|
|
|
|
Реферат: Токсико-пылевой бронхит (история болезни)
Реферат: Токсико-пылевой бронхит (история болезни)
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Х , 49 лет. Место жительства: Х.
Место работы: не работает, состоит в службе занятости населения.
Поступила 20.11.09.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ.
1971 – 1981 г.: на Железобетонном заводе в трубопрокатном цехе №8 работала
резчиком труб.
1981 – 1986 г.: работала в цехе крупнопанельного домостроения на
Железобетонном заводе мотористом бетонорастворомешалки и смесителя.
1986 – 2001 г.: работала транспортерщиком цементного склада.
С 2001 г.: не работает.
Общий трудовой стаж – 30 лет. Стаж работы в контакте с профессиональными
вредностями - 20 лет. Документировано копией трудовой книжки.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА.
Работая резчиком труб с 1871 – 1981 г., на протяжении рабочей смены
занималась отделкой и сдачей труб. Продолжительность рабочего дня 7 часов.
Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых
отдыхала.
Работая мотористом с 1981 – 1986 г., на протяжении рабочей смены занималась
управлением машины, смешивающей составные бетона: щебень, керамзит, речной
песок, цемент). Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два
пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых
отдыхала.
Работая транспортерщиком цементного склада с 1986 – 2001 г., занималась
транспортировкой бетона. Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два
пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых
отдыхала.
Продолжительность отпуска – 32 дня, проводила его на даче (садовод), ездила к
родственникам.
Профессиональные вредности: пыль (щебень, керамзит, речной песок, цемент),
шум, вибрация (периодическая).
Контакт с вредными веществами имела все время на протяжении рабочего дня
(пыль) за исключением перерывов и обеда.
Количественные показатели: пыль цементная на рабочем месте от 7,3 до 56,8 мг/м
3, средняя концентрация 12,6 мг/м3; процент концентраций,
превышающих ПДК от общего количества исследований – 60% (ПДК – 5 мг/м3
). Уровень шума на рабочем месте 88 дБА. Уровень общей и локальной вибрации на
рабочем месте не превышает допустимой нормы.
Производственные факторы, способствующие развитию профессиональных
заболеваний: высокие физические нагрузки на поясничную область позвоночника.
Меры защиты: есть вентиляция (работает хорошо), СИЗ – респираторы, но они
часто забивались, поэтому ими пользовалась редко.
При поступлении на работу проходила предварительный медицинский осмотр:
здорова. Раз в год проводились медицинские профилактические осмотры:
окулист, ЛОР, невропатолог, гинеколог, хирург; ОАМ, ОАК, 1 раз в 2 года Rn
грудной клетки (флюорография).
Заключение по условиям труда: на рабочем месте ПДК пыли выше нормы на 60 %,
СИЗ больная практически не пользовалась; это уже может навести на мысль, что
у больной будет профессиональное заболевание дыхательной системы – верхних
дыхательных путей (так как пыль крупнодисперсная и будет оседать на верхних
отделах дыхательных путей: гортань, трахея, бронхи).
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ.
На момент поступления больная жаловалась на быструю утомляемость, общую
слабость, одышку (экспираторного характера) при небольшой физической нагрузке
(быстрая ходьба). Так же больную беспокоили боли в правом плечевом суставе
постоянные, частые боли в шеи, боли в поясничной области без иррадиации.
На момент курации жалобы только на одышку, боли в правом плечевом суставе.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов больной, около 15 лет назад она обратилась к врачу с жалобами на
сухой приступообразный кашель. Был поставлен диагноз: хронический бронхит. В
течение этих лет у нее 1-2 раза в год обострения (чаще в зимний период).
К врачу не обращалась до 1998 года, когда появилась одышка (при подъеме на 3
этаж), повышенная утомляемость, приступы удушья. На медицинском
профессиональном смотре 1998 года выявлены в легких сухие хрипы над всей
легочной поверхностью. Было проведено стационарное лечение. Почувствовала
себя лучше (одышка уменьшилась, приступы удушья прекратились; в легких сухих
хрипов не было).
В 2000 году: ОРЗ, обострение хронического бронхита. Лечилась по месту
жительства. В 2000 году после медицинского профессионального обследования:
хронический бронхит, эмфизема легких, ДН I.
19.11.02 обратилась к врачу (по месту жительства) с жалобами на быструю
утомляемость, одышку смешанного характера, приступообразный кашель, удушье.
Была направлена в г. Екатеринбург в Институт Профессиональных заболеваний.
На основании опроса больной и просмотра предыдущих историй болезни, прихожу к
выводу, что первые признаки заболевания появились на 7 году стажа работы в
контакте с профессиональными вредностями. Заболевание было выявлено на приеме
врача после первого обращения больной в 1998 году. В течение всех этих лет
заболевание неуклонно прогрессировало (от сухого кашля до приступов удушья и
ДН).
