РУБРИКИ

Статья: Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза

 РЕКОМЕНДУЕМ

Главная

Правоохранительные органы

Предпринимательство

Психология

Радиоэлектроника

Режущий инструмент

Коммуникации и связь

Косметология

Криминалистика

Криминология

Криптология

Информатика

Искусство и культура

Масс-медиа и реклама

Математика

Медицина

Религия и мифология

ПОДПИСКА НА ОБНОВЛЕНИЕ

Рассылка рефератов

ПОИСК

Статья: Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза

Статья: Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА

Методические указания № 99/80

Москва—1999

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ"'

Начальник управления охраны Заместитель министра Здоровья материи ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ СТУКОЛОВА

11 апреля 1999 г. 14 мая 1999 г.

Руководитель

Департамент научно-исследовательских

и образовательных медицинских учреждений

В.И.СЕРГИЕНКО

12 мая 1999г.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА

Методические указания №99/80

Москва —1999

АННОТАЦИЯ

Разработаны критерии скрининговых методов ранней диагностики, обосно-вана

патогенетическая терапия, включающая не только гипотензивные, седа-тивные и

инфузионные средства, но и мероприятия, направленные на кор-рекцию обменных и

окислительных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом.

Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов

акушерских стационаров и женских консультаций, анестезиологов-реаниматологов

и неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.

Методические указания составили:

Г.М. Савельева - акад. РАМП, проф. (РГМУ);

В.И. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГиП РАМН);

В.Н. Серов - акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН);

А.Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сеченова);

Р.И. Шалина - проф. (РГМУ);

Л.Е. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГиП РАМН);

А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);

Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГиП РАМН);

С.И. Ходова - к.м.н. (НИ АГиП РАМН);

М.Д. Фомин - к.м.н. (ГНЦ РАМН);

0.0. Заварзина - д.м.н. (ГНЦ РАМН).

ВВЕДЕНИЕ

Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким

расстройством функций жизненно важных органов и систем.

За последние пять лет частота гестоза увеличилась и ко­леблется от 7% до 20%.

Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640-

780%о) и смертности (18-30 %о). В структуре причин материнской

смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8%

до 14,8%.

Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями

этого заболевания. У женщин, перенесших гестоз, формируется

хроническая патология почек и гипер­тоническая болезнь. Поэтому

профилактика и лечение гесто­за имеет важное медико-социальное значение.

Единая терминология заболевания отсутствует. В 1997 г у нас принят термин

«гестоз», взамен существовавших «позд­ний токсикоз» и «ОПГ-гестоз».

Наряду с термином «гестоз» зарубежом используютследующие:

преэклампсия и эклампсия, гипертония, индуцированная беременностью и ОПГ-гестоз.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации болезней

(МКБ) Х пересмотра (1998 г) П блок раздела акушерства носит название

«Отеки, протеину-рия и гипертензивные расстройства во время

беременности, родов и послеродовом периоде». В нашей стране принята

клас­сификация, включающая 4 клинических формы гестоза: во­дянку,

нефропатию (легкой, средней и тяжелой степени тя­жести), преэклампсию и

эклампсию.

В настоящее время гестоз в 70% развивается у беременных с экстрагенитальной

патологией. Наиболее неблагоприятно развитие гестоза у беременных с

гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокрипопатиями,

нарушением жирового обмена. Высокая частота материнской и перинатальной

заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о

патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствия ранних и достоверных

диагностических

критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним на­чалом

интенсивной терапии, неправильным выбором време­ни и метода

родоразрешения.

Последние методические рекомендации по профилактике, ранней

диагностике, лечению позднего токсикоза (гестоза) и реабилитационных

мероприятий после родов были изданы в 1987 г и в настоящее время устарели.

Полученные в пос­ледние годы данные по этиологии и патогенезу данного

забо­левания позволяют подойти к решению этой проблемы с но­вых позиций

понимания патогенеза, а, следовательно, и к ранней диагностике, профилактике

и лечению гестоза.

Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностики прегестоза и

гестоза, профилактики этого заболевания, осно­ванных на изучении центральной

и периферической гемодинамики, гемостаза, перекисного окисления

липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые

направле­ния в профилактике и лечении гестоза, включающие пищевые добавки,

мембранстабилизаторы, содержащие полиненасыщен­ные жирные кислоты,

антиоксиданты, дезагреганты и анти­коагулянты, а также эфферентные

методы терапии (плазма-ферез, ультрафильтрация крови). Материально-

техническое обеспечение метода

Используемые лекарственные средства:

Альбумин 10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин (№ 007341,

07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Россия), Агапурин

(№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин (№ 70/626/46,

Акрихин, Россия), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva, Хорватия), Бриканил (№

006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний (№ 70/183/14, Россия),

Витамин Е (№ 71/945/35, Синтвита АК, Россия), Валериана (№ 72/334/7, Эвалар,

Россия), Верапамил (№ 84/881116, Акрихин, Россия), Глютаминовая кислота (№

64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% растворы (№

70/367/32 и № 74/500/5, Россия),

Гепарин (№ 70/367/19, Московский эндокринный завод, Россия), Гинипрал (№

0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал (№ 64/228/60, Россия),

Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол (№ 2039, 06.03.95,

Гедеон Рихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК - П 82-42, № 007141, 12.03.96,

Германия), Югефелин (№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия), Ксантинола никотина

(№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил (№ 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic

AG Герма­ния/Италия),

Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Германия), Лазикс (№ 00063,

20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc

Rorer,Франция-США),

Липофундин С(№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия),

Магния сульфат (№ 71/146/4, Октябрь, Россия),

Мафусол (№ 93/287/6, Россия),

Нитропруссид натрия (№ 91/327/6, Россия),

Ново-пассит (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),

Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия),

Нифедипин (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия),

Норваск (№ 006168, 13.06.95 от Pflzer PT Индонезия),

Пиона настойка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия),

Пустырника трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Россия),

Папаверин (№78/368/6, Октябрь, Россия),

Пентамин (№ 71/528/32, Октябрь, Россия),

Празозин (№ 86/1479/6, Россия),

Панангин (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия),

Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия),

Раствор Рингер-Лактат (№ 007777, 28.08.96),

Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ОАО, Россия),

Рутин (3/941/32, Россия),

Седуксен (№2101, 27.02.95, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия),

Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония),

Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия),

Теоникол (№ 79/822/5, Россия),

Триампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Германия),

Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Германия),

Тиопентал натрия (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия),

Трансамин (№ 000337, 09.03.93, от Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония),

Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия),

Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция),

Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),

Эссенциале (№ 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Кагег,Германия),

Эуфиллин (№ 72/334/32, Россия),

Эуиоктин (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Эйконол (гигиенический сертификат № 1-П-11/223 от10.11.92, НПО

«Тринита» Россия),

Эколакт (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от

29.08.96, Нижегородский НИИ эпидемиоглогии и микробиологии,

Россия),

Применяемая аппаратура:

Хроматограф газовый «Мега» фирма «Карло Эрба Стру-ментационе» Италия (№

90/78-1996 г),

Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC-LOT, фирма HUMAN GmbH,

Германия (№ 96/472-1977 г),

Прибор ультразвуковой диагностический модель SSD-2000 фирма «Алока Ко.ЛТД» (№

94/167-1996 г, Япония),

Прибор ультразвуковой диагностический SSD 680, фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 90/29

1-1996 г, Япония),

Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма «Тошиба» (№ 86/21-

1996 г, Япония),

Кардиотокограф HP 8040 А фирма «Хыолетт Паккард» (№89/217-1996 г.США),

Кардиотокограф МТ-320 фирма «ТОИТУ» (№ 88/12-1996 г, Япония),

Ингалятор ультразвуковой «Муссон-3» АФИН, 941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА (№

93/199-149).

Приборы, применяемые в биохимической лаборатории. Показания и

противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика и

купирование описаны в соответствующих разделах.

Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования

эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного дна,

биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его

фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза

(тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген,

продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин

III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число

эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится:

1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода;

2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.При исследовании

материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических

варианта нарушений сис­темного кровообращения.

1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ)

независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС.

При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9%),

почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового

(в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается

внутриутробная задержка развития плода.В 91% клинически выявляется легкая

степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве

наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.

2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и

гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе

регистрируются нарушения кровотока преимущественно П степени в системе почечных

артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока.

Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%,

декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в

1,8%.Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%:

3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного,

маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно П и III

степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение

кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны среднетяжелые и

тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН — в 7%, преэкламсия —в

9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой

терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и

плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается

наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной

недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.

4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней

сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых

артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием

клинической картины (в течение 2-3 су­ток). Независимо от показателей

центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики

при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от

регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до

развития клинической картины преэклампсии на превышает 48 часов.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой

вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:

· систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;

· диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;

· протеинурия до 5 г в сутки и более;

· олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);

· тромбоцитопения (100* 109л),

· гипокоагуляция;

· повышение печеночных ферментов,

· гипербилирубинемия.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии

беременной и нередко предшествуют эклампсии.

Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная

недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная

недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время

все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз

беременных (ОЖГБ).

HELLP-синдром:

- гемолиз — Н (Hemolysis);

- повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes);

- низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).

При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется

высокой материнской (до 75%) и перинатальпой CMepTHOCTbio.HELLP-синдром

возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая

картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием

симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль,

утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье

или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в

местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная

недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени

с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения

свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-

синдром может проявляться клиникой тотальной.преждевременной отслойки

нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным

коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-

почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются

· повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ

> 600 ЕД/л);

· тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),

· снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;

· внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В

течении заболевания различают два периода.

Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него

характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота,

боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы

тела.

Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной

клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия,

периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное

кровотечение, антенатальная гибель плода.

При биохимическом исследовании крови выявляются

- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;

- гипопротеинемия (<60 г/л );

- гипофибриногенемия (<2 г/л );

- не выраженная тромбоцитопения;

- незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного

мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с

угнетением рефлексов.

В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:

1) в создании лечебно-охранительного режима;

2) восстановлении функции жизненно важных органов;

3) быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации

функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной,

инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией

водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств

крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя нормализацию

структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем

· ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),

· диуреза (не менее 35 мл в 1 час),

· концентрационных

- (гемоглобин не менее 70 г/л,

- гематокрит не менее 0,25 л/л,

- количество эритроцитов не менее 2,5*1012/л

- тромбоцитов не менее 100* 107л)

· биохимических показателей крови

- общий белок не менее 60 г/л,

- трансаминазы ACT, АЛТ,

- общий билирубин,

- креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от

методики определения),

· электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).

1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной

терапии.

У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без

экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным

средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три

раза в день;

экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза;

настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными

средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или транквилизаторами

(реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в зависимости от состояния.

При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции

проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием

транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков,

антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Показанием к интубации и ИВЛ н настоящее время является эклампсия и ее

осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.В послеоперационном

или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание

возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при

стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации ЦВД,

частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне

восстановления сознания.

Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты противопоказано

из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное

возбуждение.

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД,

превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15

мм.рт.ст.

В настоящее время рекомендуются:

- антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,

- верапамил 80 мг * 3 раза,

- норваск 5 мг •! раз в сут.),

- блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150

мг * 3 раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),

- вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид

натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),

- ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5

мл).

При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты

кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение

5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:

антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при тяжелых

формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная

гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения,

гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее

5-8 см. вод. ст.

При низких цифрах ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна

предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является

сернокислая магнезия. Первоначальная

доза равна 2,5 г сухого вещества .Общая суточная доза

сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты

дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов.

Одновременно с магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как

верапамил по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты

кальция можно сочетать с клофелином в индивидуальной дозировке.

При отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют

ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин) или производные нитратов

(нитропруссид натрия).

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью

нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и

коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином

включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор

Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются

значениями

гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100

мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин III

не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД, содержанием

белка в крови (не менее 60 г/л).

При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как

коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов

развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения

жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения

растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце

введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой

жидкости в 1,5-2 раза.

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения

диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.

Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при

отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а

при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур

по 1 таб. в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при

тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях

общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе

менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной

дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная

ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки

переводятся в специализированное нефрологичес-кое отделение для

гемодиализа.

5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

должна включать один из дезагрегантов: на­ряду с тренталом (1таб.*3раза),

курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют

аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся

внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного

месяца.

Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зави­симости от

показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58 у.е.,

г+^24 мм, агрегации тромбоци­тов в пределах 70-80%, аспирин

назначается по 300 мг/сут­ки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при

значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в

пред­елах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации

общего состояния и гемостатических по­казателей крови доза аспирина снижается

до 60 мг в сутки.

Показанием к применению фраксипарина является: сни­жение

эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III

до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная

гиперциркуляция по данным тромбоэластог­раммы, повышение агрегации

тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин применяется при возможности

динамического лабораторного контроля за коагуляционными

свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, вы­раженной

гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях

существует угроза кровоизлия­ния.

6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

и клеточного метаболизма осуществляет­ся антиоксидантами (витамин

Е, солкосерил), мембранста-билизаторами, содержащими ПНЖК

(липостабил, эссенциа-ле-форте, липофундин, эйконол). Коррекция

нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беремен­ных

с легкой нефропатией достигается включением в ком­плекс лечения

таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по

2 кап. * 3 раза, липоста­бил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при

нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещест­ва должны

вводиться внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на

таблетированные препараты до 3-4 недель.

У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках

гестации до 30-32 недель и менее необхо­димо введение липофундина по 100 мл

через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.

Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводится

комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия.

7. Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на

нормализацию маточно-плацентарного кро­вообращения. Дополнительно с этой

целью могут использо­ваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в

индивидуально переносимых дозировках).

8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации:

плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм

гестоза.

Плазмаферез.

Показанием к плазмаферезу является:

1. Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и

отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью

пролонгирования беременности;

2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для

купирования гемолиза, ДВС-синдрома, лик­видации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

· Постэкламптическая кома;

· Отек мозга;

· Некупирующий отек легких;

· Анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтра­ции

осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в

отделении экстракорпоральных методов детокси­кации.

При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и

продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести.

/

При легкой степени тяжести стационарное лечение целе­сообразно

проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней. В последующем

проводятся мероприятия, направлен­ные на профилактику рецидива гестоза в

условиях женской консультации.

При тяжелой степени гестоза стационарное лечение про­водится до

родоразрешения.

Ведение и лечение беременных при HELLP-синроме и ОЖГБ:

1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-

трансфузионная терапия).

2) Срочное абдоминальное родоразрешение.

3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4) Профилактика массивной кровопотери во время опера­ции и в послеродовом

периоде.

5) Антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных ослож­нениях проводится с

дополнительным контролем через каж­дые 6 часов за количеством эритроцитов и

тромбоцитов, об­щего белка, билирубина, протромбинового индекса,

АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, печеночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне

комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами

— 10% раствор глюкозы в сочетании с мак­родозами аскорбиновой кислоты (до

10 г/сут.), заместитель­ной терапией свежезамороженная плазма не менее 20

мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне

тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо

введение не менее 4-х доз «плаз­мы, обогащенной тромбоцитами», которая

может быть заго­товлена от резервных доноров на различных типах центри­фуг в

мягком режиме седиментации. При повышении систо­лического АД выше 140 мм

рт.ст. показано проведение отно­сительной управляемой гипотензии.

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в

предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно

вводится не менее 750 мг трансамина.

Указанная комплексная терапия реализуется на фоне вве­дения

глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).

В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного

контроля продолжается восполнение плаз­менных факторов свертывания

(свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная

терапия (глюта-миновая кислота) на фоне массивной антибактериальной

те­рапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафиль­трацию.

Тактика ведения беременности и родов

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, бе­ременность

продолжается до срока, гарантирующего рожде­ние жизнеспособного плода

или до наступления родов.

В настоящее время при тяжелых формах гестоза осущес­твляется более активная

тактика ведения беременности. По­казанием к досрочному родоразрешению

является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия,

преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 ча­сов, а так

же нефропатия средней степени тяжести при отсут-свии эффекта от терапии в

течении 5-6 сут.

