: Терапия (бронхиальная астма)

: Терапия (бронхиальная астма)

Убедительная просьба не использовать документ полностью, без изменений.

Уважайте труд авторов!!!

Академик РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,

Доцент РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: НОВЫЙ

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КОНСЕНСУС - НОВОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?

Мировое медицинское сооб­щество предпринимает интен­сивные попытки выработки

единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Со­зданы рекомендации

Европей­ского Респираторного Общест­ва. Американской Академии аллергологии и

клинической иммунологии. Последним, наи­более полным и современным, является

рекомендательный документ ВОЗ под названием "Global Initiative for Asthma"

(Глобальная инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время

издана русская версия этого документа.

В соответствии с междуна­родными стандартами боль­шинство стран принимает

свои методические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим

условиям, культурным

Современные научные знания впервые в истории изу­чения заболевания позволяют

рассматривать БА как самосто­ятельную нозологическую фор­му. Это заключение

построено на анализе этиологических факторов, патоморфологичес- ких признаков

и клинических проявлений болезни, а также методов специфической и не-

специфической терапии. Таким образом, при постановке диа­гноза БА врачам

рекомендуется оформлять нозологический ди­агноз, аналогично тому, как это

принято при ИБС или ревматиз­ме (с указанием формы болез­ни, степени тяжести,

стадии те­чения, наличия дыхательной недостаточности и других ос­ложнений) .

Консенсус констатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до

настояще­го времени. Однако большинст­во исследователей рекоменду­ют выделять

следующие основ­ные признаки заболевания, ко­торый описывают наиболее важные

клинические и пата-- морфологические изменения.

БА - хроническое воспали­тельное заболевание дыха­тельных путей,

бронхов. Вос­палительная природа заболева­ния, связанная с

воздействием специфических и неспецифиче- ских факторов, проявляется в

морфологических изменениях стенки бронхов - инфильтра­ции клеточными

элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мирна- тельного

эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до десквамации,

дезорганиза­ции основного вещества, гипер­плазии и гипертрофии слизне тых желез

и бокаловидных кле­ток. В воспалительном процессе участвуют также другие

клеточ­ные элементы, в том числе туч­ные клетки, лимфоциты, макро­фаги.

Длительное течение воспа­ления приводит к необратимым морфофункциональным

изме­нениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с

нарушением мик- роциркуляции, и склерозу стен­ки бронхов.

Описанные изменения при­водят к формированию бронхо- обструктивного синдрома,

обусловленного бронхоконстрикци- ей, отеком слизистой, дискри- нией и

склеротическими изме­нениями. В зависимости от эти­ологического фактора

заболе­вания, тяжести течения и этапа болезни можо преобладать -тот или иной

компонент бронхиаль­ной обструкции.

Основным патофизиологиче­ским признаком считается ги- перреактивность

бронхов, явля­ющаяся следствием воспали­тельного процесса в бронхи­альной

стенке и определяемая как повышенная чувствитель­ность дыхательных путей к

сти­мулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфиче­ской

гиперреактивностью брон­хов понимают повышенную чувствительность

бронхиально­го дерева к определенным ал­лергенам, поднеспецифической - к

разнообразным стимулам неаллергенной природы.

БА может быть классифици­рована по этиологии и степени тяжести. До настоящего

време­ни отсутствует единая мировая классификация БА по этиологическому

фактору, однако боль­шинство исследователей выде­ляют БА атоническую

(экзоген­ную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую

(эн­догенную, неиммунологичес- кую).

Под атопическим механиз­мом развития болезни подразу­мевают иммунологическую

ре­акцию, опосредуемую специфи­ческим IgЕ. V детей этот меха­низм развития

болезни является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем

в 30% случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразуме­вают заболевание, не

имеющее механизма аллергической сен­сибилизации. При этой форме болезни

пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения

метабо­лизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психи­ческие

расстройства, наруше­ния рецепторного баланса и электролитного гомеостазады-

хательных путей, профессио­нальные факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои

природы. Следует отметить, что, несмот­ря на очевидность причинной роли

большинства этиологичес­ких агентов неатопической БА, механизмы формирования

этой формы заболевания не до конца изучены. В последние годы осо­бое значение

в формировании неаллергической БА придается загрязнению атмосферы про­дуктами

урбанизационной дея­тельности человека, в том числе диоксидам азота и серы,

озону.

