Реферат: Хронический гломерулонефрит

Реферат: Хронический гломерулонефрит

Определение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это гене-

тически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление клубоч-

ков почек с последующим вовлечением в патологический процесс

всех почечных структур и развитием почечной недостаточности.

История вопроса.

Первые системные клинико-морфологические представления о

гломерулонефрите сложились на рубеже 19 - 20 столетия, благода-

ря работам Р. Брайта (1827), В. Фольгарда и Т. Фара (1914), С.

П. Боткина и его учеников.

ХГН, как диффузное паренхиматозное воспаление ткани почек,

характеризовался по Фольгарду обязательным повышением кровяного

давления, а также тремя стадиями в своем течении: острой и хро-

нической без почечной недостаточности и, наконец, конечной ста-

дией с почечной недостаточностью.

Работы Говертса, Герарда, Руби и других показали сложные

взаимоотношения клубочковых и канальцевых поражений, изменений

почечного кровотока в патогенезе ХГН. В 1949 г. Руби, используя

современный метод клиренса, смог непосредственно обнаружить

увеличенный кровоток в почках при нефрите у человека. В работах

Шика и фон Пиркетта подчеркивался аллергический генез нефрита.

Масуги в 1934 г.удалось иммунологическим путем создать эк-

спериментальную модель гломерулонефрита, которую долгие годы

считали полностью идентичной нефриту у человека. В настоящее

время все разновидности экспериментального нефрита относят к

антительным, а удовлетворительная иммунокомплексная модель до

сих пор не создана.

В 1950 году Кунс и Каплан создали метод обнаружения анти-

генов и антител с помощью маркировки флуоресцентными красителя-

ми, а Ланге с соавторами обнаружили антигены стрептококков на

базальной мембране клубочков.

В развитие современной нефрологии значительный вклад внес-

ли Ч. Камерон, П. Кинкайд-Смит, а также Е.М. Тареев, И.Е. Таре-

ева, В.В. Серов, М.Я. Ратнер, С.И. Рябов и другие отечественные

ученые.

Этиология. Конкретные причины возникновения ХГН до сих пор

не выяснены окончательно, однако, важная роль экзогенной и/или

эндогенной антигенной нагрузки несомненна. Среди экзогеннных

антигенов выделяют инфекционные и неинфекционные.

В ряду инфекционных факторов особого внимания заслуживают

вирусы: цитомегаловирус, вирусы гепатита В, простого герпеса,

инфекционного мононуклеоза - v. Epstein-Barr.

Из микробных возбудителей описаны: стрептококк, белый ста-

филококк, кишечная палочка, энтерококк, коринебактерии, тифоз-

ная сальмонелла, диплококки, бледная трепонема. Тесная связь ГН

с бактериальной инфекцией особенно очевидна при подостром ин-

фекционном эндокардите, когда наблюдается регресс нефрита после

антибактериальной терапии или оперативного лечения.

Показана возможная антигенная роль грибов рода Candida,

малярийного плазмодия, токсоплазмы, шистосомы.

Среди неинфекционных антигенов наиболее важны: медикаменты,

вакцины, сыворотки, яды, соли тяжелых металлов и др.

При вторичных нефритах эндогенными антигенами являются:

ядерный (СКВ), опухолевый, щитовидной железы и тиреоглобулин,

иммуноглобулины.

Патогенез. На сегодняшний день ведущей в патогенезе ХГН

остается иммуновоспалительная концепция.

Доказано непосредственное регулирующее влияние на течение

иммунного ответа при ХГН антигенов HLA - системы, во многом оп-

ределяющих как возможность возникновения заболевания, так и

особенности его развития. Достоверно более часто, чем в популя-

ции, у больных ХГН выявляются антигены HLA - AW19, B8, В14,

В41.

В патогенезе ХГН выделяют ряд основных механизмов прогрес-

сирования, которые можно разделить на две группы:

1. Иммунные или иммуновоспалительные;

2. Неиммунные.

Первые связаны с образованием иммунных комплексов "антиген

-антитело" в присутствии комплемента. При этом происходит пас-

сивный занос ИК в клубочек и их осаждение на ГБМ и в мезангии.

Возможны реакции, обусловленные образованием антител к

нормальным структурным компонентам клубочков или канальцев (ау-

тоантител). Это вариант реакции циркулирующих антител с фикси-

рованным антигеном самой базальной мембраны клубочка и развити-

ем так называемого анти-ГБМ-антительного гломерулонефрита с

типичными линейными депозитами.

Особенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета,

в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты -

макрофаги.

