: Терапия (ревматизм)

: Терапия (ревматизм)

Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое

заболе­вание с преимущест­венным поражением сердца и сосудов. В этиологии

этого заболевания ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы

А. В связи с особенностями иммуногенеза ревматизм склонен к рецидивированию и

прогрессированию.

Клиническая картина этого заболевания хорошо из­вестна и, несмотря на ряд

сообщений об изменении кли­ники ревматизма у детей в современных условиях,

про­должает оставаться достаточно типичной. В практиче­ской деятельности с

высокой степенью надежности можно пользоваться диагностическими крите­риями,

сформули­рованными А. А. Киселем-Джонсом с дополнениями А.И. Не­стерова.

Они разделяются на основные, или “большие”, и до­полнительные, или “малые”,

диагностические критерии.

К основным относятся: а) кардит; б) полиартрит; в) хо­рея; г)

кольцевидная эритема; д) ревматические подкож­ные узелки.

Дополнительными принято считать клини­ческие и лабораторные;

клинические - это предшествую­щая ревматическая атака или ревматическое

по­ражение сердца, артралгии, лихорадка, доказательства по эф­фективности

анти­ревматической терапии, утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения и

др.;

лаборатор­ные-острые фазовые реакции: СОЭ, С-реактивный бе­лок,

лейкоци­тоз, повышение уровня опаловых кислот и т. д., удлинение интервала Р -

Q на ЭКГ, повышение проницаемости капилляров.

Диагноз ревматизма считается достоверным при нали­чии двух основных

крите­риев или одного основного и двух дополнительных. В последние годы

по реко­менда­ции ВОЗ для постановки достоверного диагноза считается

обязательным дополнительное подтверждение предшест­вующей стрептококковой

инфекции (увеличение уровня антистрептолизина-О - АСЛ-О - или других

стрепто­кокко­вых антител, выделение из зева стрептококка груп­пы А, недавно

перенесенная скарлатина).

Характерными признаками ревматического полиарт­рита могут считаться

сле­дующие: выраженный болевой синдром с нарушением функции, летучий харак­тер

болей, поражение преимущественно средних и крупных суста­вов. В случаях менее

типичного течения заболевания боли в суставах выражены умеренно, функция их не

нарушена. Поражение суставов при ревматизме обычно нестой­кое и быстро исчезает

при проведении противо­воспалительной терапии.

Уже в остром периоде заболевания у 80-85 % боль­ных с первой атакой и

прак­тически у всех больных с рецидивами обнаруживаются признаки поражения

сердца, что является основным критерием для постановки диаг­ноза. Миокардит

- самое частое проявление сердечной па­тологии при ревматизме у детей. При

миокардите наблю­даются значительное ухудшение состояния ребенка, блед­ность

кожных покровов, расширение границ сердца, тахи­кардия или брадикар­дия,

глухость тонов, иногда их раздвоение, могут отмечаться признаки

недоста­точности кровообращения.

Для современного течения ревматизма более харак­терны умеренные изменения

миокарда. Общее состояние изменяется мало, удается отметить нерезко

выра­женную тахикардию, реже - брадикардию, умеренное расшире­ние границ

сердца влево, снижение звучности 1 тона, реже - приглушение обоих тонов.

На ЭКГ может наблюдаться удлинение атриовентрикулярной проводимости и

изменение конечной части желудочкового комплекса. Для правильной оценки

данных ЭКГ наиболее важно не столько обнаружение каких- либо изменений,

сколько их динамика.

Более чем у половины детей уже в остром периоде удается обнаружить пораже­ние

клапанного аппарата сердца - эндокардит. Наиболее часто поражается

мит­ральный клапан, реже - аортальный. Характерный при­знак поражения

митраль­ного клапана - это появление систолического шума “дующего” тембра. В

начале атаки эндокардиальный шум характеризуется умеренной гром­костью,

лабиль­ностью, относительно небольшой ирра­диацией. Большую помощь в

диагностике эндокардита митрального клапана может оказать фонокардиография.

