Реферат: Педиатрия (Хроническая пневмония у детей)

Реферат: Педиатрия (Хроническая пневмония у детей)

Хроническая пневмония у детей

Терминология и определение

Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в хронической

бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился еще в начале

прошлого столетия и до сих пор пользуется в России и в странах СНГ наибольшей

популярностью, хотя в течение многих лет изучения этой формы у взрослых и

детей постоянно происходил процесс появления и исчезновения десятков

конкурирующих названий.

В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для

обозначения ХП являются "бронхоэктатическая болезнь", "бронхоэктазы",

"хронический бронхит", "деформирующий бронхит", "пневмосклероз". Прогресс в

изучении ХП у детей, достигнутый в последние два десятилетия и включавший

раскрытие характера морфологических изменений при ней, позволил дать четкое

определение этой форме, дающее возможность осуществлять ее гарантированную

диагностику и отличать от других клинических форм бронхолегочных заболеваний.

Согласно этому определению, ХП представляет собой неспецифический

бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические

изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких

сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и/или легочной

ткани.

В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены

термина "хроническая пневмония", не могут считаться удовлетворительными. ХП -

это ограниченный процесс, тогда как хронический бронхит - процесс

распространенный или диффузный, к тому же не отражающий поражение легочной

ткани. Термины "бронхоэктатическая болезнь", "бронхоэктазы" отражают лишь

один, к тому же необязательный компонент сложного бронхолегочного процесса

при ХП. Это относится и к термину "пневмосклероз". Таким образом, при

определенных недостатках термина "хроническая пневмония" он в наибольшей

степени отражает сущность данной формы.

Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии

Российской академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов

России, посвященном совершенствованию существующей классификации

неспецифических болезней органов дыхания у детей. На симпозиуме единогласно

было решено сохранить ХП как самостоятельную форму хронических бронхолегочных

заболеваний у детей в обновленной классификации.

Этиология и патогенез

ХП является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования являются

все те процессы, которые могут привести к развитию ее морфологической основы.

Это прежде всего воспаление легких, в неблагоприятных случаях развивающаяся

по схеме острая - затяжная - хроническая пневмония, ателектазы различного

генеза, включая врожденные, последствия аспирации инородных тел в бронхи, к

которым примыкают пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и

желудочного содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному исходу

пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие

сопутствующих заболеваний, запоздалое и неправильное лечение. Из эндогенных

факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит, временную цилиарную

дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных структур. В патогенезе

формирования пневмосклероза ведущую роль играют нарушение бронхиальной

проходимости и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз не формируется при

очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не

сопутствует воспалительному процессу. Хронический воспалительный процесс в

структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и

поддерживается бактериальной флорой.

Морфологические изменения

Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой)

пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает

как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности

легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений -

ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической),

гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и

дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно-измененных

альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и расширения бронхов,

признаки хронического бронхита, а также нарушения бронхиальной проходимости

на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках бронхов

определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме

гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в

плоский, а в отдельных участках - атрофия. Поражение сосудов - постоянный

морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть, как

за счет сжимающего действия переваскулярного склероза, так и из-за изменений

в сосудистой стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз стенки), что

приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.

Клиника

Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и

локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой

локализацией ХП является нижняя доля левого легкого, одна или вместе с

язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней и

средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием физическое

развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации чаще

отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение

аппетита и др. Температура тела у большинства больных нормальная. К

постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты и стойкие

хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его интенсивность

тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов

одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно

по утрам с незначительным отделением мокроты. При поражении 1 - 2 сегментов

кашель бывает лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или

влажным. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного

острым респираторным заболеванием, в дальнейшем он становится влажным.

Количество мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля. При

обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или

слизисто-гнойной, а в ремиссии - слизистой или слизисто-гнойной. При

поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-

гнойной в зависимости от фазы болезни. При осмотре у части детей с ХП

отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над

зоной поражения определяется притупление перкуторного звука и выслушивается

ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему

поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего

возраста своеобразное "скрипучее". Типичным для аускультативной картины при

ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы,

выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее

пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда

и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы,

особенно часто при обострениях заболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне

удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной

бронхообструктивным синдромом.

Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема

поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении левой

нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов. Менее

яркая - при поражении нижней доли правого легкого. Поражение средней доли,

так же как язычковых сегментов, протекает обычно малосимптомно. Наибольшая

тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе нижние доли в

сочетании со средней долей и язычковыми сегментами), что связано с большим

объемом поражения и выраженными изменениями бронхов.

Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у больных

ХП определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения,

повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону

поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем

лучше, чем больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз.

При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная

тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых

сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.

Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим

локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения

определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины

контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для

бронхографической картины при ХП характерны неоднородность бронхиальных

изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных

бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при

врожденных пороках развития легких, при которых имеется более или менее

однородное поражение бронхов.

Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических

проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах - от локального до

распространенного и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.

Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией отмечается

вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН

отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I - II степени у остальных.

При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10% случаев наблюдается ВН

III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из

них III степени. При ВН I - II степени преобладают обструктивные, а при III -

рестриктивные и комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия

свойственна лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую

редкость развития у больных ХП симптома "пальцев Гиппократа".

Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный

лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).

Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же как и у

детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх возбудителя:

гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%). Микроорганизмы

высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка

чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк - к препаратам

пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.

В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного условно-патогенного

микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы катаралис). При ХП он был

высеян в 5% случаев, занимая третье место среди всех представителей микробной

флоры бронхиального секрета. Характерно, что у всех детей с ХП (кроме

одного), у которых высевалfсь бранхамелла катаралис, наблюдался

бронхообструктивный синдром. Все же остальные высевы этого микроба

приходились на больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом.

Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние обычно

возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. Клиника

обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при этом все симптомы

ХП усиливаются, появляются общие нарушения и гематологические сдвиги.

Физикальные и бронхоскопические изменения нередко выходят не только за

пределы пораженного участка, но и больного легкого. Ликвидация обострения

занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая часть обострений сопровождается

симптомами острой пневмонии. Такие обострения протекают тяжелее

бронхитических и ликвидируются медленее.

Прогноз

У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на

протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных

деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается

выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция

внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли через 6 - 12 лет

наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у остальных 15% -

минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей не нарушается, причем

длительность болезни не влияет на этот показатель здоровья.

Диагноз

Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и

характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть

осуществлена на амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный и

полный диагноз возможен лишь в специализированном стационаре после проведения

бронхографии и других методов пульмонологического обследования.

Лечение

Консервативный метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия

показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики.

Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный,

внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей

(гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при

данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и

цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован

выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба -

возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и

эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной

эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков

должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в

тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса лечения определяется

индивидуально и составляет в среднем 2 нед.

Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие

оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10%

раствор) и внутрь (по 300 - 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет

ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные

ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые

пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).

Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию

(микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют

лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми

растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность

лазертерапии.

Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом

лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение

мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной

бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида

натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков.

Обычно бывает достаточно 1 - 2 процедур.

Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и

высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж

проводится в положении Квинке в течение 5 - 10 мин, когда больной производит

кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении

вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться и в периоде

ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также

контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную

работоспособность.

Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой

эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в

детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному

лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано

больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не

поддающимся консервативному лечению.

Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной

терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также

предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными

методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры,

прогулки и спортивные упражнения.

Диспансерное наблюдение и профилактика

Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в

период ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная

госпитализация детей. Особое внимание должно уделяться дошкольному и

школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа.

Необходимо принимать все меры, препятствующие переходу острых пневмоний в

затяжные, а также назначать весь комплекс профилактики острых пневмоний.