Реферат: Принципы и методы лечения переломов

Реферат: Принципы и методы лечения переломов

надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют

подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости,

мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную

кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого

отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при

некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следу­ющим образам:

двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вер­тел; на передней поверхности,

ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной

оси бедра или под углам 120— 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят

спицу. На нее накладыва­ют дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в

постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга

упи­рается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом;

отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяже­ние при

помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с

упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим

образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на

уровне верхнего .края надколенника и середи­ны переднезаднего диаметра

диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы­тяжение за

мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости

большеберцовой кости, так как на этом уровне нет сустав­ной сумки, а сосуды и

нервы расположены глубже. С наружной поверх­ности большеберцовой кости легко

определяется небольшая площадка, расположенная на 1—1,5 см кзади от высшей

точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена

через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредст­венно за

дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что

позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение

связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за

бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ

перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно

растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении

связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде

всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими гру­зами

производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз

уменьшают.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную

область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2—3

см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1—2 см кзади от

переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в

пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую

артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим

образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней

лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и

вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую

область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область,

нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не

повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2— 3 см дистальнее

его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации

перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности

травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение

довольно длительного времени — до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении

этого периода необходимо внима­тельно следить за вытяжением. Начинающиеся

воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами

развивающегося осложне­ния и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с

одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно де­зинфицируют бензином,

спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая

в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие

смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней

заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после

удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе

(1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения

меньше подвешенного груза на 25%, за­менить шарикоподшипниковыми. Н. К.

Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969)

детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина,

вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы

вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растяги­ваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением

обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи

вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink

(1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за

нее осуществляется бо­ковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через

проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец

пет­лей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За

выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяже­ние. Спицу Киршнера

изгибают также штыкообразно; такой изгиб сво­бодно проходит через мягкие

ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными

площадками; их проводили че­рез глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера

или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяже­ние

заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за

кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое

вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы — до 3—5 кг; при больших грузах

повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и

дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение

крово- и лимфооб­ращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов,

особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым

рас­стройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом воз­расте

следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует

предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах

нижней конечности без смещений, когда вы­тяжение служит преимущественно для ее

иммобилизации; при перело­мах плеча, когда для вправления отломков не требуется

большой си­лы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного

вытяже­ния, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и

цинк-желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении

ногу помещают на шину, придающую конечности положе­ние физиологического покоя.

Существует много шин различной конст­рукции: Брауна, Белера, Чаилина,

Богданова, Ланда, Шулутко и др. В основном используется стандартная шина с

блоками, изго­товленная в ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах

широ­ко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать ус­тойчивость и

обеспечить больному правильное положение, между сет­кой кровати и матрацем

кладут деревянный щит. Противотягу при по­стоянном вытяжении создают, помещая

ножной конец кровати на спе­циальные подставки. Для этого пользуются очень

удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем

боль­шая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кро­вати.

Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают

на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг — на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо

отвести в ту сторону, «уда направлен центральный отло­мок. Для этого

вытяжение производят в (положении отведения нижней конечности, используя для

этого специальные подставки, подвешивае­мые к кровати.

Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра:

1. «На глаз» - в пределах 8-12 кг.

2. 15% от массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз

должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчетом.

3. Удвоенные единицы десятков массы больного +1 кг на каждый 1 см смещения

отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков бедра по

длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция наступает

быстро, через 2-5-7 часов. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-1/2 от

исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза должно

производиться медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на равные порции.

Для остальных сегментов величина грузов для скелетного вытяжения подбирается

эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного.

Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча 3-4 кг; шейки и

вертелов бедра - 4-6; диафиза голени - 5-8; вертикальных переломах таза - 8-

14 кг.

Гипсовая повязка

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошло­го века,

прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихий­ных бедствий) и

остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

Гипс (CaSO4-2H2O) - широко распространенный в

природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из

молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, представляет белый, мелкий

порошок, мягкий, без комков. Смешанный с водой, он превращается в

кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменистой плотности.

