В настоящее время проблема гемостаза после удаления зуба не утратила своей актуальности, несмотря на достаточное количество гемостатических средств [1].

Наши клинические наблюдения за 162 пациентами (военнослужащие и гражданские лица) с луночковыми кровотечениями, причиной которых была травма костной ткани, обусловленная сложным удалением зубов или удалением атипичных корней зубов, а также опыт практического использования препаратов «Гелевин», «Оксицелодекс», стоматологических штифтов «Траумацел» и «Хонсурид» показали, что применение гелевина и хонсурида дает положительный лечебный эффект только при невыраженных луночковых кровотечениях в 89,6% случаев.

Гелевин представляет собой порошок сшитого поливинилового спирта с размером частиц от 0,05 мм до 0,63 мм, не растворимый в воде. Хонсурид использовали в виде стерильного лиофилизированного порошка.

Гелевин и хонсурид применяли по следующей методике: после удаления зуба, ревизии лунки и заполнения ее кровью в лунку шпателем вносили 0,3–0,5 г гелевина или 0,1 г хонсурида. Затем марлевым шариком сжимали края лунки. В случае эффективности их применения дополнительных методов остановки кровотечения (местных и общих) не использовали. Методика применения этих препаратов предельно проста и может быть рекомендована для широкого применения в практике как при невыраженных первичных луночковых кровотечениях, так и для профилактики вторичных кровотечений и развития альвеолита. Кроме того, хонсурид благоприятно влияет на репаративный остеогенез (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 54027755/14 от 20.07.94 г.) в лунке удаленного зуба и способствует профилактике атрофии альвеолярных дуг челюстей [2].

При неэффективности гелевина или хонсурида или при наличии сильных луночковых кровотечений целесообразно ввести в кровоточащую лунку оксицелодекс, приготовленный согласно инструкции, или стоматологический штифт «Траумацел»; для сближения мягких тканей у края лунки можно наложить один-два шва. Это позволяет добиться остановки луночкового кровотечения в 100% случаев. При этом заживление лунки после применения гелевина, хонсурида, оксицелодекса, стоматологических штифтов «Траумацел» происходило в обычные сроки и без осложнений. Очевидно, прочная «пломбировка» лунки оксицелодексом или стоматологическим штифтом «Траумацел», содержащими в себе гемостатический и антимикробный компоненты, является главным фактором профилактики возникновения вторичных луночковых кровотечений и альвеолитов у этих пациентов.

Весьма актуальной остается также проблема лечения альвеолитов, которые развиваются после операции удаления зуба у 2,7–10% больных и составляют 24,4–40% всех осложнений, возникающих при этом вмешательстве [4]. Существует достаточное количество средств для лечения альвеолита. Наш практический опыт работы по лечению 160 чел. показал целесообразность использования следующего алгоритма при лечении альвеолита.

Если в лунке зуба хотя бы на ее половину сохраняется полноценный кровяной сгусток, после выполнения анестезии эту лунку следует промыть из шприца струей теплого раствора антисептика (фурацилин, хлоргексидин и др.) до очищения от свободно лежащих костных осколков альвеолы и зуба, остатков пищи и продуктов распада сгустка. Затем экскаватором № 3 или острой хирургической ложкой удалить поверхностный (некротизированный) слой кровяного сгустка (если анестезию не выполняли, то о полноте удаления некротизированных тканей обычно судят по первым болевым ощущениям пациента) и заполнить лунку одним из следующих лекарственных препаратов: йодоформной турундой, солкосерил-гелем, гелевином, оксицелодексом, кремом «Дермазин» или пастами следующего состава:

паста № 1:

метилурацил — 13,0;

стрептоцид — 15,0;

трихопол — 10,0;

фурадонин — 0,5;

тетрациклин — 100000 ЕД;

сульфацил-натрий — 10,0;

анестезин — 3,0;

каротолин — до консистенции пасты [6],

или паста № 2:

йодоформ — 1,0–2,0;

анестезин — 1,0–5,0;

трихопол — 1,0–5,0;

стрептоцид — 1,0–5,0;

ортофен — 1,0–3,0;

гидроксиапатит — 5,0–10,0;

трикальцийфосфат — до 100,0;

винилин — до консистенции пасты.

