Реферат: Синдром желудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

Реферат: Синдром желудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (СГМУ)

Сестринское дело в хирургии и с курсом ВПХ и реаниматологии

(Зав. кафедрой профессор Г.Ц. Дамбаев)

Реферат А

Синдром «Желудочно-кишечного кровотечения». Принципы диагностики и лечения.

(Билет №15)

Выполнил:

ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО

__________ И.Ю. Ерохина

Принял:

__________ А.Ф. Визнер

Томск 2002

Содержание

Введение_______________________________________________________________________3

I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении_____________________5

II Принципы лечения____________________________________________________________8

III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения___________________________14

Список используемой литературы________________________________________________17

Введение

Острое желудочно-кишечное кровоте­чение — частое осложнение язвенной

болезни, отличающееся трудностью диагнос­тики и неудовлетворительными

результами консервативного и оперативного лечения.

Всех больных с желудочно-кишечным кро­вотечением в зависимости от причин его

возникновения можно разделить на две группы. В первую относят больных с

патологическими процессами в желудке и две­надцатиперстной кишке, вызывающими

кро­вотечение. Это больные с язвенной бо­лезнью, полипозом желудка, раком

желудка в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи

пищеводного отверстия диафрагмы, инородными телами желудка и пищевода, с

синдромом Маллори—Вейса. Неязвенная патология вызывает 5-10 % острых

желудочно-кишечных кро­вотечений.

Большую группу (до 20 %) составляют больные с кровотечением из расширенных

вен пищевода и кардиальной части желудка, возникающих на фоне портальной

гипертензии (тромбофлебитическая селезенка, цирроз печени, опухоли и

воспалительные заболевания поджелудочной железы, вызы­вающие сдавление или

тромбоз селезеноч­ной и воротной вен).

Во вторую группу входят больные с гипертонической болезнью, врожденными и

приобретенными геморрагическими диате­зами, лейкемией, болезнями Верльгофа,

Шенлейна—Геноха, авитаминозами, луче­вой болезнью, больные с повышенной

проницаемостью каппиляров и другими редко встречающимися заболеваниями.

Причины, вызывающие желудочно-кишечное кровоте­чение, свидетельствуют о

трудности их рас­познавания. Такие желудочно-кишечные кровотечения составляют

в среднем 5-10 %.

Различаются 3 степени тяжести кровопотери.

/ степень — легкая — наблюдается при по­тере до 20 % объема

циркулирующей кро­ви (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее

состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый

спазм), появляется потливость, пульс 90-100 в 1 мин, арте­риальное давление

100— 90/60 мм рт. ст., беспокойство сменяет­ся легкой заторможенностью,

сознание яс­ное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы

расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без

компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

// степень — средней тяжести — наблю­дается при потере от 20 до 30 %

объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг).

Общее состояние средней тяжести, больной затор­можен, говорит тихим голосом,

медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120—130 в 1

мин, слабого наполнения, артериальное давле­ние 90—80/50 мм рт. ст., учащенное

поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов

артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Одна­ко оно

может в любой момент снизить­ся вследствие истощения компенсаторных механизмов

и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако

остаются значительные на­рушения кровообращения, метаболизма и функции почек,

печени, кишечника.

/// степень — тяжелая — наблюдается при потере более 30 % объема

цирку­лирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее

состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и

слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется

дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет

сознание, пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или

не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0—60 до 50 мм рт. ст.,

центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности

и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигу­рия сменяется

анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому вос­становлению

гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это

свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных ор­ганов

(торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация

артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными

анастомозами. Нередко отмечаются гемор­рагические явления, свидетельствующие о

распространенном внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови

кисло­родом, артерио-венозная разница умень­шаются, общее состояние ухудшается,

на­растают явления интоксикации.

Без своевременной компенсации кровопо­тери больные умирают вследствие гибели

клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных

метаболических расстройств, падения сердечной деятельнос­ти. Кровопотеря

50—60 % объема цирку­лирующей крови вызывает быструю смерть от остановки

сердца вследствие недостаточ­ности кровоснабжения мышцы сердца.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения в основном зависит

не от его этиологии, а от количества поте­рянной крови и скорости

кровотечения.

