Реферат: Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

Реферат: Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

Анаэробная инфекция в хирургии

Минск 1997

Содержание:

1. Историческая справка

2. Сведения по этиологии и патогенезу

3. Клинические данные

4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

5. Лечение

6. Заключение

Историческая справка

В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,

назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов

подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина 'анаэробная

инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная

гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный

литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной

гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая

хирургия' за 1987 г. смерть А.С. Пушкина также наступила от газовой инфекции

в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и

крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.

Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным

представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще

недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба со стафилококком.

Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-патогенной

микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют

несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными

бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэробов,

этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая

группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева материала из ран на

специальные среды в основном высевается золотистый стафилококк /около 70%/,

тогда как истинная его частота около 4%. Более века с четвертью прошло с тех

пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных

микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология родилась

как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В начале ХХ в.

заболевания, вызываемые анаэробами выделились в самостоятельный раздел, в

который входили 3 группы болезней. Самую большую из них составляли

'банальные' гнойно-гнилостные процессы.

2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и

ботулизм.

3-я группа объединяла клостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей,

которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в

представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный

опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом ныне

действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена,

вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум перфрингенс,

клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др.

Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения,

обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть

встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует гораздо

более значительная группа патогенных для человека анаэробов, которые не

образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют представители

родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococcus &

Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacterium, Vellonella,

Actinomyces (грамположительные палочки) и др. Вызываемые ими заболевания часто

называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать,

что больные с этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой

-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую часть

повседневных хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно

местными проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых

процессов с неблагоприятным прогнозом.

Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока

мало затронута отечественной литературой. Это объясняется трудностями работы

с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций, протекающих с

участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всего они вызываются

сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры

становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат к

древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера

Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был

единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и

умеренно облигатными анаэробами.

Распространенность патогенных анаэробов.

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной

микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз больше

чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный тракт, где

нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко

к толстой кишке. Толстая же кишка- основное место обитания анаэробов

вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-

восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника на 20-405

состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля кишечной

палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего 0,1-0,45.

Патогенез инфекций

В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:

1. Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды /Этот

потенциал, или редокс-потенциал обусловливает или составляет сумму всех

окислительно-восстановительных процессов, реакций имеющих место в данной

ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно

что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень

опасным фактором.

2. Безкислородная атмосфера.

3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких

тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потенциал здоровых

тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он

составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам

/способствуют созданию безкислородной среды/.

Факторы патогенности

1. Специфические токсические вещества.

2. Ферменты

3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофлебитов.

Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже выводит на 1-е

место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы болезнетворности.

Вызываемые ими заболевания обладают рядом патогенетических особенностей.

Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических инфекций

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще

встречаются анаэробы. Это:

1. Хирургия желудочно-кишечного тракта

2. Челюстно-лицевая хирургия.

3. Нейрохирургия

4. ЛОР заболевания

5. Гинекология

6. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%.

Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойники в брюшной

полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологические инфекции -

100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.

Клинические особенности анаэробных инфекций

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные

клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием

анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются

особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером

поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного

окисления тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был

известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига

клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать

кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно

пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно

отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на

его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного поражения - его

гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-

зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.

Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-

пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном нагноении гной

густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет. Необходимо отметить, что

отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на

ранних стадиях заболевания.

4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном

метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан.

Газообразование может быть в 2-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей -

крепитация. Этот симптом не частый. б/ рентгенологически определяемый уровень

на границе газ-жидкость в гнойнике. Большинство анаэробных инфекций

эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам

естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно

удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и

повреждение этих оболочек.

Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и

человека, а также на кисти после удара по зубам.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается

выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных

бактерий не соответствует видимому под микроскопом.

Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие

анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические

данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно важное

обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их

скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответствуют

обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и

течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей.

Инфекция может преимущественно локализоваться в

1. подкожной клетчатке,

2. фасции,

3. мышцах,

4. поражать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена.

Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения.

Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения

подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за

пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами

расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,

свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкожной клетчатки и

участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких сосудов

свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране

расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого

экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным.

Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом

часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые,

вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от

клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная

токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие,

тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый

экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов

кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии

неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания

обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны,

субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция

протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место

выраженная интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и

неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых

пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания

серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом

многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной

инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение

лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии деструкции.

Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и

очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разными путями.

Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индивидуальные клинико-

этиологические отличия между ними стираются и многое для врача оказывается

утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной инфекцией,

гнилостной инфекцией и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто

запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота

хирургических инфекций требует унифицированного подхода в раннем периоде

диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделения и идентификации

неклостридиальной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется

специальное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической

практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентироваться на

результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную

хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно получить в среднем в течение 1

часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение результатов

микроскопии нативного мазка с результатами бак. посевов отмечено в 71%

наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о

наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии анаэробных

кокков. При бак. исследовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82%

больных при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой степени

корреляции клинических и бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных

анаэробов имеет в основном полимикробную этиологию. Что касается самих

неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2-3

различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установления ведущей роли

мироорганизмов, необходимо проведение количественных исследований и

дополнительных исследований.

