Реферат: Терапия (Лекарственная терапия ринитов)

Реферат: Терапия (Лекарственная терапия ринитов)

Лекарственная терапия ринитов

Минск 1998

В подавляющем большинстве случаев практическим врачам приходится

сталкиваться с аллергическими, инфекционными и вазомоторными ринитами.

Из медикаментозных средств, используемых в лечении АР, наиболее часто

применяются антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Эти

препараты эффективны в отношении таких проявлений, как чихание, зуд, ринорея,

но не снимают заложенности носа, обусловленной отеком слизистой. Н1-блокаторы

последнего поколения не обладают седативным действием и прочими побочными

эффектами, которые выражены у их предшественников. Препараты этой группы

эффективнее при сезонных или эпизодических АР по сравнению с ринитами,

персистирующими в течение всего года, т.к. в этих случаях, как правило, ведущим

проявлением служит заложенность носа. В связи с этим, при ринитах, особенно

круглогодичных аллергических и простудных, необходимо сочетание либо Н1

-блокатора (например, лоратадина) либо препарата из группы нестероидных

противовоспалительных средств (например, ибупрофена) с a-адреномиметиками.

a-Адреномиметики ограничивают приток крови к слизистой носа, снижая наполнение

кавернозных синусов. Местное применение указанных препаратов, по сравнению с

системным, быстрее и полнее снимает отек слизистой, однако при длительном

(>7 дней) местном использовании a-адреномиметиков возможно развитие

медикаментозного ринита, который, в свою очередь, проявляется стойкой

заложенностью носа. К сожалению, в большинстве случаев требуется именно

длительное применение препаратов.

Наиболее распространенные из системных противоотечных средств - псевдоэфедрин

и фенилпропаноламин. Эти препараты не вызывают развития медикаментозного

ринита, однако они могут обусловливить такие побочные эффекты, как бессонница

и раздражительность. Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков

значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия,

инсульт, почечная недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические

реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста. Так, обычная

доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые 6 ч, составляет 15 мг для детей 2-5

лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и 60 мг - для взрослых. Сходная

фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину. Проявления побочных эффектов

следует ожидать прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями ритма сердца,

гипертензией, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта.

Кромолин, антиаллергический аэрозоль для носа, зарекомендовал себя как

эффективный в отношении АР препарат, обладающий минимальными побочными

эффектами, свойственными антиаллергическим средствам в целом. Хотя имеются

данные об угнетающем действии кромолина на тучные клетки, механизм действия

этого препарата остается неясным. По эффективности кромолин сопоставим с

антигистаминными препаратами, но уступает стероидам для местного применения.

Показано профилактическое (до развития симптомов поллиноза) использование

кромолина. Препарат вводится интраназально при помощи ингалятора; доза на

одну инсуфляцию составляет 5.2 мг. Как правило, рекомендуется по 2 инсуфляции

в каждый носовой ход 4-6 раз в день.

Наиболее мощное фармакологическое средство, применяемое для лечения АР -

глюкокортикоиды. Преимущество местного использования этих препаратов

заключается в отсутствии системных побочных реакций; эффективность при этом

сохраняется.

Эффективность глюкокортикоидов при АР нельзя вполне обосновать каким-либо из

известных на сегодняшний день свойств этих препаратов. Причем доза гормонов,

эффективная при местном применении, не оказывает какого-либо заметного

действия при приеме через рот. Если у пациентов с АР, получающих местно

глюкокортикоиды, отмечаются также какие-либо аллергические проявления со

стороны глаз, это может потребовать назначения дополнительных препаратов.

Через несколько недель интраназального применения гормонов необходимо

осмотреть слизистую носа на предмет лекарственного или механического

раздражения. Отсутствие каких-либо патологических изменений с большой

вероятностью свидтельствует о том, что пациент хорошо перенесет длительный

курс лечения. Во всех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы установить

минимальные дозы гормонов, позволяющие контролировать клинические проявления

АР. Доза препарата может быть изменена в соответствии с меняющейся антигенной

нагрузкой. При правильном использовании местной гормональной терапии

выраженный эффект отмечается более, чем у 90% пациентов с АР.

К системному назначению гормонов прибегают у пациентов с повышенным

образованием корок, при полной обструкции носовых ходов и/или выраженных

нарушениях сна. В подобных ситуациях рекомендуется короткий крус

глюкокортикостероидов per os, например, назначение преднизолона в дозе 30

мг/сут в течение 3 дней, затем 20 мг/сут еще на 3 дня и, наконец, в течение 3

последних дней курса преднизолон назначают в дозе 10 мг/сут.

Однако круглогодичное системное применение гормонов для лечения полиноза не

рекомендуется. Риск развития системных побочных проявлений при инъекциях

стероидов длительного действия - в течение года или даже 6 месяцев из-за их

кумулятивных свойств сопоставим с таковым при сезонном применении гормонов в

течение 20-30 лет.

Интраназальные инъекции глюкокортикоидов, приводившие в отдельных случаях к

потере зрения, имеют ограниченное значение в лечении полипов носа, но не

используются при АР.

Ипратропиума бромид, антихолинергический препарат для интраназального введния,

недостаточно эффективен при АР, так как контролирует секрецию воды, которая не

играет решающей роли в патогенезе клинических проявлений заболевания. Однако,

согласно результатам некоторых клинических исследований, комбинирование этого

препарата с Н1-блокаторами и стероидами для местного применения

представляется весьма оправданным.

Многие пациенты используют физиологический раствор в виде аэрозоля, что

снижает образование корок и смягчает слизистую носа.

Потенциально эффективной может быть блокировка активности лейкотриенов, как это

было показано при астме. В одном из исследований, посвященных анализу

эффективности антагониста лейкотриена D4, удалось показать, что этот

препарат способствует уменьшению ринореи, чихания и заложенности носа.

Иммунотерапия была первым эффективным терапевтическим приемом при АР. При

этом использовались инъекции специфических аллергенов, что повышало порог

развития клинических проявлений. В отличие от фармакотерапии этот подход

требует тщательной оценки индивидуальной чувствительности к аллергену.

Эффективность иммунотерапии начинает проявляться лишь спустя месяцы после

начала лечения, что многократно перекрывает аналогичные показатели для любого

фармакологического препарата. Иммунотерапия связана с риском развития

жизнеугрожающих системных осложнений, поэтому применение этого метода

возможно только при наличии у врача соответствующего опыта и должно быть

ограничено лишь теми случаями, когда более простые средства оказываются

неэффективными.

Литература:

Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22