Артериальное давление и пульс не всегда соответствуют степени кровопотери

Кли­нический анализ крови, сделанный однора­зово, также не дает представления

ни о степени кровопотери, ни о продолжающем­ся кровотечении (в первые часы

содержа­ние гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или оно

слегка по­вышено за счет сгущения крови). Сниже­ние уровня гемоглобина и

количества эритроцитов при динамическом исследова­нии с одновременным

нарастанием количе­ства лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о

том, что оно продол­жается. В неотложных случаях можно определять степень и

уровень кровопоте­ри по относительной плотности крови. Это исследование

проводят при поступлении больного в стационар и в динамике.

В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокритному

числу, однако этот показатель относитель­но достоверен лишь при остановленном

кровотечении и стабилизированной гемодинамике.

Наиболее достоверные данные о величи­не кровопотери можно получить при

опреде­лении объема циркулирующей крови и ее компонентов.

I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении

Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения

представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез,

опреде­ление локализации язвы, длительности за­болевания, начала

кровотечения, ранее использованные методы лечения.

Кровотечению иногда предшествует уси­ление боли и диспептических явлений,

которые исчезают после начала кровотече­ния (симптом Бергмана).

Характер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так,

сильная рво­та алой кровью со сгустками чаще яв­ляется признаком кровотечения

из пищево­да, рвота кофейной гущей со сгустками крови или без них обычно

свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина

под влия­нием желудочного сока), а наличие крови с примесью большого

количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не

всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери,

когда кровь выделяется через кишечник с каловыми масса­ми. При продолжающемся

кровотечении пе­ристальтика обычно усиливается, что можно определить при

аускультации.

Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рво­та,

а при язве двенадцатиперстной киш­ки—мелена.

Следует помнить о возможности крово­течения из распадающейся раковой

опухо­ли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных

исследований, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз

рака. Дифференциальная диагностика кровотече­ния язвенного происхождения и при

полипозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как

тактика хирурга при этих заболеваниях оди­накова. Помогает анамнез и в

значитель­ной степени рентгенологическое исследо­вание на высоте кровотечения и

эндоскопия.

Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного

желудочно­го кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию

успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте

кровоте­чения.

При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи

может наблюдаться интенсивная боль в надчрев­ной области, которая уменьшается

при приведении коленей к животу. Такое кро­вотечение обычно появляется после

физи­ческой нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отвер­стия

диафрагмы является рентгенологи­ческий.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное

крово­течение, связанное с заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы

(атеросклероз, ги­пертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение

гипертонической болезни и ате­росклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и

старческого возраста, не стра­давших ранее заболеваниями желудка. При этом

характерно внезапное появление кровотечения и отсутствие боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка,

может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном

увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений в последней

можно думать о кровотечении, которое связано с циррозом печени. Об этом же

свидельствуют асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной

стенке. Крово­течение, связанное с явлениями порталь­ной гипертензии,

зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения

нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровоте­чение нередко

возникает до появления асцита. В этом случае для диагностики необходимо

использовать спленопортографию, которая позволяет диагностировать место

окклюзии в системе портального кровообращения.

Кровотечение может быть также след­ствием заболеваний крови. Люди,

страдающие гемофилией, как правило, сами знают о своем страдании. Заподозрить

гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на

почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании

специальных лабораторных исследований свер­тывающей системы крови. Болезнь

Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую

кар­тину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты,

которые могут вызвать кровотечение (боль­шие дозы глюкокортикоидов,

кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту, резерпин, бутадион и

др).

Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного

кровотечения и перфорации язвы. Такое сочета­ние встречается у 4,2-12 %

больных с перфоративной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при

кровотечении больной отмечает сильную боль в над­чревной области, которая

постепенно сти­хает и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует

отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено.