Газожидкостная хроматография

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе

метаболизма продуцируют в среду роста или в патологически измененные ткани

летучие жирные кислоты - пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую,

изоввалериановую и др., в то время как аэрробные микроорганизмы подобных

соединений не об- разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены

с помощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии анаэробов.

Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ- робов, но и об их

метаболической активности и, следовательно, о реальном участии анаэробов в

патологическом процессе.

Выделение анаэробов в лаборатории

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробов в

анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований: 1/ Исключить случайное

загрязнение; 2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

ала. Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспортировке

материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специальных завальцованных

флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе.

Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательное заполнение

бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%

из углекислого газа, можно использовать один азот.

Лечение

При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда подходит

высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для антибактериальной

химиотерапии надо быть щедрым при назначении доз".

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным

использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией.

Большинство авторов считает, что при установлении клинического диагноза

"анаэробная инфекция" - операция показана в срочном порядке. В публикациях

отсутствуют данные о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

По мнению института хирургии им. Вишневского, учреждения, имеющего пожалуй

наибольший опыт в лечении подобных больных, решающим фактором является

срочное оперативное вмешательство. Его надо выполнять при первом подозрении

на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального

исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибиотиков

недопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распространению инфекции и

неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и риска

оперативного вмешательства.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве

оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет

ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение.

Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага,

заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативные операции,

заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной

хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во

время оперативного вмешательства не- обходимо произвести широкое рассечение

кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей

пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной

клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой

поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко

развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под- шить отдельными

швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую

аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком

ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не

удаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же

необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к

прогрессированию заболевания. Хирург должен руководствоваться принципом

радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным

путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции

обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц - необходимо

ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.

При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать

осмотически активные мази, до перехода раневого процесса во П фазу. В

дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса /обычно 8-11

сутки целесообразно закрывать рану путем наложения ранних вторичных швов с

проточным дренированием или выполнять пластику мягкими тканями либо

аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия.

Идеальным условием для проведения направленной АБ—терапии считается знание

возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам и создание в

очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным

контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является

выделение и идентификация анаэробов, но еще сложнее определение их

чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу немногим хорошо

оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на

публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что инфекции

с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют одновременного

назначения нескольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще

всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самых активных и

обладающим широким спектром воздействия на анаэробы антибиотиком является

клиндамицин /далее С/. Поэтому он рекомендуется для эмпирического применения

при анаэробных инфекциях. Но учитывая, что большинство таких инфекций

смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами. Например,

криндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен назначаться только

при назначении препаратов специфических в отношении анаэробов. Многие штаммы

анаэробов подавляет рифампицин, линкомицин, хотя последний антибиотик

примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На грамположительные и

грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако

к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин,

но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и поэтому для лечения этих

инфекций применение его не рекомендуется. Эффективным в отношении анаэробных

кокков и палочек является антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с

аминогликозидами.

Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До 2мес. 25-60

мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефалоспорин/ /Бельгия/ - также

эффективный антибиотик против анаэробных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1

г. Доза для детей: 50 -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин

/содержит линкомицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.

Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в. капсулы,

ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную

микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему другие имидазолы.

Метронидазол - метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует

бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные палочки. На

грамположительные формы бактерий метранидазол также действует, но значительно

слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5

мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазол подобно

клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическую комбинацию с

аминогликозидами при лечении

анаэробной инфекции. Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,

связанные с определением чувствительности и возникновение резистентности к

нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых составляет

0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки. Флагил

/метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метронидазола в плазме после в/в

ваведенияя примерно равна той, которая достигается оральным и ректальным

способами его применения, поэтому парентеральное введение не имеет

преимуществ, когда другие способы могут быть использованы. В/в форма самая

дорогостоящая и малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех

достоинствах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани, мало

токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения о его

тератогенности.

Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы - орнидазол,

тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активнее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также

карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленного действия

на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ. В комплексе

лечения больных с анаэробной инфекцией полезной ГБО. Положительный эффект от

применения кислорода заключается в том, что оно помогает добиться

отграничения процесса, дополняет хирургическое и антибактериальной

воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в специальном

санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не отмечено специфических

эпидемиологических путей распространения инфекции, характерных для газовой

гангрены. Поэтому считается, что больные с данной патологией могут находиться

на лечении в отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда

представляется возможность установить вид инфекции.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная терапия анаэробных

инфекций представляет собой трудную комплексную задачу этиотропного,

патогенетического и симптоматического характера. Лечебные меры должны носить

общий и местный характер, а их ядро составляют своевременные и полноценные

операции, АБ- терапия. Весь процесс ведения больного с хирургической

инфекцией можно разделить на несколько этапов.

1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По- лучение точного

и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в идеале/.

2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар /отделение/

- к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упование на разрез и

дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекция гомеостаза

больного.

3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Применение АБ, ГБО.

Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда бысто и правильно

удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у тяжелых

больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно

приступить к наложению швов.

4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврехностей. Летальность

при неклостридиальной инфекции по литературным данным составляет от 48 до 60

%. Данные института Вишневского - 16 %.