: Терапия (пневмония)

Санкт-Петебургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова. Кафедра внутренних болезней №1. Зав. кафедрой проф. д.м.н. В.А. Шабров Реферат на тему: Принципы антибактериальной терапии заболеваний легких. Студента 6 курса 633 группы Красножона Д.А.

Введение

Пневмонию, которая возникает у больного в стационаре как осложнение в процессе лечения от основного заболевания, называют нозокомиальной (лат. Nosocomium - больница).

Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением, развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар пациентов [3], а в

отделениях реанимации и интенсивной терапии частота этого осложнения доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям,

частота этого осложнения в различных клиниках сильно варьирует, что обусловлено отсутствием единого определения приобретенной

в больнице пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23]. Летальность при этом осложнении, по данным

американской статистики, составляет 19—70% и занимает одно из ведущих мест в общей госпитальной летальности [4.5].

Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений интенсивной терапии 17 европейских стран

(EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено по меньшей мере одно

инфекционное осложнение. Наиболее частым среди этих осложнений была нозокомиальная пневмония, на которую приходится

46,9 % от всех инфекционных осложнений.

Хотя большинство случаев внутрибольничной инфекции относится к неинтубированным больным со спонтанным дыханием, тем

не менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от

20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной пневмонии в этой группе больных существенно

возрастает, не меньше чем в три раза [9—12].Steuens et at. [9] сообщают о 50 % летальности у больных, заболевших пневмонией

в отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих больных отделения составляет лишь 3,5%. При обследовании 233

больных, находившихся на ИВЛ в Городской больнице Бостона, было обнаружено, что при пневмонии летальность составляет 55%,

а без пневмонии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37% соответственно. Смертность среди больных с острой

дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-синдромом (РДС), которые длительное время получали

респираторную поддержку, составляет 48 %, если у них развивается пневмония, и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию

удается предотвратить. При РДС летальность составляет 67 и 23% соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде

нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в отделении реанимации [10,13), продолжительность

искусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на диагностику и лечение. В США на этих

больных тратится дополнительно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год [11,25].

Этиопатогенез

Инфицирование легких гематогенным путем отмечается лишь у 25% больных нозокомиальной пневмонией.

Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катетерах, различные

очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и других критических состояний возможна

транслокация кишечной флоры в кровь [28] с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще

развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в

других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями заражения легких. Факторы

риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях последнего десятилетия

[7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке.

Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии считается перманентная

микроаспирация зараженного патогенной флорой содержимого ротоглотки и желудка. В наибольшей степени

такой аспирации подвержены больные в бессознательном состоянии с нарушенным актом глотания и

подавленными глоточными рефлексами, с парезом

кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного содержимого происходит у

50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизительно половина случаев нозокомиальных пневмоний связана

с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого ротоглотки в трахею приводит

к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются количество, патогенность и

вирулентность попадающих в легкие микроорганизмов, а также состояние барьерной функции легких.

Легочный барьер нарушается при шоке, ацидозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортикостероидной

терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении реанимации. Инфицирование легких и

трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и начала ИВЛ, a 40%

пневмонических очагов возникают в первые четыре дня [42] и нередко ошибочно принимав

за респираторный дистресс-синдром [37,43]. Искусственная вентиляция легких и интубация трахеи значительно

увеличивают вероятность и частоту возникновения нозокомиальной пневмонии. Некоторые авторы склонны

рассматривать пневмонию, приобретенную больным в процессе длительной механической вентиляции легких,

как самостоятельную форму нозологического инфекционного осложнения и да-' же обозначают ее в англоязычной

литературе специ альным термином — "пневмония, связанная с венти лятором"(ventilator-associated pneumonia

VAP). С удлинением сроков ИВЛ вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает приблизительно на 1%

в ^ день. Это и понятно, поскольку на более длительной ^ вентиляции оказываются более тяжелые больные,

нередко с расстройствами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом большое значение

имеют травматизация слизистой гортани, глотки и трахеобронхиального дерева вследствие грубых мани пуляций

при интубации и санации трахеи, ишемия тканей из-за постоянного давления манжеты интуба ционной трубки

нарушение мукоцилиарного клирен са, скопление секрета в над- и подсвязочном простран-к стве с колонизацией и

