: Терапия (острый гломерулонефрит)

: Терапия (острый гломерулонефрит)

Острый гломерулонефрит.

Это заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным

поражением капилляров обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют в

возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины. Возникает в странах с холодным и

влажным климатом, сезонное заболевание.

Этиология.

Возбудитель бета - гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы

1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии являются: а) связь

со стрептококковой инфекцией (ангина, гаймориты, синуситы), а также кожные

заболевания - рожа, стрептодермия; б) из зева часто высеивается

гемолитический стрептококк; в) в крови больных острым гломерулонефритом

обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин О, стрептокиназа,

гиалуронидаза; г) затем в крови повышается содержание стрептококковых

антител; д) возможен экспериментальный нефрит.

Патогенез.

В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

1). Образование обычных антител. Комплекс антиген - антитело может оседать на

почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают

преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на

самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологически-

активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры

всего организма.

2). При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать

эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных

канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело.

Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

3). У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные

структуры, поэтому нормальные антитела к стрептококку могут повреждать

одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные процессы,

является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита

всегда есть временный интервал, в течение которого происходит накопление

антигенов и антител, и который составляет 2-3 недели.

Клиника.

Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда есть

тошнота, отсутствие аппетита. Может быть олигурия или даже анурия,

проявляется быстрой прибавкой в весе. Очень часто на этом фоне появляется

одышка, приступы удушья. У пожилых возможны проявления левожелудочковой

сердечной недостаточности. В первые же дни появляются отеки, обычно на лице,

но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне редко

гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм. рт. ст.

Синдромы и их патогенез.

1). Мочевой синдром - по анализу мочи: а) гематурия, моча цвета мясных

помоев; б) протеинурия, высокая редко, чаще умеренная, высокая протеинурия

говорит о значительном поражении мембран; в) умеренная лейкоцитурия; г)

цилиндрурия - гиалиновые цилиндры, в тяжелых случаях кровяные цилиндры из

эритроцитов; д) удельный вес, креатинин в норме, азотемия отсутствует.

2). Отеки, их причины: а) резкое снижение почечной фильтрации - задержка

натрия и воды; б) вторичный гиперальдостеронизм; в) повышение проницаемости

капилляров всех сосудов в результате увеличения содержания в крови гистамина

и гиалуронидазы; г) перераспределение жидкости с преимущественной задержкой

в рыхлой клетчатке.

3). Гипертония, ее причины: а) усиление сердечного выброса в результате

гипергидратации; б) усиление выработки ренина из-за ишемии почек; в) задержка

натрия в сосудистой стенке - отек ее и повышение чувствительности к

катехоламинам; г) уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов

(простогландинов и кининов).

Гипертония может держаться 3-4 месяца. По характеру клинику различают

развернутую и моносимптомную.

Лабораторная диагностика.

1) Мочевой синдром.

2) Проба Реберга - резкое снижение фильтрации.

3) Со стороны крови - норма. Может быть ускоренное СОЭ.

4) На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - примерно через две недели

от начала заболевания.

5) Рентгенологически увеличение размеров сердца.

Осложнения.

1) Острая левожелудочковая недостаточность.

2) Почечная эклампсия.

3) Уремия.

4) Острая и хроническая почечная недостаточность.

Лечение.

Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.

Постельный режим не менее 4 недель.

Диета: при тяжелой форме - режим голода и жажды. После предложения такой

диеты почти перестала встречаться острая левожелудочковая недостаточность и

почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3 дня, затем дают сахар с водой

100-150 г, фруктовые соки, манную кашу, резко ограничивают поваренную соль.

Белок до 0,5 г/кг веса тела, через неделю 1 г/кг.

Антибиотики: пенициллин 6 раз в день.

Противовоспалительные препараты: индометацин - улучшает обратное всасывание

белка в капиллярах.

Десенсибилизирующие средства.: тавегил, супрастин, пипольфен.

При олигурии: фуросемид, лазикс, 40% глюкоза с инсулином, маннитол.

При эклампсии: кровопускание, аминазин, магнезия, резерпин, декстран.

При сердечной недостаточности: кровопускание, лазикс, наркотики.

Хронический гломерулонефрит.

Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое

характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием

почки, постепенным снижением функции, развитием артериальной гипертензии и

смертью от хронической почечной недостаточности.

Этиология.

До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит, другие случаи не

ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная вакцинация,

медикаментозная терапия - например, противоэпилептические средства.

Патогенез.

В основе иммунологический механизм. Морфологически в области базальной

мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулина

и комплемента. Характер иммунных отложений может быть различным: если их

много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может меняться белковый

состав самой мембраны.

Классификация.

1) Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым синдромом.

2) Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом. Основное

проявление - нефротический синдром.

3) Гипертоническая форма, протекает с повышенным давлением, медленно

прогрессирует.

4) Смешанная форма.

Прогноз.

При гломерулонефрите с минимальными изменениями - хороший. Выздоровление

может быть с дефектом - небольшой, но прогрессирующей протеинурией. Чаще

прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Осложнения.

При гипертонической форме - кровоизлияния в мозг, отслойка сетчатки.

При нефросклерозе - присоединение различной инфекции. Хроническая почечная

недостаточность.

Лечение.

При обострении стрептококковой инфекции - пенициллин.

При гипертонии - гипотензивные средства, салуретики - фуросемид, лазикс.

Воздействие на аутоиммунные процесс - кортикостероиды и цитостатики.

Для уменьшения протенурии - индометацин.

Анаболические средства: ретаболил.

