является катетеризация мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами. Следует иметь в виду, что в значительном числе случаев острая задержка мочи может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря оставлением на короткое время (3-4 дня) постоянного катетера или надлобковой пункции мочевого пузыря. Катетеризация показана, если после последнего мочеиспускания прошло около полусуток. Однако необходимость в ней может возникнуть и раньше. Если акт мочеиспускания не восстанавливается через некоторое время (10-12 ч), может возникнуть необходимость в повторной катетеризации. Как правило, достаточно бывает трех-четырех катетеризации в сутки. Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), а также абсцесса предстательной железы служит противопоказанием для катетеризации. Она не показана и при травме уретры. Очень важно при катетеризации проводить профилактику мочевой инфекции. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного, — инструменты, белье, перевязочный материал, растворы, которые вводятся в мочевой пузырь и уретру, должны быть стерильными. Катетеризация мочевого пузыря мягкими или эластическими катетерами при острой задержке мочи в большинстве случаев производится легко и катетер свободно проводится в мочевой пузырь. Во всех случаях клюв катетера должен быть обращен кверху, и скользить по передней стенке уретры или его следует осторожно поворачивать в боковых направлениях, чтобы обойти боковые смещения простатической уретры. Насильственное введение катетера недопустимо, так как при этом наносится травма мочеиспускательному каналу и после такой катетеризации возможны кровотечения из уретры (уретроррагия) или повышение температуры тела до 39- 40°С с ознобами (уретральная лихорадка). Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение одного-двух дней после нее с профилактической и лечебной целью назначают антибиотики и уроантисептики. Одновременно следует назначать обильное питье, сердечные средства, а в тяжелых случаях дополнять лечение инфузионной терапией. Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря может быть применен лишь в крайнем случае, и с большой осторожностью. Процедура эта не простая и требует определенных навыков и опыта. Всякое грубое и насильственное введение металлического катетера может привести к повреждению уретры, иногда с образованием ложных ходов. Задержка мочи после операций, которые производились не на органах мочевой системы, чаще всего имеет рефлекторное происхождение или обусловлена нарушением координированных взаимоотношений между детрузором и сфинктерами пузыря и уретры. При задержке мочи после аппендэктомии, резекции желудка, операций на печени, желчных путях, грыжепластики и других операций, не имеющих близкого контакта с мочевыми органами, оказание помощи следует начинать с проведения комплекса мероприятий, предшествующих катетеризации. В этот комплекс входят придание больному сидячего положения или попытка к мочеиспусканию в положении стоя (зависит от состояния больного), пуск воды из крана, оставление больного одного в палате (некоторые больные не могут помочиться на людях), самовнушение, что задержка временного характера и должна пройти самостоятельно. При возбуждении больных в таких случаях назначают триоксазин (по 0,3 г 3 раза в день), седуксен (по 0,005т 2 раза в день). Можно назначить грелку на область мочевого пузыря. Если мочеиспускание не восстанавливается, подкожно вводят прозерин, пилокарпин или внутримышечно дигидроэрготоксин (1 мл 0,03%-ного раствора). Лишь при неудаче всех перечисленных мероприятий прибегают к катетеризации. При задержке мочеиспускания после операций на мочеполовых органах, а также на прямой кишке, женской половой сфере, спинном или головном мозге без катетеризации, как правило, опорожнить мочевой пузырь не удается. В тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не удается или она противопоказана (при камнях, травмах уретры), следует прибегнуть к надлобковой капиллярной или троакарной пункции мочевого пузыря. Прежде чем произвести надлобковую пункцию, нужно убедиться, что мочевой пузырь действительно переполнен мочой — высоко выступает в надлобковой области, перкуторно над ним тупой звук. При необходимости, капиллярную пункцию производят повторно. Обычно потребность в этом возникает через 10-12 ч после предыдущей пункции. Если возникает необходимость в повторном и длительном дренировании мочевого пузыря, следует наложить троакарную эпицистостому. Эпицистостомию (надлобковый мочепузырный свищ) при острой задержке мочи следует накладывать лишь по строгим показаниям. Абсолютными показаниями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, а также острая задержка мочи, протекающая с явлением азотемии и уросепсиса. Эпицистостомия показана также при неэффективности других методов разгрузки мочевого пузыря, как первый этап