усиленным ростом микроорга низмов. Использование для длительной интубации трубок с манжетой низкого

давления и большого объема (Hi-Lo) вместо применявшихся прежде ман жет с высоким давлением позволяет

сократить часто-: ту ишемических повреждений стенок трахеи, но со здает дополнительные проблемы в

связи с образованием "карманов" в подсвязочном пространстве, в которых скапливается содержимое с

усиленным ростом микробов и откуда происходит их постепенная аспирация. Синуситы, нередко развивающиеся

при назотрахеальной интубации, являются дополнительным резервуаром грамотрицательной флоры и важным

этиопатогенетическим фактором пневмонии у больных на механической

вентиляции легких [48].Одними из наиболее значимых экзогенных источников патогенной флоры

являются увлажнители-обогреватели

вдыхаемого воздуха на вентиляторах. Внутренние поверхности трубок

контура пациента икон

денсат оказывается инфицированными со средним числом колоний 2х10 на 1 мл уже через 24 часа. При этом 76% составляют грамотрицательные микроорганизмы, 21 грамположительные и 3% дрожжи [8]. Примечательно, что факторами, увеличивающими риск возникновения нозокомиальной пневмонии, некоторые авторы считают также более частую смену дыхательного) контура пациента на вентиляторе, реинтубацию трахеи и фибробронхоскопию как дополнительный источник инфицирования. Хотя можно полагать, что более частую смену интубационной трубки и бронхоскопию производят у больных в критических состояниях как раз с целью профилактики инфекционных осложнений, и, следовательно, эти элементы интенсивной терапии являются скорее сопутствующими факторами, отражающими тяжесть состояния больного, лишь косвенно связанными с повышенной вероятностью нозокомиальной пневмонии. Повышенная колонизация обусловлена связыванием грамотрицательных микробов с рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым сродством к синегнойной палочке. Показано, что количество бактериальных рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через интубационную трубку или через трахеостому, при хирургических вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемии и т.п. [27]. Это наблюдение демонстрирует специфическое свойство клеток, которое преобразует факторы риска в реальную патологию в результате скопления и размножения микробов на слизистой оболочке трахеит Нерациональная антибиотикотерапия больных, которым проводят ИВЛ, является еще одним фактором колонизации дыхательных путей и суперинфекции. Нормальная моторика желудка и кишечника является естественным защитным механизмом от патологического распространения инфекционного процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Однако у больных в критических состояниях опорожнение желудка обычно замедлено [29]. При парезе кишечника очень быстро начинает прогрессировать размножение потенциально патогенной флоры с последующим ее распространени ем по кишечнику вверх. Повышение внутрибрюшного давления при вздутии кишечника приводит к сдавлению мезентериальных сосудов и наряду с системными нарушениями гемодинамики способствует ишемическому повреждению тканей органов брюшной полости. Через ишемически пораженную слизистую кишечника происходит транслокация микроорганизмов и бактериальных токсинов из его полости в кровь с последующим распространением по органам, что является одним из важнейших факторов развития сепсиса и мультиорганной недостаточности у больных в критических состояниях. Частота возникновения нозокомиальной пневмонии возрастает при использовании мер профилактики острых эрозий и стрессорных язв ЖКТ путем введения антацидов и блокаторов Н2-рецепторов — циметидина или ранитидина. При этом подавляется желудочная секреция и повышается рН желудочного содержимого что способствует распространению флоры из кишечника и усиленному ее росту в желудке. Forster еще в 1982 году показал, что через сутки после профилактического приема циметидина вместе с резким повышением рН на 70% увеличивается колонизация желудочного содержимого патогенными бактериями {E.coli, Str. faecalis, Enterobacter cloacae), которые ^вероятней всего поступают из кишечника". Повышение кислотности приводит к уменьшению числа бактерий в желудке. При использовании методики непрерывного энтерального питания больных в отделении интенсивной терапии было обнаружено резкое увеличение частоты нозокомиальных пневмоний (более 90%) у больных с низкой желудочной кислотностью (рН> 3,5) по сравнению с больными, у которых рН был ниже 3,5 (менее 10%). Помимо того, непрерывное энтеральное введение нестерильных продуктов является дополнительным источником потенциально патогенной микрофлоры. Назогастральный зонд, через который это питание осуществляют, в определенной степени провоцирует регургитацию зараженного желудочного содержимого и колонизацию ротоглотки, способствуя тем самым дальнейшему перемещению микроорганизмов в легкие. Вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает у пожилых людей (старше 70 лет), при некоторых сопутствующих хронических заболеваниях, при шоке, коме, при инвазивном мониторинге внутричерепного давления, при обширных травматичных хирургических вмешательствах, при непрерывном зондовом питании, в осенне-зимний сезон, при назначении Н2-блокаторов и антацидов, у мужчин и курильщиков и т.