В местах отложения иммунных комплексов или в местах их об-

разования происходит активация системы комплемента, вероятно,

по альтернативному пути - без участия факторов С2 и С4. Это

приводит к образованию мембраноатакующего комплекса: С5b-C9 или

полиС9, встраивающегося в базальные мембраны клеток и ГБМ и на-

рушающего их проницаемость.

У нейтрофилов и моноцитов имеются рецепторы к С3b, которые

могут активировать эти клетки с последующим повреждением окру-

жающих тканей.

С5a и C3a, являющиеся анафилотоксинами, способствуют за-

пуску местных процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию

в сосудистой системе клубочков.

На передовом рубеже иммунологической защиты организма на-

ходятся клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Под влияние

разнообразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты

тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируют-

ся и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных ве-

ществ: ИЛ-1, ФНО, фибронектин и др.

У больных ХГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в

костном мозге, приводящее к образованию функционально неполно-

ценных моноцитов (макрофагов). В результате страдает антигенп-

редставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и

развивается гиперпродукция указанных медиаторов.

Основная часть ИЛ-1 выводится через почки, где его кон-

центрация в 4-8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно,

независимо от места образования в организме ИЛ-1 может концент-

рироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций

острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток

и продукцию мезангиального матрикса.

Нарушенные процессы взаимодействия клеток СМФ с клетками

сосудистого эндотелия, тромбоцитами, фибробластами, лимфоцитами

запускают каскад процессов вторичной альтерации, в частности,

через активацию кининовой системы, изменение местного баланса

регуляторов деятельности клубочков - тромбоксана А2 и его анта-

гонистов - простагландинов Е2 и I2, образование избыточных ко-

личеств лейкотриенов и других продуктов свободно-радикального

окисления.

Это приводит к нарушениям почечной гемодинамики, изменению

состояния системы регуляции агрегатного состояния крови с раз-

витием реологических нарушений, гиперкоагуляцией на фоне сни-

женной активности системы фибринолиза и активации фибропласти-

ческих процессов с развитием склерозирования нефронов.

При ХГН в результате угнетения образования ИЛ-2 и/или его

рецептора развивается снижение супрессорной функции Т-лимфоци-

тов и ответная гиперпродукция иммуноглобулинов В-клетками. Сни-

жение содержания ИЛ-2 в крови больных вследствие дефекта его

образования Т-хелперами приводит к развитию патологических им-

муновоспалительных реакций.

На сегодняшний день механизмы прогрессирования ХГН связы-

вают не только с непосредственным поражением гломерулярного ап-

парата, но и с поражением интерстициального пространства (по

механизму гиперчувствительности немедленного типа - через IgE).

Дополнительным фактором аутоагрессии является повреждение ка-

нальцев почек вследствие длительной протеинурии.

Среди неиммуно-воспалительных механизмов прогрессирования

ХГН особенно активно изучаются в современной нефрологии процес-

сы гиперфильтрации. В соответствии с гипотезой Бреннера, по ме-

ре прогрессирования поражения почек функцию склерозированных

нефронов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии

клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим из-

менениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли до-

полнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубоч-

ки, способствуя их склерозированию.

Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрес-

сированию склерозирующих процессов в почечной ткани, на что об-

ращал внимание еще F.Volhard в 1923 году.

На сегодняшний день в патогенезе гиперлипопротеидемии при

ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к

активизации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно бо-

гатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности).

Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное коли-

чество липидов, превращаются в так называемые "пенистые клет-

ки", формирующие атероматозные бляшки в ткани почек. Основными

предшественниками таких клеток являются мезангиальные макрофаги

и гладкомышечные клетки сосудов почек. Существует прямая связь

между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склеро-

зом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и

частотой гломерулярных повреждений. Четко прослежены отложения

липидов в склерозированных клубочках больных ХГН.

Гиперлипопротеидемия вызывает патологическую активацию ме-

зангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных меха-

низмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.

Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к

развитию нефросклероза и возникновению хронической почечной не-

достаточности (ХПН).

Классификация.