Это обусловлено попаданием в брюшную по­лость измененной крови, которая

оказывает менее раздражающее влияние на брюши­ну, чем обычное содержимое

желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым

желудочно-кишечным кровотечением было впервые предло­жено в 1937 г, считалось,

что отрицательные данные рентгенологичес­кого исследования при кровоточащих

язвах обусловлены обследованием в поздние сро­ки, когда язва уже успевает

зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время кровотечения или

вскоре после его останов­ки. Впервые в нашей стране рентгеноло­гическое

исследование пищеварительного тракта на высоте кровотечения приме­нили П. В.

Сосновский и Г. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое исследование желуд­ка больных, которые находятся в тяжелом

состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в

го­ризонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном

состоя­нии больного проводят дальнейшее его обследование в наклонном и

вертикальном положениях с осторожной пальпацией и компрессией.

Для обнаружения источника кровотече­ния в неясных случаях используют целиако-

и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования является

кровоте­чение, источник которого не может быть установлен на основании

эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение на гемофилию,

кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О локализации

кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной артериографии.

Катетеризацию сосудов используют также для проведения ангиотерапии после

остановки кровотечения (адреналина гид­рохлорид, вазопрессин). У

тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске операции возможна

эмболизация кровоточа­щего сосуда.

II Принципы лечения

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до сих пор

представляет сложную проблему. Исполь­зуют два основных способа лечения:

активная тактика — резекция на высоте кровотечения;

выжида­тельная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения

консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день.

Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности

консервативных меро­приятий в течение 6-8 ч.

С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных, указывающих на

язвенный характер начавшегося остро­го кровотечения, у лиц не слишком

мо­лодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если

опери­ровать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими

трансфузиями крови не удается исправить то, что при­чиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние

сроки, но одним возмещением потерянной крови час­то невозможно уже спасти

больных, ушед­ших за грани переносимого».

Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным

кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии

язвенного анам­неза вначале следует применять консер­вативное лечение.

Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное

кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции

Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опаснос­ти

оперативного вмешательства при язвен­ном кровотечении. Тем не менее

макси­мальная опасность заключается не столь­ко в самой операции, сколько в

выжи­дании и длительности постгеморрагической анемии.

Мы являемся сторонниками активной ле­чебно-диагностической тактики. Больного

с острым желудочно-кишечным кровотече­нием необходимо госпитализировать в

отде­ление интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по выведению из

состояния геморрагического шока. После улучшения состояния больного,

стабилизации показа­телей гемодинамики производят эндоско­пию. Она должна

быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением

продолжительности кровотечения и боль­шинство эрозий, выявляемых в первые 24

ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя эндоскопия позволяет установить

диагноз у 65 % больных, заподозрить при­чину кровотечения у 25 %. Причину

крово­течения не удается установить у 5 % больных, еще у 5 % патологические

из­менения со стороны пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки

отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагно­стической, но и лечебной процедурой.

Раз­личают два типа кровотечения:

1) пуль­сирующее;

2) свободное истечение кро­ви из сосудов язвы.

Большое значение имеет определение размеров кровоточащего со­суда. Наличие

видимого кровоточащего со­суда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует

о необходимости оператив­ного лечения, поскольку его обычно не удается

коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгуст­ка

предпринимают попытку местно остано­вить кровотечение посредством

электро­коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин,

аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.),

фотокоагуляции лазером. Электро­коагуляцию следует производить вокруг сосуда,

а не в сосуде.

Местное лечение кровотечения заключает­ся в промывании желудка ледяным

изото­ническим раствором натрия хлорида, при­менении антацидных препаратов,

ингибито­ров протеолиза. Следует помнить, что в желудке и двенадцатиперстной

кишке ус­ловия для местного гемостаза плохие. Это обусловлено постоянной

перистальтикой, отсутствием местных механизмов ауторегуляции кровотока,

воздействием местных антигемостатических химических факторов. Соляная кислота

отрицательно действует как на плазматические, так и на клеточ­ные факторы

свертывания крови (тромбо­циты), что способствует увеличению

про­должительности кровотечения. Для воз­действия на кровообращение в стенке

же­лудка применяют криолаваж, вливают в желудок норадреналина гидротартрат.

