Реферат: Терапия (Подагра)

Реферат: Терапия (Подагра)

Подагра (греч. poclos—нога, agra—захват, дословно «нога в капкане») известна

с древнейших времен, но классическое ее описание связывают с име­нем

английского клинициста XVII века Т. Сиденгамма. Это третья по частоте (после

РА и ДОА) артропатия, встречающаяся как в острой (подострой), так и в

хронической форме. Частота ее в Европе и США составляет 0,01—0,3 % случаев

всех заболеваний, а среди болезней ревматической природы— 1,5— I. Обычно

заболевают мужчины (80—98 %) 35—50 лет.

Этиология и патогенез. Подагра относится к болезням «ошибок метабо­лизма»

и микрокристаллическим артропатиям, связана с почти постоянной гиперурикемией —

повышением содержания в сыворотке крови мочевой кисло­ты (более 0,25—0,32 м

моль/л) и выпадением микрокристаллов мочевой кисло­ты в ткани сустава, почки,

сосудистую стенку, реже — сердце, глаза и т. д. Без выпадения микрокристаллов

мочевой кислоты в ткани организма подагры как заболевания нет, а есть лишь

существенный фактор риска ее развития — гиперурикемия.

Различают первичную (наследственную) подагру, связанную с наследуе­мыми

дефектами в определенных ферментных системах, в результате чего наб­людается

либо гиперпродукция мочевой кислоты в организме (метаболическая форма), либо

нарушение ее экскреции почками (почечная форма), либо имеет место и то и

другое (смешанная форма). Подагра нередко входит в состав наследуемого так

называемого метаболического синдрома, включающего так­же ожирение, сахарный

диабет, гиперлипидемию и повышение артериального давления. Значительно реже

встречаются так называемая вторичная подагра, связанная с приобретенной,

значительной и длительной гиперурикемией (лей­козы в период их лечения

цитостатиками, что приводит к массивному распаду клеток крови с

высвобождением из них ядерных пуриновых оснований; пораже­ние почек с

нарушением их азотовыделительной функции; хроническая свин­цовая

интоксикация, некоторые синюшные врожденные пороки сердца). Очень

существенным моментом патогенеза подагры является то, что выпадение

мик­рокристаллов мочевой кислоты в ткани сопровождается реактивным

воспале­нием с деструкцией (синовит в суставах, интерстициальный нефрит в

почках). Хронический подагрический синовит весьма сходен по своей

агрессивности с синовитом при РА, поэтому следствием его и является

инвалидизирующий, деформирующий, обезображивающий полиартрит в поздних

стадиях, малоотличимый от РА. Общепризнанными факторами риска для развития

подагры считаются повышенное употребление с пищей продуктов, содержащих

избы­точное количество пуринов (мясо, особенно мозги, печень, язык, почки,

рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад), жиров, углеводов,

употребление алкоголя, чая, кофе, переедание вообще и малая физическая

активность.

Клиническая картина. Классическим проявлением подагры считается острейший

моно(олиго)-артрит, развивающийся за несколько часов, обычно ночью, в первом

плюснефаланговом суставе стопы. Артрит этот сопровождает­ся острейшей болью

(«нога в капкане»), быстро развивается багровая, а затем синюшная, горячая на

ощупь опухоль мягких тканей; температура тела повы­шается до 38—40 °С. В

клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз (10—20 . ЮУл); СОЭ 30—50

мм/ч.

Нередко все эти клинические проявления врачи принимают за флегмону' стопы или

рожу и назначают неадекватное лечение.

Волна острого артрита длится 6—7 дней и постепенно стихает. Первые годы

подагра протекает приступообразно: 2—3 раза в год без видимых причин;

возникает описанный выше острый артрит, при этом в патологический процесс

могут вовлекаться все новые и новые суставы, обычно конечностей. На 4—8-й год

течения подагры в области пораженных суставов или регионарных сухожи­лий, а

также в области ушных раковин, апоневрозов черепных мышц образуют­ся

безболезненные, средней плотности подкожные бугристые образования. Ко­жа над

ними не изменена, слегка желтовато просвечивает. Это так называемые

подагрические узлы, или тофусы (греч. tophus — пористый камень, туф),

кото­рые есть не что иное, как отложение микрокристаллов мочевой кислоты в

плот­ной соединительной ткани. Тофусы имеют тенденцию вскрываться, и тогда из

них выделяется крошковатая масса белесого цвета. Именно в этой тофуснон

стадии заболевание уже начинает расцениваться как подагра, т. е. нередко на

4—8—12-й год течения подагры. Но бывают случаи, когда даже выделения из

тофусов врачи принимают за гной и не диагностируют подагру даже в этот

пе­риод, хотя мурексидная проба с крошковатыми массами из тофусов дает пато-

гномоничную для кристаллов мочевой кислоты пурпурную окраску (мурек-сид—смесь

азотной кислоты и аммиака).