оперативного лечения при аденоме предстательной железы, если невозможно провести радикальное лечение. АНУРИЯ — полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию. Анурия является, как правило, признаком почечной недостаточности. Различают три основные формы анурии: допочечную (преренальную), почечную (ренальную) и послепочечную (постренальную). При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Допочечную и почечную форму называют еще секреторной анурией, а послепочечную — экскреторной. Если удаляется единственная почка, то развивается так называемая аренальная анурия. Этиология. Преренальная анурия возникает при тяжелых формах сердечно- сосудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью. Ренальная анурия развивается при заболеваниях почек. Это, как правило, далеко зашедшие хронический нефрит, пиелонефрит, туберкулез почек, гипертоническая болезнь с тяжелыми изменениями в почках. Наблюдается она также при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем и др. Почечная анурия может развиться и после обширных ожогов, тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септических абортов и т. п. В основе почечной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почек. С введением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов описаны случаи анурии, наступающей вследствие закупорки канальцев кристаллами сульфаниламидов. Постренальная анурия возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник. Вследствие закупорки мочевыводящих путей моча в пузырь не поступает. Постренальная анурия может развиться и при обильном отхождении мочевых солей. Обтурацию мочеточников могут вызвать сдавление их опухолью, рубцами, случайным наложением на мочеточник лигатур во время операции и др. Особое место занимает аренальная форма анурии, обусловленная отсутствием почек. Отсутствие почек может быть врожденным (такие младенцы после рождения погибают через несколько дней) или в результате случайного удаления почек. Клиника. Общим признаком для всех разновидностей анурии является отсутствие мочи в мочевом пузыре. Больные не мочатся и не испытывают позывов на мочеиспускание. При опросе таких больных иногда удается установить, что они уже не мочатся несколько дней. Вначале общее состояние больных может не нарушаться. Однако, уже через несколько дней, появляется сонливость, адинамия, жажда, сухость во рту. При осмотре и обследовании больных мочевой пузырь пустой. Катетеризация подтверждает отсутствие мочи в нем. Уже через 3-4 дня появляются признаки почечной недостаточности, которая характеризуется нарушением основных функций почек — выведения из организма продуктов обмена (шлаков), расстройством электролитного баланса, изменениями со стороны крови, нарушением водного равновесия и др. Быстро нарастают заторможенность, сонливость, безразличие, снижение двигательной активности, слабость, головные боли, отеки, учащение пульса. Отмечается резкое колебание артериального давления (подъемы сменяются его падением), сердечные тоны приглушены, дыхание затруднено, наблюдается одышка, в легких прослушиваются влажные хрипы. На губах и крыльях носа нередко появляются высыпания. Многие больные жалуются на боли в животе и поясничной области, повышение температуры тела. Боли в животе нередко сопровождаются тошнотой и даже рвотой. У отдельных больных наблюдаются увеличение печени, желтуха. Указанные признаки почечной недостаточности встречаются в различных сочетаниях и постепенно нарастают. Диагноз. В анализах крови отмечается уменьшение количества эритроцитов, резкое снижение содержания гемоглобина. Биохимические исследования показывают увеличение содержания азотистых шлаков. Возрастает количество калия, развивается ацидоз. Целью диагностики при анурии является не только установление ее наличия, но и выявление причин возникновения. Это и определяет лечебную тактику. Здесь большую помощь может оказать правильно собранный анамнез. Весьма информативным является рентгеновское исследование. На обзорном рентгеновском снимке нередко удается выявить тени конкрементов в проекции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется наличие непроходимости их, а на ретроградных пиелоуретерограммах — изменения в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. Выделительная урография больным с анурией и подозрением на нее противопоказана. Большое диагностическое значение имеют радиоизотопные методы исследования, ультразвуковое сканирование. Лечение. Больные с анурией нуждаются в тщательном гигиеническом уходе. Тело их необходимо протирать сначала влажной, а затем сухой простыней, делать теплые ванны. Рекомендуется пить щелочные воды (боржоми). Пища должна содержать преимущественно углеводы (картофельное пюре, сахар, мед, сливочное и растительное масло). Таким больным следует резко ограничить мясную пищу. Независимо от причины анурии в первые