Кро­ме антацидных препаратов (магния окись, гастрофарм, алмагель) для

снижения желудочной секреции применяют внутривен­ное введение циметидина.

Получило рас­пространение внутривенное капельное вли­вание секретина (0,3

ед/кг/ч). Выделяю­щееся в ответ на введение секретина боль­шое количество

содержимого двенадцати­перстной кишки забрасывается в желудок и нейтрализует

кислое его содер­жимое. Изучается возможность применения для остановки

кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и умень­шение кровотока

в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют

внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы

протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят

пос­тоянную аспирацию желудочного содержи­мого, давая больному каждый час 100

мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкос­ти. Зонд держат в желудке до 2

сут. после видимой остановки кровотечения.

При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить покой

(строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод, после

останов­ки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай, белый

хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на

живот.

При кровотечении целесообразно перели­вание одногруппной, совместимой по

резус-фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также

свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения. Желательно

переливать кровь капельным методом, однако у боль­ных, которые находятся в

состоянии кол­лапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен

одновременно. При отсутствии крови и до проведения всех необходимых

исследований (определе­ние группы крови и резус-фактора, пробы на

индивидуальную совместимость), позво­ляющих безопасно переливать кровь и

эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также

не­большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное

давле­ние и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество

полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке при­менять не следует, так как

он изменяет состояние свертывающей системы крови, по­вышает вязкость крови и

способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и

коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора аль­бумина до 200-300 мл,

прямое перели­вание крови.

Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При массивной

кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество

крови, ее препаратов и кровезаменителей. Воспол­нение объема циркулирующей

крови произ­водят под контролем центрального веноз­ного давления. Для этого

больному выпол­няют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят

полихлорвиниловый кате­тер в верхнюю полую или подключичную вену методом

пункции. Катетер присоеди­няют к аппарату Вальдмана. В норме ве­нозное

давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное веноз­ное давление ниже 70

мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не

соответствует массе крови. Высокое центральное венозное дав­ление является

признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной дея­тельности.

Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опас­ностью

отека легкого.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать

самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись пе­реливанием 500 мл

плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и

изотонического раствора нат­рия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней степени необхо­димо перелить в общей сложности 1500

мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств, причем

следует чере­довать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют

при остановленном кровоте­чении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения

тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной крово­точивости из

неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и

др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свер­тываемости,

поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина

при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превы­шает 2000

мл.

В случаях массивной кровопотери с раз­витием тяжелого геморрагического шока

эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или

изотоническим раствором натрия хлорида в объе­ме, в 2 раза превышающем

кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно

ограничиться перелива­нием минимума крови — 30 % общего объе­ма возмещения.

Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение

симпатомиметических средств (ад­реналина гидрохлорида, норадреналина

гидротартрата, мезатона и др.). Эти ве­щества не применяют вовсе или их

вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими

сред­ствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам

пожилого возраста с падением давления ниже крити­ческого уровня (ниже

половины исходного, а у больных с нормальным артериаль­ным давлением (ниже 60

мм рт. ст.) их применение оправдано, так как длительная гипотензия может

привести к необратимым мозговым рас­стройствам.

Желудочно-кишечное кровотечение сопро­вождается определенными изменениями в

свертывающей системе крови. Сокращает­ся время свертывания крови, причем у

40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в

сред­нем на 45 %. У большинства больных сокращается время рекальцификации, а

у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс ретракции с 0,5 до 0,75.

Протромбиновая активность, как правило, остается в пределах нормы, у части

больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест свидетельствует о состоянии

гиперкоагуля­ции. Повышение свертываемости крови иногда сопровождается

активизацией противосвертывающей системы крови.

Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о

необхо­димости только у части больных исполь­зовать не только цельную кровь,

но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной

фибринолитической актив­ности и снижении содержания фибриноге­на на фоне

продолжающегося кровотече­ния таким больным показано переливание до 5 г и

более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раство­ра 200-

300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фиб­риногена и

200-300 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор протамина

сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным контролем

свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации

плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно повторить введе­ние в той

же дозе, вплоть до нормали­зации указанных показателей. В случаях, когда

протамина сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу

нормализуется, от повторных введе­ний препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эф­фективно применение питуитрина, который

способствует уменьшению кровотока в ор­ганах брюшной полости на 60-70 %. Всем

больным с острым пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением назначают

сифон­ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить

излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обя­зательно, так как продукты

распада эрит­роцитов, особенно аммиак, оказывают ток­сическое действие на

печень. Освобождаю­щийся при распаде эритроцитов калий ток­сически действует

на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижа­ют свертываемость

крови и следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возни­кающая при

кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способство­вать

кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислоро­дом

(дача кислорода через катетер, вве­денный в носовую часть глотки).

Показанием к оперативному лечению яв­ляется неостанавливающееся кровотечение.

При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном

крово­течении (первичном или рецидивном) не­зависимо от эффекта

противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. от начала

кровоте­чения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-

3 нед. пос­ле остановки кровотечения и курса кон­сервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ран­них операциях, которые выполняют при

ста­бильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза

выше, чем при ранних, особенно у больных по­жилого и старческого возраста.

Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении производят под

поверх­ностным интубационным наркозом в со­четании с мышечными релаксантами,

управ­ляемым дыханием, малыми дозами нарко­тических веществ и полноценным

снабже­нием кислородом. Такой наркоз создает ус­ловия для восстановления

угнетенных функ­ций жизненно важных центров и органов. Оперативное

вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как

больные с острым кровотечением чрезвычайно чувствительны к дополнитель­ной

кровопотере во время операции.

Важное значение во время операции у обескровленного больного имеет бережное

обращение с тканями, а также тщатель­ный гемостаз.

За последние годы вопрос о выборе ме­тода операции при кровоточащих язвах

под­вергся коренному пересмотру. Многие оте­чественные и зарубежные хирурги

считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и

пилоропластикой. Неко­торые авторы применяют даже селектив­ную проксимальную

ваготомию в сочета­нии с дуоденотомией, обшиванием крово­точащего сосуда с

сохранением прив­ратника.

При кровотечении из язвы пилородуоденальной зоны и состоянии относительной

компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник,

обшиваем источник кровотечения и выпол­няем селективную проксимальную

ваготомию. При расположении язвы на при­вратнике выполняем гемипилорэктомию

по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную ваготомию. Резко

ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию, обшивая

кровоточащий со­суд в язве, используем разрез желудка и двенадцатиперстной

кишки для пилоропластики и завершаем операцию ство­ловой ваготомией. При

кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить

ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует прибегать при

компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется

подозрение на ее малигнизацию.

При применении стволовой ваготомий операцию начинают с гастродуоденотомии и

остановки кровотечения. Наилучшим спо­собом является экстериоризация язвы

путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания слизистой оболочки над

язвой. При невозможности выполнения этого приема следует ограничиться

обши­ванием кровоточащего сосуда. Затем выпол­няют пилоропластику и

ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки

сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт, опасность прошивания общего

желчного протока преувеличена.

В то же время нельзя полностью исключать при язвенных кровотечениях резекцию

желудка. Если хирург не владеет техникой ваготомий, он должен выпол­нить

резекцию желудка. Эта операция по­казана также при язве желудка.

Известны случаи, когда во время опера­ции на желудке по поводу кровотечения

не находят признаков язвенного, опухо­левого или другого поражения желудка

или двенадцатиперстной кишки.

При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает кровоток в желудке,

чем объясняется иногда отсутст­вие кровотечения при ревизии. При невыясненном

источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка,

нужно прибегнуть к интраоперационной эн­доскопии или широкой

гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается,

необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод.

Для ревизии слизистой оболоч­ки можно воспользоваться приемом Старцла: после

мобилизации большой кривиз­ны и широкой гастротомии слизистую обо­лочку

желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы при

гастротомии вводим два длинных брюш­ных зеркала в разрез желудка и

осматрива­ем кардиальную часть, все стенки же­лудка и привратник.

Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие

зеркала или крючки Фарабефа.

