Реферат: Вирусные гепатиты

Реферат: Вирусные гепатиты

реферат

На тему: Вирусные гепатиты

Выполнила врач-интерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинск

Вирусные гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных

заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением клеток

печени, с множественными путями передачи.

Классификация

Классификация клинических проявлений и исходов ВГ

А. Выраженность клинических проявлений:

а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные;

б) субклинические (инаппарантные) варианты.

Б. Цикличность течения:

а) острое;

б) затяжное (подострое);

в) хроническое.

В. Тяжесть:

а) легкая форма;

6) среднетяжелая форма;

в) тяжелая форма;

г) фульминантная (молниеносная) форма.

Г. Осложнения:

а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ I-II степени (прекома): ОПЭ

III-IV степени (кома);

б) обострения (клинические, ферментативные);

в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.

Д. Исходы и последствия:

а) выздоровление;

б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция;

в) затяжной гепатит;

г) бессимптомное вирусоносительство;

д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);

е) хронический активный гепатит (ХАГ);

ж) цирроз печени;

з) первичный рак печени.

Среди вирусных гепатитов (ВГ) в зависимости от этиологии выделяют: вирусный

гепатит А (ВГА), вирусный гепатит Е (ВГЕ) - с фекально-оральным механизмом

передачи, вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит D (ВГ D), вирусный

гепатит С (ВГС) и другие в зависимости от возбудителя болезни

(цитомегаловирусная, листериозная инфекция).

Общим свойством всех вирусов, возбудителей ВГ, является их тропизм к

гепатоцитам человека. К настоящему времени хорошо изучено 5 вирусов,

вызывающих заболевание у человека. Источником инфекции является только

человек. Заражение вирусами гепатитов А и Е происходит фекально-оральным

путем, в некоторых случаях не исключается и парентеральный механизм

заражения. Вирусы гепатитов В, С, D передаются парентеральным путем при

нарушении целостности кожных покровов или переливании крови и ее препаратов,

кроме альбумина и иммуноглобулинов.

Заболеваемость вирусными гепатитами высокая, особенно при ВГА (среди

взрослого населения у 70-80 % людей имеются антитела к этому вирусу) и ВГЕ.

Гепатиты В, С, D встречаются реже, и частота их зависит от уровня медицинской

помощи. При гепатитах с парентеральным путем заражения возможен

трансплацентарный путь передачи от матери к плоду - как во время

беременности, так и во время родов.

Диагностические критерии

Опорные признаки:

· контакт с больными вирусным гепатитом или указания на

гемотрансфузии, инъекции, лечение зубов, оперативные вмешательства в течение

2-6 мес, предшествовавших заболеванию;

· снижение аппетита, вплоть до анорексии на фоне нерезких болей в

области печени;

· появление мочи темного цвета;

· увеличение размеров печени с умеренной болезненностью при пальпации;

· наличие желтушности кожных покровов и склер;

· изменение цвета кала (ахоличный).

Факультативные признаки:

· повышение температуры тела до фебрильных цифр;

· наличие рвоты (1-2 раза в день) в течение нескольких дней;

· увеличение селезенки;

· наличие болей в области суставов, зуда кожных покровов и высыпаний

на кожных покровах (синдром Крости-Джанотти).

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Основные методы:

· общий анализ крови (лейкопения или нормоцитоз с лимфоцитозом и

нормальной СОЭ);

· общий анализ мочи с определением уровня уробилина и желчных

пигментов (наличие уробилина в моче в преджелтушном и раннем периоде

реконвалесценции и желчных пигментов в желтушном периоде);

· биохимический анализ крови с определением содержания билирубина (при

желтушных формах увеличено за счет связанной фракции), активности

аланинаминотрансферазы (повышена не менее чем в 5 раз), тимоловой пробы

(увеличены показатели), протромбинового индекса (снижен, особенно при острой

печеночной энцефалопатии III-IV ст.):

· при наличии эпидемиологических данных серологическое определение

антигенов и антител к ВГА, ВГВ, ВГ D, ВГС, ВГЕ с использованием

высокочувствительных методов (ИФА, РИА) во фракциях IgM и IgG.