В настоящее время расширены показания к кесареву сечению:

1) Эклампсия и ее осложнения;

2) Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, ост­рая почечная

недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, от­слойка сетчатки и

кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты и т. д.;

3) Тяжелая нефропатия и преэклампсия при неподготов­ленной шейке матки

и наличии показаний к досрочному родоразрешению;

4) Сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Сле­дует подчеркнуть,

что кесарево сечение при тяжелых фор­мах гестоза проводится только под

эндотрахеальным нарко­зом. При менее тяжелых формах нефропатии возможно

про­ведение операции под эпидуральной анестезией. После из­влечения

плода для профилактики кровотечения целесооб­разно внутривенное

болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME

окситоцина. Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной

плаз­мой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллои­дами. Показанием

к гемотрансфузии является снижение ге­моглобина ниже 80 г/л, а

гематокрита ниже 0,25 л/л. При­меняется кровь не более 3-х дней хранения.

При возможности ведения родов через естественные родо­вые пути

предварительно для улучшения функционального состояния матки и

подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища

вводится простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной

шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

При родоразрешении через естественные родовые пути:

в 1 периоде родов наряду с применением классических мето­дов (раннее вскрытие

плодного пузыря; адекватная гипотензивная терапия, инфузионно-

трансфузионная терапия не бо­лее 500 мл) проводится поэтапная

длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию;

во 2 периоде родов — наиболее оптимальным является продолжение

эпидуральной анестезии.

При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика

кровотечения во II периоде, адекватное вос­полнение кровопотери в III и

раннем послеродовом периоде.

В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная те­рапия проводится

в полном объеме и продолжается не менее 3-5 суток в зависимости от регресса

симптомов патологичес­кого процесса под контролем клинике-лабораторных

данных.

Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются:

1) недооценка тяжести состояния;

2) неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реа­лизация;

3) бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая

способствует гипергидратации;

4) неправильная тактика родоразрешения — ведение ро­дов через

естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;

5) неполноценная профилактика кровотечения.

Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза

Профилактические мероприятия проводятся с целью ис­ключения

развития тяжелых форм гестоза у беременных груп­пы высокого риска и в период

ремиссии после выписки их из стационара.

К группе высокого риска развития гестоза следует отно­сить следующие

факторы:

а) экстрагенитальная патология;

б) многоплодие;

в) наличие гестоза в предыдущие беремен­ности,

г) возраст менее 17 лет и более 30 лет.

Профилактический комплекс включает в себя:

диету,ре­жим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффек­том и

улучшающим функцию почек механизмом, спазмолитики, препараты, влияющие на

метаболизм, дезагреганты и ан­тикоагулянты, антиоксиданты,

мембранстабилизаторы а так­же лечение экстрагениталыюй патологии по

показаниям.

1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное

количество белка (до 110 г/сут — 120 г/сут), жиров 75-80 г, углеводов 350-

400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно

подсоленые с ис­ключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жаж­ды.

Беременным с экстрагенитальной патологией необходи­ма диета с учетом

стола, рекомендуемого для каждой патоло­гии. Целесообразно использовать

продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток

приготовлен на ос­нове моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы.

Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы

штамма J. plantarum SPA-3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя

на различные обменные про­цессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) но

14дней.

Количество жидкости у беременных группы риска ограни­чивается до 1300-1500

мл, соли до 6-8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режима "bed rest" способ­ствует снижению общего

периферического сопротивления со­судов, увеличению ударного объема сердца и

почечного кровотока, нормализации маточноплацентарного кровообраще­ния

и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в

пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до

13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам

артериального давления.

3. Все беременные должны получать витамины. Назна­чаются витаминные фитосборы

или витамины принимаются в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в

день, ма-терна 1 т. и др.). 4. В профилактический комплекс вводят фитосборы:

а) седативные (валериана настой по 30 мл * 3 раза в день или таблетки по 1-

2т. * 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл * 3-4 раза в день), сборы

успокоительные по 1 /2 ст.л * 3 раза в день, новопассит 15 кал. 3 раза в

день;

б) улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья

толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки

василька синего), фитолизин;

в) нормализирующие сосудистый тонус (боярышник). 5. Применение спазмолитиков.

Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет

повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются

спазмолитики (эуфиллин по 1т. * 2 раза, папаверин по 1т. * 2 раза, но-шпа 1т.

* 3 раза в день и т.д.).

6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормали­зации клеточного

метаболизма микроэлементов используют аспаркам по 1т. * 3 раза, панангин

по 1т. * ~3 раза и другие препараты, содержащие микроэлементы.