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась и проживает в г. Х. Из семейного анамнеза: отец – ИБС, инфаркт
миокарда, хр. панкреатит; мать – ГБ, хр. пиелонефрит; старшая сестра – хр.
холецистит.
До поступления на работу никаких хронических и острых заболеваний не было. В
первые годы работы болела 3-4 раза ОРЗ. Лечилась дома. Никаких осложнений не
было.
Жилищные условия удовлетворительные: 3-х комнатная квартира, отопление.
Питание не регулярное.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Осмотр в целом:
- внешний вид соответствует ее возрасту и полу;
- общее состояние удовлетворительное;
- сознание ясное;
- положение активное.
Осмотр по частям тела:
- голова: форма правильная, симметричная, среднего размера;
- лицо: овальной формы, симметричное;
- шея: средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном
осмотре не определяется), при пальпации: мягкой консистенции, с гладкой
поверхностью, безболезненна;
- грудная клетка: пропорциональная, бочкообразной формы;
- телосложение правильное, гиперстеническая конституция.
Кожа и ее дериваты:
- цвет бледно-розовый
- влажная
- эластичная
- температура на ощупь нормальная
- рубцов нет
- ногти не изменены, ломкости нет
- слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полость рта бледно-розового
цвета
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы:
Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус
нормальный; сила мышц сохранена; болезненности нет.
Кости:
Части скелета пропорциональны, деформаций костей нет, искривлений
позвоночника нет.
Суставы:
Конфигурация симметричных конечностей не изменена; кисти теплые, сухие,
нормальной окраски, гиперестезия основной фаланги 3 пальца справа;
незначительная болезненность внутренних надмыщелков плеч; объем движений в
локтевых суставах полный; ограничение заведения правой руки за спину.
Исследование по системам:
Система органов дыхания:
Носовое дыхание не затруднено. Болезненности придаточных пазух носа при
пальпации и постукивании нет. Патологических изменений голоса (осиплый,
хриплый) нет.
Зев не изменен.
Грудная клетка: форма грудной клетки бочкообразная; ход ребер в подмышечной
области приближается к вертикальному, ширина межреберий приблизительно ровна
1 пальцу; грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметричная; тип
дыхания смешанный; число дыхательных движений в минуту 21 – 22, ритм
правильный, глубокое дыхание.
Экскурсия грудной клетки равна 4 см.
Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Повышенная
ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия:
перкуторный звук коробочный (лучше слышен в верхних долях легких), в
симметричных участках одинаковый.
высота стояния верхушек над ключицами слева на 4 см, справа на 3,5 см, высота
положения верхушек сзади находится, примерно, на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка. Поля Кренига слева 5 см, справа 6 см.
Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9 ребра, по
задней подмышечной линии – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопозвоночная
– остистый отросток 12 грудного позвонка.
Подвижность нижнего легочного края равна 5 см.
Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры
нет.
Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок
определяется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью
около 1,5 см, умеренной силы, высоты, равномерный, смещаемый.
Сердечный толчок не определяется.
Относительная ортоперкуссия сердца:
| ребра | справа | слева | | 3 | 3 | 3,5 | | 4 | 3,5 | 7 | | 5 | - | 8 |
Поперечник относительной тупости сердца 11,5 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Границы абсолютной тупости сердца не удалось найти.
При аускультации на верхушке выслушивается два тона, 1 тон более громкий и
четкий, расщепления нет. Второй тон во 2 межреберье справа и слева хорошо
выслушивается, раздвоения нет.
Тоны сердца не изменены, шумов нет.
Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине. Сосуд вне
пульсовой волны не определяется. Ритм правильный, частота 70 в минуту,
среднего напряжения и наполнения.
Система органов пищеварения.
Язык розового цвета, влажный, обложен у корня белым налетом.
Слизистые губ, щек, неба, задней стенки глотки чистые.
Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних
размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики кишечника нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мягкий. При
глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде умеренного плотного, малоподвижного цилиндра; слепая кишка
пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного,
безболезненного цилиндра, умеренно подвижного; восходящую и нисходящую
ободочную кишку не удалось определить.
Печень пальпируется по правой срединно-ключичной линии под краем реберной
дуги: край заострен, эластичный, безболезненный, мягкой консистенции, размеры
(по Крлову): 10*9*8.
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.
При осмотре поясничных областей симметрии и выбуханий нет. Симптом
Пастернацкого «-».
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГОНОЗ: токсико-пылевой бронхит II стадии с астмоидным
(бронхоспастическим) синдромом, эмфизема легких, легкая форма бронхиальной
астмы, ДН 1-2 .
