Реферат: Панкреатит

Реферат: Панкреатит

1. Классификация.

Панкреатит подразделяют на острый и хронический, первичный и вторичный, а

также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методике лечения.

1.1. Острый панкреатит.

Возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного

лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.

1.2. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Это хроническое воспаление поджелудочной железы, протекающее со сменой

периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в

поджелудочной железе.

1.3. Хронический панкреатит.

Проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие

воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреа­тических протоках и

паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический

панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию

панкреатической эндокринной недостаточности.

2. Острый панкреатит.

Это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы обусловленное

ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

2.1. Клинико-морфологическая классификация: отёчная форма панкреатита,

жиро­вой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.

2.1.1. По распространённости: локальный, субтотальный, тотальный.

2.1.2. По течению: абортивный и прогрессирующий.

2.1.3. Периоды заболевания:

- Гемодинамических нарушении (1-3 сут).

- Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут).

- Постнекротических осложнений (3-4 нед).

2.1.4. Фазы морфологических изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений.

2.1.5. Осложнения: токсические (панкреатический шок. делириозный синдром,

печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические

(абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит,

аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).

2.2. Этиология.

2.2.1. Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей

(желчнока-менная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный

эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной

железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих

органах, ост­рое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз,

эмболия), тяжё­лые аллергические реакции, заболевания желудка и

двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярныи

дивертикул,дуоденостаз).

2.2.2. Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока

панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковои

гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу

и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне

фатерова сосочка в 80% случаев: препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза

большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном

холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока

панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.

Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа

панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.

2.3. Патогенез.

2.3.1. Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит

ферментам поджелу­дочной железы.

2.3.2. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием

демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов.

2.3.3. Прогрессирующее течение заболевания характеризуется

панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением

деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

2.4. Клиническая картина.

2.4.1. Болевой синдром.

Для острого панкреатита характерны постоянные сильные опоясывающие боли и

боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут в эпигастральной

области.

Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение

пульсации брюшной аорты) Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов

зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнении.

При адекватном лечении болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются

пульс, температура тела и АД.

Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе (сильные боли в

эпига­стральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10

сут. заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных

нер­вных окончаний в поджелудочной железе.

2.4.2. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или

желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора}, лице и

конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота

(симптом Грея Тёрнера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвальда

(петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для

панкреонекроза.

2.4.3. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная, при

панкреонекрозе – повышена.

2.4.4. Для панкреонекроза характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение

температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия,

симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над

местными проявлениями заболевания.

2.4.5. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы

появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб,

воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со

сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2.4.6. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать

кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии

(гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.

Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяются на

боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов — симптом Грея

Тёрнера.

Распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени приводит

к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена.

2.5. Диагностика.

2.5.1. Анамнез.

Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом

большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем на 1-4 ч до

появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько

уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.

2.5.2. Лабораторные методы исследования.

α-Амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом

активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95% случаев.

Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных

с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной α-

амилазы выявляют острый панкреатит.

В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические

про­цессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита

содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе

прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением

активности α-амилазы.

Циркулирующую в крови α-амилазу секретирует не только поджелудочная

железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается

при остром паротите.

Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амила­зы более

информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креати­нина.

Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетель­ствует о

наличии панкреатита.

2.5.3.Рентгенологические и специальные методы исследования.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики

пан­креатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме

можно обнаружить следующие изменения:

- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще

обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих

алкоголем.

- скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса

внутри или около поджелудочной железы.

- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе

поджелудочной железы.

- смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого

сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от

под­желудочной железы.

- спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно

прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просве­те

кишки.

- при хроническом панкреатите возникает симптом перевёрнутой тройки.

Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для

диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.

Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследст­вие

отёка поджелудочной железы.

При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки —

сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стен­ки

двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной

воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.

При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анато­мию

поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.

Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении,

практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёно­чной

веной — признаки острого панкреатита.

При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы

(например, изменение диаметра протока).

При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или

псевдокисты, содержащие жидкость.

При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической

жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение

эхогенности её ткани.

В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхогенность

снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда

гипоэхогенны.

Повышение эхогенности — следствие скопления газа или кальцификаци» железы.

Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной железы, мо­жет быть

кистой, абсцессом или лимфомой.

При УЗИ можно выявить патологию жёлчного пузыря (например, холеци­стит,

холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).

УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении ГШ в

кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать вну-тренние

органы трудно или невозможно.

КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность.

Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.

Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же как и

при УЗИ.

Введение в желудок разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать

поджелудочную железу.

Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление

сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола,

ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации

изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек

желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический),

оценивают состояние жёлчного пузыря.

2.6. Прогноз.

2.6.1. Признаки, выявляемые при поступлении:

- возраст старше 55 лет.

- количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л.

- концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.

- активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.

- содержание АСТ более 25 МЕ/л.

2.6.2. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:

- падение Нt на 10%.

- повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.

- концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.

- раО2 ниже 60 мм рт.ст.

- дефицит оснований больше 4 мэкв/л.

- потери жидкостей в третье пространство.

2.6.3. Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше

признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность

составляет практически 100%.

Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно

обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.

Обшие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада

подже­лудочной железы, поступающие в кровеносное русло.

2.7. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с

гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы:

сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными

нарушениями, пери­тонитом и постнекротическими осложнениями.

2.7.1. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом

отделении только консервативными методами.

Лечебное голодание в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локка

в объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин),

инги­биторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный

форсирован­ный диурез.

Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты:

папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в

терапевтических дозировках.

Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают

сосу­дистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.

Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью

купи­рования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней

се­креции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди,

улучше­ния оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить

внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.

Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние боль­ных с

отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписыва­ют в

удовлетворительном состоянии.

2.7.2. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в

реани­мационном отделении.

Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обме­на

в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия,

реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики,

сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной

стимуляцией диуре­за. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует

агрегации фор­менных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и

умень­шению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро

выводит их с мочой.

Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное,

десен­сибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических

ферментов.

Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность

трип­сина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их

вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД —

суточная доза контрикала).

Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40

мг лазикса.

Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам

(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод ж

эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная

гипотермия.

Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует

болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства

крови и микроциркуляцию.

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены

на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина,

токсинов, продуктов клеточного распада.

Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием.

Проводят 3-5 сеансов.

В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое

дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как

при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).

2.8. Хирургическое лечение панкреонекроза.

2.8.1. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания):

симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое

заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с

деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

2.8.2. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление

экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из

общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического

секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение

воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и

проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция

некротизированнои части поджелудочной железы.

2.8.3. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют

операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия)

в сочетании с парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией,

дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

2.8.4. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом

и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения

ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения

некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.

2.8.5. В ряде случаев резекция некротизированнои части поджелудочной

железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы,

улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её

лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы

некроза, становятся очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию

части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности.

Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

2.8.6. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие

абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки

и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и

дренирование.

2.8.7. Определение раО2 рентгенография грудной клетки.

У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный

дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в

большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной

полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита

необходимо определять раО2 и выполнять рентгенографию

органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

3. Рецидивирующий панкреатит.

Часто возникает у больных, не злоупотребляющих алкоголем, и развивается в

результате заболеваний желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь,

холецистит, папиллостеноз).

3.1. Диагностика рецидивирующего панкреатита направлена на выявление

заболеваний желчевыводящеи системы.

3.2. Лечение рецидивирующего панкреатита зависит от этиологии.

Мероприятия, проводимые больным с желчнокаменной болезнью во время

опера­тивного вмешательства:

- холецистэктомия.

- вскрытие и ревизия общего жёлчного протока.

- манометрия жёлчных протоков.

У многих больных, перенёсших холецистэктомию, сохраняются приступы

рецидиви­рующего панкреатита, связанные с патологией желчевыводящих путей. У

этих па­циентов необходимо провести дальнейшее обследование, включающее УЗИ и

эндо­скопическую ретроградную папиллосфинктеротомию для выявления патологии

желчевыводящеи системы. Таким пациентам необходимо абсолютно исключить

упо­требление алкоголя.

При тяжёлом поражении поджелудочной железы сфинктеропластика не даёт

поло­жительных результатов.

4. Хронический панкреатит.

В основе хронического панкреатита лежит развитие вос­палительно-

склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функ­ций

внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной

железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления

фиброз­ных рубцов, псевдокист и кальцификатов.

4.1. Этиология хронического панкреатита разнообразна.

При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется

только в поджелудочной железе.

Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни,

яз­венной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.

В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия.

сужение вирзунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения,

приступы острого панкреатита.