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же помещают в герметические

металлические ящики, опасаясь попадания влаги. Отсырев­ший гипс следует

просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°.

Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты различной

ширины от 7 до 16 см, длиной не более 3 см. Их заранее нагипсовывают, т.е.

втирают сухой гипсовый порошок и заготавливают впрок.

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса: 1.

Гипсовая кашица, приготовленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна

хорошо отвердевать за 5-7 мин. 2. Из гипсовой каши (соотношение 1:1) делают

шарик. Через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик

не разбивается.

Для создания повязки в теплую воду (30-35°С) опускают заранее заготовленные

гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промо­кания материала, что

определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно

(от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт.

Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или

окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хо­рошо

моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро от­вердевает,

легко снимается и может применяться в любых условиях.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправ­ленные отломки.

Благодаря этому она играет огромную роль при лечении переломов. Техника

наложения ее требует соответствующих зна­ний, опыта, навыка, усвоения ряда

деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки

может повлечь за собой тя­желые осложнения.

Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируется тем, что

под повязкой могут, образоваться пролежни, нарушиться кровообращение

развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что

пролежни под гипсовой повязкой обычно об­разуются вследствие неправильной

техники наложения ее или в результате давления повязки на костные выступы.

Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или

перетягиванием ее гипсовыми бин­тами. Наложенная при свежих переломах

конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может

сдавливать сосуды, вы­звать ишемию или некроз.

Ватная подстилка не предупреждает этих ос­ложнений. Промокшая при пользовании

влажными гипсовыми бинта­ми, подстилка после высыхания повязки может сбиться

в твердые ком­ки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом

накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления

конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная

гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и по­верхностью

тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не

обеспечивает надежной иммобилизации, не может удер­жать отломки в неподвижном

положении, которое необходимо для нор­мального заживления перелома.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным

преимуществом перед гипсовой повязкой с ватной под­стилкой. Умелое наложение

бесподстилочной гипсовой повязки и вни­мательное наблюдение за больным,

особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех

осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими

ватными, подушечками. Складки, образующиеся при изменении хода бинта, дол­жны

ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут.

Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур

бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно модели­руют. Бесподстилочная

гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному

прилеганию к коже. Нарастание отека после наложения повязки при свежих

переломах предупреждают, при­дав конечности возвышенное положение на шине.

После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При

жало­бах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности,

тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, блед­ность,

отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности ука­зывают на

нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке

под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания,

образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без

колебаний, рассечь, иначе мо­гут развиться тяжелые и непоправимые осложнения,

грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней

или развитием ишемической контрактуры Фолькмана при переломах ко­стей верхней

конечности.

Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не на­несены

(химическим карандашом) основные сведения, касающиеся дан­ного перелома, а

именно: 1) при переломе кости — схематическое изо­бражение рентгеновского

снимка с обрисовкой первичного смещения и локализации перелома; чем

схематичнее передаются линии очертания, тем яснее, понятнее рисунок; 2) дата

перелома; 3) дата наложения повязки (указать, какая по счету); 4) дата

предполагаемого снятия по­вязки; 5) фамилия врача, наложившего повязку.

Записи на гипсовой повязке имеют большое значение, представляя как бы краткую

историю болезни. Кроме того, если при наложении повязки были допущены

технические ошибки, легко выяснить, кто их допустил, а это повышает

ответственность врача.

После наложения гипсовой повязки следует сделать контрольную рентгенограмму.

Снимок в этот период важнее, чем до наложения по­вязки, когда есть

возможность клинически установить смещение отломков. После того как повязка

наложена, конечность рекомендуется держать в возвышенном положении, чтобы

уменьшить отек и облегчить отток из ее дистальных отделов. Для нижней

конечности это достига­ется укладыванием на стандартной шине или приподнятым

положе­нием ножного конца кровати; для плеча и предплечья применяют

абдукционную шину или под предплечье подкладывают подушку. Для больных с

гипсовой повязкой на бедре должен быть щит на кровати, иначе гипс ломается.

Переносить больных следует на жестких носил­ках, чтобы гипсовые повязки не

ломались при переноске.

Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием

больных в первые часы и дни после наложения глухой гип­совой повязки

необходимо наблюдать особо. Пальцы поврежденной ко­нечности после наложения

гипсовой повязки должны иметь нормаль­ный цвет. При цианозе пальцев,

выраженной степени венозного застоя необходимо рассечь гипсовую повязку по

длине. Отечность пальцев, иногда с синеватой окраской кожи, свидетельствует о

том, что повяз­ка наложена туго. Пальцы должны обладать обычной подвижностыо;

отсутствие движений пальцев, если оно не обусловлено повреждением нервов,

указывает на расстройство кровообращения, на сдавленнее Чувствительность

пальцев, особенно глубокая, также не должна быть; нарушена. При отечности,

неподвижности, потере чувствительности пальцев повязку нужно тотчас же

рассечь и освободить подвергающе­еся давлению место.

Боль является важным симптомом. Поэтому после наложения глу­хой гипсовой

повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфин, пантопон), иначе можно не

заметить наступления гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по

своему характеру отличается от боли в ране. При появлении болей, указывающих

на сдавление, гипсовую повязку следует рассечь по всей длине и слепка

раздвинуть ее края. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в правильности

наложения повязки или при нарастании отека, ее лучше тотчас же рас­сечь.

Разрезают гипсовую повязку ножницами или электропилой. Ножницы ведут вдоль

мягких частей тела, слегка отдавливая их. Важно правильно держать и вести

ножницы. Режущая часть их должна стоять; почти перпендикулярно к гипсовой

повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1 см. Края

разрезанной гипсовой: повязки раздвигают рукой, специальными щипцами или

обыкновенными слесарными клещами.

Виды гипсовых повязок

Лонгетная Изготавливается из заранее приготовленного пласта марли или

бинтов (6-10 слоев). Отжатую лонгету кладут на стол и тщательно разглаживают,

устраняя складки, а также твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и

по-другому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий

зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лонгету с одной

стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному

покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок тела. При

бесподстилочных повязках кожные покровы с той же целью смазывают вазелином.

Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах

изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают

края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают

внимание на закруглен­ность краев лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают

кнаружи, окаймляют марлей и тщательно моделируют.

Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов

непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как

полностью повторяют рельефы тела. При таком способе излишне закрывать

естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), посколь­ку хорошо

моделированная повязка не приводит к сдавлению.

Циркулярная (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно

обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть

различной, например, охватывать пред­плечье и кисть, а может и всю верхнюю

конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка) или же таз

и нижнюю конеч­ность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных

повязок обязательно следует закрыть выступающие части тела мягкими прокладками

(слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую

повязку. Бинтование конечностей производят от периферии к центру с расчетом,

чтобы последующий тур бинта на половину прикрывал тур предыдущий. Концы пальцев

обязательно остав­ляют открытыми.

Циркулярная повязка должна применяться в условиях стационара или палат

временного пребывания поликлиники, где возможно динамическое наблюдение за

состоянием иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого

сделать нельзя и в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и

некроз конечности.

Окончатая. Это циркулярная гипсовая повязка с вырезанным отверстием

(«окном») над участком, подлежащим контролю или процеду­рам. При наличии раны

через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и

многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины

окружности, в противном случае она теряет прочность.

Мостовидная. Когда перелому сопутствуют раны, располага­ющиеся на одном

уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, которая

состоит из двух циркулярных, скрепленных между собой перемычками. Последние

изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. Создается доступ к

раневым поверхностям.

Этапная. Применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного

сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их

высыхания насильственно производят сгибание или разгибание в суставе (в

зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой

муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и

производят повторно редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в

первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму

действия напоминающей этапную.

Шарнирно-гипсовая. По форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты

верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир, расположенный в

области сустава. Применяют повязку в случаях, когда предполагается длительная

иммобилизация и есть угроза контрак­тур. Лучшей профилактикой их возникновения

являются ранние движения, что становится возможным при использовании

шарнирно-гипсовой повязки.

Корсет. По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и

шеи, применяемой при переломах позвоночника. В острой стадии, после

обезболивания по Шнеку или под наркозом, производят одномомен­тную реклинацию и

накладывают гипсовый корсет в положении, достигну­том манипуляцией. Чаще же

корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого, в специ­альном

приспособлении (рама Гоффа) в положе­нии больного стоя созда­ют вытяжение с

помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятка­ми.