часы ее развития вводят 300 мл 20%-ного раствора маннитола, 200 мл 20%-ного раствора глюкозы, лазикс, 150 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия, 1 мл 5%-ного раствора тестостерона- пропионата. Затем лечебные мероприятия проводят в зависимости от установленной причины анурии. При шоке и снижении артериального давления проводят противошоковые мероприятия, при кровопотере — гемотрансфузии, при переливании несовместимой крови — обменные переливания, при отравлениях — промывание желудка и введение специфических антидотов, при обезвоживании — трансфузию жидкостей. Очень важно не перегружать организм излишней жидкостью. При анурии количество вводимой жидкости не должно превышать 400-500 мл за сутки плюс количество жидкости, выведеной из организма при дыхании, потоотделении, рвоте, поносе. При постренальной форме показана катетеризация мочеточников, в крайних случаях — наложение пиело- или нефростомы. При аренальной и тяжелой форме ренальной анурии следует поспешить с переводом больного в лечебное учреждение, имеющее «искусственную почку». ОСТРЫЙ ПАРАНЕФРИТ — гнойное воспаление околопочечной клетчатки. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая нередко вовлекается в процесс при заболеваниях почек и околопочечной клетчатки, называется перинефритом. Этиология и классификация. Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает, как правило, метастатическим путем. Он может развиться после травмы поясничной области, в результате нагноения околопочечной жировой клетчатки при образовавшейся гематоме. В других случаях он может возникнуть на фоне полного здоровья без видимых причин. Происхождение этой формы паранефрита чаще всего обусловлено проникновением инфекций гематогенным путем при наличии в организме различных гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, ангина, различные гнойные процессы в органах брюшной и грудной клетки). Могут наблюдаться первичные острые паранефриты и после нефрэктомии вследствие нагноения в области культи мочеточника или при инфицировании лигатуры. Вторичный паранефрит возникает, как осложнение при гнойно-воспалительном процессе в почке, но может быть и внепочечного происхождения. В одних случаях имеет место непосредственное распространение гноя с почки на околопочечную клетчатку (при абсцессе, карбункуле почки, пионефрозе, туберкулезе и др.), в других (при пиелонефрите) — по лимфатическим и кровеносным путям. По причине своего возникновения острые паранефриты могут быть почечного и внепочечного происхождения. Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже — стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палочка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления. В зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, когда процесс находится в области верхнего конца почки, нижний — в области нижнего конца почки; передний— расположен на передней поверхности почки, задний — занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный процесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но наблюдаются случаи и двустороннего паранефрита. Патогенез. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефрии имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки и, достигнув больших размеров, гной может распространиться за пределы паранефральной клетчатки, образуя обширные гнойные затеки. Он может спуститься вниз по ходу мочеточника, по подвздошной мышце вплоть до малого таза. Возможно образование флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное отверстие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний паранефрит может осложниться поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру, а иногда и в легкое. В исключительных случаях гнойник может прорваться наружу в область поясницы. Клиника и диагностика. Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39-40С, озноба, недомогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мыши, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются: гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры при электротермометрии. Несколько позже обнаруживается искривление корпуса в больную сторону за счет защитного сокращения поясничных мыши, характерное положение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас-симптом», или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические. Клиническая картина заболевания во многом зависит от локализации гнойного процесса. При переднем паранефрите пальпация живота в области соответствующего подреберья нередко бывает болезненной, в отдельных случаях определяется даже напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в области подреберья или несколько ниже удается прощупать плотный, болезненный, неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат. При верхнем паранефрите нередко отмечаются симптомы со стороны плевры и боли в плече на