|
|
|
|
Сочинение: История болезни - Хирургия (аппендицит)
Сочинение: История болезни - Хирургия (аппендицит)
I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Мишарев Юрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный
перитонит.
II.Жалобы.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно
усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.
III. Anamnesis morbi
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в
эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько
уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую
подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер,
схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство
недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП
и был госпитализирован.
IV. Anamnesis vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.
Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие
соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический
паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание
ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2oС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые ,
обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых
оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные ,
бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный
, среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги
и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны , с окружающими тканями
не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого ,
мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не
изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту .
Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации
безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания .
Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное
дыхание , хрипов нет .
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см
кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется .
Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
несколько расширены влево.
Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных
сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
ЖКТ
Осмотр. Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка
внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски . Миндалины не
изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и
антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет
. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали
отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в
правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц ,
положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса , грыжи
, поверхностно расположенные опухоли не определяются .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по
Образцову - Стражеско :
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы
Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона,
Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный
звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Перкуссия в
правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около
18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая ,
безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не
выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен
с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических
расстройств нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна
и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
St. lokalis.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной
области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,
Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение
1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой
подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб),
объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой
подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы
Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-
Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный
аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования .
22.05.99. МОР отрицательна .
22.05.99. ОАК
| Hb | Эритроциты | Лейкоциты | | 150 | 5,0 | 12,0 Г/л |
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь отр.
5. Бактерин отр.
· Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
2. Эритроциты 0-0-1
3. Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час
Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён
лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина
гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же
мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты.
Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована
с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого
цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
УЗИ- почек.
ПРАВАЯ:
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина
паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная.
Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки
17 мм.
ЛЕВАЯ то же.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.
ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение
электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью
группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов
забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с
инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли
появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются
в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц
передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но
носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц
передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации
болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от
перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной
области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве
определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с
острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также
можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости.
Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до
развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в
нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом
Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной
области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную
локализацию в правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с
характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой
желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще
возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё.
При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом
Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные
симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же
часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного
желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром
аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была
37,2оС). Острый панкреатит отличие в том, что при остром
панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в
эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется
резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура
нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все
вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного
больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом
рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось.
Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня
диастазы, чего нет у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую
картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время
операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности
клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на
протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула
Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях,
когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.
Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы
раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное
подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости –
вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота
определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями
в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть
больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать
диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в
лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные
схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного
не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При
пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет
напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что
противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и
дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.
IX. Клинический диагноз.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5
лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной
области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного
исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области,
защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в
правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского,
Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая
лапороскопия ), проведённого дифференциального диагноза можно поставить
окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный
перитонит.
X.Лечение.
Лечение хирургическое.
Предоперационнный эпикриз:
У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически признаки острого
деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие
получено. Наркоз внутривенно.
Премедикация:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%-2,0 в/ м
Атропин 0,1%-1,0 в/м
Аппендэктомия.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой
подвздошной области разрезом Волковича- Дъяконова послойно вскрыта брюшная
полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит
купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым
червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.
Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в
кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с
прошиванием. Контроль гемостаза.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без
патологии.
В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.
Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод,
асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина
в просвете нет.
После операции:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%- 2,0 в/м
Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.
Груз на рану на 6 часов.
Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.
XI.Дневник.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.
Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой
обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание
везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps 88 в мин.
удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области
операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно
перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне
операции. Повязка сухая.
24.05.99.
Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны.
Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника
прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.
26.05.99.
Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым
налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин. удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины
нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят
самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны.
Диурез без патологии. Повязка сухая.
XII.Этапный эпикриз.
Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное
хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах
живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость,
недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный
ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция –
аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В
процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время
состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в
связи с окончанием курации.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
XIII.Литература.
1. Комаров Ф.И.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249
2. Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
3. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г.
4. Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442
5. Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93
6. Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
|
|
|
|
|