Накладывают круго­вую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья

подвздошных кос­тей до подмышечных впа­дин или шеи в положении некоторого

гиперлордоза (переразгибания кпереди).

Кроме типичных гип­совых повязок применя­ют всевозможные их ком­бинации,

сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-циркулярная повязка) и

многочислен­ными устройствами, приспособлениями из других материалов.

Примером могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при

переломах пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова,

Гудушаури, с винтовым пелотом при вывихе акромиального конца ключицы,

деревянные угольники для облегчения наложения торакобрахиальной повязки.

Таким образом, гипс является быстротвердеющим материалом, относи­тельно

дешевым, с помощью которого в любых условиях, без каких-либо сложных

приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его

позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а сочетание с различными

устройствами придаст большую вариабельность способам лечения. Гипс

гигроскопичен и хорошо впитывает отделяемое ран. Он хорошо проводит тепло. По

локальному повышению температуры (определяется на ощупь), цвету и запаху

отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о воспалении раны.

Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда раненых

приходится транспортировать на значительные расстояния. Ус­тойчивая

иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в

экстремальных ситуациях участвовать в оборони­тельных действиях. Неоценима

заслуга великого отечественного хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего

гипсовую повязку в боевых услови­ях и усовершенствовавшего ее использование у

раненых и больных.

Но как бы ни велика была значимость гипсовой повязки, все ее положительные

свойства проявляются лишь при правильном ее примене­нии.

Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения.

1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса.

2. Различают подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без

ватной прослойки) повязки.

3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее высту­пающие

точки тела, подлежа­щие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-

марлевыми про­кладками. При высокой гипсовой тех­нике можно обойтись без

прокладки, очень осторожно накладывая гипс и нежно, художественно его

моделируя. Молодым врачам следует начинать с подкладочных гипсовых повязок.

Это уместно также в случаях предполагае­мого отека. По мере совершенствования

гипсовой техники следует осваивать бесподкладочные повязки с точной,

ювелир­ной подгонкой и совершенствованным моделированием.

Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок

4. Конечности иммобилизируют в функционально выгодном положении, кроме

случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила.

Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть

контрактура или даже анкилоз и тогда порочное положение конечности приведет к

инвалидности.

5. Функционально выгодным положением для верхней конечности является:

отведение плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом

суставе до угла 160°. Пальцы кисти в положении, охватывающем теннисный мяч.

Функционально выгодным положением для нижней конечности служит разгибание и

умеренное отведение (до угла 20-30°) в тазобедренном суставе, сгибание под

углом 170-175° в коленном суставе. Стопа устанавливается под углом в 90-100°.

6. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие, а лонгетные

повязки могут быть еще и узкими, не создают достаточной обездвиженности и не

оправдывают возложенных на них надежд. На рис. показаны уровни иммобилизации

сегментов тела при различных повреждениях.

7. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида

повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 5-6 слоев гипсового бинта; для

пясти - 6-7 слоев; для предплечья - 8-10; плеча - 8-10; пальцев стопы -6-8;

голени - 10; бедра - 12 слоев.

8. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые

повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой

повязки, а высыхая, создает «удавки», приводящие к ишемии конечности.

9. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после

каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, осо­бенно в местах

со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

Сдавление гипсовой повязкой конечности выявляется по резкой боли в точке

давления, расстройству кровообращения, а если повязка тесна на туловище,

отмечается затрудненное дыхание и распирающие боли в животе после приема

пищи. Рассечение повязки по длине приносит облегчение.

10. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по

поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и

покрывать его не менее половины, а еще лучше - на 2/3 объема.

11. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности

лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо

вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса,

предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку,

что может волновать больных и создавать неудобства.

12. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых

остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в

избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая

повязка ломается.

На лицо, удерживающее конечность (обычно хирург), возлагается большая

ответственность. Он обязан обладать большой выдержкой. Врач, удерживающий

конечность, не имеет права менять положение рук до схватывания гипсовой

повязки, на что минимум уходит 15-30 минут (срок наложения и схватывания

гипса).

13. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для

контроля за состоянием кровообращения конечности.

14. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

15. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему

перелома или операции. Ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо

последнего может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например,

гипс наложен на 2 месяца. Обязательна подпись врача, наложившего повязку.

16. Затвердевает гипс в течение 7-10 минут, а высыхает в течение 24-48 часов.

На протяжении этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание

можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (фен).

17. Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 суток оставляют

открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

18. Для уменьшения отека конечности в течение первой педели придают

возвышенное положение. С этой целью конечность помещают па подушку, шину

подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и

предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац

укладывают деревянный щит.

19. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором марганцово­кислого

калия. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодо­рирующим

свойствами. Он отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая

кровяные пятна.

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лонгеты не

представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громоздких,

например большой тазобедренной, представляет значитель­ные трудности. Любую

повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил,

ножей и т.д.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так на­зываемый

компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления,

которые после репозиции отломков должны были толь­ко создать устойчивую

фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью двух, а иногда и четырех

гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный

отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном

направлении к ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми

метал­лическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повяз­ку.

Первым обосновал плотное соединение костей при помощи скелет­ной фиксации

отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежам предложено несколько

десятков аппаратов и приспособлений для комп­рессионного остеосинтеза. Одни

из них предназначаются только для фиксации отломков, другие — для

сопоставления отломков и осущест­вления компрессионного остеосинтеза.

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко,

Акулича, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.

По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются

противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Соnnwell (1961),

давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное

давление вызывает рассасывание концов сопри­касающихся отломков и ведет к

несращению. J. Chamley (1948) утвер­ждает, что при компрессионной силе в

80—100 фунтов на квадратный дюйм (13—16 кг/см2) он достигал состояния

«клинического сращения» через 12—14 дней. R. Watson-Jones (1960) ставит под

сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись

в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не

учи­тывает, что большинство врачей под «клиническим сращением» пони­мают

такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без

наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез

стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление

может вызвать резорбцию, а не костное об­разование. «Переломы

срастаются,—говорит он,— несмотря на комп­рессию, а не благодаря ей...».

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного

остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда уда­ется хорошо репонировать,

сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома .между отломками

и обеспечить их устойчивую не­подвижность. Лучше всего плотный контакт между

отломками создает­ся при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются

условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при

по­перечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при по­перечных

переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на про­цесс сращения

режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия

(взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна

лишь в той мере, в какой это необхо­димо для создания плотного контакта между

отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком

случае не по­лезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными

экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия не оказывает

стимули­рующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом «не

обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках,

аде сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем

больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». К таким

же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные ис­следования

показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не

компрессия, а степень сближения, протяженность контак­та и устойчивая

обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между

ними на всем протяжении плоскости пе­релома и чем лучше обездвижены отломки,

тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими

принципами лечения переломов.

Эти соображения показывают, что название «компрессионный остеосинтез» не

соответствует сущности данного метода переломов и пра­вильнее было бы

называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное —

в плотном контакте и устойчивом со­единении отломков. Однако, учитывая, что

термин «компрессионный остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем

им пользо­ваться.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше про­являются при

переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях

отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое

внедрение одного отломка в другой. При све­жих диафизарных переломах длинных

трубчатых костей, особенно го­лени, отломки с помощью компрессирующих

аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом —

положительная сто­рона лечения таких переломов указанным способом.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты при

лечении открытых, инфицированных переломов и лож­ных суставов. К наиболее

частым осложнениям при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов,

по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные

явления или нагно­ение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором

явля­ется имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области

опе­ративного вмешательства. Причины возникновения этого осложне­ния ошибки

во время операций и в послеоперационном ведении больных.

К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение (прави­лами асептики

при проведении спиц; 2) длительность и непрерывность проведения спиц через

склерозированные участки кости, особенно в ме­стах, не прикрытых мышцами, что

вызывает термические ожоги мягких тканей; 3) игнорирование такого простого и

необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением спиц в сторону,

противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц

через ка­жу во время последующих манипуляций в аппарате; 4) проведение спиц

непосредственно через остеомиелитический очаг.

Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить, прежде всего,

недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих слу­чаях вероятность

нагноения возрастает с увеличением сроков примене­ния аппарата). Сюда же

следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает

подвижность его блоков вместе СО спицами, и недостаточно энергичные меры по

борьбе с начальными вос­палительными явлениями в области проведения спиц.

Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанны­ми выше

причинами. Он развивается с образованием в начальных ста­диях характерных

кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается,

если упорно продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии

выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации

необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи,

либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не

прекра­щается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.

Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиа­цией по ходу

сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли,

иррадиирущие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические

расстройства, могут служить при­знаком того, что спица (проходит вблизи

нервного ствола и периодиче­ски давит на него при мышечных сокращениях.

Болевой синдром может развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов

с соответ­ствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также

необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.

Недостаточная стабильность в области перелома может быть след­ствием

технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера

перелома. Оскольчатые переломы на большом протяже­нии сегмента конечности с

косой линией излома или большими крае­выми дефектами костей, когда применение

аппаратов нецелесообразно. Исключение составляют травмы с обширным

повреждением мягких тка­ней, когда наложение аппарата показано главным

образом для ухода за раной.

К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от

линии перелома; наложение аппарата только из двух колец (без показаний к

этому) при нестабильных переломах с созда­нием большого расстояния от

плоскости кольца до линии перелома, что ведет ж подвижности фрагментов даже

при небольших мышечных со­кращениях; невозможность достаточной репозиции при

неправильном соединении звеньев аппарата.

Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является след­ствием пролежня

сосуда из-за давления на него проходящей радом спи­цы. Повреждение сосудов

спицей непосредственно в момент проведения ее возникает при грубом нарушении

правил проведения спиц, когда не учитывается топография сосудисто-нервных

образований.

Прорезывание спиц через «ость при осуществлении компрессии про­исходит

вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмен­та или

непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых

переломах, а также при выраженном остеопорозе. В еди­ничных случаях

наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной

дистракции, внезапное нарушение стабильно­сти и повторные смещения фрагментов

в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц

без учета топогра­фии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и

рубцовых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и

другие технические ошибки при наложении аппаратов.

Оперативное лечение.

Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов,

лечение переломав костей конечностей закры­тыми методами (вытяжение и гипсовые

повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в

дальнейшем на­зывать их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные

результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется

оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к

хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение

отломков со смещением их и укороче­нием конечности до 1—2 см, набольшим

искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции

суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за

по­следние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует

исходить из более высоких требований.

Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча,

предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку

этих способов. Ори этом следует принять во внимание не только более высокие

требования к анатомо-функциональным результатам лечения, но также

длительность .постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности.

Опыт показывает, что

при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие ре­зультаты,

чем лечение вытяжением и гипсовыми повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях

интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей. Вот почему очень

важно как можно раньше диагностировать это ос­ложнение. Наиболее часто

интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза

длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев

причиной неудавше­гося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей

является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попыт­ке вправить

отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме

того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить

отломки, показывают, что отломки не со­поставляются и положение их не

меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления

мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.

При отрывных переломах с расхождением отломков — переломе коленной чашки,

локтевого отростка и др., показана операция. Все, не­ вколоченные переломы

шейки бедра, если нет к этому противопоказа­ний, следует лечить оперативным

способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случа­ях: когда при

вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в

конечности и резкие боли, вызванные давлением сме­стившихся отломков на

крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с рискам

повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти

прорыв кожи изнутри, т. е. име­ется опасность превращения закрытого перелома

в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития

ограничен­ного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося

отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывике таранной кости.

Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Несомненно, следует оперировать, если в ближайшие дни после травмы

выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением

не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести

к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям,

когда после репозиции. В гипсовой повязке произошло повторное смещение

отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания

вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок

в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к

ограничению функции суставов.

Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значитель­ная часть

переломов костей конечностей, безусловно, подлежит опера­тивному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним,

обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и

послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с

учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов

в значительной степени обезопасили опе­ративное лечение переломов костей.

Благодаря улучшению оперативной техники, (высокой подготовке Хирургов, новым

методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и

Страницы: 1, 2, 3