стороне поражения, ограничение подвижности купола диафрагмы. Почка может в этих случаях смещаться книзу, поэтому становится доступной при пальпации. Нижний паранефрит характеризуется низко расположенным воспалительным инфильтратом, пальпируемым через живот и резко выраженным псоас-симптомом. При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. У большинства больных паранефритом выявляется высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области, сравнительно с кровью, взятой из пальца и поясничной области на здоровой стороне. При первичном паранефрите в моче изменений нет. В тяжелых септических случаях может наблюдаться истинная альбуминурия, а также наличие в моче цилиндров как результат токсического нефрита. Убедительным подтверждением гнойного паранефрита является получение гноя при пункции паранефральной клетчатки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного воспаления околопочечной жировой клетчатки. На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживается искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчетливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. Контуры почки в зависимости от размеров и распространения инфильтрата в одних случаях остаются нормальными, в других — сглажены и даже отсутствуют. Могут также наблюдаться высокое стояние и неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе с больной стороны. На выделительных урограммах возможна деформация лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещается в здоровую сторону. На снимках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинаковая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельствует о неподвижности пораженной почки или резком ограничении ее подвижности. Ценную информацию при остром гнойном паранефрите могут дать радиоизотопные методы исследования, ультразвуковая локация и компьютерная томография. Дифференциальная диагностика проводится со многими заболеваниями, и в первую очередь с гидронефрозом, пионефрозом, туберкулезом почки. Наличие в анамнезе хронического воспалительного процесса в почке, пиурия, бактериурия, активные лейкоциты в моче, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для пиелонефрита, выявление других заболеваний почек при наличии соответствующей клинической картины свидетельствуют в пользу паранефрита. Следует иметь в виду необходимость дифференцирования острого паранефрита от опухоли почек. Лечение проводят с назначением антибиотиков широкого спектра действия, сочетая их с сульфаниламидными препаратами и уроантисептиками. Обязательным является проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии — инфузии глюкозы, солевых и коллоидных растворов, витамины, сердечные средства, переливание крови по показаниям, диетотерапию и т. д. Применение антибактериальной терапии и активного комплексного лечения в ранней стадии острого паранефрита в ряде случаев позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса и привести к выздоровлению без хирургического вмешательства. В случаях сформировавшегося абсцесса или при безуспешности консервативного лечения в течение 4-5 дней, когда клиническая картина нарастает, показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник. При расположении гнойника у верхнего полюса или по передней поверхности почки найти его бывает не всегда просто. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. После вскрытия гнойника его необходимо хорошо дренировать. Задний угол раны следует оставить не зашитым. При паранефрите почечного происхождения (пионефроз, апостематозный нефрит, карбункул почки), если возникает показание к нефрэктомии, а состояние больных тяжелое, операцию целесообразно произвести в два этапа: первый этап — вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства и второй- нефрэктомия через 2-3 недели с учетом состояния больного. Лечение антибиотиками, а также общеукрепляющая терапия должны продолжаться длительное время до стабилизации состояния больного. Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите, поскольку он является осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз определяется характером этого заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Руководство по урологии в 3-х томах Под редакцией академика Н.А. Лопаткина Москва ''Медицина'' 1998 год. 2. Хирургическое обследование Ю.Хегглин, Медицина 1991 год. 3. Почечная колика, И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, Азиз Мохаммед Бихи, Ставропольское книжное издательство 1999 год. 4. Паранефрит, И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, Ставропольское книжное издательство, 2000 год. 5. Сексология и андрология, Н.И. Бойко, Ю.А. Борисенко, А.А. Быстров и др., Абрис,1997 год. 6. Курс лекций по урологии, И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, Ставропольское книжное издательство, 2000 год. |
|
© 2010 |
|