В.В. Серов, В.А. Варшавский (1978):

По клиническим формам ХГН:

- латентный - нефротический

- гематурический - смешанный

- гипертонический

По морфологическим типам:

- минимальные изменения

- мембранозный

- мезангиальный (мезангиопролиферативный, мезангиокапил-

лярный, мезангиомембранозный, лобулярный)

- пролиферативный (экстракапиллярный и интракапиллярный)

- фибропластический (очаговый и диффузный)

В.В. Серов, М.Я. Ратнер, В.А. Варшавский (1983):

Нефритический тип ХГН:

- максимально активный

- активный

- неактивный

Нефротический тип ХГН

Нефротическо-гипертонический тип ХГН

Б.И. Шулутко (1990):

Первичный ХГН

Вторичный ХГН:

- при диффузных заболеваниях соединительной ткани

- при системных васкулитах

- паранеопластический

- при заболеваниях печени и др.

Иммунокомплексный гломерулонефрит:

- мезангиально-пролиферативный (в т.ч. IgA-нефропатия -

болезнь Berger и острый ГН)

- мебранозно-пролиферативный

- мембранозный

Антительный ГН:

- быстропрогрессирующий (экстракапиллярный)

- синдром Goodpasture

- липоидный нефроз

- очаговый гломерулосклероз (гломерулогиалиноз)

- фибропластический ГН

- неклассифицируемые варианты ГН

Основные клинические формы ХГН:

- изолированный мочевой синдром

- гипертензионный синдром

- нефротический синдром

- смешанная форма (НС + АГ)

Патоморфология.

1. МзПГН - характеризуется очаговой или диффузной пролифе-

рацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрик-

са, иммуноглобулинов, ЦИК и комплемента в мезангии. Болезнь

Berger отличается избирательным отложением IgA.

2. МбПГН - наряду с мезангиальными изменениями выявляются

иммунные депозиты в толще ГБМ и ее повреждение (утолщение, рас-

щепление, фенестрация).

3. МбГН - диффузное генерализованное утолщение ГБМ, ее ши-

повидные разрастания вокруг депозитов, деструкция всех отрост-

ков подоцитов.

4. Липоидный нефроз - при световой микроскопии патологии

не выявляется. При электронной микроскопии - дистрофия подоци-

тов с деструкцией их отростков.

5. Очаговый гломерулосклероз - развитие гиалиноза юкстаме-

дуллярных клубочков (быстро рецидивирует в пересаженной почке).

6. Фибропластический ГН - является исходом любой формы ГН,

в основе его лежит тотальный прогрессирующий нефросклероз.

Клиническая картина. Все морфологические формы ХГН могут

проявляться ограниченным числом клинических синдромов: изолиро-

ванный мочевой синдром (ИМС), гипертензионный синдром (АГ),

нефротический синдром (НС), и смешанная форма (СФ).

ИМС. Основные проявления - протеинурия ( > 0,2 и < 3,0

г/ут), гематурия (чаще - микрогематурия), лейкоцитурия, ци-

линдрурия, возможна транзиторная артериальная гипертензия без

морфологических изменений внутренних органов (миокард, глазное

дно и т.д.).

Необходимо отметить, что размеры повреждений ГБМ даже при

самых активных вариантах ХГН намного меньше диаметра эритроцита

с учетом его конформационных возможностей. Поэтому, основное

место проникновения эритроцитов в мочу - перитубулярные капил-

ляры, т.е. гематурия имеет капиллярно-канальцевое происхожде-

ние. Это подтверждается наличием ранних воспалительно-дистрофи-

ческих изменений перитубулярных капилляров при ХГН. Исключение

составляют случаи некротических изменений в клубочках почки.

При изучении протеинурии крайне важным является не только

количественный, но и качественный состав белков в моче. В нор-

мальной почке свободно фильтруются и реабсорбируются около 4 г/

сут низкомолекулярных белков: альбумины, фрагменты легких цепей

Ig, микроглобулины, гормоны (вазопрессин, инсулин, глюкагон,

АКТГ, паратгормон, гормон роста), лизоцим,некоторые ферменты.

Появление в моче высокомолекулярных белков (глобулинов, транс-

ферринов и т.п.) свидетельствует о грубой мембранной патологии.

Исключение составляет белок Тамм-Хорсвалла (гликопротеин с

мол. массой 7 млн. дальтон), секретируемый эпителием восходящей

части петли Генле. В моче здоровых людей обнаруживается 30-60

мг/сут этого белка. Увеличение концентрации протеина и закисле-

ние мочи при воспалении приводят к его агрегации с образованием

геля, являющегося матриксом почечных циллиндров.

Нефротический синдром. Это симптомокомплекс, включающий в

себя последовательно развивающиеся признаки: массивную ( > 3,0-

3,5 г/сут) протеинурию, превышающую компенсаторные возможности

организма; гипо- и диспротеинемию (с преобладанием гипоальбуми-

немии); гипер- и дислипопротеидемию (с липидурией) и отеки.

