Реферат: Хронический энтерит

Челябинская Государственная Медицинская Академия кафедра факультетской терапии зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын С.П. преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г. Реферат. Хронический энтерит. Выполнил: Челябинск 2005 г. Под термином хронический энтерит (ХЭ) большинство авторов понимают полиэтиологическое заболевание тонкой кишки с сочетанием элементов воспаления, дисрегенераторных, дистрофических изменений и атрофии преимущественно в слизистой оболочке стенки тонкого кишечника, сопровождающиеся нарушением функций тонкой кишки и развитием энтеральной недостаточности. ЭТИОЛОГИЯ Среди причин, приводящих к развитию энтерита, выделяют инфекционные процессы, локализующиеся преимущественно в желудочно-кишечном тракте. Имеют значение также инвазии простейшими и глистами, а также качественные и количественные нарушения питания, эндогенные и экзогенные интоксикации, патологические висцеро-висцеральные рефлексы, ионизирующие излучения, механические и термические факторы, лекарственные препараты, различные аллергены, злоупотребление алкоголем. Нередко начало болезни связано с перенесенной пищевой токсикоинфекцией, вирусными заболеваниями (аденовирусы, вирус гриппа и др.), не-идентифицированными микробными агентами. В развитии этого заболевания следует учитывать химическое загрязнение окружающей среды (загрязнение радионуклидами, тяжелыми металлами, пестицидами, гербицидами). Несбалансированное питание (дефицит белка, витаминов, микроэлементов), загрязнение нитратами питьевой воды и пр.). Патологический процесс, как правило, не охватывает равномерно всю тонкую кишку, а локализуется преимущественно в тощей или подвздошной кишке. ПАТОГЕНЕЗ В патогенезе ХЭ определенную роль играет нарушение функционирования нейроэндокринных желёз кишечника (АПУД-система), которые контролируют и координируют основные процессы, протекающие в ЖКТ: секрецию различных ферментов и жидкостей, всасывание, экскрецию, моторику, трофику. В патогенезе ХЭ имеют значение и моторно-эвакуаторные расстройства: нарушается оптимальный контакт субстратов химуса со слизистой оболочкой тонкой кишки; может произойти закисление химуса. Нарушение ощелачивания, как известно, вызывают инактивацию ферментов и усугубляют мальабсорбцию. При ХЭ выявлены нарушения иммунного статуса: отмечается значительное снижение уровня секреторного IgA по сравнению с нормой при многократном повышении содержания IgG, снижение РБТЛ периферических Т-лимфоцитов и лимфокинпродуцирующей активности . Т-лимфоцитов, а также дисбаланс гуморального иммунитета в системе IgA, IgM, IgG. Установлено понижение бактерицидных свойств клеточных элементов кишечника и пищеварительных секретов. Созда ются условия для дисбиоза: происходит изменение экологической системы кишечника, которое характеризуется нарушением динамического равновесия между иммунным статусом макроорганизма и микробными ассоциациями, заселяющими кишечник.

Тип диареи	Патогенетические механизмы	Стул
Гиперсекреторная (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки)	Бактериальные энтеротоксины, жёлчные кислоты, жирные кислоты с длинной цепью, слабительные, увеличение гидростатического давления вследствие поражению лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз и т.д.), увеличение гидростатического давления вследствие правожелудочковой недостаточности и т.д.	Обильный, водянистый
Гиперосмолярная (сниженная абсорбция воды и электролитов)	Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия гонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции], нарушение мембранного пищеварения, дефицит панкреатических ферментов, дефицит жёлчных кислот, недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой	Полифекалия, стеаторея
Гипер и гипокинетическая (повышенная или пониженная скорость транзита кишечного содержимого)	Нейрогенная стимуляция (диабетическая энтеропатия и др.), гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин), фармакологическая стимуляция, замедление транзита	Жидкий или кашицеобразный, необильный
Гиперэкссудативная (c6poc воды и электролитов в просвет кишки)	Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), кишечные инфекции с цитотоксическим действием, ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки, энтеропатии с потерей белка	Жидкий, необильный, слизь, кровь