Антикоагулянты: улучшает микроциркуляцию в капиллярах, оказывает

антикомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.

Витамины в больших дозах.

Глюкоза 40% в/в.

Диета: ограничение потребления жидкости, соли, повышенное содержание белка в

пище.

Режим обычный.

Курортотерапия.

Физиотерапия: диатермия, тепло.

Санация очагов хронической инфекции.

Хронический пиелонефрит.

Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки

мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и интерстициальной ткани почек. По сути

интерстициальный бактериальный нефрит. Составляет 60% от всех заболеваний

почек.

Этиология.

Всегда инфекционная. Возбудители: стафилококк, стрептококк, энтерококк,

кишечная палочка, вульгарный протей, микоплазмы и вирусы.

Клиника.

1) Латентная форма - 20 % больных.

Чаще всего жалоб нет, а если есть, то - слабость, повышенная утомляемость,

реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы.

Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко

немотивированное повышенное АД, легкую болезненность при поколачивании по

пояснице. Диагноз ставится лабораторно. Лейкоцитурия, протеинурия,

бактериурия.

2) Рецидивирующая - 80 %.

Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с

повышением температуры, ознобы. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз со

сдвигом влево, повышенное СОЭ. Боли в поясничной области, чаще всего

двусторонние, у некоторых по типу почечной колики; боль ассиметрична.

Дизурический и гематурический синдромы.

3) Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть первым и

единственным, мочевой синдром не выражен непостоянен. Провокацию делать

опасно, так как может быть повышение АД.

4) Анемическая форма. Встречается редко. Стойкая гипохромная анемия. Связана

с нарушением продукции эритропоэтина.

5) Гематурическая форма: рецидивы макрогематурии.

6) Тубулярная: неконтролируемые потри с мочой натрия и калия (сольтеряющая

почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации,

может быть острая почечная недостаточность.

7) Азотемическая форма: проявляется впервые уже хроническая почечная

недостаточность.

Диагностика.

1. Рентгенологическое исследование. Экскреторная урография. Замедление

выведения контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек и

лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.

2. Радиоизотопные методы

3. УЗИ.

4. Компьютерная томография.

5. Почечная ангиография.

6. Биопсия почек.

Лечение.

Во время обострения постельный режим. Диета с ограничением солей и жидкости.

Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная

терапия: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты налидиксовой

кислоты, уросептики.

При анемии: препараты железа, витамин В12, эритропоэтин.

Хроническая почечная недостаточность.

ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся постоянным

прогрессирующим нарушением функции почек.

Этиология.

Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз,

злокачественная почечная гипертензия, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь,

диабетический гломерулосклероз, аденома и рак предстательной железы.

Клиника.

Клиника при ХПН развертывается постепенно, часто оценивается ретроспективно.

Со стороны нервной системы: слабость, повышенная утомляемость, потеря

интереса к окружающему, потеря памяти, днем сонливость, вечером бессонница,

рвота, боли, кожный зуд. Со стороны сердечно-сосудистой системы -

гипертония.

Кожные покровы бледные, желтоватый цвет кожи, одутловатость лица, расчесы

вследствие кожного зуда. Гипертония, напряженный пульс, глухой I тон, акцент

II на аорте, усиленный верхушечный толчок, сосудистые шумы. Кашель, приступы

удушья вплоть до сердечной астмы, отека легких ( уремический отек легких).

Обложенный язык, анорексия, похудание, поносы, образование язв. Нарастающая

апатия, головные боли, подергивание отдельных групп мышц. Эклампсия.

Уменьшение почечной фильтрации, мочевой осадок скудный, немного эритроцитов в

поле зрения, гипоизостенурия, полиурия, в терминальной стадии - олигурия.

Клиренс креатинина может быть до 5 млн/мин. Повышается остаточный азот

мочевины. Увеличение мочевой кислоты.

Рентгенологически определяется остеопороз, остеомаляция.

Анемия, иногда очень тяжелая.

Классификация.

По уровню креатинина.

1 степень: 0,19-0,44 ммоль/л.

2 степень: 0,45-0,88 ммоль/л.

3 степень: 0,89-1,33 ммоль/л.

4 степень: больше 1,33 ммоль/л.

Клиническая классификация.

1 степень - доазотемическая, нет клинических проявлений. А - нет нарушений

фильтрации и реабсорбции, Б - латентная - есть нарушения фильтрации и

реабсорбции.

2 степень - азотемическая. А - латентная, клиники нет, но есть азотемия. Б -

начальные клинические проявления.

3 степень - уремическая. А - умеренных клинических проявлений. Б- выраженных

клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55 от нормы, креатинин

больше 1,25 ммоль/л.

Лечение.

Лечение ХПН патогенетическое, но не этиологическое.

Коррекция ацидоза - натрия бикарбонат.

При алкалозе - хлористый натрий.

Витамин Д 3, глюконат кальция, альмагель для нормализации фосфорно-

кальциевого обмена.

При анемии - препараты железа, ретаболил, витамины, переливание крови.

Диуретики: лазикс, фуросемид.

При гипертонии - препараты рауфольфия.

При сердечной недостаточности - дигоксин в небольших дозах.

Регулярное очищение кишечника.

Для удаления шлаков через кожу - горячие ванны.

Средства, усиливающие выделительную функцию почек - фларонин.

В з-ей стадии - программный диализ, решение вопроса о пересадке почки.

Курортотерапия в сухом и жарком климате.

Прогноз всегда неблагоприятный. Смерть может наступить внезапно. При 1-ой

степени трудоспособность сохранена.

СПбГМА

442 гр. Федоров А.Ю.