III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения

Редкой причиной желудочно-кишечного кровотечения является синдром

Маллори—Вейса, описанный в 1929 г., который заключается в появлении

продольных глубо­ких, нередко множественных, трещин сли­зистой оболочки длиной

4-40 мм в зоне пищеводно-желудочного соединения. Синд­ром Маллори—Вейса

встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верх­него отдела

пищеварительного тракта.

У 75-80 % больных возникновению кро­вотечения предшествуют сильные рвотные

движения, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается

после приема большого количества пищи и алкоголя. У 20-25 % больных рвота

кровью и мелена являются единственным проявлением заболевания. К

способствую­щим факторам относят тупую травму жи­вота, сильный кашель, икоту,

астмати­ческое состояние. У 30-50 % таких боль­ных имеется грыжа пищеводного

отверстия диафрагмы. Чаще всего трещина распо­лагается на правой боковой

стенке сразу же за пищеводно-желудочным соедине­нием.

Основные методом диагностики является фиброгастроскопия. В большинстве

случаев кровотечение и повреждения слизистой обо­лочки излечиваются

консервативными меро­приятиями (диета, антацидные средства, переливание

крови). Используют также внутривенное вливание питуитрина, там­понаду зондом

Блекмора или Линтона, коагуляцию через гастроскоп. При массив­ном,

неостанавливающемся кровотечении показано оперативное лечение. В 1955 г.

Whiting и Baron впервые сообщили об успешном ушивании разрыва слизистой

обо­лочки. Stoica (1959) предложил в таких слу­чаях перевязывать левую

желудочную ар­терию, особенно при затрудненном ушива­нии разрыва слизистой

оболочки из-за прорезывания швов. Mintz и соавторы (1980) применяют

комбинированный метод ушивания разрыва слизистой оболочки без вскрытия

просвета желудка под контролем эндоскопа. Летальность после операций по

поводу синдрома Маллори—Вейса дости­гает 10 %.

Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта. К острым,

или стрессовым, язвам относят изъязвления сли­зистой оболочки верхних

отделов пищева­рительного тракта, возникающие через не­сколько часов или дней

после экстремаль­ного воздействия на организм. К послед­ним относят травму, в

том числе операцию, ожоги, действие низкой температуры, сеп­тическое состояние,

эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночную недостаточ­ность и др. Острые

язвы наиболее часто локализуются в проксимальной половине желудка, иногда их

обнаруживают в пище­воде, антральной части желудка, двенадца­типерстной кишке.

Как правило, это поверх­ностные, кровоточащие, перфоративные язвы.

Макроскопически уже спустя несколько часов после экстремального воздействия в

проксимальной части желудка появляются круглые, реже продолговатой формы,

участ­ки побледнения слизистой оболочки. Нес­колько позже обнаруживаются

единичные точечные кровоизлияния. Через 24 ч образуются эрозии диаметром до 3

мм. В последующие 24 ч возникают глубокие некротические дефекты слизистой

оболочки с отечными краями. Одновременно могут наблюдаться изменения

слизистой оболоч­ки в антральной части желудка, две­надцатиперстной кишке,

нижней трети груд­ной части пищевода. Через несколько дней дефект слизистой

оболочки достигает 2 см в диаметре, незначительные участки поражения

сливаются в большие изъязвления. Нередко отмечается сочетание различных

стадий изменения слизистой оболочки: эрозии желудка и язвы

двенадцатиперст­ной кишки. Множественные язвы чаще наб­людаются в желудке,

одиночные — в две­надцатиперстной кишке.

При гистологическом исследовании в на­чальной стадии отмечается отек

слизистой оболочки с дефектом поверхностного эпи­телия, диапедез эритроцитов.

Изменения в большинстве случаев достигают мышечно­го слоя слизистой оболочки.

Вовлечение более глубоких слоев возможно при дли­тельном течении заболевания,

но наблю­дается редко, в основном в двенадца­типерстной кишке, и еще реже в

нижней трети грудной части пищевода.

