Реферат: Хирургия

Реферат: Хирургия

INSTITUTE OF BUSINESS

ІНСТИТУТ УПРАВЛІННЯ

КАФЕДРА МЕНЕДЖМЕНТУ У МЕДИЧНОМУ ОБСЛУГОВУВАННІ

КОНТРОЛЬНА РОБОТА З ПРЕДМЕТА:

ХІРУРГІЯ

( ЗАЛІКОВА КНИЖКА № 809)

ВИКОНАВ

СТУДЕНТ II КУРСУ ГРУПИ____

БАЧУРІН В. О.

ПЕРЕВІРИВ З ОЦІНКОЮ

ВИКЛАДАЧ

НІКОПОЛЬ

-1999-

ТЕМА: “Непроходимость кишечника”

ПЛАН:

1. Введение.

2. Динамическая кишечная непроходимость.

§ Спастическая кишечная непроходимость;

§ Паралитическая кишечная непроходимость.

3. Механическая непроходимость.

Введение

Кишечная непроходимость это одно из наиболее тяжелых заболеваний орга­нов

брюшной полости. По частоте непроходимость ки­шечника занимает третье место

среди экстренных за­болеваний органов брюшной полости. Термин «кишеч­ная

непроходимость» является собирательным, так как нарушение проходимости может

возникнуть от самых разнообразных причин: опухолей, заворота ки­шок,

сдавления просвета кишки спайками, обтурации инородными телами.

По механизму возникновения выделяют механиче­скую и динамическую

непроходимость кишечника. Динамическая непроходимость в свою очередь

раз­деляется на паралитическую и спастическую формы. Механическая

непроходимость может быть странгуляционной, при которой происходит сдавление

сосудов, и обтурационной с закупоркой просвета опухолью, каловым камнем.

По клиническому течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую

кишечную непроходимость

Различают врожденную и приобретённую непроходимости. К врожденной

непроходимости относятся случаи пороков развития кишечника у ребенка. Все

остальные формы кишечой непроходимо­сти, возникающие от самых разнообразных

причин, относятся к приобретенным.

Динамическая кишечная непроходимость. Динами­ческая непроходимость имеет

нервно-рефлекторный характер. При спастической форме наступает спасти­ческое

сокращение участка кишки, при паралитиче­ской — паралич мускулатуры кишечника

на значитель­ном протяжении.

Спастическая кишечная непроходи­мость встречается относительно редко.

Наблюдается в основном после операций на органах брюшной по­лости, когда в

результате раздражения кишечной стен­ки возникает спазм на ограниченном

протяжении. Иногда спазм является результатом заболевания ЦНС, повышенной

возбудимости и моторной активности ки­шечника, хронических отравлений

организма экзоген­ными ядами.

Лечение. Консервативное. Хороший эффект на­блюдается от паранефральных

блокад, введения спаз­молитических средств (1 мл но-шпы). Во время опе­рации

спазмированный участок согревают салфеткой, смоченной горячим изотоническим

раствором хлорида натрия. В брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина.

Паралитическая кишечная непрохо­димость. Возникает как ответ на

патологический процесс в брюшной полости. Перфорации, некрозы стенок полых

органов и поджелудочной железы со­провождаются развитием паралитической

непроходи­мости, выраженной в большей или меньшей степени. Общий перитонит,

травма брюшной полости, забрюшинные гематомы, переломы поясничных и нижних

грудных отделов позвоночника, грубые манипуляции во время лапаротомии

вызывают парез кишечника.

Клиническая картина. При парезе кишеч­ника отмечаются вздутие живота,

высокий тимпанит при перкуссии, отсутствие перистальтики, разлитая

болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Часто возникает

рвота, иногда каловым содержимым. Вследствие потери значительного коли­чества

жидкости больной обезвожен. Общее состояние тяжелое, отмечаются тахикардия,

снижение артери­ального давления. При рентгеноскопии брюшной по­лости

выявляется пневматизация кишечных петель.

Лечение оперативное. Начинают с устранения основной причины заболевания.

По ходу операции производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки (0,25%

раствором новокаина). Через нос в на­чальный отдел тонкой кишки вводят зонд для

постоян­ной аспирации кишечного содержимого. Показаны препараты, усиливающие

перистальтическую актив­ность кишечника: прозерин, ацеклидин, гипертониче­ский

раствор хлорида натрия (60 мл 10% раствора). Хороший эффект дает накожная

электоостимуляция кишечника.

Механическая непроходимость. Имеет общие симп­томы, характерные как для

обтурационной, так и для странгуляционной непроходимости, хотя изменения при

обтурационной форме в стенке кишки развиваются значительно позже, чем при

странгуляционной. Прог­ноз тяжелее у больных со странгуляционной

непрохо­димостью, так как в результате нарушения кровообра­щения и

лимфообращения часто наступают необрати­мые изменения.