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование функции внешнего дыхания
21.11.02
| Показатели | Факт | Должн. | Откл. В % | Оценка | | ЖЕЛ | 3,01 | 3,05 | 98,62 | норма | | ФЖЕЛ | 2,87 | 2,90 | 98,83 | норма | ОФВ1 | 2,39 | 2,48 | 96,53 | норма | ОФВ1/ ЖЕЛ | 79,05 | 81,92 | 96,5 | норма | МОС25 | 3,70 | 5,19 | 71,24 | условная норма | МОС50 | 3,53 | 3,71 | 95,20 | норма | МОС75 | 1,18 | 1,76 | 67,20 | условная норма | ПОСвыд. | 6,05 | 5,85 | 103,49 | норма | СОС25-75 | 2,56 | 3,02 | 84,82 | норма |
29.11.02
| Показатели | Факт | Должн. | Откл. В % | Оценка | | ЖЕЛ | 3,19 | 3,05 | 104,52 | норма | | ФЖЕЛ | 2,98 | 2,90 | 102,62 | норма | ОФВ1 | 2,31 | 2,48 | 93,30 | норма | ОФВ1/ ЖЕЛ | 72,04 | 81,92 | 87,94 | условная норма | МОС25 | 5,55 | 5,19 | 106,85 | норма | МОС50 | 2,35 | 3,71 | 63,38 | условная норма | МОС75 | 0,84 | 1,76 | 47,84 | Снижение легкое | ПОСвыд. | 6,05 | 5,85 | 103,49 | норма | СОС25-75 | 2,03 | 3,02 | 67,26 | условная норма |
Рентгенологическое исследование
20.11.02
Пневматизация легочной ткани повышена; бронхососудистый рисунок диффузно
сужен; сердце и кровеносные сосуды в норме.
Заключение: бронхогенный пневмосклероз, эмфизема легких.
ЭКГ (29.11.02): синусовый ритм, 64 в минуту.
Иммунологическая лаборатория: 22.11.02
IgM – 0,98
IgY – 14,9
IgA – 1,87
С-реактивный протеин: < 6 мг/мл
Анти-О-стрептолизин: отр.
Ревматоидный фактор: отр.
Циркулирующие иммунные комплексы: 35
Заключение: отклонений от нормы нет.
Исследование периферического кровообращения: 22.11.02.
| Кожная термометрия | предплечье | кисть | пальцы | Заключение | | справа | слева | справа | слева | справа | слева | | 33,60С | 33,40С | 32,80С | 30,60С | 30,40С | 29,40С | Холодовая проба tвозд. + 180С tводы. + 100С |
От умеренного до значительного снижения.
Реовазография верхних конечностей. 27.11.02.
1. Умеренное повышение показателей пульсового кровотока справа.
2. Умеренное повышение показателей тонуса сосудов с обеих сторон.
3. Признаки сужения эластичности сосудистой стенки.
4. Значительное повышение показателей периферического сосудистого
сопротивления справа.
5. Справа выявлены признаки нарушения венозного оттока.
ОАК 29.11.02
| Hb | Эрит 1012л | Цв. Пок | Эозин. | Палочк. | Сегмент. | Лимф. | | 117 | 3,9 | 0,9 | 2 | 2 | 68 | 2 |
Заключение: отклонение от нормы нет.
ОАМ 29.11.02
Цвет: светло-желтый Реакция: кислая
Прозрачная
Белок –
Сахар –
Лейкоциты: 0-1 в п/з
Эпит. плоский: 0-1 в п/з.
Заключение: отклонений от нормы нет.
Биохимия крови 21.11.02 Билирубин: 4,2 ммоль/л
Холестерин: 6,2 ммоль/л
Щелочная фосфатаза: 144,7
В-липопротеиды: 8,1 ммоль/л
Глюкоза: 5,2 ммоль/л
АлТ: 0,6 мкмоль/л
АсТ: 0,25 мкмоль/л
Амилаза: 29,2 Е/л
Трипсин: 14,0
Мочевина: 4,8 ммоль/л
Общ. белок: 66,3 г/л
Заключение: отклонений от нормы нет.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основываясь на анамнезе болезни, профессиональном анамнезе, лабораторных
исследованиях: больная больше пяти лет работала в условиях повышенной
запыленности, ПДК содержания пыли в воздухе на рабочем месте в 2,52 раза
выше, отсутствие хронических заболеваний дыхательной системы до поступления
на работу, отсутствие в анамнезе курения, отсутствие острого начала
заболевания, раннее появление эмфиземы и дыхательной недостаточности. Я
прихожу к выводу, что окончательный диагноз:
основное заболевание:
профессиональный токсико-пылевой бронхит средней степени тяжести (II стадии) с
астмоидным (бронхоспастическим) синдромом, эмфизема легких, легкая форма
бронхиальной астмы, ДН 1-2 .