Эндокар­диальный шум записывается как высокочастот­ный, чаще всего связан с 1

тоном, убывающий или ленто­видный, по продолжительности занимает половину или

большую часть систолы. В 10-15 % случаев наблюдается поражение клапанов

аорты. В начале заболевания аортальный диастолический шум, который лучше

всего выслушивается в точке Бот­кина на глубоком выдохе, очень короткий,

мо­жет не иметь типичного в последующем льющегося характера, не всегда

посто­янный. Трудности диагностики возрастают вследствие того, что в

начальных стадиях этот шум может не регистрироваться на ФКГ. При первой атаке

относи­тельно редко, чаще при рецидивах, могут одновременно поражаться два

клапана - митральный и аортальный.

При современном течении ревматизма вовлечение в патологический процесс перикарда

наблюдается редко. Признаки перикардита обычно встречаются при остром,

гиперергическом течении заболевания и сочетаются с вы­раженными изменениями

других оболочек сердца.

Поражение нервной системы при ревматизме у детей чаще всего проявляется в виде

малой хореи. Заболевание может возникнуть остро, но нередко отмечается

постепен­ное развитие патологического процесса. Дети становятся несобран­ными,

раздражительными, изменяется их пове­дение, появляются непроизволь­ные движения

(гиперки­незы) разной степени выраженности. Гиперкинетиче­ский синдром часто

больше выражен с одной стороны (теми- хорея). Одновре­менно у большинства

больных появляется гипотония мышц; у 20-30 % больных хореей имеется поражение

сердца. Довольно редко при современном течении ревматизма наблюдаются такие

внесердечные проявления ревма­тизма, как ан­нулярная эритема и абдоминальный

синд­ром. Появление этих симптомов харак­терно для самого острого периода

заболевания.

Основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принад­лежит

участковым педиатрам, поскольку именно они, как правило, впервые сталки­ваются

с этими больными. Правильное ведение стрепто­кокковой инфек­ции, начатое не

позднее З-го дня от ее начала, практически гарантирует ребенка от заболева­ния

ревматизмом. Профилактика возникновения этого заболевания (первичная

профилактика ревматизма) должна обеспечиваться участковыми педиатрами, а

также ЛОР-специалистами.

В понятие первичной профилактики ревматизма вклю­чаются меры общего

опас­ность стрептококкового заболевания: борьба со скучен­ностью,

про­ветривание и влажная уборка помещений, соблюдение личной гигиены,

свое­временная изоляция больного со стрептококковой инфекцией и т.д. Большая

роль в проведении этих мероприятий принадлежит вра­чам детских дошкольных

учреждений и школ.

После диагностики острого стрептококкового заболе­вания ребенка активно

на­блюдает врач; через 7-10 дней от начала заболевания производят анализ крови

и мочи, и при отсутствии в них патологии и хорошем самочувст­вии больного он

может быть выписан в детское учрежде­ние. После перенесенной ангины каж­дый

ребенок в тече­ние месяца должен находиться под наблюдением участ­ко­вого

педиатра и кардиоревматолога, поскольку в этом периоде чаще всего появ­ляются

первые симптомы ревма­тизма. При возникновении эпидемических вспышек

стреп­тококковой инфекции (ангин, острых фарингитов, скар­латины и т. д.) или

при одновременном появлении не­скольких случаев острого ревма­тизма, особенно в

за­крытых коллективах в период их формирования (детские дошкольные учреждения,

интернат, пионерский лагерь и др.), наряду с изоля­цией и активным лечением

больных, показана бициллинопрофилактика всем контактировав­шим с больными. С

этой целью однократно вводится бициллин-5 или бициллин-1

в зависимости от возраста.

При подозрении на атаку ревматизма врач-педиатр должен в максимально

ко­роткий срок вызвать на консуль­тацию врача-кардиоревматолога, а если такая

консуль­тация невозможна в течение суток или диагноз не вызы­вает сомнения,

направить больного в специализирован­ное или в соматическое отделение.