п. Микрофлора Возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть различные микроорганизмы — вирусы, бактерии, и др. По мнению многих авторов наиболее часто встречающейся при это о сложнении флорой являют ся грамотрицательные аэробы , среди которых ведущее место по различным статистическим данным занимают Pseumonas aeruginosa, Enterobacter spp. Klebsiella. В 13-17% наблюдений обнаруживается грамположительная флора в которой доминирует золотистый стафилокк. Анаэробные бактерии выделяют у 30% больных с нозокомиальной пневмонией, большинство из которых не были на ИВЛ (15]. Реже встречаются микоплазменные и грибковые пневмонии, в основном -рода Candida, хотя в последнее время появились сообщения и об аспергиллезном поражении респираторной системы больных в отделениях реанимации [33,34). Описаны также наблюдения, в которых возбудителем нозокомиальной пневмонии была Legionella pneumophila [16]. Нозокомиальная пневмония чаще локализуется в нижних отделах легких и имеет очаговый характер. Как правило, она сочетается с гнойным или серозно-гнойным бронхитом, поэтому ее нередко называют бронхопневмонией. При тяжелом течении стафилококковых пневмоний они часто принимают затяжной хронический характер с формированием абсцессов, пиопневмоторакса и эмпиемы плевры. Для пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой (палочкой Фридлендера — Klebsiella , синегнойной палочкой — Pseudomonas aeroginosa), характерно злокачественное течение с некрозом легочной ткани, распространением воспалительного процесса на плевру, с образованием бронхиоло-плевральных свищей, пиопневмоторакса. Колибациллярная пневмония реже дает абсцедирование, но обычно сочетается с тяжело протекающим септическим процессом, септическим шоком. Клиника и диагностика При развитии нозокомиальной пневмонии на фоне лечения от основного заболевания у больного отмечается ухудшение самочувствия, повышение температуры, иногда с большими суточными колебаниями, ознобы, боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании, появляется или усиливается кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. У больных с интубацией трахеи, получающих респираторную поддержку, отмечают увеличение количества удаляемой при санации трахеобронхиального дерева мокроты, изменение ее качества — становится более густой и вязкой, желтой и менее прозрачной, приобретает неприятный запах. Полностью очистить трахеобронхиальное дерево становится сложней. При локализации очагов пневмонии в базальных при диафрагмальных сегментах легких с вовлечением в воспалительный процесс диафрагмальной плевры возможна иррадиация или локализация болей в животе с симуляцией острой внутрибрюшной патологии. Физикальная картина развивающейся нозокомиальной пневмонии, в отличие от респираторного дистресс-синдрома и кардиогенной легочной патологии, фиксирована к определенному участку легких и мало изменяется при поворотах больного в постели. Над очагом воспаления определяется притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов, иногда их непостоянный характер на протяжении вдоха, выслушиваются крепитация или мелкопузырчатые хрипы, возможно — шум трения плевры. При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, число палочкоядерных нейтрофилов возрастает до 6—30, нередко наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево до незрелых форм и миелоцитов. Характерны токсическая зернистость и ускорение СОЭ. Отмечается также моноцитоз при снижении содержания эозинофилов и базофилов. Число лимфоцитов может снижаться, что, впрочем, больше зависит от характера течения основного заболевания и проводимой терапии. Интерпретировать данные коагулограммы при развитии нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях затруднительно, тем не менее усиление гиперкоагуляции с увеличением концентрации фибриногена в плазме и снижением числа тромбоцитов может быть признаком этого осложнения. Рентгенологическим подтверждением нозокомиальной пневмонии является появление на снимках грудной клетки новых или прогрессирование уже имевшихся в легких инфильтратов, не связанных с другими причинами и этиологическими факторами. Для уточнения характера и распространенности очагов затемнения в легких, а также для оценки состояния плевральных полостей (плеврит, гидроторакс, пиопневмоторакс) необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях при вертикальном положении больного. Если состояние больного нестабильно и он на постоянной респираторной поддержке, рентгеновское исследование необходимо произвести прямо в палате, приподняв головной конец