По степени тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно

характеризуется отсутствием классических развернутых при­ступов удушья,

симптомы отме­чаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон

пациентов характеризуется пробуждением от респиратор­ного дискомфорта реже 1-2

раз в месяц. В межей мптом н ый пе­риод состояние больных ста­бильное. Оценка

функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о п редел е - ния тяжести заболевания

про­водится в период отсутствия эпизодов экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или

ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный разброс показателей менее 20%.

Исследуемые показатели принимают нормальные долж­ные значения после ингаляции

бронходилататоров.

Астма среднетяжелого те­чения характеризуется

возник­новением развернутых присту­пов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в

неделю.

Приступы ночной астмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается

ежедневная потребность в Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 состав­ляет

60-80'% от должных вели­чин.

, восстанавливающийся до нормальных значении после ин­галяции бронхолитиков,

суточ­ный разброс показателей ко­леблется в пределах 20-30%.

Астма тяжелого течения ха­рактеризуется частыми обост­рениями заболевания, пред-

ставляющими опасность для жизни пациента, продолжи­тельными симптомами, частыми

ночными симптомами, сниже­нием физической активности, наличием сохраняющихся

симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1< 60% от должных величин,

не восстанавливаются до нор­мальных значений после инга­ляции бронхолитических

пре­паратов, суточный разброс по­казателей более 30%.

Комплексная лечебная программа БА включает в себя:

- Динамическое наблюде­ние за больным.

Известно, что в большинстве случаев причины неудовлетво­рительных результатов

лечения больных БА связаны с недоста­точной информированностью больного о

своем заболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача.

Необходимо дать пациенту све­дения о причинах и характере его заболевания,

основных ме­ханизмах, приводящих к симп­томам болезни. Необходимо также

научить больного пра­вильной технике ингаляционной терапии, применению

спейсе- ров, использованию пикфло- уметра. Важным является веде­ние больным

дневника самона­блюдения, где он мог бы отра­жать изменения симптомов, а

также динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более продолжительном

мони- торировании.

Больному должен быть пред­ложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а

также план поведения в период обост­рения заболевания.

Большое значение имеет влияние на семью пациента с целью ознакомления с

особен­ностями течения болезни и необходимыми санитарно-гигие- ническими и

профилактически- ми мероприятиями. Следует по- буждать создание организаций,

целью которых является обуче­ние больных в различных фор­мах.

Исходная тяжесть заболева­ния и интенсивность проводи­мых лечебных

меропрятий, их объем и адекватность опреде­ляются при помощи динамиче­ского

контроля за клиническим состоянием пациента, а также изменениями

функциональных легочных тестов. В качестве на­иболее доступного, недорогого и

удобного в амбулаторной практике предлагается метод самостоятельного

определения пиковой скорости выдоха с по­мощью пикфлоуметра. Динами­ческая

пикфлоуметрия позво­ляет судить об амплитуде су­точных колебании ПОСвыд* как

о критерии адекватности пова­лимой терапии, о значимости экзогенных

производственных или бытовых факторов в тече­нии заболевания, об

эффектив­ности проводимого лечения, а также может свидетельствовать о

наступлении обострения забо­левания.

В большом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано с

экзогенным воздействием сенсибилизирую- щих факторов аллерген ной и

неаллергенной природы. Изо­лированная медикаментозная терапия при

сохраняющейся экспозиции причинного фактора может быть недостаточно

эф­фективной. В связи с этим ве­дение больного должно начи­наться с попытки

элиминации (если это возможно) или уменьшения экспозиции воз­действия данного

агента. Осо­бую значимость имеет сенсиби­лизация аллергенами бытового

окружения пациента, что за­ставляет применять мероприя­тия, направленные на

снижение их концентрации в жилище больного. Наличие профессио­нальной БА

заставляет рассма­тривать вопрос о смене рабоче­го места пациента.

