Реферат: Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты

Реферат: Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты

Имамов О.Э.

РГМУ

РЕФЕРАТ

(Термальные методы лечения ДГПЖ)

Некоторая статистика

Ежегодно в США доброкачественной гиперплазией простаты заболевают 800.000

человек.[1] Стоимость одного сеанса ТУР в США

составляет 12.000 долларов, в Италии - около 5.000 долларов, при этом 80%

больных с нарушением мочеиспускания вследствие ДГП предпочитают малоинвазивные

альтернативные методы лечения.[2]

Трансректальная микроволновая гипертермия

Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с массой простаты >85 г.

Величина давления изгнания у 4 пациентов оказалась <40 см водного столба; у

всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.

[3]

Большинство предлагаемых новых методов лечения АПЖ впоследствии демонстрируют

свою неэффективность и оказываются всего лишь временным увлечением. Это,

безусловно, относится к гипертермии, балонной дилятации и к имплантированию

простатической части уретры.[4]

Статистически достоверного различия в объективных параметрах инфравезикальной

обструкции между терапевтической и контрольной группой больных установлено не

было. Субъективное улучшение имело статистически не валидный характер и было

отмечено у 40% больных.[5]

Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во всей группе больных. Однако

статистически и клинически достоверное улучшение в отдаленном периоде

наблюдения было отмечено только применительно к объему остаточной мочи. Тем не

менее согласно урофлоуметрическим исследованиям инфравезикальная обструкция не

была элиминирована полностью.[6]

Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно обусловлено деструкцией

a-адренорецепторов и нервных волокон в результате гипертермического

воздействия.[7]

Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)

Анализ субъективных и объективных симптомов показал высокую статистическую

достоверность (p<0,0005) улучшения состояния больных в отдаленном периоде

наблюдения после ТУМТ. Микроволновая термотерапия не является альтернативой

хирургическим или эндоскопическим методам лечения ДГП с выраженными симптомами

обструкции. Однако ТУМТ должна занять достойное место среди методов лечения

мягкой инфравезикальной обструкции связанной с ДГП.

[8]

Исследования предстательной железы методом МРТ, проведенные после сеанса ТУМТ,

выявили очаги геморрагического некроза и расширенную простатическую часть

уретры. Некротические зоны регрессировали в течение 12 недель

послеоперационного периода наблюдения[9].

При проведении сеансов ТУМТ (Prostatron, Prostasoft 2.0, макс. температура в

уретре 44,5 °С, макс. температура в прямой кишке 42,5 °С) у 40 больных с ДГП

отмечено 2 случая формирования деструктивной полости с повреждением стенки

уретры. По мнению исследователей, данный эффекта требует дальнейшего изучения.

Описанные результаты позволяют расширить показания к ТУМТ до случаев с большими

аденомами простаты. Однако в этом случае теряется основное преимущество

микроволновой термотерапии - отсутствии осложнений в виде ретроградной

эякуляции и серьезного инфицирования.[10]

Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся ТУМТ (Bruker Spectrospin Prostcare,

52W, 915 MHz), были разделены на две группы - отвечающие на лечение

(значительное улучшение показателей Qmax на протяжении 6 месячного

периода наблюдения) и не отвечающие на лечение. При ретроспективном

сравнительном анализе данных предварительного обследования пациентов двух

групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие было выявлено в

болевой реакции на процедуру: группа отвечающих на лечение испытывала более

выраженный дискомфорт во время сеанса ТУМТ.

[11]

Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ проводилось методом сравнения протокола

Prostasoft 2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W) на аппарате

Prostatron. Две группы пациентов со схожими показателями нерандомизированно

проходили сеансы ТУМТ по двум протоколам. Суммарная поглощенная простатой

энергия была достоверно (p<0.05) выше по протоколу 2.5 (137 кДж) по

сравнению с версией 2.0 (116 кДж). Результаты лечения сравнивались совокупно по

нескольким параметрам (I-PSS, QOL, Qmax). Результаты проведенного в

двух группах лечения отличались на 8-22%, что оказалось статистически не

достоверно. Таким образом увеличение доз не всегда ведет к увеличению

эффективности лечения.[12]

Гистологическая предопределенность эффективности ТУМТ изучалась на двух группах

больных. Первая группа пациентов в предоперационном периоде получала

антиандрогенные препараты, вторая группа оставалась фармакологически интактной.

Простаты двух групп сравнения подвергались морфометрическому анализу с

определением отношения стромального и эпителиального компонентов. Объективные

параметры, определяемые до ТУМТ, оказались сходными в обеих группах. Однако

ответ на микроволновую термотерапию резко отличался. Группа предварительного

антиандрогенного лечения гораздо хуже отвечала на проводимую терапию. Выявлена

прямо пропорциональная зависимость между величиной улучшения показателя I-PSS и

величиной отношения стромального компонента к эпителиальному. Вероятно,

микроволновое воздействие ослабляется при искусственно созданном дефиците

гландулярного компонента. Гистологические особенности ДГП во многом

обусловливают эффективность ТУМТ.[13]

Влияние размеров простаты на результаты ТУМТ устанавливалось при сравнении двух

групп пациентов (ниже 50 г и больше 50 г). Статистически достоверных отличий в

эффективности ТУМТ установлено не было.[14]

Дозовая зависимость ТУМТ изучалась на аппарате Prostatron с применением

протоколов Prostasoft T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В отличие от

исследований Terai et al [12], установлена прямая зависимость эффективности

лечения от величины доставленной к железе энергии.