Один из основных симптомов — интенсивная боль в животе, часто

схваткообразная, в месте закупорки кишки. При завороте и образовании узлов

боль на­столько сильна, что может вызвать шоковое состоя­ние. При

рецидивирующей непроходимости боли воз­никают приступами. У больных с

обтурацией боли развиваются постепенно.

Для пареза кишечника характерно уменьшение болей, хотя интоксикация нарастает

и состояние боль­ного ухудшается. Постоянным симптомом кишечной

непроходимости является рвота. Чем выше обтурация кишки, тем интенсивнее и

обильнее рвота. При высо­кой тонкокишечной непроходимости быстро наступают

истощение и обезвоживание организма за счет потери значительного количества

желудочного и кишечного содержимого. В запущенных случаях рвотные массы

приобретают неприятный запах (каловая рвота). При низкой толстокишечной

непроходимости рвота возни­кает поздно и не приносит облегчения.

Частым симптомом кишечной непроходимости явля­ется задержка стула и газов.

При низкой непроходи­мости больные испытывают мучительную потребность

опорожнить кишечник. Позывы на дефекацию безу­спешны. Прием слабительных не

приводит к желае­мому результату, а, напротив, ухудшает состояние. При

высокой непроходимости при помощи сифонных или гипертонических клизм удается

очистить ниже­лежащие отделы кишечника, причем отходят газы и кал в большом

количестве, однако общее состояние больного изменяется незначительно.

Задержка газов и калового содержимого сопровождается вздутием кишечных

петель.

При объективном обследовании язык сухой, обло­жен белым налетом, живот

неравномерно вздут. На глаз видна перистальтика кишечных петель. Раздутый

участок кишки располагается выше места препятствия. При перкуссии над этим

местом определяется тимпанический звук, в отлогих местах может выявляться

притупление вследствие скопления жидкости. При пальпации устанавливают

разлитую болезненность.

Во время аускультации брюшной полости в ран­ние сроки заболевания выявляются

усиленная пери­стальтика, урчание, шум падающей капли, причем усиление

перистальтики совпадает с приступами бо­лей. В поздних стадиях в связи с

развитием пара­литической непроходимости кишечные шумы полно­стью исчезают.

При запущенной непроходимости, осложненной разлитым перитонитом, живот вздут,

определяются разлитая болезненность, симптом раз­дражения брюшины, полное

«молчание» брюшной по­лости.

У больных с толстокишечной непроходимостью во время ректального обследования

обнаруживают расширенную пустую ампулу прямой кишки, зияющий сфинктер.

При инвагинации кишечника (внедрение вышележащего отдела в нижележащий)

возникает нарушение по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной

непроходимости. Тонкая кишка внедряется в слепую, реже — тонкая в тонкую или

толстая в толстую кишку. Заболевание наблюдается преимущественно в детском

возрасте, начинается вне­запно, протекает с приступом сильных болей, которые

повторяются каждые 15—20 мин. Приступы чрезвы­чайно сильные, больной во время

схваток возбужден, кричит от болей, мечется в постели. При дефекации в

испражнениях обнаруживается кровь, при ректаль­ном исследовании на перчатке

находят кровь и слизь. Рвота возникает на высоте приступа. При обследова­нии

вне приступа живот мягкий, определяется не­большая болезненность в области

инвагината. Во время приступа в правой подвздошной области пальпи­руется

резко болезненное опухолевидное образование. Иногда, при низком расположении,

инвагинат паль­пируется через прямую кишку.

При обтурации просвета опухолью или инородным телом клиническая картина

зависит от полноты закупорки. При полной обтурации возни­кает клиника острой

кишечной непроходимости. Для медленного сужения просвета характерно

постепенное появление и нарастание симптомов. Вышележащие отделы кишечника

значительно перерастянуты.

При кишечной непроходимости в большей степени страдает стенка кишки,

расположенная выше места обтурации. Вследствие растяжения нарушается пита­ние

стенки, могут возникать острые язвы с последую­щей перфорацией, обширные

некрозы стенки или про-потевание содержимого в брюшную полость.

В патогенезе кишечной непроходимости важное значение имеют рефлекторные

влияния, возникающие при сдавлении нервных элементов.

Лечение. При отсутствии симптомов разлитого перитонита лечение начинают с

консервативных меро­приятий. В комплексе лечения важное место занимает

двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада (0,25% раствор новокаина по 80

мл с каждой сто­роны), вслед за этим производят сифонную клизму, которая имеет

не только лечебное, но и диагностиче­ское значение. Эффект сифонной клизмы

определя­ется по отхождению кала и газов, исчезновению бо­лей и вздутия

кишечника. Производят промывание желудка, налаживают постоянную аспирацию его

содержимого через тонкий зонд. Внутривенно перели­вают от 3 до 5 л 5% раствора

глюкозы, изотониче­ского раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина.