Сверху лунку закрывают на 20–40 мин. стерильным марлевым шариком, а пациентам назначают теплые ротовые ванночки с антисептическими растворами. Обычно при таком лечении спустя несколько часов после перевязки болевой синдром исчезает или значительно уменьшается его интенсивность, а полное замещение лунки зуба грануляционной тканью происходит через 7–12 суток. При этом сроки нетрудоспособности больных составляют 1,4 ± 0,2–2,8 ± 0,3 дня, а число необходимых посещений — 1,6 ± 0,3–2,2 ± 0,5 (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная клиническая оценка эффективности консервативного лечения альвеолитов с применением различных лекарственных препаратов

Следует заметить, что все лекарственные препараты обладали хорошими противовоспалительными свойствами и способствовали росту грануляционной ткани. Вместе с тем при использовании геля солкосерила, а также паст № 1 и № 2 значительно быстрее снижалась интенсивность луночковых болей, чем при использовании крема «Дермазин», гелевина и оксицелодекса. Однако крем «Дермазин» оказывал более выраженный противовоспалительный эффект, очевидно, из-за наличия в его составе сульфадиазина серебра, обладающего широким спектром противомикробного действия. Наилучшие результаты лечения альвеолитов получены при использовании солкосерил-геля, пасты № 1 и разработанной нами пасты № 2 [3]. Осложнений от применения указанных лекарственных средств в виде раздражения окружающих тканей, токсических и аллергических реакций не наблюдали. Все препараты, введенные в лунки удаленных зубов, не только защищали костную ткань от неблагоприятных факторов полости рта и микроорганизмов, но и оказывали в разной степени выраженное положительное влияние на воспалительную реакцию и ликвидацию болевого синдрома, а также способствовали нормализации микроциркуляторного русла и трофики пораженных тканей лунок зубов, что выражалось в исчезновении гиперемии и отека десны на 2-4 сутки со дня первой перевязки.

Полученные клинические данные позволяют рекомендовать указанные лекарственные средства для лечения альвеолитов и целенаправленно использовать их в зависимости от выраженности болевого синдрома и воспалительной реакции тканей лунки.

Если при осмотре пациента в лунке выявляется полный распад или отсутствие кровяного сгустка, то после обезболивания необходимо с помощью острой хирургической ложки выполнить выскабливание лунки, очистив ее от распада и размягченной кости и добиться образования в лунке «свежего» полноценного сгустка крови.

Лечению альвеолита должно предшествовать рентгенологическое обследование места удаления зуба, так как в 92,3% случаев на рентгенограмме выявляют различные «находки» (осколки кости, зуба, пломбировочный материал, зубной камень, дефекты края и стенок лунки, острые их края и др.), которые играют роль в выборе лечебной тактики [5]. Мы диагностировали такие осложнения лишь в 4,9% случаев.

При альвеолитах тяжелой степени целесообразно включать в комплекс физиотерапевтическое лечение, для чего применяют облучение лунки коротким или интегральным спектром УФ-лучей (можно одновременно с флюктуоризацией лунки) или назначают воздействие электрического поля УВЧ, лазеротерапию [6]. Нами отмечен положительный лечебный эффект от магнитотерапии с использованием эластичных магнитных аппликаторов с постоянным магнитным полем, 30–40 мл Т, которые накладывают на десну преддверия полости рта 3–75 раз в сутки по 10 минут. Для достижения стойкого лечебного эффекта достаточен курс лечения в течение 2–5 дней.

Нами также изучена возможность применения гелевина для устранения сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта, возникшего после удаления зуба. Анализ историй болезни амбулаторных стоматологических больных, проведенный в 1983–1987 гг. на базе кабинета хирургической стоматологии одной из стоматологических поликлиник ОХЛУ г. Санкт-Петербурга, показал, что сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой (СПРВП) встречалось в 0,15% наблюдений: после удаления первого премоляра — 7,1%, второго премоляра — 7,1%; первого моляра — 36,7%; второго моляра — 46,5%; третьего — 3,6% случаев.

Мы наблюдали 27 больных (17 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет с данной патологией. Сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта у них возникло в результате удаления зуба или корня зуба. Диаметр сообщения составлял 0,3–0,5 см — у 10 больных, 0,6–0,9 см — у 8 больных; 1–1,3 см — у 6 больных, более 1,3 см — у 2 больных.

Для устранения сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта у 10 больных проведено скусывание острых краев лунки, мобилизация слизистой оболочки альвеолярного отростка и ее ушивание кетгутом или полиамидной нитью, что обеспечило герметичное закрытие лунки удаленного зуба. У 7 больных указанным способом не удалось добиться хорошей мобилизации слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба и герметичного закрытия лунки с помощью швов. Поэтому дополнительно в устье лунки вносили гелевин, равномерно распределяли его, добиваясь плотной обтурации устья при толщине слоя гелевина от 1 до 3 мм.