Гиперлипопротеидемия возникает в результате активизации

синтеза липидов печенью (в ответ на гипоальбуминемию) и тормо-

жения процессов липолиза (в первую очередь - в ткани почек).

Отеки имеют смешанный генез - падение онкотического давле-

ния плазмы крови, задержка натрия и воды в результате повышен-

ного образования альдостерона.

Гипертензионный синдром. Он включает в себя выраженное

стойкое повышение артериального давления (как СД, так и ДД),

резистентное к медикаментозной терапии; изменение сосудов глаз-

ного дна (гипертоническая ангиопатия) с ухудшением зрения;

признаками гипертрофии миокарда левого желудочка. Изменения в

моче при данной форме носят умеренный характер и не являются

определяющими.

Смешанная форма ХГН. Определяется комбинацией нефротичес-

кого синдрома с артериальной гипертензией, совмещая патологи-

ческие признаки обеих форм.

Наиболее благоприятный прогноз при ИМС, наишудшим отлича-

ются варианты непрерывно рецидивирующего НС, а также сочетание

НС и артериальной гипертензии (смешанная форма ХГН).

Следует отметить, что большинство вариантов ХГН способны

длительное время протекать практически бессимптомно. Более чем

у половины больных патологические изменеиия в крови и моче, по-

вышение АД обнаруживаются при случайных (профилактических) обс-

ледованиях. Часто заболевание впервые диагностируется уже на

стадии почечной недостаточности.

Как поступать врачу , когда, не

обладая набором необходимых диагностических методов, нельзя

достоверно отличить ОГН от обострения ХГН и установить клинико-

морфологический вариант последнего? Для подобной ситуации анг-

лийским нефрологом Камероном в 1979 году был предложен термин

"острый нефритический синдром".

_Острый нефритический синдром . - клинически впервые возник-

шие изменения в моче, а также отеки и гипертензия, связанные с

заболеванием почек (без уточнения - острым или хроническим). В

подобной ситуации больного незамедлительно следует направить в

специализированный стационар, где, опираясь на современные мето-

ды исследования (в т.ч. - морфологические), можно будет поста-

вить правильный диагноз и выбрать тактику лечения.

В зависимости от морфологического варианта течение ХГН

имееет ряд особенностей.

МзПГН - составляет 60-70% всех случаев ГН, является наибо-

лее благоприятным, 10-летняя выживаемость достигает 90%. В кли-

нической картине преобладает ИМС, у 10% - в сочетании с артери-

альной гипертензией. У 10% больных описывается развитие НС, что

вызывает определенную настороженность в плане недиагностирован-

ной мембранной (или подоцитарной) патологии. Клинико-морфологи-

ческая неоднородность МзПГН привела к выделению его вариантов

по типу преобладающего в мезангиальных депозитах класса Ig:

IgM, IgG, IgE, IgA (болезнь Берже) - нефропатии.

МбГН - составляет около 2% всех случаев ГН, примерно у 70%

пациентов характеризуется развитием НС, в 20% - ИМС. 10-летняя

выживаемость, составляющая около 70- 85%, уменьшается практи-

чески вдвое при сочетании с артериальной гипертензией.

МбПГН - встречается у 20% больных ХГН, как правило, проте-

кает тяжелее и труднее поддается терапии. 10-летняя выживае-

мость при нем достигает лишь 50-60%. В клинической картине

почти с равной частотой встречаются все синдромы.

Липоидный нефроз - является причиной 70-80% всех случаев

НС у детей и 10-20% у взрослых. Протеинурия чаще носит неселек-

тивный характер, НС склонен к рецидивированию, несмотря на вы-

раженный эффект стероидных гормонов. В 30% случаев у взрослых

течение осложняется артериальной гипертензией.

Очаговый гломерулосклероз - имеет наиболее неблагоприятный

прогноз со сроком жизни до 5 лет, проявляется НС или ИМС. Рано

развивается артериальная гипертензия, которая часто носит зло-

качественный характер.

Закономерным исходом всех вариантов ХГН является формиро-

вание ХПН, чему активно способствует рецидивирование НС, присо-

единение артериальной гипертензии, канальцевых поражений,

высокая иммунологическая активность воспалительного процесса в

ткани почек и развитие инфекционных осложнений на фоне вторич-

ного иммунодефицита.

Диагностика. Жалобы и выраженность клинических проявлений

заболевания зависят от клинико-морфологического варианта ХГН,

фазы (обострения или ремиссии), наличия или отсутствия ХПН,

различных осложнений. Следует обратить внимание на различие ди-

агностических симптомов: Пастернацкого и "поколачивания по по-

ясничной области".