Очень часто параллельно с подагрической артропатией исподволь разви­вается

подагрическая почка (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, изостенурия,

повышение артериального давления с периодическими почечны­ми коликами).

Развитие почечнокаменной уратной болезни — один из харак­терных признаков

подагры. Гистологически подагрическая почка включает в себя тофусы в

паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз,

артерио- и артериолосклероз с развитием нефроцирроза. Уремический финал

нередок при подагре. В качестве раритета описаны случаи острой почечной

недостаточности, развивающейся вследствие острой блокады почечных канальцев

уратами при так называемых подагрических кризах. По­ражение подагрой других

органов (клапаны сердца, перикард) встречается очень редко. Подагрическая

артропатия агрессивна и приводит к деформирую­щему полиартриту, весьма

сходному с РА. Часто она годами протекает под диагнозом РА, поэтому

адекватное лечение отсутствует. Агрессивность подаг­рической артропатии

находит отражение в рентгенологических изменениях — в возникновении круглых,

«штампованных» дефектов эпифизов костей, окру­женных склеротической каймой, а

также кистевидных (круглой и овальной формы) дефектах, нередко разрушающих

кортикальный слой кости (костные тофусы?). Возможны костные эрозии как

интраартикулярные, так и периарти-кулярные центральной и краевой локализации.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз подагры обосновы­вается

наличием соответствующих факторов риска, включающих и наследст­венность,

характерным развитием артропатии, ранним присоединением нефро-патии, наличием

гиперурикемии (концентрированной мочевой кислоты в крови более 9 мг после трех

дней беспуриновой диеты — с исключением мяса, рыбы, ливера, бобовых, шпината,

шоколада) и гиперурикурии (в суточной моче со­держание мочевой кислоты более

700 мг), характерными рентгенологическими изменениями, наконец, проведением

мурексидной пробы с содержимым тофу- сов на предметном стекле. В синовиальной

жидкости под микроскопом обнару­живают характерные кристаллы мочевой кислоты.

Дифференциальная диагностика подагры и РА нетрудна, сложнее диффе­ренцировать

подагру и хондрокальциноз (псевдоподагра). Хондрокальциноз возникает обычно у

пожилых людей (чаще у мужчин), характеризуется, так же как и подагра,

периодической острой артропатией с поражением обычно коленных (в общем любых)

суставов и симфиза. Часто провоцируется другими острыми заболеваниями (в том

числе и подагрой). Суть этой также микрокри­сталлической артропатии

заключается в отложении в хряще суставов микро­кристаллов, чаще всего

пирофосфата кальция. Патогенетически заболевание связывают с гиперфункцией

паращитовидных желез. Патогномоничным счи­тают обнаружение в синовиальной

жидкости микрокристаллов пирофосфата кальция и рентгенологическое выявление

кальцификации гиалинового или фиброзного хряща, характерно поражение менисков

коленного сустава. Изред­ка хондрокальциноз сочетается с подагрой.

Лечение. Всем больным подагрой показаны диетические ограничения, снижение

общей калорийности пищи, резкое ограничение продуктов, богатых пуринами (см.

выше), обильное питье (до 2 л в день), исключение алкоголя,

молочно-растительная пища. При остром приступе подагры применяют НПВП:

бутадион по 0,15 г 4 раза в сутки в первые три дня, затем по 0,15 г 3 раза в

тече­ние недели. Вместо бутадиона может быть назначен реопирин, индометацин,

а при отсутствии эффекта — преднизолон (25—30 мг/сут). Ацетилсалицило-вую

кислоту давать не следует, так как она эффективна лишь в больших, часто

токсических дозах (не менее 4 г/сут). При прогредиентном течении подагры

необходимо длительное лечение противоподагрическими базисными препара­тами

либо уменьшающими синтез мочевой кислоты в организме [урикоста-тики —

аллопуринол (милурит) в суточной дозе 0,3—0,4 г в течение не менее 12 мес],

либо увеличивающими выделение мочевой кислоты с мочой (урико-зурики —

антуран, бенемид, этамид; антуран по 0,1 г 3—4 раза в день). Одно­временно с

последними препаратами назначают обильное питье и гидрокарбо­нат натрия до 3

г в день.

При поражении почек урикозурики не назначают. Противопоказаниями к назначению

аллопуринола являются поражение печени, язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки, кожные заболевания.