Важнейши­ми аспектами санитарно-гигие­нических мероприятий являются

соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обяза­тельных мероприятий

при нали­чии пищевой аллергии, под­держание чистоты воздуха в жилище

пациента, отказ от курения.

При составлении плана ме­дикаментозного лечения БА представляется необходимым

определить спектр основных противоастматических препа­ратов. К ним следует

отнести:

- противовоспалительные:

* Кромогликат, недокромил натрия и новые генерации мем-

браностабилизирующих препа­ратов

* Глюкокортикостероиды ингаляционные, парентераль­ные, пероральные.

- симптоматические сред­ства:

* Селективные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия

* Ксантины короткого и про­лонгированного действия

* Ингаляционные М-холинолитики .

Предлагаются дифференци­рованные схемы терапии в за­висимости от степени

тяжести заболевания.

Лечение БД легкой степени тяжести предполагает, в

зави­симости от клинических симп­томов, постоянное или эпизоди­ческое (перед

ожидаемой фи­зической нагрузкой или кон­тактом с аллергеном) приме­нение

кромогликата натрия. Ин­галяционные В2-агонисты при­меняются по потребности, но

не чаще трех раз в неделю.

Медикаментозная терапия БА среднетяжелого течения

предусматривает ежедневное использование противовоспа­лительных препаратов

(ингаля­ционные глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат

натрия), ежедневный прием В2-агон истов по по­требности, но не более 3-4 раз в

день. Возможно применение пролонгированных бронхолити- ков, особенно при

появлении ночных приступов удушья. В ря­де случаев целесообразно включение в

схему лечения ингаляционных холинолитиков.

Лечение БА тяжелого течения включает ежедневный при­ем

ингаляционных глюкокорти- косте рейдов в дозе свыше 800 мкг в сутки под

контролем вра­ча, возможно системное приме­нение глюкокортикостероидов,

показано использование про­лонгированных бронхолитиков в сочетании с плановым

приемом ингаляционных В2-агонистов короткого действия утром и по потребности в

течение суток, но не более 3-4 раз в день.

Специфическая иммуноте­рапия в лечении атонической БА применяется

лишь при лег­ком течении заболевания, при­чем показания и выбор схемы должны

осуществляться аллер­гологом-иммунологом.

Комплексная терапия Б А не исключает применения неме­ли

каментозных методов лече­ния, оказывающих в основном симптоматическое и реже -

па­тогенетическое воздействие, однако целесообразность их назначения должна

согласовы­ваться с лечащим врачом.

Профилактика обострении БА включает в себя полноцен­ное

образование пациента, эли­минацию или контроль причин­ных факторов, следование

рекомендуемым схемам меди­каментозной терапии, динами­ческое наблюдение за

пациен­том. Однако совокупность ука­занных мероприятий не исклю­чает

наступление обострения заболевания (респираторная инфекция, чрезмерная

физиче­ская и эмоциональная нагрузка, контакте высокой концентраци­ей аллергена

и т.д), которое больной может определить са­мостоятельно по усугублению

субъективных ощущений, нара­станию частоты использования ингаляционных

В2-симпатоми- метиков и снижению показате­лей пикфлоуметрии.

Образовательная программа предусма­тривает обучение больного ме­роприятиям,

направленным на изменение базисной терапии в случае обострения заболева­ния. В

то же время необходимо оговорить условия обращения пациента за

квалифицирован­ной медицинской помощью. План действий устанавливается для

каждого пациента с учетом его индивидуальных особенно­стей.

Лечение больного с обосг- рением БА в условиях стацио­нара

определяется исходя из тяжести состояния при поступ­лении и базируется на

основных противоастматических препа­ратах в сочетании с меро­приятиями,

направленными на борьбу с осложнениями забо­левания.

Важным условием успеха ведения больного БА и обес­печения преемственности

больного и в связи с этим коррекция терапии. В заключение хочется

повторить...