Патогенез острых изъязвлений до конца не выяснен. Основными факторами

являются нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке пищеварительного

трак­та вследствие шока, заброс в желудок желчных кислот и лизолецитина

(дуоденогастральный рефлюкс), приводящий к повреждению защитного слизистого

барье­ра, снижение энергетического обмена в клет­ках слизистой оболочки

желудка, нарушение репаративной способности эпителия и обрат­ная диффузия

водородных ионов, являю­щихся непосредственным повреждающим агентом.

Клиническая картина острых изъязвлений всегда сочетается с симптомами

основного заболевания и часто маскируется им. Кро­вотечение из острых язв

наблюдается в 5-10 % случаев и чаще всего возни­кает на 3-10-е сутки после

травмы, опера­ции и т д. Перфорация острых язв встречается в 6-7 раз реже и

насту­пает обычно на 4-8-е сутки. Диагностика профузного желудочно-кишечного

кровоте­чения при наличии кровавой рвоты и мелены не представляет трудностей.

Однако при небольшом кровотечении клиника ма­ло выражена. Поэтому малейшие

изменения в состоянии больного должны быть проана­лизированы с учетом

возможности крово­течения. Применение желудочного зонда в подобных случаях

позволяет определить примесь крови в желудочном содержимом. Перфорация острой

язвы также характе­ризуется скудной клинической картиной. Типичные признаки

(острая боль, напря­жение мышц брюшной стенки и др.), как правило, слабо

выражены. Характерными симптомами являются внезапное ухудше­ние сердечно

сосудистой деятельности (боль в области сердца, одышка, коллапс).

Основным методом диагностики острых изъязвлений является эндоскопия.

Лечение острых изъязвлений заключается в борьбе с сердечно-сосудистой,

дыхательной и почечной недостаточностью, па­резом желудка и кишечника

(эвакуация желудочного содержимого, электростимуля­ция и др.), гиповолемией,

нарушениями белкового и витаминного обмена. Важное значение имеет

нейтрализация соляной кислоты в желудке (аспирация содержимого через

желудочный зонд, антацидные средства, циметидин, подавление протеолитических

факторов двенадцатиперстной кишки (холестирамин по 2 г каждые 4 ч через

зонд), повышение общей и местной резистентности и репаративных процессов в

сли­зистой оболочке желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил,

ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Большое зна­чение имеет раннее

энтеральное питание. Гемостаза удается достичь путем промывания желудка через

зонд ледяным изотоническим раствором натрия хлорида, приемом антацидных

средств, 5 % раствора аминокапроновой кислоты с тромбином. Хороший эффект

оказывает внутривенное капельное введение секретина (25 ЕД/ч). При

неэффективности местных кровоостанавливающих средств показано применение

электрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатических пленкообразующих

препаратов. В специализированных кли­никах, располагающих современной

ангиографической аппаратурой, для гемостаза используют селективную

внутриартериальную инфузию вазоконстрикторов (питуитрин, адреналина

гидрохлорид, децинон), а также катетерную эмболизацию артерий (мышечная

ткань, измельченный тефлон, микросфера полисти­рола и др.). При

неэффективности консервативного лечения производят операцию. Опыт показывает,

что чем дольше проводилась консервативная терапия, тем хуже результаты

последующих операций. Крите­рием неэффективности считают продолжение

кровотечения после переливания 2,5 л крови или его возобновление. Трудности

оперативного вмешательства обусловлены сложностью обнаружения источника

кровотечения. Поэтому при возможности опера­цию сочетают с интраоперационной

эндос­копией, что позволяет избежать широких или множественных разрезов

пищеваритель­ного тракта. Кроме того, поскольку опера­цию выполняют у резко

ослабленных больных, она должна быть минимально травматичной. К таким

операциям относится ваготомия с иссечением кровоточащей язвы и дренирующей

операцией. При диффузном геморрагическом гастрите возможно применение

деваскуляризации желудка путем перевязки основных 4 питающих желудок сосудов

с сохранением коротких желудочных сосудов. При перфорации обычно

ограничиваются ушиванием перфорационного отверстия, промыванием брюшной

полости и дренированием ее.

Список используемой литературы

1) А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев:

«Здоров’я», 1987г.

2) Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и

др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.