7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилакти­ческий комплекс включают

один из дезагрегантов (трентал по 1т. * 3 раза, курантил по 2т. 3 раза,

агапурин по 1т. 3 раза) или аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине

дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является по­вышенная

чувствительность к салицилатам, бронхиальная аст­ма, язвенная болезнь

желудка и двенадцатиперстной кишки, на­рушение свертывающей системы крови,

кровотечения в анамнезе.

8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза

для его нормализации в профилактичес­кий комплекс вводится один из

антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут.), аскорбиновая кислота (100

мг/сут.), глю-таминовая кислота (3 г/сут).

9. Для восстановления структурно-функциональные свойств клеточных

мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие

полиненасыщенные незаме­нимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2 капс. * 3

раза липостабил 2 капс. * 3 раза, и пищевую добавку эйкoнoA по1

капс. * 1-2 раза в день.

10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств

крови применяется низкомолекулярньй гепарин — фраксипарин, который

назначается ежедневно од­нократно по 0,3 мл (280 ME). Показанием к применению

гепарина является: наличие растворимых комплексов фиб­риногена,

снижение АЧТВ менее 20 сек., гиперфибриногене-мия, снижение эндогенного

гепарина ниже 0,07 ед/мл, ан­титромбина III ниже 75%. Фраксинарин

применяется с К недель гестации. Длительность применения варьирует

oл 3 до 4 недель, курсами. Фраксипарин применяется под кон­тролем

времени свертывания крови, которое не должно по­вышаться более, чем в 1,5 раза

по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагрегапты не

при­меняются. Противопоказаниями для применения фраксипа-рина во время

беременности те же, что и в общей патологии,

11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной

патологии, по показаниям.

Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель

гестации. Профилактические мероприятия про­водятся поэтапно, с учетом

фоновой патологии:

с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается

соответсвующая диета, режим «Bed rest», ком­плекс витаминов, лечение

экстрагенитальной патологии;

с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом,

нарушением жирового обмена 1-11 степени, до­полнительно в

профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с

седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;

с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим

пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена П-1П

степени, эндокринопатиями, сочетан-пой экстрагенитальной патологией

дополнительно к предыду­щим мероприятиям включают дезагреганты или

антикоагу­лянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.

У беременных группы риска профилактические мероп­риятия должны

проводиться постоянно. Фитосборы и мета­болические препараты чередуя,

назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или

антикоагулянты,, мембранстаби­лизаторы совместно с антиоксидантами

применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.

Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива

гестоза у беременных после выпис­ки из родильного дома.

При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима

госпитализация и лечение в стационарных условиях.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Представленные данные получены при обследовании бо­лее 2000

пациенток. Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет:

повысить эффективность лечения при легкой степени заболе­вания в 1,2 раза,

при средней — в 1,5 раза, при тяжелой — в 1,6 раза; пролонгировать

беременность при тяжелой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных;

снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную

заболевае­мость в 1,5-2,2 раза.

Профилактические мероприятия, включающие дезагреган­ты,

мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременных группы риска,

снижают частоту развития тяжелых форм гес­тоза в 2,5 раза, перинатальную

смертность в 1,8 раз, перина­тальную заболеваемость в 2,9 раз.

Приложение: Шкала тяжести нефропатии

Баллы0124
Симптомы
ОтекинетНа голеняхНа голе­Генерализо-
патологи­ческая при­бавка весанях, перед­ней брюш­ной стенкеванные
Протеинурия (белок — %о) -нет0,033-0,1320,132-1,01,0 и более
Систолическое арте­риальное давление (мм.рт.ст.)ниже 130130-150150-170170 и выше
Диастолическое арте­риальное давление (мм.рт.ст.)ниже 8585-9090-110110 и выше
Срок появления гестоза (в нед)нет36-40 или в родах35-3024-30 и раньше
Гипотрофия плода -отставание ростанетотставание на 1-2 не­отставание на 3 и бо­
делилее недель
Фоновые заболеваниянетпроявление заболева­проявление заболева­проявление заболева­
ния до бе­ременностиния во вре­мя бере­ния до и во время бере­
менностименности

До 7 баллов - легкая степень тяжести;

8-11 баллов - средняя;

12 и более - тяжелая.


© 2010
Частичное или полное использование материалов
запрещено.