Дисбиоз, а также другие этиологически значимые факторы способствуют развитию воспалительных, дисрегенераторных, дистрофических, а в далеко зашедших случаях и атрофических процессов в слизистой оболочке тонкого кишечника. В результате снижаются синтез энтероцитарных ферментов, их транслокация на наружную поверхность щеточной каймы, сорбция полостных ферментов на мембранах энтероцитов, что обусловливает нарушение полостного и мембранного пищеварения, Изменение микроструктуры цитоплазматической мембраны энтероцита в первую очередь приводит к угнетению лактазной, затем мальтазной и сахарозной активности. Это сопровождается нарушением не только процессов гидролиза, но и пищеварительно-транспортного конвейера через щеточную кайму и клеточное пространство с замедлением перехода в кровь различных молекул. Таким образом, развивается недостаточность пищеварения - малабсорбция, т. е. развивается энтеральная недостаточность, проявляющаяся патологическими изменениями как пищеварительных, так и внепищеварительных функций тонкой кишки. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма; кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперсекреция. КЛИНИКА Симптомы ХЭ можно разделить на две группы: кишечные (энтеральные) и внекишечные. К энтеральным симптомам относятся: вздутие преимущественно в средней части живота, урчание. Явления метеоризма обычно нарастают во второй половине дня, т. е. в период наибольшей активности пищеварительных процессов. Вздутие живота обычно сочетается с болями, реже причиной болевых ощущений являются спастические сокращения кишок. Осложняющие заболевания мезаденит и гаглионит сопровождаются упорными, постоянными болями вокруг пупка или в подложечной области, усиливаются при движении, особенно при тряске, при дефекации. При ХЭ поносы являются наиболее характерным симптомом и встречаются в 90-95% случаев. Наибольшее число дефекаций приходится на вторую половину дня и совпадает с нарастанием других признаков кишечной диспепсии - метеоризма, урчания, газоотделения и болей в животе. Реже ХЭ сопровождается запорами, но лишь при тяжелом течении заболевания на фоне истощения. Одним из опорных пунктов при диагностике ХЭ считается наличие «плеска» при прощупывании слепой кишки, которая в этих случаях пальпируется в виде растянутого урчащего тяжа. Этот признак очень стоек, он сохраняется при исчезновении других признаков болезни и восстановлении общего состояния больных. Наличие плеска в слепой кишке может быть объяснено перегрузкой слепой кишки недостаточно переваренными остатками пищевого химуса, особенно углеводами, продуктами бродильного и гнилостного брожения, поступающими с газами из тонкой кишки. Болезненность в точке Поргеса слева и выше пупка на уровне 12 грудного и поясничного позвонка имеет диагностическое значение лишь в случаях изолированного еюнита. В формировании типичного для энтерита копрологического симптомокомплекса участвуют многие факторы. В первую очередь это расстройства пищеварения и всасывания пищи, нарушение водного и электролитного обмена, кишечная энзимопатия, кишечный дисбактериоз, изменение моторной и тонической функции кишок. Разная степень вовлечения того или иного фактора определяет и различную характеристику копрологического симптомокомплекса. Весь комплекс типичных копрологических признаков ХЭ - стеаторея, креаторея, амилорея, типичная, окраска кала (глинистый вид) полифекалия - встречается редко. У большинства больных встречаются отдельные копрологические элементы энтерита в разных сочетаниях, не всегда постоянных. Наиболее типичным признаком считается стеаторея. Вне кишечные симптомы ХЭ более разнообразны, появление их связано, в том числе и с малабсорбцией. О расстройствах белкового обмена свидетельствуют гицо- и диспротеинемия. Гипоальбуминемия обусловлена нарушением всасывания пептидов и аминокислот, потерей белка вследствие развития экссудативной энтеропатии, т. е чрезмерной экскреции альбуминов в просвет кишечника. Развиваются гипопротеинемические отеки, эндокринные дисфункции, панкреатическая недостаточность, остеопо-роз. Нарушение жиролипидного обмена проявляется снижением концентрации холестерина, общих липидов и их фракций в сыворотке крови вследствие нарушения гидролиза и всасывания жирных кислот, угнетения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Снижается синтез стероидных гормонов, развивается гипероксалурия, создаются условия для образования оксалатных камней в почках и мочевых путях. Снижается всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Гиповитаминоз А проявляется ксерофтальиией; гиповитаминоз Д -остермаляцией; Е - миопатией; К - геморрагиями. При недостатке витамина B1 развиваются парестезии, боли в конечностях, расстройства сна; В2 - хейлит, ангулярный стоматит; никотиновой кислоты - глоссит, пеллагроидные изменения кожи; аскорбиновой кислоты -кровоточивость десен; витамина К - петехии, экхимозы; витамина