Основными лабораторными критериями ХГН являются:

- постоянная протеинурия (возможны колебания уровня

протеинурии в течение суток);

- постоянная гематурия (микро- или макро-);

- снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как приз-

нак ХПН, преходящее - при обострении заболевания);

- наличие гиперфильтрации (по результатам пробы с белковой

нагрузкой);

- падение клиренса эндогенного креатинина (мочевины, моче-

вой кислоты, МСМ, электролитов) и уменьшение суточной экскреции

этих веществ;

- нарушение ацидо- и аммониогенеза;

- снижение относительной плотности мочи;

- появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост

креатинина, мочевины), дисэлектролитемии;

- иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобу-

линов, гамма-глобулинов, падение С3-фракции комплемента, сниже-

ние абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функцио-

нальной активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной

активности моноцитов (макрофагов), повышение концентрации в

крови ИЛ-1, ФНО, фибронектина;

- нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при

иммуноэлектрофорезе белков мочи;

- симметричное нарушение функции почек при изотопной ре-

нографии, изменения почечного кровотока по данным динамической

сцинтиграфии;

- морфологическое подтверждение диагноза ХГН при пункцион-

ной биопсии почек;

- появление и/или прогрессирование артериальной гипертен-

зии, подтвержденное динамичеким наблюдением, данными тахоосцил-

лографии; увеличение показателей общего периферического

сопротивления (по результатам механокардиографии и интегральной

реовазографии).

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН яв-

ляются:

- развитие НС;

- возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии,

отеков, гематурии (с развитием макрогематурии);

- увеличение суточной протеинурии (в 5 и > раз);

- трансформация в более тяжелую клиническую форму;

- прогрессирующее падение функции почек;

- прогрессирование морфологических признаков воспаления в

ткани почек (по данным повторной биопсии).

Осложнения. При НС возможно развитие нефротического криза

с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеине-

мии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекци-

онных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного

иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы.

При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная

недостаточность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение

зрения.

Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием

ХПН. Превые признаки необратимой азотемии появляются при гибели

60-70% всех нефронов.

Дифференциальная диагностика.

Основные клинико-лабораторные проявления ХГН (до развития

ХПН) необходимо дифференцировать от острого гломерулонефрита,

хронического интерстициального нефрита, хронического пиелонеф-

рита, амилоидоза почек.

При дифференциальной диагностике целесосбразно выделять

ключевые симптомы:

- связь с приемом лекарств (нефротропных ядов), наличие

врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек,стойкая гипос-

тенурия - для ХИН;

- лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически

значимым микробным числом - 2х10 /мл), гипостенурия, деформации

полостной системы - для хронического пиелонефрита;

- связь с длительно текущим в организме (хроническим) вос-

палением, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым разви-

тием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в сли-

зистых полости рта и кишки, ткани печени (при биопсии) - для

амилоидоза;

- постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие ане-

мии (как первого признака приближающейся ХПН), возникновение и

прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформа-

ций полостной системы и симметричный характер поражения почек -

для ХГН;

- детский и подростковый возраст больных, развитие заболе-

вания по прошествии латентного периода после бактериальной

(преимущественно - стрептококковой) инфекции, нарастание титра

антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, циклич-

ность развития, развитие спонтанной ремиссии заболевания, тран-

зиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в

миокарде и на глазном дне - для ОГН.

Особенно важное значение в дифференциальной диагностике

данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефроби-

оптатов с обязательной окраской их на амилоид.

Комплексная терапия ХГН.

Современная комплексная терапия ХГН направлена на основные

патогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни,

предупреждение развития обострений.

Особенностями диеты у больных ХГН с сохраненной функцией

почек являются: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы

тела в сутки, поваренной соли - при АГ, ограничение соли и воды

- при отечном синдроме. Общая калорийность должна достигать

3000-3500 кал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином).

Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища.

Необходимо помнить, что в положении "лежа" кровоток в поч-

ках возрастает примерно вдвое, поэтому отдых в постели очень

полезен нефрологическим больным.

Среди препаратов патогенетической терапии ХГН, как иммуно-

воспалительного процесса, предпочтение отдают цитостатикам (ЦС)

и глюкокортикостероидам (ГКС).