Сердечные средства назначают по показаниям.

При механической непроходимости грубейшей ошибкой является назначение

слабительных и обез­боливающих средств. Консервативное лечение дает хороший

эффект при динамической непроходимости (спастическая форма), каловом завале в

толстой киш­ке, завороте сигмовидной кишки, спаечной непроходи­мости. При

последних двух формах после временного устранения непроходимости операцию

производят в плановом порядке, обследовав и подготовив больного. Экстренное

хирургическое лечение показано у больных с картиной разлитого перитонита или

в случае неэффективности комплексной консервативной тера­пии.

Операции предшествует краткая интенсивная под­готовка: промывание желудка,

нормализация артери­ального давления путем внутривенного вливания полиглюкина

и реополиглюкина.

При кишечной непроходимости операции выпол­няют под наркозом. После вскрытия

брюшной полости путем срединной лапаротомии выясняют причину не­проходимости

и устраняют ее (рассечение спайки, раскручивание заворота, резекция участка

кишки с наложением анастомоза между центральным и дистальным отрезком).

При запущенной непроходимости производят ре­зекцию кишки с временной

колостомой (выведение на брюшную стенку центрального и периферического концов

кишки). При резекции приводящий конец уда­ляют на большем протяжении, чем

периферический. Кишечное содержимое из центрального отрезка от­сасывают.

Перед зашиванием брюшной стенки произ­водят анестезию брыжейки тонкой кишки

новокаином, через нос в тонкую кишку вводят тонкий зонд с мно­жеством боковых

отверстий для удаления кишечного содержимого. При вмешательстве на толстой

кишке вводят толстый резиновый зонд за анастомоз и рас­тягивают под наркозом

сфинктер прямой кишки.

Операции по поводу непроходимости сложны и не­стандартны. Особые трудности

возникают во время операций по поводу спаечной кишечной непроходи­мости. В

последние годы отмечается увеличение числа больных со спаечной

непроходимостью кишечника в связи с ростом количества операций на органах

брюш­ной полости.

Во время операции внутривенно переливают кровь, белковые препараты, 5%

раствор глюкозы и электро­литные растворы.

В послеоперационном периоде в первые сутки про­изводят постоянную аспирацию

желудочного и кишеч­ного содержимого при помощи длинного зонда, вве­денного в

тонкую кишку. Внутривенно вводят до 5 л жидкости (гемодез, 5% раствор

глюкозы, раствор Рингера—Локка), назначают витамины группы В и С, сердечные и

сосудистые средства, гормональные пре­параты (преднизолон, гидрокортизон),

переливают кровь, полиглюкин и реополиглюкин. Для борьбы с инфекцией

назначают антибиотики широкого спектра (мономицин, канамицин, цепорин),

сульфаниламидные препараты для внутривенного введения (этазол).

Для профилактики легочных осложнений ставят через день банки, назначают

отхаркивающие средст­ва, стимулируют кашлевой рефлекс через микротра-

хеостому.

В послеоперационном периоде добиваются быстрей­шего восстановления моторики

кишечника. С этой целью производят паранефральные блокады, внутривенно вводят

гипертонические растворы хлорида нат­рия (60 мл 10% раствора), прозерин.

При отсутствии противопоказаний ставят гипер­тонические или сифонные клизмы.

Для возобновления перистальтики кишечника назначают вазелиновое мас­ло по

столовой ложке 2 раза в день.

Поить больного начинают небольшими порциями на следующий день после операции,

кормить — с 3-го дня, постепенно расширяя диету. В первые дни дают бульон,

морс, чай, соки. Постепенно включают отвар­ное мясо, рыбу, овощи, хлеб,

кефир, яйца.

Летальность при экстренных операциях по поводу кишечной непроходимости

остается высокой (около 20—25%). Неблагоприятные исходы зависят в пер­вую

очередь от позднего поступления больного, тяже­лых сопутствующих заболеваний,

вмешательств на кишечнике в условиях перитонита. Операция в пла­новом порядке

после ликвидации непроходимости кон­сервативными средствами безопаснее

экстренных вме­шательств.

При рецидивирующей спаечной непроходимости фиксируют петли тонкой кишки друг

к другу в поряд­ке, соответствующем их нормальному расположению в брюшной,

полости, что предотвращает нарушение функции кишечника (операция Нобля).

Используемая литература:

1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

Хирургия.-М.:Медицина 1990 г.

2. Матяшин И.М. и др.

Симптомы и синдромы в хирургии.-К.”Здоров’я”