Эф­фективность лече­ния больного ревматизмом, особенно поражений

сердечно­со­судистой системы, определяется не столько выбором

медикаментозного лече­ния, сколько сроками его назначе­ния. Считается

доказанным, что начало рацио­нального лечения больного с сочетания

антибактериальной и про­тивовоспали­тельной терапии в первые 3 дня от момента

возникновения атаки почти в 100 %) гарантирует ребенка от возникновения

клапанных поражений сердца. В связи с этим можно рекомендовать

антиревматическую тера­пию во всех случаях забо­леваний, подозрительных на

атаку ревматизма, не дожидаясь консультации кар­диоревматолога. Лечение всех

больных ревматизмом должно осуществ­ляться в условиях стационара. Терапия

больного опре­деляется прежде всего характером поражения сердца, активностью

процесса, а также состоянием кровообра­щения. В острой фазе заболевания

больному необходим по­стельный режим от 3 нед до 1,5 мес. Уже со 2-й недели

обязательно назначается лечебная физкультура. При обычных формах ревматизма

дети не нуждаются в специальной диете, она на­значается только при наличии

нарушений гемодинамики или назначении гор­мональных препаратов.

В стационаре больной находится 1,5-2 мес. При от­сутствии или минимальных

изменениях в сердце срок пребывания в больнице может быть сокращен до 1 мес.

После стационара всех детей направляют для этапного лечения в местный

санаторий на 2-3 мес; в исключи­тельных случаях лечение может быть

продол­жено амбулаторно.

После окончания стационарного и санаторного лече­ния больной ревматизмом

поступает под диспансерное наблюдение врача-кардиоревматолога или врача,

кото­рому поручено вести эту группу больных. На всех заво­дится контрольная

карта диспансерного наблюдения. При первом осмотре кардиоревматолог на

основании анамнеза, представленной докумен­тации (выписки из стационара и

санатория), объективных данных оформляет первичный эпикриз в учетной форме 112.

В эпикризе подробно указывают характер течения заболевания, его особенности,

объем и эффективность терапии на всех этапах ведения больного. Особенно

под­робно излагают данные, относящиеся к изменениям в сердце и проявлениям

активности патологического про­цесса (клинические и лаборатор­ные). Следующим

разде­лом эпикриза являются объективные данные и пример­ный план

оздоровительных мероприятий. Желательно, чтобы первичный осмотр больного

ревматизмом прохо­дил совместно с участковым педиатром, а в случае

не­обходимости и с другими специалистами.

Примерная схема диспансерного наблюдения с неко­торыми изменениями

ре­комендуется согласно “Методи­ческим рекомендациям по проведению

диспан­серизации детского населения”, утвержденным МЗ СССР 10.04.74 г. Больных

ревматизмом необходимо наблюдать, независимо от характера атаки и остаточ­ных

явлений, до достижения подросткового возраста, тем более, что, как пока­зывает

опыт кардиоревматологов, повторные атаки в настоя­щее время могут возникать

после окончания вторичной профилактики ревматизма, т. е. позднее 5 и более лет.

Кардиоревматолог наблюдает больного ревматизмом в течение первого года после

поступления ребенка на учет помесячно, обычно во время проведения би­циллино-

профилактики; в последующем - ежеквартально. Од­нако, если у ре­бенка после

атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз), наблюдение

долж­но быть более частым (не реже 1 раза в 2 мес). После оконча­ния

бициллинопрофилактики осмотр больного до­статочно проводить 2 раза в год.

Участковый педиатр также наблюдает больного рев­матизмом на протяже­нии

первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год. Особое значение

прида­ется наблю­дению педиатра при возникновении у ребенка интеркуррентного

за­болевания. При любом инфекционном заболе­вании назначают

антибактериаль­ную и противовоспа­лительную терапию. Обязателен также

лабораторный кон­троль (клинический анализ крови, мочи) после окончания ин-

теркуррентного заболевания. Других специалистов при­влекают для наблюдения по

показаниям, за исключением ЛОР-врача и стоматолога, которые осматривают

больного не реже 2 раз в год. При профилактических осмотрах особое внимание

обращается на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности на появление

новых шумов или измененга характера уже имеющихся, нарушений ритма, изменений

на ЭКГ, которую снимают 2 раза в год. Обычно на этих же осмотрах проводят

пробу с дозированной физической нагрузкой, чтобы оценить адаптацию сер­дечно-

сосудистой системы к тому режиму, который рекомендован боль­ному.