Цитостатические иммунодепрессанты подавляют биосинтетичес-

кие реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метот-

рексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к

ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации

(циклофосфан, хлорбутин, лейкеран). Отмечено влияние этих пре-

паратов на функции клеток СМФ с подавлением выработки и сниже-

нием активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение

дефицита ИЛ-2 в циркуляции , угнетение хемотаксиса нейтрофилов

и активности их ферментативных реакций.

В нефрологической практике наибольшее применение из препа-

ратов этой группы нашел циклофосфан (циклофосфамид) - алкилиру-

ющий цитостатик. Разработаны многочисленные схемы его примене-

ния как в варианте монотерапии, так и комплексном лечении ХГН.

Наиболее распространенный вариант: по 150-200 мг/сут - 2-3 раза

/нед. до достижения курсовой дозы - 4-6 г. с последующим пере-

ходом на поддерживающую терапию - 200 мг/нед. под контролем об-

щего анализа крови. Общая длительность применения ЦС может дос-

тигать 1-3 лет.

Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при вы-

сокой активности процесса, развитии нефротического синдрома,

неэффективности гормональной терапии считается использование

сверхвысоких доз - "пульс-терапия" циклофосфаном (до 1000-1200

мг однократно в/в). Подобные введения можно, при необходимости,

повторять с перерывами не менее месяца.

В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной те-

рапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (Ц-A) в ка-

честве иммуносупрессивного агента.

Ц-A (сандиммун) является в настоящее время основным имму-

носупрессором, используемым при трансплантации органов. Препа-

рат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ

-2 и других лимфокинов (макрофаг-активирующего фактора, гам-

ма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалитель-

ных реакций.

Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопо-

эза, ингибируя транкрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию,

созревание и секрецию медиаторов; Ц-A также ингибирует продук-

цию антител к ДНК.

Основными осложнениями ЦС терапии являются: цитопенический

синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммуно-

дефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, ток-

сическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром.

ГКС (преднизолон, урбазон, метипред и др.) широко исполь-

зуются в терапии ХГН. Препараты этой группы осуществляют тормо-

жение захвата и распознавания антигена, блокируют синтез имму-

ноглобулинов, в том числе - аутоантител, изменяют проницаемость

клеточных мембран, оказывая выраженное противовоспалительное и

десенсибилизирующее действие. Под влиянием стероидов значитель-

но уменьшается проницаемость лизосомальных мембран, выход из

клетки различных высокоактивных биологических веществ и протео-

литических ферментов.

Отмечено выраженное угнетающее действие стероидов на лим-

фопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т- и В

-клеточного звена иммунитета. ГКС обладают способностью блоки-

ровать образование различных интерлейкинов и ФНО, но одновре-

менно сами способны при определенных условиях потенциировать

дифференцировку В-лимфоцитов, действуя синергично с ИЛ-1 и

ИЛ-6.

Показано, что ГКС блокируют хемотаксис и поступление моно-

нуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки, синтез и секрецию

ими ИЛ-1 и ФНО, усиливая опосредованно синтез мезангиальными

клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиально-

го матрикса в целом.

ГКС повышают фибринолитическую активность крови, подавляют

секрецию альдостерона, активизируют кининовую систему, улучшают

внутрипочечную гемодинамику.

Доза преднизолона составляет в среднем 1мг/кг массы те-

ла/сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндо-

геннных ГКС или назначаемая одномоментно - утром. Показаниями

для ГКС являются: НС, ИМС с высокой протеинурией, значительная

активность ХГН, липоидный нефроз. После достижения клинического

эффекта переходят на поддерживающие дозировки (10-20 мг/сут) с

возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены пре-

парата).

Противопоказания: язвенная болезнь, диабет, высокая гипер-

тензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез),

амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ХПН.

Высокой клинической эффективностью обладает применение

"пульс-терапии" преднизолоном (метилпреднизолоном), позволяющей

быстро достичь положительного результата при тяжелых формах за-

болевания, избежать целого ряда побочных реакций: по 1000

мг/сут в/в в течение 3 суток подряд.

Следует напомнить, что все варианты "пульс-терапии" прово-

дятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозиро-

вок как ЦС, так и ГКС.

В настоящее время предложено большое число разнообразных

схем сочетанного применения ГКС, ЦС, антикоагулянтов и антиаг-

регантов в комплексной терапии ХГН в зависимости от клини-

ко-морфологического варианта и степени активности заболевания.

Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан по 200 мг/сут через день +

гепарин по 20000 Ед/сут + курантил по 300-600 мг/сут - в тече-

ние 5 недель, далее отменяется гепарин и увеличивается интервал

между введениями циклофосфана (с последующим переходом на под-

держивающую дозу). В схеме М.Я. Ратнер к указанным препаратам

добавляется преднизолон в суточной дозе 1мг/кг.