кровати и усадив больного. Значительно расширяет диагностические возможности компьютерная томография грудной клетки. В диагностике нозокомиальной пневмонии у больных, которым проводится механическая вентиляция легких, существенную помощь оказывает рациональный мониторинг вентиляционных параметров и газообмена. Суперинфекция легочной паренхимы быстро приводит к усилению неспецифических альвеолярных повреждений, возникающих вследствие шока, массивной травмы, сепсиса или обширной травматичной хирургической операции. Ухудшение показателей биомеханики дыхания (снижение податливости, увеличение неэластического сопротивления) и легочного газообмена (увеличение 0д-а02, снижение Pa02/Fi02, увеличение артерио-альвеолярного градиента по pc02), необходимость увеличивать объем минутной вентиляции для поддержания приемлемого газового состава крови, возникшие трудности в адаптации режима вентиляции легких к потребностям больного могут быть признаками развивающегося очагового воспалительного процесса в легких. Впрочем, наиболее частым и характерным признаком нозокомиальной пневмонии у больного на ИВЛ многие клиницисты считают появление лихорадки. Пневмонии в значительной степени зависит от того насколько успешна попытка получить из обследуемого участка легких микроорганизмы в достаточном для идентификации количестве. Обычно рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл считают убедительным подтверждением того, что выделенный микроорганизм является возбудителем пневмонии. Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401 предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот метод позволяет брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер 10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр — 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше. Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму). При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе. Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то, что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии. Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства, является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального. К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не дают возможности установить характер патологического процесса и этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-гигиенических норм при обработке кожи больного, туалете, уходе за полостью рта и желудочным зондом и требований асептики при работе с сосудистыми и уретральным катетерами, при санации трахеобронхиального дерева, при бронхоскопии. В подсвязочном пространстве над раздутой манжетой интубационной трубки образуется полость со средой, благоприятной для размножения микробов и грибков. На этот источник инфицирования нижних дыхательных путей мало обращают внимание при уходе за больными, получающими респираторную поддержку. Необходимо систематическое промывание большими объемами раствора диоксидина или слабого раствора перманганата калия полости рта и ротоглотки и тщательная их обработка антисептиками и микостатиками {Hexoral, Tantum) под контролем прямой ларингоскопии. Регулярное удаление секрета из подсвязочного пространства является одной из мер профилактики затекания инфицированной слизи в трахею и бронхи. Снижения вероятности нозокомиальной пневмонии в определенной степени можно добиться путем сокращения, по возможности, сроков принудительной вентиляции легких и применением современной стратегии респираторной терапии у больных с дыхательной недостаточностью — уменьшение агрессивности вентиляционной поддержки, использование при этом собственного дыхательного паттерна больного, тщательная адаптация режимов и параметров вентиляции к потребностям больного (а не наоборот). Пневмонии в значительной степени зависит от того насколько успешна попытка получить из обследуемого участка легких микроорганизмы в достаточном для идентификации количестве. Обычно рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл считают убедительным подтверждением того, что выделенный микроорганизм является возбудителем пневмонии. Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401 предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот метод позволяет брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер 10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр — 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше. Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму). При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе. Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то, что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии. Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства, является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального. К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не дают возможности установить характер патологического процесса и этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-гигиенических норм при обработке кожи больного, туалете, уходе за полостью рта и желудочным зондом и требований асептики при работе с сосудистыми и уретральным катетерами, при санации трахеобронхиального дерева, при бронхоскопии. В подсвязочном пространстве над раздутой манжетой интубационной трубки образуется полость со средой, благоприятной для размножения микробов и грибков. На этот источник инфицирования нижних дыхательных путей мало обращают внимание при уходе за больными, получающими респираторную поддержку. Необходимо систематическое промывание большими объемами раствора диоксидина или слабого раствора перманганата калия полости рта и ротоглотки и тщательная их обработка антисептиками и микостатиками {Hexoral, Tantum) под контролем прямой ларингоскопии. Регулярное удаление секрета из под связочного пространства является одной из мер профилактики затекания инфицированной слизи в трахею и бронхи. Снижения вероятности нозокомиальной пневмонии в определенной степени можно добиться путем сокращения, по возможности, сроков принудительной вентиляции легких и применением современной стратегии респираторной терапии у больных с дыхательной недостаточностью — уменьшение агрессивности вентиляционной поддержки, использование при этом собственного дыхательного паттерна больного, тщательная адаптация режимов и параметров вентиляции к потребностям больного (а не наоборот). Не следует упускать из виду и самые простые профилактические меры при ведении больных в критических состояниях, такие, например, как полусидячее положение в постели. В этом положении улучшается функция мышц диафрагмы и мышц живота, снижается гидростатическое давление в легких, облегчается эвакуация с. ежимого желудка и пассаж по кишечнику, уменьшается регургитация, не говоря уже о положительных гемодинамических эффектах вертикального положения. Для энтерального введения необходимо использовать только стерильные питательные составы. Поскольку непрерывное энтеральное питание повышает риск микробной колонизации желудка, предпочтение отдается дробному введению пищевых продуктов, что обеспечивает восстановление физиологического рН желудочного сока. Учитывая описанные выше механизмы возникновения нозокомиальной пневмонии, превентивные меры, направленные на ограничение размножения и распространения микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта в верхние дыхательные пути и в легкие, считают достаточно эффективными и начинают применять у больных в критических состояниях на самых ранних этапах интенсивной терапии. Одним из наиболее действенных местных средств против Pseudomonas и других грамотрицательных микроорганизмов является полимиксин В. При местном применении этот антибиотик хорошо абсорбируется эпителиальными клетками, действует при низких концентрациях и не всасывается в кровь. В первые трое-четверо суток у больных на ИВЛ полимиксин В уверенно подавляет колонизацию ротоглотки синегнойной палочкой и предотвращает таким образом инфицирование легких, однако в дальнейшем чувствительность микробов к полимиксину снижается и, несмотря на его применение, вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает. Попытки профилактического местного использования аэрозоля гентамицина, который распыляли в полости рта, оказались малоэффективными, тогда как эндотрахеальное введение гентамицина трахеостомированным больным в нейрохирургическом отделении реанимации дало значительное снижение числа легочных инфекционных осложнений. В проспективном рандомизированном двойном -слепом исследовании [46] у длительно интубированных больных было показано, что при профилактическом эндотрахеальном введении гентамицина (по 40 мг четыре раза в сутки) бактериальная колонизация трахеи сокращается, однако частота возникновения нозокомиальной пневмонии была такой же, как и в контрольной группе. Вместе с тем летальность при использовании профилактических мер была ниже (27% против 39%). В последнее время для предотвращения или сокращения инфекционных осложнений и, в частности, нозокомиальных пневмоний у больных в критических состояниях применяют специально разработанную методику, получившую название селективная деконтаминация ЖКТ [44,45,47]. Предложено несколько комбинаций плоховсасывающихся при энтеральном введении антибиотиков (например: Polyrnyxin E 100 mg, Tobramycin 80 mg, Amphotericin В 500 mg), которые вводят в виде суспензии через зонд 4 раза в сутки. При этом четыре раза в сутки обрабатывают полость рта вязкой мазью, содержащей ту же смесь антибиотиков в 2% концентрации. Показаниями к применению селективной деконтаминации ЖКТ у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии обычно являются: — длительная механическая вентиляция легких (>48 часов) — профилактика и лечение мультиорганной недостаточности — предоперационная подготовка больных с повышенным риском — обширные ожоги — лечение больных с тяжелыми инфекционными поражениями — вспышки усиленного