Реферат: Терапия (ПОДАГРА)

Реферат: Терапия (ПОДАГРА)

Реферат

ПОДАГРА

Новиков Андрей 546 гр.

Рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в

суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия

вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой. Артрит может

стано­виться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с гиперури-кемией

развивается подагра. Чем больше степень гиперурике-мии и ее длительность, тем

больше вероятность отложения кри­сталлов и возникновения атак подагры.

Патофизиология

Плазма насыщается мочевой кислотой при концентрациях выше 7,0 мг% (при рН

7,4, нормальной концентрации натрия и температуре 37°С). Почти во всех

современных клинических ла­бораториях мочевую кислоту принято определять

автоматизи­рованным высокоспецифичным методом с использованием уриказы.

Уровень уратов у женщин в детородном периоде при­мерно на 1 мг% меньше, чем у

мужчин; после менопаузы он ста­новится у женщин таким же, как у мужчин.

Поскольку раство­римость уратов при 30°С составляет только 4 мг%, отложение

игольчатых кристаллов урата мононатрия происходит главным образом в

бессосудистых тканях (например, в хряще) и в отно­сительно слабо

васкуляризованных структурах (сухожилиях, связках), в дистальных

периферических суставах и в сильнее ох­лаждающихся местах, например в ушных

раковинах. В случае продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата монона-

фия могут откладываться и в центрально расположенных круп-дых суставах, а

также в паренхиме внутренних органов, таких как почки. Тофусами называют

кристаллические агрегаты боль­ших размеров, которые уже вначале видны на

рентгенограммах :уставов в виде «пробойников», а позднее — в виде подкожных

телков, которые видны на глаз или пальпируются. При кислых шачениях рН мочи

мочевая кислота легко выпадает в осадок, )бразуя мелкие пластинчатые

кристаллы, способные объеди-мться в мелкие конкременты и камни. Это может

приводить к )бструкции мочевыводящих путей.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной точечной экскрецией

уратов, особенно у больных, длительно финимающих мочегонные средства, а также

при почечных за-юлеваниях, приводящих к снижению скорости клубочковой

фильтрации. К гиперурикемии может привести и повышенный интез пуринов;

последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда - следствием

ускоренного обновления нуклеопро-еинов при таких гематологических

заболеваниях, как лимфо-ia, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при

других бо-езнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели

клеток(например, при псориазе). У большинства больных подагрой причина

повышенного синтеза мочевой кислоты de novo оста­ется неясной. В некоторых

случаях накопление урата обуслов­лено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-

фосфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента фос-

форибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит первого из них приводит к образованию

камней в почках, невропатии и выра­женной ранней подагре, а его полное

отсутствие — также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности,

за­медлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению

(синдром Леша—Найхана, см. гл. 206). Пури­ны пищевого происхождения тоже

влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повышение мочевой кислоты

часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует упот­ребление

алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и увеличивает

образование молочной кислоты, ко­торая, как и другие органические кислоты,

блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим

ограни­чением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь

ненамного (примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который

обновляется один раз за каждые сутки;

треть уратов выводится с калом, две трети — с мочой. В норме после трех дней

низкопуриновой диеты суточная экскреция мо­чевой кислоты с мочой составляет

300—600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища служит

источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Клиническая картина

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он может быть спровоцирован

легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической

операцией, переутом­лением, эмоциональным стрессом, интеркуррентным

заболева­нием, например инфекцией или окклюзией сосудов. Первой жалобой

бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в од­ном или нескольких

суставах. Боль усиливается и часто стано­вится нестерпимой. Физикальное

исследование выявляет при­знаки, напоминающие острую инфекцию сустава:

припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю

бо­лезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, она го­рячая,

блестящая, красная или пурпурная. Чаще всего поража­ется плюснефаланговый

сустав большого пальца (откуда и на­звание подагра — «боль в стопе»), но

нередко воспаляются так­же суставы плюсны, голеностопный, коленный,

лучезапястный и локтевой. Поначалу бывает поражен только один сустав, но при

повторных атаках могут одновременно или последователь­но вовлекаться

несколько суставов. Иногда отмечаются лихо­радка, ознобы, тахикардия, общая

слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы

могут затягиваться до нескольких не­дель (если не проводится лечение).

Местные жалобы и симпто­мы постепенно стихают, и функция суставов

восстанавливает­ся. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительно­сти,

по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не

принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по нескольку

приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического

пораже­ния суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В та­ких случаях

часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп;

плечевые, крестцовоподвздошные, гру-диноключичные суставы и шейный отдел

позвоночника пора­жаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках

синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличиваю­щиеся тофусы на

кистях и стопах могут вскрываться с высвобо­ждением меловидных

кристаллических масс уратов.

Диагноз

Клиническая картина острого подагрического артрита на­столько характерна, что

предварительный диагноз обычно мо­жет быть установлен на основании анамнеза и

осмотра больно­го. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (более 7

мг%) подкрепляет диагноз, но не является специфиче­ским признаком.

Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной жидкости

игловидных уратных кри­сталлов, находящихся в свободном состоянии или

фагоцитиро-ванных. При исследовании в поляризационном микроскопе с

компенсатором кристаллы урата мононатрия проявляют силь­ное отрицательное

двулучепреломление и «гаснут» (сливаются с цветом фона), когда их длинная ось

становится параллельна осям скрещенных поляризатора и анализатора.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро на­ступающий (в пределах 24

ч) лечебный эффект колхицина. Од­нако сейчас ему не придают такое значение;

оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках подагры не

все­гда, и в то же время колхицин может быть эффективен при псевдоподагре,

кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов мо­жет выявить

«пробойники» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе.

Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они должны

до­стичь не менее 5 мм в диаметре. Эти изменения не относятся к числу

специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению

подкожных тофусов.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата каль­ция дигидрата,

тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным

двулучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются

рентгенологически в суставном хря­ще (особенно в коленных суставах), и болезнь

обычно протека­ет легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно оши­бочно

принять острый септический артрит, однако в этом случае посев

синовиальной жидкости выявляет бактерии. Улиц моло­дого возраста подагру могут

напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном

ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится

палиндромный ревма­тизм {для него характерны острые приступы воспаления

одного или нескольких суставов}. Он чаще встречается у мужчин сред­него или

пожилого возраста; артрит при этом может развивать­ся еще более внезапно, чем

при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные

локальным отло­жением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1-3 дня.

При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке

крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев

у больных со вре­

менем развивается ревматоидный артрит. Синовиальную и кость у больных

палиндромным ревматизмом получить трут Иногда подагрические тофусы могут

откладываться в узел Гебердена, особенно у пожилых женщин, принимающих т

тонные средства.

Прогноз

Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомед циям врача, современная

терапия позволяет большинству ба ных вести нормальную жизнь. Определенное

восстанома структуры суставов может быть достигнуто и в далеко зашедд случаях.

Удается устранить тофусы, улучшить функцию сус bob и предотвратить

прогрессирующее поражение почек. Па гра обычно протекает тяжелее, если первые

симптомы поя» ются в возрасте до 30 лет. У 10-20% больных развивается мо

каменная болезнь. Возможны осложнения в виде обструн мочевых путей, вторичной

инфекции и тубулоинтерстициа ных поражений. Нелеченая прогрессирующая

дисфункция чек часто сочетается с гипертензией, сахарным диабетом i иными

расстройствами, усиливающими нефропатию, что < больше нарушает выведение

уратов, ускоряет патологичес процессы в суставах и представляет серьезную

угрозу для ж ни.

Лечение

Лечение преследует следующие цели: 1) купировать ост\ атаку с помощью

противовоспалительных препаратов; 2) г дотвратить рецидивы острых атак (если

они слишком час ежедневным профилактическим приемом колхицина; 3) г дотвратить

дальнейшее отложение кристаллов урата монс трия и устранить уже существующие

тофусы (что достига( путем снижения концентрации уратов в жидкостях органиж

Нужна также профилактика поражения почек и возможной валидизации вследствие

эрозирования костей и суставь хряща. Специфическая терапия определяется стадией

и тя стью заболевания. Кроме того, необходимо лечение сопутс ющих подагре

гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Острая атака. Обычно отмечается выраженный лечеб] эффект колхицина.

Боль в суставе, как правило, начинает < хать уже через 12 ч и проходит через

36-48 ч после начала Л1 ния. Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до

тех i пока не будет купирован приступ или пока не разовьется дш или рвота.

Тяжелые приступы могут потребовать примене 4-7 мг колхицина (в среднем 5 мг).

Не следует применять 6i ше 7 мг колхицина в пределах 48 ч. Препарат часто

вызывает арею, и в таких случаях полезна опийно-бензойная настойк 5 мл внутрь

каждые 2-4 ч. При выраженных побочных pea» ях со стороны желудочно-кишечного

тракта колхицин мо вводить в/в. Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCI и мед)

но вливают 20 мл смеси; при этом суточная доза не должна i вышать 2 мг. В

угнетенш стномозгового кроветворения со смертельным исходом. При тых

поносах, вызванных колхицином, могут возникать угре ющие жизни нарушения

электролитного баланса, особен] больных пожилого возраста.

При острых атаках подагры эффективны нестероидные тивовоспалительные

средства. Эти препараты в полных су ных дозах обычно назначают во время еды

в течение 2 и. дней. К ним относятся индометацин, ибупрофен, напрок толметин

(натриевая соль), пироксикам и сулиндак. У тех б ных, у которых почечный

кровоток существенно зависи простагландина Ед, применение этих средств может

вызват] рожающую жизни гиперкалиемию (пример гипоренинемиче го

гипоальдестеронизма) Наибольшему риску подвергаются

™ые люди и больные в состоянии обезвоживания, особенно при наличии в анамнезе

почечных заболеваний. Это осложне­ние может развиваться не только при лечении

подагры. Лечеб­ное действие при остром подагрическом артрите оказывает так-*е

аспирация синовиальной жидкости с последующим введе­нием эфиров

кортикостероидов.

Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50 мг в за­висимости от

размеров пораженного сустава. Весьма эффектив­но однократное внутримышечное

введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД, особенно целесообразное в случае

присту­па подагры у больного после операции, когда невозможен при­ем

лекарственных средств внутрь. В редких случаях приходится использовать

комбинации различных препаратов.

Помимо лекарственной терапии больным рекомендуются покой и обильное питье,

чтобы предотвратить возможное обез­воживание и уменьшить осаждение уратов в

почках. Для аналь­гезии может понадобиться дополнительное назначение кодеина

(30-60 мг) или меперидина (50-100 мг) внутрь каждые 4 ч. Полезно также

временное минирование пораженного сегмента конечности.

Применение лекарственных средств, снижающих концент­рацию мочевой кислоты в

сыворотке крови, должно быть отло­жено до тех пор, пока острые симптомы

воспаления не стихнут полностью.

Межприступный период. Частоту острых атак можно умень­шить приемом

колхицина — от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и

эффективности. При появлении пер­вых признаков атаки дополнительно назначается

1 -2 мг колхи­цина, что позволяет в большинстве случаев предотвратить ее

развитие.

Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суста­вов, обусловленное

отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации

метаболизма мочевой кис­лоты и снижении ее уровня в крови путем повышения

экскре­ции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования

синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно

использовать комбина­цию обоих типов лекарственных средств. Средства,

снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных по­дагрой при

наличии тофусов, стойком повышении уровня мо­чевой кислоты в сыворотке (

более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно

небольшой ги-перурикемии) или при нарушениях функции почек.

Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, лтжны назначаться только

после стихания острого воспаления

на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с тем,

о гипоурикемические средства в первые недели их примене-

|я могут приводить к острым атакам подагры; эти атаки не­редко происходят во

время снижения уровня мочевой кислоты в крови. При длительном

применении колхицина возможно раз­витие невтопатии или миопатии. При

гипоурикемической тера­пии следует периодически определять уровень мочевой

кислоты аля контроля за эффективностью лечения. Выбор конкретного

препарата и его дозировка должны обеспечивать существенное снижение

концентрации мочевой кислоты в крови. Для расса­сывания тофусов могут

потребоваться месяцы или годы.

Из урикозурических средств назначают пробенецид (таблет­ки по 0,5 г) или

сульфинпиразон (таблетки по 100 мг). Опти­мальную дозу подбирают так, чтобы

поддерживать концентра­цию урата в крови на нормальном уровне. Стартовая доза -

по полтаблетки 2 раза в день; постепенно дозу увеличивают до 4 таблеток в день.

Сульфинпиразон обладает более сильным ури-козурическим действием, чем

пробенецид, но более токсичен. Салицилаты противодействуют урикозурическому

эффекту обоих препаратов, поэтому их следует избегать; в качестве

анальгетика применяют ацетаминофен.

Торможение синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопу­ринолом в дозе 200—600

мг/сут (в несколько приемов), тоже обеспечивает снижение ее уровня в крови.

Помимо блокирова­ния фермента (ксантиноксидазы), ответственного за синтез

мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез пуринов de

novo. Это имеет особое значение при моче­каменной болезни (обусловленной

отложением уратов) и при значительных нарушениях функции почек. С помощью

алло-пуринола удается добиться растворения уже образовавшихся мочекислых

камней. Побочными эффектами могут быть не­большие нарушения со стороны

желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. В тех случаях, когда

это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая ли-

тотрипсия.

Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в

день) полезен всем больным подагрой, осо­бенно при склонности к образованию

мочекислых камней в мо-чевыводящихся путях. В этих случаях рекомендуется также

ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия или трина-трия цитрата (5 г три

раза в день). Гипоурикемические средства настолько эффективно снижают уровень

мочевой кислоты в крови, что строгого ограничения пуринов в диете обычно не

требуется. В межприступный период больным с ожирением нужно принимать меры к

снижению веса тела. Крупные тофу-сы могут быть удалены хирургическим путем,

другие же (за ис­ключением тех, оболочка которых подверглась значительному

фиброзу) обычно постепенно рассасываются на фоне адекват­ной профилактической

терапии.

Идиопатическая гиперурикемия

Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной ги-перурикемии, не

сопровождающейся подагрой, мало изучен. Полагают, что ежедневное применение

пробенецида или суль-финпиразона показано только лицам моложе 40 лет, у которых

отмечается стойкая гиперурикемия (>9 мг%), при условии, что суточная

экскреция уратов с мочой нормальна; если же она по­вышена, следует назначать

аллопуринол.