Антикоагулянты в лечении ХГН используются как самостоя-

тельный вид терапии, так и в комплексе с другими препаратами

(чаще всего - иммунодепрессантами).

Большинством клиницистов используется антикоагулянт прямо-

го действия - гепарин (20-30 тысяч Ед/сут подкожно в течение 4-

5 недель). Гепарин необходимо вводить не реже 4 раз в сутки,

чтобы избежать фазы реактивной гиперкоагуляции по окончании

срока действия препарата (около 6 часов).

Механизм его действия многогранен. Гепарин, помимо антико-

агулянтного, оказывает гипотензивное, диуретическое и натрийу-

ретическое действие, связанное с угнетением секреции альдосте-

рона. Он обладает противовоспалительным и умеренным

иммуносупрессивным действием: тормозит миграцию лейкоцитов, об-

разование ИК, уменьшает количество циркулирующих антител, вли-

яет на проницаемость ГБМ.

Целесообразность назначения антикоагулянтов непрямого

действия в комплексной терапии ХГН не доказана окончательно.

В последнее время расширены показания к применению куран-

тила у больных ХГН. Препарат подавляет адгезию и агрегацию

тромбоцитов, обладает гипотензивнным действием и способностью

стимулировать гемодинамику больных как в острой пробе , так и

при длительной монотерапии. При длительном применении курантила

значительно повышается синтез простагландинов класса Е в поч-

ках, увеличивается эффективный почечный кровоток и клубочковая

фильтрация, снижается сопротивление почечных сосудов.

Значительным достоинством курантила (дипиридамола, персан-

тина) является возможность его длительного применения (в т.ч.

амбулаторно) и практическое отсутствие противопоказаний, кроме

индивидуальной непереносимости. Дозировка курантила не должна

быть менее 300-600 мг/сут (12-24 таблетки по 0,025), иначе не

будет получен эффект препарата.

Возможно применение трентала, агапурина, компламина, улуч-

шающих внутрипочечную гемодинамику. Полезно начинать лечение

этими препаратами в стационаре с их в/в введения, переходя за-

тем на пероральный прием. Необходимо помнить о возможности раз-

вития феномена "обкрадывания" у пациентов с ИБС и атеросклеро-

тическими поражениями сосудов головного мозга.

Синтетические препараты из группы 4-аминохинолина (дела-

гил, плаквенил), обладающие умеренным иммуносупрессивным дейс-

твием, в настоящее время ограничены в применении в практической

нефрологии ввиду их недостаточной активности, отсроченности

наступления эффекта и выраженности побочных реакций.

В работах последних лет приведены данные о негативном вли-

янии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на

фильтрационную функцию почек больных ХГН, что связано с угнете-

нием образования ПГИ2 и ПГЕ2 в ткани почек. Показана необходи-

мость дальнейшей разработки и внедрения в клиническую практику

селективных ингибиторов синтеза тромбоксана, не влияющих на

уровень почечных простагландинов.

Получены первые данные о клинической эффективности у боль-

ных с НС мембранотропных препаратов - задитена и интала, отно-

сящихся к группе блокаторов кальциевых каналов, а также мембра-

ностабилизатора из группы дифосфонатов - димефосфона.

Наибольший положительный эффект применения интала и зади-

тена наблюдался у больных с сохраненной чувствительностью к

ГКС, что позволяло уменьшить дозировки или полностью отменить

последние. Механизм действия связывается с блокадой продукции и

секреции Ig E, влиянием на иммунологические реакции гиперчувс-

твительности немедленного типа.

Эффектами димефосфона считают стабилизацию клеточных мемб-

ран Т-лимфоцитов, влияние на их метаболическую активность, из-

менение нарушенного соотношения различных субпопуляций лимфоци-

тов.

Исследования последних лет свидетельствуют о благоприятном

воздействии длительной терапии малыми дозами ингибиторов ангио-

тензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл) и блока-

торов кальциевых каналов (нифедипин, коринфар, кордафен, диль-

тиазем, изоптин и др.) на функции почек у больных ХГН. Эффект

указанных препаратов связывают с влиянием на внутриклубочковую

гемодинамику и предотвращение развития процессов гиперфильтра-

ции.

Эти же препараты, наряду с клофелином (гемитоном), гуанфа-

цином (эстуликом), бета-блокаторами, периферическими вазодиля-

таторами и мочегонными, играют основную роль в купировании

артериальной гипертензии у нефрологичеких больных.