сопутствующее заболевания:
нейродистрофическая форма 2 ст. цервико-брахиалгии (внутренний эпикондилоз
плеч, правосторонний плечелопаточный периартроз), обусловленный ШОХ (клин.);
люмбалгия об. ПОХ (клин.), рецидивирующее течение.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ.
Больную направить на медико-социальную экспертизу. Так как у больной II-ая
стадия токсико-пылевого бронхита, то больную нужно перевести на постоянную
работу вне контакта с пылью, неблагоприятными метеорологическими условиями и
без физического напряжения. Больной ставится третья группа инвалидности. 40%
утраты работоспособности.
ПРОГНОЗ ЖИЗНИ:
Благоприятный. Так как больная с 2001 года не имеет контакта с пылью, не
испытывает физических нагрузок. Но так как у больной уже в дыхательной
системе необратимые процессы, то полного выздоровления не будет. Так как
больная проходит курс лечения, то процесс прогрессирования болезни можно
приостановить.
ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ.
Неблагоприятный, так как у больной уже сформировались бронхиальная астма и ДН
1-2. Больная уже не сможет работать в условиях повышенной запыленности,
неблагоприятных метеорологических условиях, физической нагрузке. Круг
профессий, на которых она может работать ограничен.
ЛЕЧЕНИЕ:
По данным литературы: для бронхорасширяющего эффекта применяются атровент,
оксивен, теодропиобромид; В2 – адреномиметики (сальбутамол,
фенотерол, беротек); беродуал (комбинированный); препараты метилксантинового
ряда (теофиллин, теопек, дифумал, филоконтин); кортикостероиды (беклометазон,
триоксиналон, преднизолон); для борьбы с инфекциями (полусинтетические
пенициллины: амоксициллин, клавулановая кислота; моксифлоксомицин,
кламитромицин, ровомицин, цефуроксин); при дыхательной недостаточности
(оксигенотерапия).
Для лечения больной:
беротек Н 1-2 дозы на ингаляцию при приступах; бекотид 1 доза на ингаляцию;
для лечения сопутствующей патологии: магнитотерапия на позвоночник и нижние
конечности, КВЧ на плечевые и локтевые суставы, массаж.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Для профилактики заболевания токсико-пылевым бронхитом и другими
профессиональными заболеваниями дыхательной системы в закрытых помещениях
должны быть пылеуловители, вентиляции, постоянное проветривание помещений;
рабочие должны пользоваться СИЗ – респираторами, при их повреждении сразу
заменить новым; должна быть сушка и чистка специальной рабочей одежды;
медицинские осмотры должны быть 1 раз в год: терапевт, ЛОР, дерматолог,
невропатолог; исследование функции внешнего дыхания, обзорная рентгенограмма
грудной клетки при поступлении на работу и через 3 года, затем 1 раз в 2
года, при стаже более 10 лет – ежегодно. Противопоказаниями для приема на
работу являются тотальные дистрофические, аллергические заболевания
дыхательных путей, искривление носовой перегородки, хронические заболевания
бронхо-легочной системы.
ЭПИКРИЗ:
Х , 49 лет.
основное заболевание:
профессиональный токсико-пылевой бронхит средней степени тяжести (II стадии) с
астмоидным (бронхоспастическим) синдромом, эмфизема легких, легкая форма
бронхиальной астмы, ДН 1-2 .
сопутствующее заболевания:
нейродистрофическая форма 2 ст. цервико-брахиалгии (внутренний эпикондилоз
плеч, правосторонний плечелопаточный периартроз), обусловленный ШОХ (клин.);
люмбалгия об. ПОХ (клин.), рецидивирующее течение.
Лечение:
беротек Н 1-2 дозы на ингаляцию при приступах; бекотид 1 доза на ингаляцию;
для лечения сопутствующей патологии: магнитотерапия на позвоночник и нижние
конечности, КВЧ на плечевые и локтевые суставы, массаж.
Так же осмотрена невропатологом 3.12.02: вибрационной болезни нет,
нейродистрофическая форма 2 ст. цервико-брахиалгии (внутренний эпикондилоз
плеч, правосторонний плечелопаточный периартроз), обусловленный ШОХ (клин.);
люмбалгия об. ПОХ (клин.), рецидивирующее течение.
Гинекологоандролог 3.12.02: киста правого яичника без динамики; матка в
AV, по величине возрастная норма; массивная физиотерапия противопоказана
(глубокое тепло).
|
|
|
|
|