Д - боли в костях, вследствие остеомаляции, слабость проксимальных мышц конечностей; витамина В12 и фолиевой кислоты - макроцитарная анемия. Ряд клинических симптомов обусловлен нарушением обмена электролитов: гапонатриемией (артериальная гипотензия, тахикардия, сухость кожи, языка, а также жажда); гипокалиемией (мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, снижение мышечной моторики, экстрасистолией, изменениями ЭКГ);гипокальциемией (ощущение онемения губ, пальцев, повышенная нервно-мышечная возбудимость, остеопороз); недостаточность марганца - снижение половой функции. Недостаток всасывания железа сопровождается микроцитарной гипохромной анемией, хотя чаще развивается анемия смешанного характера. При заболеваниях тонкой кишки различают три степени тяжести нарушения всасывания. 1 степень характеризуется преобладанием местных кишечных симптомов, повышенной утомляемостью, небольшой потерей массы тела (до 5 кг); 2 степень - отмечается более выраженная потеря массы тела (до 10 кг), общие расстройства становятся более выраженными, развиваются трофические нарушения, гиповитаминозы, электролитные нарушения, у части больных гипохромная анемия, гипофункция половых и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследовании - отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискинезии. 3 степень - дефицит массы тела более 10 кг. У всех больных выраженные клинические качественные нарушения питания: симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, нарушения водно-электролитного обмена, анемия, гипопротеинемические отеки; плюригляндулярная недостаточность. При рентгенологическом исследования у большинства больных -изменения рельефа слизистой тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника (преобладают замедленный пассаж бария по тонкой кишке, дистония, кишечная гиперсекреция). Классификация энтеральной недостаточности (Фролькис А. В,, 1989). I. По этиологии и характеру функциональных нарушений А. Врожденная и наследственно приобретенная (первичная, преимущественно селективная). а) Первичная недостаточность пищеварительной функции тонкой кишки: 1) недостаточность дисахаридаз, 2) недостаточность энтерокиназы, 3) недостаточность пептидаз (глютеиновая болезнь). б) Первичная недостаточность всасывательной функции тонкой кишки: 1) первичные нарушения всасывания моносахаридов, 2) первичные нарушения всасывания аминокислот, 3) первичные нарушения всасывания жиров, 4) первичные нарушения всасывания витаминов, 3) первичные нарушения всасывания минеральных веществ, о) первичные нарушеяия всасывания электролитов. Б. Приобретенная (вторичная, преимущественно генерализованная). а) энтерогенная: (энтериты, болезнь Крона, инфекционные, паразитарные, сосудистые и другие заболевания кишечника). б) гастрогенная (язвенная болезнь, гастриты и т. д.). в) панкреатогенная (панкреатиты, муковисцидоз, опухоли и т. д.). г) гепатогенная (острые и хронические заболевания печени, внутри и внепеченочный холестаз). д) пострезекционная (вследствие операций на ЖКТ). е) эндокринная (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз и т. д.). ж) медикаментозная. з) лучевая. II. По клиническому течению а) латентная (выявляемая только с помощью функциональных тестов), б) явная: 1-с начальными клиническими проявлениями, II - с выраженными клиническими проявлениями, III - терминальная стадия. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. В поликлинике. ■ копрологическое исследование (стеаторея и др. признаки энтерального синдрома), рН кала, редуцирующие субстанции в фекалиях. ■ исследование крови на общий белок, белковые фракции, протромбин, кальций, каротин, холестерин, железо, электролиты и т. д. ■ эффект элиминационных диет (безглютеиновой, с исключением молока и молочных продуктов, некоторых видов жиров и т. д.) ■ эффект некоторых лекарственных средсгв (антибиотики, панкреатические ферменты, ряд витаминов, микроэлементов и др. II. В стационаре широкого профиля ■ проба на толерантность к лактозе, другим дисахаридам. ■ рентгенологические методы. III. В специализированном гастроэнтерологическом стационаре ■ тест на всасывание Д-ксилозы ■ количественное определение жира в фекалиях ■ тесты с меченными липидами ■ тесты на всасывание витамина В12 ■ тесты на всасывание меченого кальция ■ дыхательные тесты ■ тест с альбумином, меченым хромом, для диагностики экссудативной энтеропатии. ■ биопсия тонкой кишки с морфологическим исследованием и определением активности интестинальных ферментов. ■ секретин-панкреазиминовый тест для исследования внешней секреции поджелудочной железы. ■ энтероскопия с