Среди путей оздоровления ребенка, перенесшего рев­матизм, очень важное

ме­сто занимает правильно органи­зованный режим жизни ребенка. Несомненно, что

вопрос о режиме решается строго индивидуально, поэтому можно дать лишь самые

общие рекомендации. Больной, у кото­рого после атаки не имеется при­знаков

поражения сердца и активности процесса, по сути дела, в строгом огра­ниче­нии

режима не нуждается. Он находится на общем ре­жиме, посещает дет­ское

учреждение. До окончания ак­тивной фазы (1-й год с момента атаки) ему

следует зани­маться физкультурой в подготовительной группе, а через год при

хороших результатах функциональных проб - в основной (без занятий спортом в

течение всего 2-го года). Затем, при адекватной реакции на физическую

на­грузку, могут быть разрешены и занятия спортом.

При наличии изменений в сердце после перенесенной атаки, но без нарушения

кровообращения, больной тоже посещает детские учреждения. Занятия

физ­культурой проводятся, занятия спортом не разрешаются.

Наконец, относительно небольшая категория детей с непрерывно-рецидиви­рующим

течением ревматизма при наличии пороков сердца с явлениями деком­пенсации

нуждается в индивидуальном обучении. Дли­тельность освобождения от занятий в

общеобразователь­ной школе индивидуальна. Могут быть рекомен­дованы только

занятия лечебной физкультурой.

Эта же категория детей освобождается от переводных и выпускных экзаменов;

кроме того, от экзаменов иногда освобождают детей, находя­щихся в активной

фазе заболевания (или переносят им экзамены на осень).

Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма придается

правильно проводимой вторичной профилактике ревматизма.

Непосредст­венно профилактику проводят врачи-кардиоревматологи, а при их

отсутствии - врач, ответственный за работу с боль­ными кардиоревматологического

профиля. Контроль за качеством проводимой профилактики возлагается на

за­местителя главного врача поликлиники.

Метод бициллино-медикаментозной (вторичной) про­филактики ревматизма

заключается во введении препа­ратов пенициллина пролонгированного дей­ствия

(бициллина) в сочетании с назначением внутрь ацетилсалициловой ки­слоты или

другого противовоспалительного пре­парата, чем достигается воз­действие на два

основных звена патогенеза ревматизма - стрептококковую инфек­цию и измененную

реактивность организма ребенка.

Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР от 19.02.81 г. по профи­лактике

ревматизма и его реци­дивов у детей и взрослых, бициллино-медика­ментозной

профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и

наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный

ревматиче­ский процесс.

По отношению к детям, перенесшим первичный рев­матизм без признаков клапанного

поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым

течением, с тщательно санированными очагами хрони­ческой инфекции или при их

отсутствии, должна осу­ществляться круглого­дичная

бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапан- ными поражениями, хорею с

затяжным и непрерывно- рецидивирующим течением, всем больным с возвратным

ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с не­санированными

очагами хронической инфекции долж­на проводиться в тече­ние 5 лет

непрерывная, круглогодич­ная бициллино-медикаментозная профи­лактика.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, должна проводиться дли­тельная

(не менее 5лет с моментаоперации) профилактика, дальнейшее ее про­ведение

определяется характером ревматического процесса.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики

ревматизма может считаться круглогодичная бициллино-медикаментозная

про­филактика (сезонная профилактика, используемая ранее по отношению к

боль­ным ревматизмом, применяться не должна). Круглогодичная

профилактика осуществляется с помощью бициллина-1 или

бициллина-5. Оба препарата примерно одинаково эффективны, однако

имеются данные о меньшем аллерги­зирующем действии бициллина-1. Поэтому

бициллину-1 следует отдавать пред­почтение при проведении длительной

профилактики.

Бициллин-1 вводится внутримышечно детям дошкольного

возраста в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям школьного возраста - в дозе 1

200 000 ЕД 1 раз в ме­сяц. Бициллин-5 применяется у дошкольников в дозе 750000

ЕД, у школьников- 1 500000 ЕД; кратностью введения та же, что и бициллина-1.