Дополнительные методы:

· определение содержания стеркобилина в кале;

· определение уровня холестерина, β-липопротеидов, развернутой

коагулограммы, активности щелочной фосфатазы, фруктозомонофосфатальдолазы;

· определение содержания ретикулоцитов в крови, осмотической

резистентности эритроцитов;

· обследование на герпесвирусную инфекцию (вирус простого герпеса,

цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра);

· УЗИ печени и при необходимости компьютерная томография органов

брюшной полости;

· электроэнцефалография;

· определение уровня гемоглобина в плазме крови и моче при подозрении

на ВГЕ.

Этапы обследования

В кабинете семейного врача: эпидемиологический анамнез, общий осмотр

(обратить внимание на размер печени).

В поликлинике (диагностическом центре): о6щий анализ крови и мочи с

определением уровня уробилина и желчных пигментов; биохимический анализ крови

(АлАТ, тимоловая проба, билирубин).

В клинике: серологические исследования и при необходимости дополнительные

методы исследования.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения

Выраженность клинических проявлений в каждом конкретном случае не зависит от

этиологии гепатита. Наиболее тяжело протекает ВГВ, а особенно ВГD, однако и

при ВГА возможна выраженная интоксикация с нарушением пигментного обмена.

При субклиническом течении диагноз вирусного гепатита устанавливается только

на основании лабораторного обследования больных. По данным многих

исследователей, вирусные гепатиты в большинстве случаев протекают без

желтухи, т. е. при отсутствии кардинального признака для диагностики вирусных

гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите С.

Безжелтушные варианты вирусных гепатитов протекают с симптомами интоксикации,

увеличением размеров печени, но без желтухи. При стертых формах все

клинические признаки минимально выражены. Субклинический (инаппарантный)

вариант клинически не проявляется, но увеличена активность АлАТ в крови.

Типичные, т. е. желтушные, формы болезни протекают циклически и

сопровождаются наличием инкубационного периода различной продолжительности, в

зависимости от этиологии гепатита, преджелтушного (продромального),

желтушного периода и периода реконвалесценции.

По продолжительности заболевания вирусные гепатиты подразделяются на острые

(до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес). ВГА у детей

протекает доброкачественно и перехода в хроническое течение не наблюдается.

Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными

гепатитами имеет значение степень выраженности интоксикации (слабость, вялость,

быстрая утомляемость, тошнота, рвота, головная боль, психические нарушения),

присоединение геморрагического синдрома (сыпь на коже и кровотечения из

полостных органов) и в определенной мере степень выраженности биохимических

нарушений, из которых наиболее важно содержание общего билирубина, особенно его

свободной фракции, и протромбиновый индекс. Так, при легком течении заболевания

уровень общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, свободного - 25 мкмоль/л,

при среднетяжелом - соответственно 85-150 мкмоль/л и до 51 мкмоль/л, при

тяжелой форме содержание общего билирубина превышает 150 мкмоль/л, при этом 1/3

общего составляет свободная фракция. У детей первого года жизни, даже при самых

тяжелых поражениях печени, т. е. при фульминантном течении, содержание общего

билирубина может не превышать 90 мкмоль/л.

Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме (0,8-1,1), при

среднетяжелом - 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а при фульминантной форме

снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе

заболевания.

Осложнения:

· при ВГВ, смешанной инфекции вирусных гепатитов (В + D). ВГС может

развиваться, особенно у детей до года, острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ),

которая сопровождается комой;

· обострения вирусных гепатитов, которые могут быть выражены клинически

или определяться по данным лабораторных исследований. Однако всегда нужно

помнить, что обострение может быть связано с наслоением другого

гепатотропного вируса (например, на вирус В наслаивается вирус D) или

присоединением интеркуррентного заболевания;

· функциональные и воспалительные болезни желчных путей.

Прогноз в основном благоприятный, особенно при ВГА. При вирусных

гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ возможны летальные исходы от

ОПЭ (0,2-1 %).