гистологическим, гистохимическим и иммунологическим изучением биолтата ■ определение иммуноглобулинов в сыворотке крови Таким образом, подводя итоги всему вышеизложенному, ложно отметить следующее. При оказании помощи больному, у которого заболевание протекает с основным клиническим синдромом в виде диареи, необходимо решить следующие задачи: 1) является ли диарея острой или хронической; 2) установить диагноз заболевания, симптомом которого является диарея; 3) назначить при заболеваниях известной этиологии этиотропную, а в остальных случаях - оптимальную патогенетическую терапию. ЛЕЧЕНИЕ Тактическая терапии Тактическая терапия медикаментозная 1. Антибактериальная терапия (при наличии упорной диареи, неподдающейся лечению диетой и вяжущими средствами с учетом чувствительности патогенного микроба). Антибиотики: эритромицин, олеандомицин, тетрациклин, ампициллин, канамицин, таривид, цифран и др. Сульфаниламидные препараты: бисептол, сульгин, фталазол и др. Производные нитрофурана: фурадонин, фуразолидон. Также можно применять и антисептики. Группа хинолонов: нитроксолин, 5-НОК. Комбинированные препараты: эрцефурил, интетрикс, энтероседив, депендал-М и др. 2. Для восстановления кишечной флоры одновременно или после применения антибактериальных препаратов назначают биологические препараты: колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин или бификол, ацилакт, нормафлор, колипротейный бактериофаг. Препараты, регулирующие развитие кишечной флоры - бактисубтил, линекс, энтерол, хилак-форте. 3. Витаминотерапия: С, А, Д, РР, К, группы В. 4. При выраженной диарее: висмут азотнокислый, белая глина, углекислый кальций, дерматол, альмагель, поликарбофил кальция и др. Из симптоматических средств - имодиум, лопедиум, лоперамид, реасек, реабен, каопектат, лиспафен, смекта, неоинтестопан, атта-пульгит, таннакомп. В ряде случаев назначение индометацина и ацетилсалициловой кислоты - ингибиторы биосинтеза простагландинов, уменьшающих выделение воды и электролитов. 5. Применение препаратов, способствующих сорбции желчных кислот - билигнин, полифепан, холестирамин, вазазан, квесгран и др. 6. При необходимости введение белковых препаратов. 7. Применение анаболических стероидов: ретаболил, феноболин, силаболин и др. 8. Препараты, стимулирующие пищеварительную и всасывательную функции тонкой кишки: эфедрин 25-50 мг - 2-3 раза в день, Эл-Дофа (100-200 мг) 2-3 р в день. Антагонисты кальция (верапамил и форидон), которые увеличивают время продвижения химуса по кишечнику и улучшают процессы всасывания. Сомастотин, который увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника, уменьшает частоту стула и массу кала. Или же можно применить синтетический аналог сомастотина - октреотид. 9. Внутривенное введение электролитных смесей и препаратов; внутрь глюкозо-инсулиновые растворы, цитраглюкосолан, регидрон и др. 10. Для снижения скорости эвакуации: атропин, платифнллин, метацин, имодиум, который снижает тонус и моторику кишечника, вследствие связывания с опиатными рецепторами. При преобладании гипермоторного компонента и выраженном болевом синдроме -но-шпа, галидор, феникаберан, а также спазмоанальгетики: баралгин, миналгон, спазган, спазмалгон, тритан, новиган. Значительно тормозят моторную функцию кишечника препараты, действующие на ЦНС - фенобарбитал, седуксен и ганглиоблокаторы. К регуляторам моторики желудочно-кишечного тракта также относится антагонист допамина домперидон (мотилиум), который повышает тонус сфинктеров и показан при диареях, связанных с гипокинезией кишечника. Для стимуляции двигательной активности рекомендуются: резерпин, церукал, реглан, метоклопропамид, калимин 60 и калимин форте, изобарин. При соляритах - новокаин и ганглерон. 12. При диарее, ассоциированной с пищевой аллергией - димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, перитол, терфена, интал. 13. Седативные препараты и транквилизаторы. При секреторной недостаточности желудка: ацидин-пепсин, бетацид, абомин и др. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы: панкреатин, фестал, панзинорм, креон, мезим-форте и др. При снижении функции желчевыводящих пугей, показаны препараты, содержащие желчь: холензим, аллохол, таблетки «Лио-бил» и «Фламин» в достаточно больших дозах - аллохол по 3 др. 4 р в день. Принципы лечения хронической диареи различных типов

Преобладающий тип	Заболевания	Освоенности лечение диареи	Принципы лечения
Секреторная	Кишечные инфекции, терминальный илеит, диарея постхо-лецистэктомическая	Регидратация, холестира-мин, ингибиторы секреции: сандостатин (октреотид)	Диета №4, элиминаци-онные диеты (аглютено-вая, аиактозная и др.)