размножения потенциально патогенной флоры. Селективная деконтаминация ЖКТ является не только эффективной мерой профилактики инфекционных осложнений у конкретного больного, но и способствует улучшению микроэкологии в отделении, где лежит такой больной, и уменьшает вероятность перекрестного заражения. При использовании этой методики в сочетании с профилактикой образования стрессорных язв желудка частота легочных инфекционных : осложнений и связанная с ними летальность сокращались с (19% до 13 и с 54 до 33%, соответственно ' (SchardeyH.M, et al., 1989). Для профилактики язвообразования больным в критических состояниях регулярно вводят в желудок обволакивающие средства и препараты, предотвращающие желудочное кровотечение, но не снижающие кислотность (овсяный отвар, гелюсил, де-нол сукралфат и т.п.). Вероятность - нозокомиальной пневмонии у больных, которым применяли эту методику, вдвое ниже, чем при использовании Н2-блокаторов типа ранитидина. Лечение нозокомиальной пневмонии представляет собой непростую задачу и включает в себя внутривенное введение антибиотиков которые приходится назначать вначале эмпирически, поскольку установить основывается на сведениях о штаммах микроорганизмов , доминирующих на отделении, в котором находится больной, а также на данных о чувствительности флоры, обычно вызывающей инфекционные поражения респираторной системы. например если известно, что в данном медицинском учреждении чаще возникают пневмонии , вызванные оксациллинрезистентным S.aureus или мультирезистентной грамотрицтельной флорой, назначают антибиотики, которые , будут эффективны в отношении этих микроорганизмов. У больных с предшествовавшим хроническим бронхитом для лечения возникшей пневмонии с большой вероятностью успеха может быть назначен антибиотик, действующий на H. influenza, а у больных, которым длительное время проводится ИВЛ — на синегнойную палочку. Обычно назначают стандартную комбинацию из двух препаратов, подавляющих как грамотрицательную так и грамположительную флору, — бета-лактамный антибиотик (цефалоспорин третьего поколения) вместе с аминотобрамицин), или климиноглизидом применение амоксициллин + клавулановая кислота). Есть сообщения и об использовании комбинации двух бета-лактамов, а также относительно нового антисинегнойного препарата группы уреидопенициллинов (пиперациллин, мезлоциллин) вместе с цефалоспорином третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон). Преимущества комбинированной терапии состоят не только в подавлении широкого спектра флоры, но также в предотвращении суперинфекции и в задержке появления резистентных микроорганизмов. Назначение аминогликозидов позволяет эффективно воздействовать на некоторые трудно поддающиеся терапии патогены. Так, например, в отношении синегнойной палочки сказывается синергизм аминогликозидов с бета-лактамами, выражающийся в быстром бактерицидном действии и в пролонгированном посттерапевтическом эффекте. Однако использование аминогликозидов у больных с мультиорганной недостаточностью нередко приходится ограничивать из-за их нефротоксичности. Появление антибиотиков широкого спектра действия — хинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин) и карбапенемовых бета-лактамов (имипенем, меропе-нем), обладающих высокой активностью против гра-мотрицательной и грамположительной аэробной и анаэробной микрофлоры, открыло возможность монотерапии нозокомиальных пневмоний. Обобщенные результаты различных авторов, применявших эти препараты для монотерапии, демонстрируют их высокую эффективность — успех в лечении превышал 80% [50,51]. Меропенем, также как и имипенем/циластатин, обычно назначают в виде трехразовой в/в инфузии в дозе 1 г, а ципрофлоксацин вводят в/в два раза в сутки по 200 мг. Необходимо, однако, иметь в виду недостаточную активность фторхинолонов против анаэробов и S.pneumoniae, которые могут быть возбудителями нозокомиальной пневмонии в послеоперационный период. Помимо того, в 10—20% наблюдений при монотерапии отмечено раннее появление резистентных штаммов микроорганизмов и суперинфекции. Расстройства иммунитета, свойственные больным в критических состояниях и перенесшим тяжелые хирургические вмешательства, побуждают исследователей к поиску иммунологических подходов к профилактике и терапии нозокомиальных пневмоний. Уже сейчас успешно применяют в клинике антисинегнойную плазму и испытывают гипериммунный антисинегнойный глобулин. В определенных случаях при лечении пневмонии у больных с септическими состояниями эффективной оказывается в/в коррекция препаратами иммуноглобулинов A, M, G. Проходят клинические испытания гамма-интерферон, антилипополисахаридные антитела и антитела к цитокинам; возможно, в ближайшем будущем терапия с использованием этой группы препаратов позволит ограничить воспалительные повреждения легких, возникающие под воздействием патогенной флоры, и улучшить результаты лечения при нозокомиальной пневмонии. _ ^