После перенесенного ВГА в большинстве случаев наступает выздоровление, но в

течение 2-3 мес могут наблюдаться остаточные явления в виде: постгепатитной

гепатомегалии; затянувшейся реконвалесценции. При ВГВ, смешанной форме (ВГВ +

ВГ D) и ВГС возможно формирование бессимптомного вирусоносительства,

хронических форм болезни, цирроза и первичного рака печени. Примерно у

половины больных при ВГС развиваются хронические формы болезни.

Дифференциальный диагноз

Проводится среди вирусных гепатитов различной этиологии, а также с другими

состояниями, сопровождающимися желтухой (инфекционный мононуклеоз,

иерсиниозы, желтушный лептоспироз, гематологические болезни, малярия,

врожденный гепатоз, каротиновая желтуха, желтая лихорадка в тропических

странах, обтурационные желтухи и т. д.). В продромальном периоде

дифференциальный диагноз проводится с ОРВИ, особенно с аденовирусной

инфекцией, глистной инвазией, аппендицитом, холециститом, дискинезиями

желчевыводящих путей.

Формулировка диагноза

Вирусный гепатит А, легкое течение.

Вирусный гепатит А (стертая форма), легкое течение.

Вирусный гепатит В (НВsАg+), тяжелое течение; осложнение - острая печеночная

энцефалопатия (кома I).

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В + D), фульминантное течение,

осложнение - ОПЭ.

Лечебная тактика

Больные вирусными гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные

стационары и лишь в исключительных случаях, по согласованию с эпидемиологами,

можно лечить на дому больных ВГА при легком течении заболевания. В остром

периоде гепатита всем больным независимо от тяжести состояния показан

постельный режим до явного улучшения состояния. Важное значение придается

диете с назначением лечебного стола № 5а и № 5 по Певзнеру. Пища должна быть

подвергнута специальной кулинарной обработке для более легкого ее усвоения

(мясо, рыба в отварном виде, овощи в виде пюре, каши полужидкие).

Рекомендуется обильное питье, до 1,5-2 л в сутки, в виде соков (березовый,

виноградный, яблочный), а также в виде 5 % раствора глюкозы, чая с медом или

сахаром и лимоном, отвара шиповника. Необходимо употреблять фрукты до 1 кг в

день (яблоки, груши, арбузы, виноград). Диету соблюдают в течение 3-6 мес.

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести состояния,

этиологии вирусного гепатита и вероятности хронизации патологического

процесса. Для лечения используют:

· средства дезинтоксикационной терапии: 5-10 % раствор глюкозы, 0,9

% раствор NаС1, раствор Рингера, 5-10 % раствор альбумина, реополиглюкин,

растворы с набором аминокислот, в состав которых не входит спирт;

· средства, влияющие на обмен веществ в печени: рибоксин,

эссенциале, цитохром С, глюкокортикостероиды (преднизолон, дексазон),

комплекс витаминов (А, В, С, Е);

· противовоспалительные средства: ингибиторы протеолиза (контрикал,

трасилол, гордокс), глюкокортикостероиды, десенсибилизирующие препараты;

· средства корригирующей терапии: диуретики при отечно-асцитическом

синдроме; гидрокарбонат натрия при ацидозе; свежезамороженную плазму,

викасол, аминокапроновую кислоту при ДВС-синдроме и др.;

· противовирусные препараты (интерферон, реаферон и др.);

· иммунокорригирующие средства: иммунодепрессанты

(глюкокортикостероиды, азатиоприн), иммуностимуляторы (тималин, тимоген,

нуклеинат натрия), бактериальные липополисахариды;

· симптоматические средства.

В ходе лечения используются комбинации различных препаратов в зависимости от

тяжести состояния, ведущего клинического синдрома и этиологии гепатита.