Гиперос-молярная	Глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз, первичная лимфангиэктазия, вариабельная гипогаммаглобулинемия	Стимуляторы всасывания: сандостатин (октреотид), форидон, анаболические гормоны, ферменты (панзинорм, лактаза), комплексная метаболическая терапия	Антибактериальные препараты: интетрикс, бисептол, фуразолидон, невиграмон, нитроксолин, эрцефурил, энтероседив, депендал-М
Гиперэкс- судативная	Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит	Сульфасалазин, салофальк, кортикостероиды	бактериальные препараты: багтисубтил, бифи-думбагтерин, бификол
Гиперкинетическая	Синдром рзздражённ оro кишечника, эндокринные дискинезии	Модуляторы моторики: дебридат (тримебутин), мотилиум (домперидон), имодиум (лоперамид, энтеробене), метоклопрамид, церукал. Психотерапия, лечение основного заболевания	Вяжущие, обволакивающие средства, адсорбенты (неоинтестопан, десмол, смекта, таннакомп)

Немедикаментозная терапия Диета. Ни одно из новых средств лечения не может в полной мере дать эффект соответствующего лечебного фона, каким является диета. Основные принципы лечебного питания при ХЭ следующие: достаточное введение в организм всех необходимых для нормальной жизнедеятельности пищевых веществ, особенно животных белков (мясо, рыба, творог, яйца и т. д.); необходимость хорошего усвоения пищи с одновременным уменьшением нагрузки на органы пищеварения в период обострения заболевания, что достигается специальным подбором продуктов и их кулинарной обработкой (пища варится в воде или на пару, дается в протертом виде); улучшение функционального состояния органов пищеварения с помощью тренировки их в период начинающейся ремиссии, что достигается постепенным расширением диеты. В легких случаях ХЭ лечение иногда ограничивается только диетой. В диету включают от 120 до 130 г белка, жиры ограничивают до 50-70 г, а углеводы до 250-300 г. Используют различные варианты диетического стола 4. При хронических заболеваниях кишечника в период обострения, сопровождающиеся поносом, повышенным газообразованием, болями в брюшной полости, назначается диета 46. В период обострения из рациона исключают пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторую функцию кишечника. В зависимости от причины диареи ряд пищевых продуктов могут оказать отрицательное действие на кишечник, что проявится в усилении диареи: молоко, сливки, сыры, доколад, сахар, картофель, различные соки, кофе, чай, кола и др. Сроки ее применения очень индивидуальны: от 1-2 месяцев до нескольких лет. При нормализации стула и уменьшения болей можно расширить диету путем употребления тех же продуктов и блюд, но не в протертом виде - диета 4в (все блюда должны быть в неизмельченном виде). Допускается запекание в духовке. Дополнительнс разрешаются спелые помидоры, листовой салат со сметаной, сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде но 100-200 г в сутки. Особенно важна диета при лечении глютеновой энтеропатии и гипо;актазии. Назначение диеты, лишенной глютена и лактозы является этиотропной терапией при лечении этих заболеваний и приводит к полному устранению клинических симптомов. Для многих больных эта диета является оптимальной в течение всей жизни. Фитотерапия: лекарственные травы уменьшают метеоризм, дают спазмолитический эффект, повышают секрецию пищеварительных желез. Лечебный эффект дают отвар травы ромашки, мяты, тысячелистника, мелеса, шалфея, календулы, горячий чай из зверобоя и тысячелистник. Терапевтический эффект оказывает препарат из листьев эвкалипта - хлорофиллипт: по 25 капель спиртового раствора внутрь 3 раза в день и в клизме: к 500 мл воды добавляют 10 мл 1% раствора хлорофиллипта. СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное При выявлении дисбиотических нарушений продолжение коррекции микробнор состава кишечного содержимого в течение 2,5-3 мес соответственно с видом дисбиоза. По показаниям применение средств, влияющих на моторику кишечника: реглан, церукал, бромоприд, домперидон, клометол и др. При необходимости миотропные спазмолитики или спазмоанальгетики: баралгин, миналгон, спазган и др. Повторные курсы ферментной терапии (2-3 месячных курса в год). Немедикаментозное Рациональная диетотерапия. Фитотерапия. Санаторно-курортное лечение: диетическое питание, прием трав, климатотерапия, ЛФК, минеральные воды - внутрь, ванны. Грязелечение - аппликации - гальваногрязь, диатермогрязь. Иглорефлек-сотерапия и т. д. Курорты: Белокуриха, Ессентуки и. т. д.