Бициллин разводят в 0,5 мл стерильного изотонического раствора натрия хло­рида

или дистиллированной воды (применение для разведения новокаина неже­лательно

из-за возможных побочных реакций) и вводят глубоко внутримышечно в

верхненаружный квадрант ягодицы. После инъекции бициллина больной в те­чение

часа должен находиться под наблюдением медицинского персонала.

Инъекции бициллина осуществляются только в процедурном кабинете поли­клиники.

Перед назначением препарата необходимо уточнить переносимость больным

пенициллина в прошлом, так как только тщательно собранный анамнез является

наиболее надежным и позволяет судить о переносимости больным представителей

пенициллинового ряда.

Индивидуальная непереносимость препаратов пени­циллина является абсолют­ным

противопоказанием к на­значению инъекций бициллина. У таких больных

огра­ничиваются текущей профилактикой с использованием вместо пеницил­лина

других антибиотиков.

Кроме регулярных инъекций бициллина, включая обя­зательно и летние месяцы, 2

раза в год (весной и осенью) в течение 1,5 мес назначают ацетилсалициловую

кислоту из расчета 0,15 г на год жизни, но не более 1,5 г в сутки. Суточная

доза делится на 2-3 приема. При непереноси­мости ацетилсалициловая кислота

может быть заменена другими противовоспалительными препаратами анало­гичного

действия в половинной лечебной дозе. При проведении сезонных курсов

проти­вовоспалительной тера­пии необходим ежемесячный контроль за состоянием

крови.

В периоде возникновения ангин, обострений хрониче­ского тонзиллита, фарин­гита,

синуита, повторных рес­пираторных заболеваний всем больным ревматиз­мом,

несмотря на получаемую бициллино-медикаментозную профилактику, на­значается

10-дневное лечение антибио­тиками в сочетании с антиревматиче­скими средствами.

Это так называемая текущая профилактика ревматизма. При

оперативных вмешательствах у больных ревматизмом (например, тонзил­лэктомия,

экстракция зуба, аппендэктомия и т. д.) до и после операции необ­хо­димо

проводить лечение препаратами пенициллина в сочетании с антиревмати­ческими

средствами (кроме ацетилсалициловой кислоты).

Важным этапом в диспансерном наблюдении за боль­ными ревматизмом явля­ется их

переход по достижении 15 лет в сеть для взрослых. Обычно подготовка к нему

начинается заранее и наиболее рационально осуществ­лять ее с начала обучения

ребенка в 8-м классе. Учиты­вая, что многие учащиеся после оконча­ния 8-го

класса уходят в ПТУ или средние специальные учебные учреждения, врач-

кардноревматолог в беседе с родителями и больным должен правильно

ориентировать их в отношении последующего выбора подростком профессии.

Не дольше, чем за 6 мес до срока упомянутого перехода, должен быть проведен

последний диспансерный прием со следующим объемом дополнительного

об­следования:

а) клинический анализ крови и мочи;

б) биохимические (протеинограмма, уровень сиаловых кислот) и

иммунологи­ческие исследования (С-реактивный белок, АСЛ-О);

в) ЭКГ и ФКГ;

г) рентгенологическое обследование при кардиомегалии;

д) функциональные пробы;

е) осмотры и санация у врача-оториноларинголога и стоматолога.

Последний осмотр больного перед указанной передачей должен быть проведен в

течение последнего месяца. Передача, как правило, осуществляется в плано­вом

порядке в летний период времени (до 1 сентября) лично ревматологу ле­чебной

сети для взрослых, а при его от­сутствии - заведующему терапевтическим

отделением. Подростки, не обучающиеся в общеобразовательных шко­лах (по

состоянию здоровья или другим причинам), под­лежат передаче в сеть для

взрослых индивидуально по достижении 15 лет.

Передача больных ревматизмом производится с на­личием следующей

докумен­тации: а) заполненная форма № 30; б) подробный эпикриз, который

ревматолог сети для взрослых обязан вклеить в поликлиническую исто­рию

болезни.