Растворы глюкозы и комплекс витаминов показаны всем больным как базисная

терапия.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия

Мероприятия в очаге вирусного гепатита. Больные опасны для окружающих как

источник инфекции. При парентеральных вирусных гепатитах больные практически не

опасны, но следует помнить, что достоверно не исключен и контактно-бытовой путь

передачи. В очагах ВГА показана дезинфекция с использованием хлорсодержащих

веществ. Влажная уборка полов проводится 2-3 раза в день с добавлением в воду

осветленного раствора хлорной извести или 3 % раствора хлорамина. Посуда после

удаления остатков пищи и мытья в теплой проточной воде подвергается кипячению в

течение 15 мин в 20 % растворе пищевой соды. Выделения больного засыпают

хлорной известью или нейтральным гипохлоридом кальция из расчета 200 г/кг,

выдерживают в течение 60 мин, после чего сливают в туалет. За детьми, бывшими в

контакте с больными ВГ с энтеральным механизмом передачи, проводится

медицинское наблюдение в течение 35 дней с ежедневным осмотром в детских

дошкольных учреждениях и еженедельным - в школах и школах-интернатах.

Медицинское наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение состояния

аппетита, при необходимости - пальпацию живота и определение цвета мочи. При

появлении повторных случаев заболеваний сроки наблюдения увеличиваются и отсчет

ведется со дня разобщения с последним больным. Исследование лабораторных данных

у детей, бывших в контакте с больным, включает определение активности АлАТ и,

по возможности, специфических маркеров ВГА во фракции IgМ. Это обследование

необходимо проводить, если ребенок, бывший в контакте, заболел ОРЗ с появлением

признаков диспепсии и гепатолиенального синдрома неясной этиологии. Интервал

обследования - 10 дней при максимальном инкубационном периоде 50 дней. Детей,

общавшихся с больными ВГА в детском дошкольном учреждении, не переводят в

другие группы в течение 35 дней. В квартирных очагах острых парентеральных

вирусных гепатитов наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции

больного с сообщением медицинским работникам детских садов или школ. Дети и

подростки в семье больного, имеющие клинические признаки поражения печени и

желчевыводящих путей, часто получающие стационарную или амбулаторную помощь,

обследуются (врачебный осмотр, активность АлАТ, НВsАg) при возникновении очага

и далее при наличии показаний в течение 6 мес.

Порядок выписки больных из стационара. Реконвалесценты после вирусных

гепатитов выписываются из стационара по результатам клинико-биохимических

показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин в норме, активность АлАТ не

более 2 мкмоль/л). При выписке выздоровевшего врач стационара обязан оформить и

передать семейному врачу выписку из истории болезни с данными о клиническом и

этиологическом диагнозах, проведенном лечении, результатах всех исследований,

рекомендациях по диспансеризации и выдать памятку с указанием режима и диеты.

Профилактика парентеральных вирусных гепатитов предусматривает:

· тщательное и неукоснительное соблюдение правил по отбору доноров и

профилактике посттрансфузионных гепатитов;

· профилактику парентеральных гепатитов при проведении лечебно-

диагностических вмешательств с особым акцентом на предупреждение

профессиональных заражений (личная гигиена, использование одноразового

инструментария, центральная стерилизация, экстренная профилактика);

· предупреждение заражения парентеральными гепатитами новорожденных с

профилактическими мероприятиями в отношении беременных - носителей НВsАg. Все

дети, родившиеся от женщин с НВs-антигенемией, подлежат диспансерному

наблюдению сразу после рождения, в 3, 6 и 12 мес. В 3 и 6 мес исследуют кровь

на НВsАg и активность АлАТ;

· в семьях больных парентеральными гепатитами, носителей НВsАg и анти-

НСV проводят текущую дезинфекцию с обеззараживанием всех предметов, которые

могут быть загрязнены кровью или выделениями больного, содержащими кровь. В

очаге должна быть памятка по профилактике парентеральных гепатитов;

· для специфической профилактики вирусного гепатита В выпускается

вакцина, которая эффективна также против гепатита дельта.

Вакцинации подлежат новорожденные, если у матери во время беременности была

выявлена НВs-антигенемия, если мать переболела острым гепатитом В в III

триместре беременности или болеет хроническим гепатитом В, а также дети,

которые являются пациентами центров гемодиализа и пересадки почки,

гематологии (гемофилия) и близкими членами семьи больных хроническими

гепатитами.

Для экстренной профилактики можно использовать иммуноглобулин с высоким

титром антител против НВsАg.