[15]

В ответ на проведение сеанса ТУМТ происходит значительное усиление местного

кровотока в железе, что является фактором ограничивающим эффективность

термотерапии.[16]

Исследования дозовой обусловленности эффективности ТУМТ, проведенные Devonec

Высоко Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ)

Предварительные результаты исследования эффективности и безопасности ВИФУ

показывают выраженный и статистически достоверный клинический эффект применения

радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17]

Исследование безопасности и эффективности ВИФА проводилось на 50 пациентах. Все

пациенты перенесли процедуру удовлетворительно. Среди описываемых осложнений -

инфекция мочевых путей наблюдалась у всех больных, макрогематоспермия также во

всей группе пациентов, макрогематурия (вследствие установки надлобкового

дренажа) у 1 пациента.[18]

Использование высоко-интенсивного фокусированного ультразвукового воздействия в

лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное уменьшение как обструктивных так

и ирритативных симптомов, а также существенно уменьшило объем остаточной мочи и

увеличило объемную скорость мочеиспускания.

[19]

Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей стороны. В рамках исследования

Phase II доказана клиническая эффективность и безопасность метода. Для

определения места ВИФА в лечении АПЖ необходимо дальнейшее изучение метода по

протоколу Phase III - сравнение с ТУР.[20]

[1] Petrovich Z., Ameye F., Baert L., et al :

the prostate : Am. J. Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200

[2] Di Silverio F., D’Eramo G., Flammia GP.,

et al : Cost effectiveness in the management of benign prostatic hyperplasia:

Italian data : Minerva Urol. Nefrol.; 46: 2, 1994 Jun, 93-9

[3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA, et al

: Transrectal hyperthermia in the management of men with prostatism: an

algorithm for therapy : Br. J. Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200

[4] Sulser T. : Die benigne

Prostatahyperplasie: Prostatektomie und Alternativen : Ther Umsch, 52: 5, 1995

Jun, 383-92

[5] Venn SN, Montgomery BS, Sheppard SA,

et al : Microwave hyperthermia in benign prostatic hyperthrophy: a controlled

clinical trial : Br. J. Urol., 76: 1, 1995 Jul, 73-6

[6] Montorsi F., Guazzoni G., Rigatti P.,

et al : Is there a role for transrectal microwave hypethermia in the treatment

of benign prostatic hyperplasia? A critical review of six-year experience : J.

Endourol, 9: 4, 1995 Aug, 333-7

[7] Schulman CC, Vanden Bossche M. :

Hyperthermia and thermotherapy in benign prostatic hyperplasia: a critical

review : Eur. Urol., 23 Suppl 1: 1993, 59-9

[8] Porru D., Scarpa RM, Delisa A., et al

: Urodynamic changes in benign prostatic hyperplasia patients treated by

transurethral microwave thermotherapy : Eur. Urol., 26: 4, 1994, 303-8

[9] Tazaki H, Deguchi N., Baba S., et al :

Magnetic resonance imaging following micriwave thermotherapy, laser ablation

and transurethral resection in patients with BPH : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar,

105-9

[10] Takahasi T., Tamaki M., Arai E.,

Sanada S. : Two cases of cavity formation in prostatic urethra after

transurethral microwave thermotherapy (TUMT) with Prostatron : Hinyokika Kiyo,

41: 5, 1995 May, 399-402

[11] Eliasson TU, Abramsson LB,

Petersson GT, Damber JE : Responders and non-responders to treatment of benign

prostatic hyperplasia with transurethral microwave thermotherapy : Scand. J.

Urol. Nephrol., 29: 2, 1995 Jun, 183-91

[12] Terai A., Shichiri Y., Onishi H.,

et al : Increasing the thermal dose in transurethral microwave thermotherapy

produces no improvement in therapeutic efficiacy : Int. J. Urol., 2: 3, 1995

Jul, 186-90

[13] Arai Y., Fukuzawa S., Terai A.,

Yoshida O. : Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic

hyperplasia: relation between clinical response and prostate histology :

Prostate, 28: 2, 1996 Feb, 84-8

[14] Netto Junior NR, de Lima ML, Claro

J de A, de Andrade EF. : The importance of the prostate weihgt in the

transurethral microwave thermotherapy : Arch. Esp. Urol., 48: 4, 1995 May,

413-7

[15] Devonec M., Ogden C., Perrin., St

Clair Carter S. : Clinical response to transurethral microwave thermotherapy is

thermal dose dependent : Eur. Urol., 23: 2, 1993, 267-74

[16] Larson TR., Collins JM. : Increased

prostatic blood flow in response to microwave thermal treatment: preliminary

findings in two patients with benign prostatic hyperplasia : Urology, 46: 4,

1995 Oct, 584-90

[17] Uchida T., Yokoyama E., Iwamura M.,

et al : High intensity focused ultrasound for benign prostatic hyperplasia :

Int. J. Urol., 2: 3, 1995 Jul, 181-5

[18] Ebert T., Graefen M., Miller S., et

al : High-intensity focused ultrasound (HIFU) in the treatment of benign

prostatic hyperplasia (BPH) : Keio. J. Med., 44: 4, 1995 Dec, 146-9

[19] Madersbacher S., Kratzik C., Szabo

N., et al : Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high-intensity

focused ultrasound : Eur. Urol., 23 Suppl 1:1993, 39-43

[20] Madersbacher S., Kratzik C., Susani

M., et al : Minimally invasive therapy of benign prostatic hyperplasia with

focussed ultrasound : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 98-104.