Обсуждается возможность применения препаратов простаглан-

динов класса Е в качестве ингибиторов патологической активации

и кооперации макрофагов, а также, как протекторов клубочковой

гемодинамики.

Отмечено улучшение экскреторной функции почек, нормализа-

ция гиперкалиемии и увеличение почечного плазмотока под влияни-

ем курса терапии бета2-симпатомиметиком партусистеном (феноте-

ролом, беротеком). Эффект связан со стимуляцией K-Na насоса

клеточных мембран и восстановлением подавленной при ХПН актив-

ности бета2-рецепторов. Показано благоприятное влияние препара-

та у больных ХГН на начальных стадиях почечной недостаточности,

возможность разнообразных способов его применения.

Показана эффективность применения рекомбинантного аль-

фа2-интерферона у больных ХГН с НС. На фоне терапии показана

нормализация общего числа Т-лимфоцитов, увеличение фракции

Т-супрессоров, нарастание показателей клубочковой фильтрации и

снижение уровня суточной протеинурии.

Целесообразность использования интерферона при ХГН подт-

верждают данные о наличии у него противовирусного, мембраноста-

билизирующего, антипролиферативного и медиаторного действия.

Ведущая роль в патогенезе анемии у больных с почечной не-

достаточностью отводится дефициту эритропоэтина - гормона, про-

дуцируемого клетками перитубулярного интерстиция почек. В пос-

ледние годы появилась возможность заместительной терапии

рекомбинантным человеческим эритропоэтином, позволяющей в срав-

нительно короткие сроки достоверно улучшить показатели гемогло-

бина и гематокрита у нефрологических больных.

В современной нефрологической практике из методов экстра-

корпоральной гемокоррекции (ЭГ), в основном, применяется несе-

лективный ПФ в вариантах иммунокорригирующего и реокорригирую-

щего ПФ, а также плазмообмен, в том числе - экстракорпорально

модифицированной аутоплазмой (ПОЭМП).

Механизмы действия ПФ и ПОЭМП при ХГН сводятся к механи-

ческому удалению из организма факторов иммунного воспаления

(механическая иммуносупрессия),фибронектина, мочевой кислоты,

реологической коррекции, нормализации показателей липидного об-

мена и детоксикации при явлениях хронической почечной недоста-

точности.

Положительное влияние ЭГ на функции почек проявляется в

возрастании показателей клубочковой фильтрации, тенденции к

росту канальцевой реабсорбции и удельного веса мочи. Значитель-

но и достоверно снижается суточная протеинурия. Клинический эф-

фект курсов гемокоррекции сохраняется от 1 до 6 месяцев после

проведенного лечения.

Отсутствие негативного влияния на показатели белкового

спектра крови позволяют использовать курсы ПОЭМП в комплексной

терапии больных ХГН с гипопротеинемией и развитием НС.

Значительному повышению клинической эффективности методов

ЭГ, предупреждению развития феномена "рикошета" и уменьшению

признаков интоксикации способствует раннее и длительное приме-

нение энтеросорбентов в комплексной терапии больных ХГН: поли-

фепан, энтеродез, актилен, энтерокат-М, СКН и др.

Несмотря на перспективы развития хронического гемодиализа

и трансплантации почек, являющейся на сегодняшний день единс-

твенным радикальным средством в терапии ХГН, проблемы разработ-

ки новых средств и методов медикаментозной терапии заболевания

сохраняют свою высокую актуальность в современной нефрологии.

_Диспансеризация. . В комплекс мероприятий по профилактике

ХГН входят закаливание военнослужащих, диагностика и санация

очагов хронической инфекции, повышение неспецифической резис-

тентности за счет применения растительных адаптогенов.

Больные ХГН из числа офицерского состава нуждаются в еже-

месячном контроле анализов мочи, крови, артериального давления;

врачебных осмотрах; ограничении физических нагрузок; исключении

переохлаждений, курения и употребления алкоголя; нормализации

режима труда и отдыха.

В ходе углубленных медицинских обследований необходимо

изучение показателей клубочковой фильтрации, креатинина, моче-

вины, мочевой кислоты, проведение функциональных почечных проб

Челябинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра внутренних болезней

Реферат

Тема:Хронический гломерулонефрит

Выполнил: Колдакова Е.Н

Проверил:Евдокимов В.Г

Челябинск 2005

Литература

1.А.Н.Окороков.Диагностика болезней внутренних органов.том 5