4.2. Классификация клинико-морфологических форм: хронический

холецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный

панкреатит, псевдотуморозный панкреатит, калькулёзный панкреатит и

псевдокистозный панкреатит.

4.3. Осложнения: кисты поджелудочной железы, стеноз вирзунгова протока,

тромбоз селезёночной вены, портальная гипертензия, сахарный диабет.

4.4. Клиническая картина.

4.4.1. Сильные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в

плечо, лопатки, поясницу, сопровождающиеся диспептическими расстройствами.

4.4.2. Эндокринная функция. Поражение поджелудочной железы приводит к

возник­новению недостаточности эндокринной функции поджелудочной железы со

снижением толерантности к глюкозе или к развитию истинного сахарного диабета.

4.4.3. Экзокринная функция. Недостаточность экзокринной функции

поджелудочной железы приводит к развитию синдрома мальабсорбции с последующим

снижением массы тела.

4.4.4. Желтуха. Для хронического индуративного и псевдотуморозного

панкреатита хара­ктерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего

жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

4.4.5. При пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и

рёберно-позвоночном углу (симптом Мёйо-Робсона), положительные симптомы де

Мюсси, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную

головку поджелудочной железы.

4.5. Диагностика.

Белок. Диспротеинемия: увеличение содержания β- и γ-глобулинов,

уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины/глобулины».

Кровь. В период обострения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево, увеличение активности амилазы в крови и моче.

Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные

мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о

снижении внешней секреции поджелудочной железы.

Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденаль-ном

содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой,

секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции

вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

Морфин-прозериновая проба (морфин 1% — 1,0 и прозерин 0,05% — 1.0).

Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При

склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Внутренняя секреция. Исследование внутренней секреции с помощью двойной

сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак 50 г глюкозы и ещё 50 г — через

час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически —

двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного

аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).

4.5.2. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического

панкреатита характерен гипо- и акинетическии вид сокращения двенадцатиперстной

кишки.

4.5.3.Рентгенологическое исследование.

Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в жёлчных путях,

обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе.

С помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить

опухоль или кисту.

Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и

развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной

железы.

Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1 %

— 1,0 мл, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в) помогает обнаружить

парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарныи

рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли

двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной

кишки (симптом Фростберга).

4.5.4. При УЗИ определяют размер, структуру и контуры

поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.

4.5.5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет

обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока,

определить состояние панкреатического протона. Это исследование чрезвычайно

важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в

сочетании с участками сужения (симптом цепи озёр) свидетельствует о потоковой

гипертензии, требующей дренирующей операции.

4.5.6. Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить

деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

4.5.7. Радиоизотопные исследования (технеции, селен-метионин,

радиоактивное зо­лото). Определяют негомогенное накопление изотопа с участками

разрежения, не­чёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте

или опухоли.

4.5.8. При вирзунгографии, пооводимой на операционном столе, уточняют

диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.

4.6. Лечение хронического панкреатита. При первичном хроническом

панкреатите показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при

вторичном — опера­ции на жёлчных путях и смежных органах.

4.6.1. Консервативное лечение направлено на купирование боли, снятие

спазма сфин­ктера Одди, улучшение оттока панкреатического сока и жёлчи,

коррекцию внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции

поджелудочной железы: голодание, минеральная вода, холинолитики, ингибито­ры

протеаз, спазмолитики, антигистаминные препараты, инфузионная терапия,

ан­тибиотики, паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики,

противовоспа­лительная лучевая терапия.

В период ремиссии назначают полноценную диету, панкреатин, панзинорм,

метионин, фестал, витаминотерапию, санаторное лечение.

4.6.2. Хирургическое лечение показано при осложнённых формах хронического

пан­креатита (киста, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии,

упорном болевом синдроме, индуративном или псевдотуморозном панкреатите,

сопровождаю­щемся механической желтухой или выраженным дуоденостазом.

Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях

вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных измене­ниях

паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на

поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и

операции внутреннего дренирования.

Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на

восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия,

холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика).

Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном

фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста

железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе

определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреа-

тоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу.

По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй

тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже

культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с

дистальной частью конец в бок.

По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы

и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную

панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множе­ственных стриктурах и

камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и бло­каде панкреатического

протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового

бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник.

При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную

панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой.

При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная

резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены

поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для

предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите

направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей

функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и

панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную

железу, показана резекция желудка по Бильрот-I. При язве двенадцатиперстной

кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным

панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с

дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Бильрот-II.

При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых

дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.