У 7 больных разобщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта получали путем подшивания йодоформной турунды по общепринятой методике, у 2 больных — путем одновременного использования гелевина и подшивания йодоформной турунды. У 2 больных, где верхнечелюстная пазуха была вскрыта на значительном протяжении (более 1,3 см), разобщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта получали с помощью пластики местными тканями — мобилизации трапециевидного лоскута со стороны преддверия полости рта.

У 10 больных, где удалось достичь разобщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта с помощью мобилизации и ушивания краев слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба, а также у 7 больных с применением гелевина контрольные осмотры показали, что полная эпителизация лунок протекала без осложнений и наступала на 9–11 сут., после чего наблюдение за этими больными прекращали.

У всех 7 больных, у которых использовали подшивание йодоформной турунды, отмечены положительные результаты лечения. Подшитую турунду оставляли в полости рта на 6–7 сут., после чего ее удаляли. Лунка на 6–7 сут. находилась в стадии эпителизации и была заполнена плотной бледно-розовой грануляционной тканью, которая при дотрагивании не кровоточила. Сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта не определялось. Эти больные находились под наблюдением еще 5–13 дней до стадии полной эпителизации лунки.

Клинические наблюдения показали, что одновременное использование гелевина и йодоформной турунды является более эффективным способом лечения постэкстракционных сообщений верхнечелюстной пазухи с полостью рта, чем только подшивание йодоформной турунды. Применение гелевина в этих случаях обеспечивало создание более надежного разобщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта за счет формирования полноценного сгустка и изоляции его от слюны и других неблагоприятных факторов полости рта.

У 2 больных, которым для устранения постэкстракционного сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта была проведена пластика местными тканями, отмечено заживление раны первичным натяжением. Следует отметить, что для ушивания слизистой оболочки, подшивания йодоформной турунды и пластики местными тканями целесообразнее применять окрашенную полиамидную нить, так как при небольшом диаметре она обладает малой упругостью и большой прочностью, что позволяет обеспечить надежную фиксацию слизистой оболочки или йодоформного тампона в полости рта на длительный срок.

Результаты исследований позволили сделать вывод о ценности гелевина для стоматологической практики. При его применении надежно обтурируется устье лунки удаленного зуба, что способствует лучшей организации кровяного сгустка, предупреждает его инфицирование и расплавление.

Гелевин целесообразно применять в тех случаях, когда не удается мобилизовать и герметично сблизить края слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба, а также при подшивании йодоформной турунды. Препарат следует вносить в устье лунки шпателем до полного и равномерного покрытия раневой поверхности лунки при толщине слоя гелевина 1,5–2 мм. Специального удаления с поверхности лунки гелевин не требует.

При величине сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта диаметром более 1,3 см для обеспечения надежного разобщения и образования полноценного кровяного сгустка необходимо проводить пластику местными тканями. Применение гелевина в этих случаях не показано.

В заключение отметим, что полученные клинические данные позволяют рекомендовать изученные лекарственные средства для профилактики и лечения осложнений после операции удаления зуба в виде луночковых кровотечений, альвеолитов и перфораций верхнечелюстной пазухи, а также целенаправленно использовать их в зависимости от выраженности луночкового кровотечения, болевого синдрома и воспалительной реакции тканей.

Литература

1. Вишняк Г. Н., Бернадская Г. Л., Щербина Л. Г., Павлова В. А. Применение амифера для профилактики кровотечений после удаления зуба // Профилактика стоматологиче-ских заболеваний.— М., 1986.— С. 127–128.

2. Иорданишвили А. К., Ковалевский A. M., Гущин П. А. Наш опыт разработки и применения оптимизаторов репаративного остеогенеза в стоматологии // Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и госпитальной терапевтической стоматологии.— М., 1998.— Часть II.— С. 48–50.

3. Ковалевский A. M., Иорданишвили А. К. Паста для лечения альвеолита // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Сборник изобретений и рацпредложений.— СПб., 1996.— Вып. 27.— С. 39.

4. Павлов Б. Л., Гапаненко Т. Г. Частота альвеолита после операции удаления зуба // Стоматология.— 1990.— Т.— 69.— № 5.— С. 81–82.

5. Петрикас Г. А. Рентгенологическая картина альвеолита // Первый съезд стоматологов Туркменистана.— Ашхабад: Ылым, 1986.— С. 59–60.

6. Петропавловская О. Ю., Петропавловская М. Ю. Лечение и профилактика альвеолитов // Научно-практическая конференция специалистов учреждений здравоохранения г. Ленинграда.— Л., 1987.— С. 80–81.

Источник: Журнал "Стоматолог" №3 2001г